Indikator Mutu 2017.xlsx

ASESMEN PASIEN 1 Manajemen nyeri terdokumentasi 2 Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diit 3 Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <72 jam 4 Kematian pasien > 48 jam 5 Kematian pasien ≤ 8 jam 6 Tidak adanya kejadian cidera akibat restrain 7 Pemberian ASI eksekutif LABORATORIUM 8 Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium 9 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium kimia klinik, darah rutin 10 Tidak adanya kejadian kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium (termasuk hasil pemeriksaan) PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAGING 11 Waktu tunggu hasil ekspertisi foto thorax pada pasien UGD dan Rawat Inap dengan kegawatan 12 Kejadian kegagalan pelayanan rontgen PROSEDUR BEDAH 13 Kejadian kematian di meja operasi 14 Tidak adanya kejadian salah sisi operasi 15 tidak adanya kejadian operasi salah orang 16 tidak adanya kejadian salah tindakan operasi 17 Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi 18 Angka Kepatuhan Time Out 19 Angka kepatuhan Site marking oleh operator 20 Kepatuhan pelaksanaan prosedur surgikal safety checlist di kamar operasi PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN OBAT LAINNYA 21 Waktu tunggu pelayanan obat jadi 22 waktu tunggu pelayanan obat racikan 23 Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai di ruang rawat inap 24 Penulisan resep/permintaan obat sesuai formularium 25 Kepatuhan perawat dalam pelaksanaan dobel check obat HAM KESALAHAN MEDIKASI (MEDIKATION ERROR) DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA 26 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI 27 Komplikasi anestesi karena reaksi anestesi PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH 28 Tidak adanya kesalahan transfusi darah KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS PASIEN 29 Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan (rawat inap) 30 Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas 31 KLPCM Asuhan medis PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEYLANS DAN PELAPORAN 32 Angka kejadian ILO 33 Angka kejadian ISK 34 Kepatuhan cuci tangan petugas PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN 35 Angka ketersediaan alat medik dasar dalam pelayanan medik termasuk operasi PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN 36 Tersedianya laporan morbiditas pasien setiap bulan

37 Ketepatan pelaporan pajak MANAJEMEN RISIKO 38 Angka kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA 39 BOR (per kelas) 40 AV LOS

HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA 41 Kepuasan pelanggan rawat inap 42 Angka kepuasan pelanggan rawat jalan 43 Angka kepuassan pelanggan di Gawat Darurat 44 Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat 45 Waktu tunggu Rawat Jalan 46 Waktu tunggu operasi elektif HARAPAN DAN KEPUASAN STAF 47 Karyawan mendapat pelatihan min 20 jam/th 48 Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai MANAJEMEN KEUANGAN 49 Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap DEMOGRAFI DAN 10 PENYAKIT TERBESAR 50 Laporan demografi dan 10 penyakit terberas PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA PASIEN DAN STAF 51 Pelayanan CSSD maximal 24 jam 52 Ketersediaan APAR INDIKATOR MDGs 53 Angka kematian bayi dengan BB < 2500 gr 54 Respon time Bedah Sesar emergency < 30 menit 55 Angka keterlambatan pelayanan transfusi darah untuk emergency obstetri 56 Pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 57 Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap 58 Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif 59 Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai diruang rawat inap 60 Kepatuhan pelaksanaan prosedur surgical safety cheklis di kamar operasi 61 kepatuhan pelaksanaan cuci tangan pada petugas 62 kepatuhan pelaksanaan intervensi pasien dengan resiko jatuh INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURE (ILM) 63 Pendidikan pada pasien stroke 64 Penyuluhan berhenti merokok 65 Kejadian kematian ibu karena persalinan 66 Pemberian Aspirin untuk pasien AMI 67 Angka kejadian decubitus

UGD 1 Kemampuan menangani lifesaving anak dan dewasa 2 Jam buka pelayanan gawat darurat 3 Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS 4 Ketersediaan tim penanggulanagan bencana 5 Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat 6 Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat 7 Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat 8 Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka URJ 9 Pemberi pelayanan di klinik spesialis 10 Ketersediaan pelayanan rawat jalan 11 Ketersediaan pelayanan rawat jalan di rumah sakit jiwa 12 Buka pelayanan sesuai ketentuan 13 Waktu tunggu di Rawat Jalan 14 Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan 15 Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS 16 Kegiatan penegakan diagnosis Tuberculosis (TB) 17 Kegiatan pencatatan dan pelaporan (TB) di RS URI 18 Pemberi pelayanan rawat inap 19 Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 20 Ketersediaan pelayanan rawat inap 21 Jam visite dokter spesialis 22 Kejadian infeksi pasca operasi 23 Angka kejadian infeksi nosokomial 24 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian 25 Kematian Pasien > 48 Jam 26 Kejadian pulang paksa 27 Kepuasan Pelanggan Rawat Inap 28 Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS 29 Kegiatan penegakan diagnosis Tuberculosis (TB) 30 Kegiatan pencatatan dan pelaporan Tuberculosis (TB) di RS BEDAH CENTRAL 31 Waktu tunggu operasi elektif 32 Kejadian kematian dimeja operasi 33 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 34 Tidak adanya kejadian operasi salah orang 35 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 36 Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi 37 Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube PERSALINAN DAN PERINATOLOGI 38 Kejadian kematian ibu karena persalinan 39 Pemberi pelayanan persalinan normal 40 Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit 41 Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi 42 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr 43 Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

44 Keluarga Berencana 45 Konseling KB Mantap 46 Kepuasan Pelanggan

PELAYANAN INTENSIF 47 Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam 48 Pemberi pelayanan unit intensif RADIOLOGI 49 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto 50 Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan 51 Kejadian kegagalan pelayanan rontgen 52 Kepuasan pelanggan LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK 53 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 54 Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium 55 Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium 56 Kepuasan pelanggan REHABILITASI MEDIK 57 Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan. 58 Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik 59 Kepuasan Pelanggan FARMASI 60 Waktu tunggu pelayanan obat jadi 61 Waktu tunggu pelayanan obat racikan 62 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 63 Kepuasan Pelanggan 64 Penulisan resep sesuai formularium GIZI 65 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien 66 Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien 67 Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet TRANSFUSI DARAH 68 Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi 69 Kejadian reaksi transfusi PELAYANAN GAKIN 70 Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan REKAM MEDIK 71 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan 72 Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas 73 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan 74 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap BAKU MUTU LIMBAH 75 Baku mutu limbah cair 76 Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan Administrasi dan Manajemen 77 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi 78 Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

79 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 80 Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala 81 Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun 82 Cost Recovery 83 Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 84 Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap 85 Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

AMBULANCE/KERETA JENAZAH 86 Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah 87 Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit 88 Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan PEMULASARAN JENAZAH 89 Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT 90 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat 91 Ketepatan waktu pemeliharaan alat 92 Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi PELAYANAN LAUNDRY 93 Tidak adanya kejadian linen yang hilang 94 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI 95 Tim PPI 96 Koordinasi APD 97 Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit

INDIKATOR KUNCI ASESMEN PASIEN 1 Pelaksanaan skrining nutrisionis 2 Asesmen awal pasien emergency LABORATORIUM 3 Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium 4 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAGING 5 Waktu tunggu hasil ekspertisi foto thorax pada pasien UGD dan Rawat Inap dengan kegawatan 6 Kejadian kegagalan pelayanan rontgen PROSEDUR BEDAH 7 Angka Kepatuhan Time Out 8 Angka kepatuhan Site marking oleh operator PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN OBAT LAINNYA 9 Operasi bersih tanpa pemberian profilaxix antibiotik 10 Penulisan resep/permintaan obat sesuai formularium KESALAHAN MEDIKASI (MEDIKATION ERROR) DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA 11 Kejadian nyaris cedera peresepan obat PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI 12 Pasien pasca pembiusan di transfer dr recovery room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan aldrette score PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH 13 Angka reaksi transfusi darah KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS PASIEN 14 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan ≤ 10 menit 15 Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEYLANS DAN PELAPORAN 16 Angka kejadian ILO 17 Angka kejadian ISK PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN 18 Ketersediaan obat RS PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN 19 Laporan KPRS paling lambat 2 x 24 jam 20 Ketepatan waktu laporan dari unit kerja MANAJEMEN RISIKO 21 Angka kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA 22 Utilisasi endoscopy urologi HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA 23 Kepuasan pelanggan rawat inap 24 Angka kepuasan pelanggan rawat jalan 25 Angka kepuassan pelanggan di Gawat Darurat HARAPAN DAN KEPUASAN STAF 26 Tingkat kepuasan karyawan 27 Tingkat kepuasan dokter 28 Tingkat kepuasan perawat MANAJEMEN KEUANGAN 29 Return of Invesment (ROI) DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS

30 LaporanDAN demografi dan 10 penyakit terberas YANG DAPAT MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PENCEGAHAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN PASIEN, KELUARGA PASIEN DAN STAF 31 Kepatuhan cuci tangan petugas

INDIKATOR MDGs 32 Respon time Bedah Sesar emergency < 30 menit 33 Angka keterlambatan pelayanan transfusi darah untuk emergency obstetri 34 Pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 36 Spesimen tidak diberi label dengan minimal 2 tanda pengenal 37 Verbal order ditanda-tangani dokter dalam 24 jam 38 Kepatuhan perawat dalam pelaksanaan dobel chek obat HAM 39 Kepatuhan pelaksanaan prosedur surgical safety cheklis di kamar operasi 40 kepatuhan pelaksanaan cuci tangan pada petugas 41 kepatuhan pelaksanaan intervensi pasien dengan resiko jatuh INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURE (ILM) 42 Pendidikan pada pasien stroke 43 Penyuluhan berhenti merokok 44 Kejadian kematian ibu karena persalinan 45 Pemberian Aspirin untuk pasien AMI 46 Angka kejadian decubitus