Fix Jadi.docx

Kepada Yth. Menteri Agama Republik Indonesia c.q. Kepala Kanwil Kementrian Agama Provinsi D.I. Yogyakarta di Yogyakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat, tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Terakhir Alamat

: : : : : :

Nomor Telp./Handphone

:

Nurrina Fitriani, S. Pd. Sleman, 3 Juli 1991 Islam Indonesia S-1 Pendidikan Bahasa Inggris Tandan, Morobangun RT004 RW008, Jogotrito, Berbah, Sleman, Yogyakarta 085 729 2828 49

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Guru Bahasa Inggris Ahli Pertama. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: 1. Print Out tanda bukti pendaftaran CPNS online Tahun 2018; 2. Fotokopi ijazah terakhir dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan; 3. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar; 4. Fotokopi KTP yang masih berlaku; 5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK); 6. Fotokopi bukti perguruan tinggi dalam negeri dan program studi terakreditasi dalam BANPT dan terdaftar di Forlap Kemenristek DIKTI pada saat kelulusan; 7. Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp 6.000,-; 8. Surat pernyataan siap ditempatkan diseluruh unit kerja Kementrian Agama bermaterai Rp 6.000,Demikian pemohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan. Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih. Sleman, 5 Oktober 2018

Nurrina Fitriani, S. Pd.

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

:

Nurrina Fitriani, S. Pd.

Tempat, tanggal lahir

:

Sleman, 3 Juli 1991

Agama

:

Islam

Kewarganegaraan

:

Indonesia

Pendidikan Terakhir

:

S-1 Pendidikan Bahasa Inggris

Alamat

:

Tandan, Morobangun RT004 RW008, Jogotrito, Berbah, Sleman, Yogyakarta

Nomor Telp./Handphone

:

085 729 2828 49

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang. Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika. Apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya besedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian saya sampaikan.

Sleman, 5 Oktober 2018

Nurrina Fitriani, S. Pd.

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahi Agama Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan Kerja di Kementrian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kepada Yth. Menteri Agama RI c.q. Kepala Kanwil Kementrian Agama Provinsi D.I. Yogyakarta d/a Jl. Sukonandi No 8 Yogyakarta