Form Asesmen Ri Penyakit Dalam.docx

,

No. RM

:

Nama

:

Tanggal lahir :

Lk/ Pr

(tempelkan label identitas pasien) ASESMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS PENYAKIT DALAM Ruangan : DPJP

Tanggal :

Jam :

:

Anamnesis Keluhan utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :  Hipertensi

 Perdarahan saluran cerna  Tidak ada

 DM

 TB Paru

 Lain-lain :

 Stroke

 PPOK



 PJK

 Asma



Riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi)  Ada, sebutkan :

 Tidak

1......................................

3.........................................

2......................................

4.........................................

Riwayat alergi obat  Ada, sebutkan :...................................................  Tidak Riwayat penyakit keluarga :  Hipertensi

 DM

 Asma

 Lain-lain :

 PJK

Tanda Vital Keadaan umum :  Baik  Sedang  Lemah

 Jelek

GCS :................  E.........M........V........ TD :......../.......mmHg Nyeri :

N :............x/mnt

 Ada, skor :.................

S :........C

P :............x/mnt

 Tidak

Pemeriksaan Fisik 1. Kepala :

Berilah tanda ( ) pada kolom yang anda anggap sesuai Terima kasih telah mengisi form asesmen ini dengan benar dan jelas

2. Leher :

3. Thorax :

4. Abdomen :

5. Genitalia, Anus dan Ekstremitas :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA KERJA DAN DIAGNOSA BANDING 1. 2. 3. 4.

TERAPI DAN RENCANA TATA LAKSANA MEDIS

Tanggal : Jam

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

:

(.............................................................)

Berilah tanda ( ) pada kolom yang anda anggap sesuai Terima kasih telah mengisi form asesmen ini dengan benar dan jelas