Enfermedad Cerebro Vascular

E NFE R M E DA D C ER EB R OV AS C ULA R Morales Erly Solórzano Yosberling

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR •La enfermedad cerebro vascular (ECV) se refiere a cualquier anormalidad cerebral, producto de un proceso patológico que comprometa los vasos sanguíneos. •Es el nombre dado al conjunto de alteraciones focales o difusas de la función neurológica de origen eminentemente vascular (hemorrágico o isquémico), sin consideración específica de tiempo, etiología o localización. •El espectro de la enfermedad es muy amplio y heterogéneo, razón por la cual hay que tener esquemas de diagnóstico y manejo bien definidos para cada subgrupo y cada momento de la enfermedad.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Clasificación: ECV

Isquémica

Hemorrágica

Oclusivo Embólico Trombótic o

Subaracnoideo Intraparenquimatoso

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Datos importantes: •Flujo sanguíneo < de 30 cc por 100gr de tejido, el tejido deja de funcionar y si se prolonga en el tiempo ocurre muerte celular •El daño irreversible produce autolisis parcial con aumento del ácido láctico y aumento de la CPK y otros productos, que pueden pasar a LCR y sangre. el tejido se reblandece y se produce edema cerebral que en principio es citotóxico y posteriormente vasogénico.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Anatomía Cerebral

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Territorio de irrigación Circuito anterior: Carotida interna: hemisferios cerebrales y diencefalo Cerebral media: porción lateral de los hemisferios, sus ramas profundas putamen, cabeza del caudado, globo pálido Cerebral anterior: superficies mediales y las convexidades superiores de los lóbulos frontal y parietal y superficies mediales de los

Circuito posterior: Cerebral posterior: porción medial e inferior de los lóbulos temporal y occipital, tálamo, núcleo rojo y subtalamico, hipotálamo posterior, zona de percepción visual Vertebrobasilar: tronco cerebral y cerebelo Cerebelosas: Cerebelo

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Epidemiología •La frecuencia relativa de cada uno de estos tipos de AVE ha ido cambiando con el transcurso de los años gracias a mejores métodos de estudio de dicha patología (TAC, RNM, Holter, Ecocardiograma, etc.). •c

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Epidemiología •2da causa principal de mortalidad en el mundo •3era. causa de muerte y la causa principal de incapacidad en los Estados Unidos ( en pacientes ≥ 65 años.) •Prevalencia es de 800/100.000 habitantes •Prevalencia es de 800/100.000 habitantes •El accidente cerebrovascular isquémico es el más frecuente

* Organización Panamericana de la Salud (OPS)

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Epidemiología •En Venezuela para el año 2006* correspondía a la 4ta causa de muerte. •Para ese mismo año la mortalidad fue de 4555 hombres y 4620 mujeres en edades comprendidas desde 35- >85 años. •Con mayor incidencia e mayores de 70 años y prevaleciendo más en el sexo masculino.

* Anuario de Mortalidad de Venezuela del año 2006. MSDS

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Factores de Riesgo •Hipertensión arterial. •Diabetes. •Obesidad e inactividad física. •Adicción a drogas. •Hiperhomocistinemia. •Fibrinógeno. •Raza. •Factores hereditarios. •Anticuerpos antifosfolípidos. •Placas ulceradas en la aorta. •Tabaco. •Anticonceptivos orales. •Alcohol. •Crisis isquémicas transitorias. •Lípidos. •Factores cardíacos.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Causas •Trombosis arteroesclerótica. •Hemorragia cerebral hipertensiva. •Crisis isquémica transitoria. •Embolismo. •Rotura de aneurismas o MAV. •Vasculitis. •Tromboflebitis. •Alteraciones hematológicas (policitemia, púrpura trombocitopénico). •Traumatismos de arteria carótida. •Aneurisma aórtico disecante. •Hipotensión sistémica. •Jaqueca con déficit neurológico.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Diabetes

Tabaquismo

Hipertensión

Dislipidemia Endotelio

Disfunción endotelial

Aterosclerosis

Trombosis

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Ictus isquémico Obstrucción del flujo sanguíneo cerebral que conduce a isquemia y pérdida brusca de funciones cerebrales. De alto Causas: riesgo Cardíacas

No Cardíacas

De bajo riesgo

•Aterosclerosis de aorta •Trombosis venosa pulmonar •Embolia grasa, aérea, femoral •Hipercolestrolemia

•Fibrilación Auricular •Valvulopatía mitral reumática •Prótesis valvulares •Infarto del miocardio •Mixoma auricular •Endocarditis •Cardiomiopatía dilatada

•Prolapso válvula mitral •Persistencia foramen oval •Aneurisma auricular septal •Calcificación mitral/ aórtica •Cardiomiopatía hipertrófica

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Manifestaciones Clínicas 1. Circulación Anterior

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Manifestaciones Clínicas 2. Circulación Posterior

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Crisis isquémica transitoria Síndrome clínico caracterizado por una pérdida aguda y focal de la función cerebral o monoocular, cuyos síntomas duran menos de 24 horas y que se debe a una irrigación cerebral u ocular inadecuada resultante de trombosis o embolías secundarias a patología arterial, cardíaca o hematológica.

Warlow y Hankey, 1994

CIT < 1h → Carotideo: 14 min → Vertebral: 8min

Causas: -Embolización desde placa en bifurcación Pronóstico: •carotídea 25 - 30% en los 5 años - siguientes Reducción de flujo por estenosis carotídea •en 12bifurcación - 13% en el primer año - •Embolia cardiogénica 4 - 8% en el primer mes - Ateroesclerosis intracraneana - Enfermedad de pequeño vaso (perforantes)

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Manifestaciones clínicas

Síntomas aislados vértigo, diplopia, disartria, disfagia, mareo Síntomas no focales síncope, confusión, amnesia

NO DEBEN CONSIDERARSE CIT

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Diagnostico Diferencial •Migraña •Crisis epilépticas parciales •Hipoglicemia •Crisis psicógenas •Esclerosis múltiple •Síncope •Hipotensión ortostática •Lesiones estructurales •Parálisis periódicas •Síndromes amnésicos

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Plan de Trabajo

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Evaluación

1ra Etapa

•Historia clínica •Laboratorio •Electrocardiograma •TAC o RNM •Ecodoppler carotídeo •Angiografía por resonancia magnética

2da Etapa

3ra Etapa

•Ecocardiograma transtorácico. •Ecocardiograma transesofágico. •Arteriografía cerebral. •Ac. Antifosfolípidos.

•Holter •Estudio condiciones protrombóticas (proteína C, proteína S, antitrombina III).

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Ictus Hemorrágico

•Se trata de una extravasación de sangre dentro de la cavidad craneal, secundaria a la rotura de un vaso sanguíneo, arterial o venoso, por diversos mecanismos. •Los términos hemorragia y hematoma se utilizan indistintamente, implicando ambos la salida de la sangre al espacio extravascular, dentro del parénquima cerebral. •Sin embargo, con el primer término se suele hacer referencia al acúmulo poco circunscrito de sangre infiltrando difusamente el tejido nervioso, con tendencia a abrirse al espacio ventricular o subaracnoideo; y con el segundo término habitualmente se designa el sangrado que produce efecto de masa, más delimitado y de localización generalmente lobar y subcortical. •No obstante, es grande la variabilidad en cuanto a localización, forma, tamaño, disposición y

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Tipos:

2. Hemorragia Cerebral: a. Parenquimatosa: i. Hemisferica Cerebral: -Lobar -Profunda: De los ganglios Basales: *Talámica *Putaminal *Caudado Capsular Subcasular -Masiva ii. Troncoencefalica -Mesencefalica -Protuberancial -Bulbar iii. Cerebelosa b. Hemorragia intraventricular 2. Hemorragia Subaracnoidea

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Etiología •Anomalías vasculares •Alteraciones arteriales •Diátesis hemorrágicas •Hemorragias sobre lesiones cerebrales preexistentes •Hemorragias asociadas a la ingesta de diversos fármacos o drogas •Traumatismos craneales

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Hemorragia Intraparenquimatosa Se debe a la rotura de vasos sanguíneos intracerebrales con salida de sangre hacia la masa encefálica formando una masa circular u oval que irrumpe en el tejido y crece en volumen mientras el sangramiento continúa comprimiendo y desplazando el tejido cerebral vecino. Si el sangramiento es grande se desplazan las estructuras de la línea media hacia el lado opuesto pudiendo comprometerse centros vitales del tallo cerebral, lo cual lleva al coma o a la muerte.De acuerdo a su causa, se dividen en traumáticas, es decir, provocadas por golpes, accidentes y espontáneas.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Anatomía Patológica •La mayoría de las hemorragias se originan en ciertas áreas de predilección que corresponden a las arterias largas penetrantes que irrigan las estructuras subcorticales. •El 80% ocurren en los hemisferios cerebrales y el 20% en el tronco y el cerebelo. •Las de causa primaria o hipertensiva afectan sobre todo a los ganglios de la base, el tálamo, la protuberancia y el cerebelo, mientras que las causas secundarias son responsables sobre todo de hemorragias lobulares. •Las hemorragias cerebrales como efecto adverso de los anticoagulantes tienen predilección por el cerebelo, los hemisferios cerebrales (lobulares) y el espacio subdural.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Causas: •Hipertensión arterial. •Rotura de aneurismas cerebrales. •Rotura de malformaciones venosas cerebrales. •Tumores cerebrales. •Trastornos de la coagulación sanguínea. •Consumo de drogas (cocaína, anfetaminas). Y muchas otras. •El vómito es un síntoma diagnóstico importante, el dolor de cabeza se presenta con mucha frecuencia, pero puede estar ausente en hemorragias pequeñas.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Fisiopatología Las locaciones más frecuentes son: •Los ganglios basales (el putamen, el tálamo y la sustancia blanca profunda adyacente). •La parte profunda del cerebelo. •La protuberancia. Cuando las hemorragias se producen en otras regiones cerebrales o en pacientes no hipertensos, es preciso descartar la presencia de trastornos hemorrágicos, neoplasias, malformaciones vasculares y otras causas.

ICTUS HEMORRáGICO Clasificación 

Hemorragia Intracerebral o Intraparenquimatosa Profunda (G. B. o Tálamo)  Cerebelosa  Lobar  Del Tallo Encefálico  Ventricular 



Hemorragia Subaracnoidea

ICTUS HEMORRáGICO H. INTRACEREBRAL Causas:          

Angiopatía amiloide cerebral Ictus inducido por la cocaína Tratamientos anticoagulantes Enfermedades hematológicas Tumor cerebral Encefalopatía hipertensiva Hemorragia intraventricular primaria Vasculitis Sepsis Hemorragias en la medula espinal

ICTUS HEMORRáGICO H. INTRACEREBRAL Factores de Riesgo        

Hipertensión arterial (Sistólica) Edad avanzada (Angiopatía Cerebral Amiloide) Sexo masculino Desórdenes de la coagulación Uso de drogas (cocaína y anfetaminas) o alcohol Malformaciones Vasculares Fármacos (fibrinolíticos, anticoagulantes, antiagregantes) Lesión de Ocupación de Espacio

Desencadenantes    

Emergencias hipertensivas Coito Maniobra de Valsalva Traumatismos (Hemorragia Subaracnoidea post traumática y disecciones arteriales post tx)

ICTUS HEMORRáGICO H. INTRACEREBRAL

Manifestaciones Clínicas Hemorragia Profunda  Principal factor de riesgo es la HTA.  Localización más frecuente: ganglios basales y tálamo.  Clínicamente:  De los Gánglios de la Base (Putamen)  Del Tálamo

ICTUS HEMORRáGICO H. INTRACEREBRAL Manifestaciones Clínicas Hemorragia de los Ganglios de la Base:  Hemiplejía,  Desviación de la mirada hacia el lado contrario a la hemiplejía,  Dificultad para el habla,  Hemianopsia homónima,  Afasia global transitoria,  Alteración de la conciencia que evoluciona a coma.  Pupilas dilatadas y fijas.  Babinski positivo.  Respiración profunda e irregular.

ICTUS HEMORRáGICO H. INTRACEREBRAL Manifestaciones Clínicas Hemorragia Talámica:  Defecto hemisensitivo.  Hemiparesia o hemiplejía.  Desviación de la mirada hacia abajo.  Pupilas desiguales sin reacción a la luz.  Ausencia de convergencia.  Ptosis ipsilateral.  Miosis.  Afasia.  Compromiso de conciencia.

ICTUS HEMORRáGICO H. INTRACEREBRAL Manifestaciones Clínicas Hemorragia Cerebelosa  Etiología hipertensiva: más común.  Clínicamente:           

Cefalea súbita occipital o frontal, Vómitos, Ataxia, Vértigo, Pupilas pequeñas, desiguales, normorreactivas, Nistagmus, Parálisis del VI par ipsilateral, Desviación forzada de los ojos al lado opuesto. Blefaroespasmo. Cierre involuntario de un ojo. Compromiso de conciencia.

ICTUS HEMORRáGICO H. INTRACEREBRAL Manifestaciones Clínicas Hemorragia del Tallo Encefálico  Localizaciòn más común: Puente.  Suelen ser de extrema gravedad, excepto las lesiones puntiformes o de pequeño tamaño.  Clínicamente: - Coma. - Pupilas puntiformes, normorreactivas. - Ausencia de reflejos oculocefálicos y oculovestibulares. - Tetraplejia. - Postura de descerebración. 

Muerte en pocas horas

ICTUS HEMORRáGICO H. INTRACEREBRAL Manifestaciones Clínicas Hemorragia Lobar 



 

Ubicación: Cortical o subcortical, a predominio de las regiones temporoparietales. Etiología más frecuentes: malformaciones vasculares, tumores, discrasias sanguíneas e iatrogenia por anticoagulantes. En ancianos no hipertensos: angiopatía amiloide. Clínicamente:  Crisis convulsivas al inicio del cuadro.  Alteración de la conciencia con evolución a coma.  Occipital: Hemianopsia.  Temporal: Afasia.  Fronto-parietal: Síndrome hemisensitivo - motor.

ICTUS HEMORRáGICO H. INTRACEREBRAL Manifestaciones Clínicas Hemorragia Ventricular 



Primaria: sangre confinada al interior de las paredes ventriculares, sin evidencia de lesión parenquimatosa periventricular que suele deberse a la ruptura de una pequeña malformación arteriovenosa. Secundaria: irrupción de hemorragia procedente del parénquima cerebral, casi siempre por hematomas hipertensivos de los ganglios de la base o del tálamo. 

Clínicamente: indistinguible de una hemorragia subaracnoidea.

ICTUS HEMORRáGICO H. SUBARACNOIDEA

Hemorragia intracraneal, en el espacio ocupado por el líquido cefalorraquídeo, situado entre la aracnoides y la piamadre (espacio subaracnoideo), sobre la superficie del cerebro. 

Causa más frecuente: aneurisma o malformación A-V.

ICTUS HEMORRáGICO H. SUBARACNOIDEA

Otras causas: Hepatopatías, Vasculitis, Leucemias, Anemia aplástica, Púrpura trombocitopenica idiopática, Hiperfibrinolísis, Hemofilia, Tumores cerebrales, Embolia séptica, aneurismas infecciosos, veneno de serpiente. Factores de Riesgo Hemorragia Subaracnoidea previa  Hipertensión Arterial Sistémica  Aneurismas de las arterias cerebrales  Malformaciones arterio-venosas  Disección arterial traumática o no traumática por elongación o trauma directo 

ICTUS HEMORRáGICO H. SUBARACNOIDEA Clasificación Clasificación de Hunt – Hess (Clínica) I

Asintomático o mínima cefalea, ligera rigidez nucal

II

Cefalea moderada o severa, no defecto neurológico focal, excepto parálisis de III nervio craneal. III Somnolencia, confusión o defecto neurológico focal ligero. IV Estupor, hemiparesia moderada o severa, posible rigidez de descerebración y /o disturbios vegetativos.

ICTUS HEMORRáGICO H. SUBARACNOIDEA Clasificación Clasificación de Fisher (Radiológica)  

 

ICTUS HEMORRáGICO H. SUBARACNOIDEA Manifestaciones Clínicas   

  

Cefalea intensa asociada a náuseas y vómitos Alteración del nivel de conciencia Hipertensión intracraneal súbita e irritación cerebral (meningitis química), puede traducirse en trastornos autónomos diversos y anomalías cardíacas (arritmias, isquemia funcional) e, incluso, muerte súbita. Signos focales (hematoma asociado). Formas meningíticas con fiebre, cefalea y signos meníngeos. Fluctuaciones frecuentes de la frecuencia cardíaca y respiratoria, a veces acompañadas de convulsiones.





ICTUS HEMORRáGICO DIAGNóSTICO La TC cerebral permite el diagnóstico en el 100% de los casos: procedimiento de elección. En casos dudosos: angiografía cerebral o RM.  La RM: sensibilidad para definir aneurismas, malformaciones vasculares o neoplasias. La RM con gadolinio es útil para detectar tumores o malformaciones arteriovenosas. Empleando secuencias especiales sensibles a la hemosiderina, la RM puede detectar signos de múltiples hemorragias antiguas, lo que sugeriría una angiopatía amiloide y anomalías vasculares.  La angiografía convencional por rayos X se lleva a cabo cuan es necesario un estudio mas detallado de alguna anomalía vascular.

ICTUS HEMORRáGICO DIAGNóSTICO Evitar la punción lumbar, ya que puede provocar una herniación cerebral. (Sospecha de meningitis)  Otros exámenes pueden abarcar:  Hematología completa: recuento leucocitario puede elevarse en sangre periférica hasta 20.000 células.  Química: urea y creatinina, función hepática, glicemia, PT y PTT, VDRL, enzimas cardiacas, uroanálisis.  Gases arteriales.  VSG.  Estudios de la coagulación sanguínea: tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y tiempo de protrombina (TP)  Examen del LCR (líquido cefalorraquídeo)  Imágenes: Rx tórax, Ecocardiograma, ECO doopler o duplex de las carótidas, monitoreo con holter, EEG. 

ICTUS HEMORRáGICO PRONóSTICO 

El ictus hemorrágico es menos común pero, con frecuencia, es más mortal que el accidente cerebrovascular isquémico. 



El pronóstico immediato es grave; cerca del 30-35% de los pacientes mueren se 1 a 30 días.

En los pacientes que sobreviven puede haber una sorprendente recuperación del déficit. En algunos casos de hemorragias de pequeño tamaño y hemorragias cerebelosas, el paciente sobrevive, su condición se estabiliza, pero papiledema aparece después de unos días (no implica aumento de la hemorragia o edema sino lento desarrollo del papiledema).



ICTUS HEMORRáGICO PRONóSTICO 

Forma más peligrosa: Hemorragia intracerebral.  Generalmente el ictus es extenso y catastrófico.  Más del 50% de las personas con hemorragias extensas fallecen en unos días.  Las que sobreviven suelen recuperar la consciencia y cierta función cerebral al tiempo que el organismo va absorbiendo la sangre derramada; los problemas tienden a persistir, pero la mayoría de las personas con hemorragias pequeñas suele recuperarse de forma significativa.



En la hemorrágia subaracnoidea:  Aproximadamente un tercio de las personas fallecen durante el primer episodio.  Un 15% fallecen a las pocas semanas (nueva hemorragia).  Cuando un área sangrante se cierre por sí misma y no se ve en la angiografía, es signo de un buen pronóstico.  Si el aneurisma no se interviene, las personas que sobreviven después de 6 meses tienen un 5% de probabilida de que se produzca otro episodio.  Muchas personas recuperan muchas o la totalidad de las funciones mentales y físicas, sin embargo, a veces quedan secuelas de problemas neurológicos.

ICTUS HEMORRáGICO COMPLICACIONES       



 

Disminución de la interacción social Disminución de la capacidad para desempeñarse o cuidarse Disminución del período de vida Dificultad en la comunicación Contracturas en las articulaciones Espasticidad muscular Pérdida permanente de la función cognitiva u otras funciones cerebrales (demencia) Pérdida del movimiento o sensibilidad permanente de una o más partes del cuerpo Úlceras de decúbito debido a la falta de movimiento Infecciones de las vías urinarias y respiratorias

ICTUS HEMORRáGICO DIAGNóSTICOS DIFERENCIALES         

 

Ataque Isquémico transitorio. Neoplasias intracraneanas Migraña Hipoglicemia Disección Aórtica Ictus Isquémico Hematoma Subdural o Epidural Parálisis de Todd Enfermedad de Menière u otras condiciones que producen vértigo Síndrome de Guilliain – Barré. Meningoencefalitis.

ANEURISMA CEREBRAL Es una enfermedad cerebrovascular en la que se presenta una dilatación localizada de una arteria o vena, ocasionada por una degeneración de la pared, generalmente de la capa media muscular de la pared.

ANEURISMA CEREBRAL CLASIFICACIóN Según su Morfología 





Sacular: Sacular forma de cereza; la mayoría se originan en bifurcaciones arteriales del polígono de Willis; constituyen del 66 % al 98 % de todos los aneurismas intracraneales; se asocia a hipertensión arterial, tabaquismo y el alcoholismo. Fusiforme: son segmentos arteriales alongados, dilatados y tortuosos; puede estar parcialmente trombosado. Disecante:formación de una disección Disecante: longitudinal entre las capas externa y media de la pared vascular; común en HTAS.

ANEURISMA CEREBRAL CLASIFICACIóN: SEGúN SU MORFOLOGíA

ANEURISMA CEREBRAL CLASIFICACIóN Según su Tamaño Aneurisma  Aneurisma  Aneurisma  Aneurisma 

muy pequeño: menor a 3 mm pequeño: menor de 11 mm grande: 11 a 25 mm gigante: mayor de 25 mm

ANEURISMA CEREBRAL LOCALIZACIóN 







 

El 85 % de los aneurismas cerebrales se desarrollan en la porción anterior del polígono de Willis y afectan la arteria carótida interna y sus ramas intracraneales. Complejo de la arteria comunicante anterior (39-35 %), Origen de la arteria comunicante posterior a partir de la arteria carótida interna (39-35 %), Bifurcación de la arteria cerebral media (20 %), Bifurcación de la arteria basilar y Resto de las arterias de la circulación posterior (5 %).

ANEURISMA CEREBRAL MANIFESTACIONES CLíNICAS La mayoría de los aneurismas no ocasionan síntomas hasta que se rompen. Sin embargo, los aneurismas grandes y gigantes que continúan creciendo pueden ocasionar compresión del tejido nervioso o pares craneales.  Los signos de un aneurismas que no se ha roto:  Cefalea  Cambios súbitos en la conducta  Parálisis de un párpado (Ptosis)  Pérdida del balance o la coordinación  Pérdida de la visión (amaurosis)  Problemas en el pensamiento o en el procesado del pensamiento  Trastornos de memoria de corto plazo  Trastornos perceptuales  Visión Doble (Diplopía)  Las manifestaciones de un aneurisma roto son:  Ictus Hemorrágico. 

MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS

Es una conexión anormal entre las arterias y las venas en el cerebro que por lo general se forma antes de nacer.



Las arterias en el cerebro se conectan directamente con las venas cercanas. (no hay capilares entre ellas).

MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS MANIFESTACIONES CLíNICAS       



Hemorragia (50% de los casos) Epilepsia (30%) Cefalea (20%) Disminución de la sensibilidad en cualquier parte del cuerpo Debilidad muscular en cualquier parte del cuerpo Cambios en la visión Síntomas adicionales:  Disminución del estado de conciencia  Vértigo  Movimiento disfuncional  Ruidos o zumbidos en el oído  Párpado caído  Parálisis facial  Desmayos  Deterioro del sentido del olfato  Deterioro del lenguaje Con frecuencia no hay síntomas

ICTUS ISQUéMICO VS. ICTUS HEMORRáGICO

GRA CIAS