Emergency Oggi Rivista Numero Di Settembre 2008

Anno XIV n.7 Settembre 2008 Editore Key Communication sas Iscrizione Tribunale di Parma n. 32 del 08/08/1995 - Poste Italiane spa - Spedizione abb. postale 45% - DL 353/2003 (conv. in legge 27/02/04 n.46) Art. 1 comma 1 DCB Roma 4,00 euro ISSN 1723-7033 Rivista tecnico scientifica riservata al personale specializzato. Non diffusa al pubblico. In caso di mancato recapito restituire PT Romanina per la restituzione previo add.to.

Sistema ETABETA

Editore Key Communication

IL SOCCORRITORE LAICO TRA IPOTESI OMISSIVE DI ONERI E GIUSTIFICATIVE DI CONDOTTA

ensile di emergenza sanitaria

Settembre 2008 ANNO XIV n. 7

EMERGENCY OGGI Mensile di Emergenza Sanitaria Direttore responsabile Marina Boldrini [email protected] Editore: Key Communication sas P.za Badalocchio Sisto Rosa, 9\b 43100 Parma Redazione Via Po, 10 - 00198 Roma tel +39 06 8535 5798 - fax +39 06 8535 5606 [email protected] - www.emergencyoggi.it HANNO COLLABORATO:

F.Aguglia, V.Bello, C.Boccardo, F.Cavicchi, L.Cimino, M.Colzi, A.Coppola, D.Curcio, A. Giunta, S. Guerrieri, M. Izzi,F. Landuzzi E.Maffongelli, N. Monari, A. Monesi, S.Musolesi, A.Ovani, A.Palma, M.G.Scarpellini, S.Sofia, M.Suppa Divisione pubblicità PUBBLIKEY [email protected] Via Po, 10 - 00198 Roma tel +39 06 8535 5798 - fax +39 06 8535 5606 Impaginazione Key Communication sas Impianti e stampa PIXART - Marghera (VE) Autorizzazione Tribunale di Parma n. 32 del 08/08/1995 Spedizione in abbonamento postale 45% Roma - Dati e tariffe per l’abbonamento Italia: 11 numeri Euro 42,00 Estero: 11 numeri Euro 84,00 Costo unitario Euro 4,00 Arretrati Euro 5,00 + Euro 3,00 spese postale. L’abbonamento partirà dal primo numero raggiungibile. Norme editoriali: Verranno presi in considerazione solo articoli mai pubblicati in precedenza e la richiesta di pubblicazione implica la rinuncia a pubblicare lo stesso presso altre riviste. La responsabilità di quanto scritto è da attribuirsi agli autori dei singoli articoli. Tutti i diritti riservati. Per ulteriori informazioni: [email protected] La informiamo che i suoi dati sono trattati nel rispetto degli obblighi di legge in materia di Privacy. L’informativa, ai sensi dell’ art. 13 D.Lgs. 196/2003, è consultabile sul nostro sito internet all’indirizzo: www.emergencyoggi.it

Periodico associato USPI Unione Stampa Periodica Italiana

SISTEMA DI EMERGENZA TERRITORIALE ARTICOLATO IN BOX EQUIPAGGI TEAM AUTONOMI A. Giunta

LA PULSOSSIMETRIA TRANSCUTANEA S. Guerrieri

IL PRONTO SOCCORSO REALTÀ DI IERI E REALTÀ DI OGGI M.Suppa, M.G.Scarpellini, M.Colzi, A.Coppola, D.Curcio, V.Bello, C.Boccardo, F.Cavicchi, E.Maffongelli, A.Ovani, S.Sofia, A.Palma, F.Aguglia IL SOCCORRITORE LAICO TRA IPOTESI OMISSIVE DI ONERI E GIUSTIFICATIVE DI CONDOTTA Cimino L., Landuzzi F., Izzi M., Monesi A. , Musolesi S. LA SOMMINISTRAZIONE DEL NALOXONE PER VIA INTRANASALE: UN’ALTERNATIVA ALLA GESTIONE ENDOVENOSA ED INTRAMUSCOLARE IN CASI DI EMERGENZE TERRITORIALI N. Monari

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Sistema di Emergenza Significato dell’acromimo Territoriale E.T.A.B.E.T.A. Il nome assegnato a questo sistema è l’acronimo di emergenza territoriale artiArticolato in colata in box, equipaggi e team autonomi (E.T.A.B.E.T.A.) che anche se casualmente ricorda quel simpatico Box personaggio Disney che proviene dal futuro mangia naftalina e porta un gonnellino da Equipaggi cui tira fuori qualsiasi tipo di oggetti. In fondo Eta Beta può essere il simbolo di questo sistema che non proviene dal futuro Team ma ci vuole andare e che per gestire situazioni complesse deve tirar fuori da un ipotetico gonnellino gli strumenti idonei alla soluzione dei vari problemi. Autonomi Proposta di un modello di sistema che articolandosi in strutture specializzate (box, equipaggi, team) riesca a fornire una risposta adeguata ad ogni tipologia di evento patologico acuto e sia in grado di superare gli ostacoli tecnici, legislativi e burocratici attualmente presenti nell’esecuzione di un intervento di soccorso. di Giunta Agostino Gli eventi patologici acuti sono delle alterazioni improvvise dell’equilibrio psicofisico di un soggetto che si evidenziano tramite una determinata sintomatologia. La risposta a tale eventi comporta dei rischi operativi che riguardano: • la valutazione dell’evento che è effettuata telefonicamente dall’operatore che risponde alla richiesta di soccorso e che deve fidarsi delle informazioni fornite dal richiedente(colui che contatta il 118) che percepisce gli eventi non in modo oggettivo ma facendosi influenzare dalle proprie esperienze e cognizioni mediche, dal proprio carattere, e dal proprio bagaglio culturale. Queste differenze percettive comportano dei problemi nella fase di valutazione, perché c’è quasi sempre una forte discrepanza tra la percezione di chi subisce l’evento e la sua reale gravità. Un errore di valutazione comporta sempre una sovra o sottostima dell’evento con un conseguente imprecisione delle modalità di intervento. • le carenze del sistema di sanità territoriale (difficoltà a contattare il pro-

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prio medico al di fuori degli orari di ambulatorio, lunghe liste di attesa per visite ed esami) spingono il cittadino ad utilizzare il sistema di emergenza extraospedaliera come ‘’scorciatoia’’ per gestire rapidamente un problema che percepisce come pericoloso per la propria incolumità. • Ostacoli culturali, legislativi ed organizzativi che producono un sistema in cui la maggior parte dei mezzi è di tipo BLS ma la normativa vigente impone molti limiti all’autonomia operativa dell’infermiere che opera su tali mezzi. • Gestione diversificata degli interventi di soccorso che hanno obiettivi diversi a seconda del tipo di evento in atto. La scelta delle risorse da impiegare dipende dalla tipologia di evento, dalla sua gravità e dai mezzi a disposizione. Ci sono eventi risolvibili sul territorio, altri che non sono urgenti ma che abbisognano di un percorso diagnostico e terapeutico complesso altri ancora che invece richiedono una rapida ospedalizzazione ed un trattamento di urgenza. Ognuna di

queste tipologie di eventi presuppone un grado di gravità diverso, evidenzia problematiche differenti e quindi richiede diverse tipologie di intervento. In teoria un moderno sistema di emergenza extraospedaliera dovrebbe essere in grado di dare risposte diverse a seconda del tipo di evento in atto ma nella realtà di tutti i giorni le risposte operative vengono effettuate utilizzando i mezzi BLS (che sono la stragrande maggioranza) ed ALS in modo quasi sempre indiscriminato, nella maggioranza dei casi non c’è la possibilità di scegliere il mezzo più idoneo e viene utilizzato quello più vicino, infatti ci sono zone in cui il mezzo ALS è troppo distante e dunque anche i codici rossi sono gestiti dai mezzi BLS al contrario invece ci sono zone in cui l’unico mezzo è di tipo ALS e deve intervenire anche nei codici verdi. I problemi evidenziati possono alterare la qualità degli interventi effettuati dal sistema di emergenza extraospedaliera e causare: • Imprecisione delle informazioni racSettembre 2008

colte durante il triage telefonico; • Carenze del sistema di medicina territoriale; • Discrepanza tra mezzi utilizzati e normativa vigente; • Incapacità a fornire risposte diverse ad esigenze diverse; Obiettivo L’obiettivo di questo lavoro sarà quello di correggere queste carenze operative senza proporre soluzioni drastiche che richiedono tempi lunghi ed ingenti risorse (campagne di educazione sanitaria per la gestione degli eventi patologici acuti, riorganizzazione del servizio di medicina di base, aggiornamento della legislazione ecc.) ma tenendo conto della prassi operativa, della legislazione attuale, dei bisogni assistenziali della popolazione e del rapporto costi/benefici. Per raggiungere tale obiettivo verranno utilizzate tre tipologie di unità operative: • Box: si tratta di spazi situati all’interno della centrale operativa dove lavorano operatori che hanno compiti e caratteristiche diversi a seconda dell’obiettivo previsto (ricezione richieste di soccorso, gestione mezzi territoriali). • Equipaggi: sono gruppi multidisciplinari che operano su mezzi diversi (ambulanze, moto, auto, elicottero) con differenti compiti e risorse.

Funzione Realizzazione e gestione del servizio di medici di base per gli interventi domiciliari.

• Team: Sono squadre multidisciplinari che hanno compiti di supporto all’attività operativa. Queste unità operative saranno articolate in un sistema composto da due settori (operativo e di supporto). Alcune considerazioni Il sistema E.T.A.B.E.T.A. qui presentato, è una proposta operativa per supera-

re gli ostacoli che attualmente intralciano l’attività operativa di un servizio di emergenza extraospedaliera, ma è anche una modalità di approccio alle emergenze extraospedaliere che parte dal presupposto che l’eterogeneità degli eventi che possono provocare una emergenza richiede una diversificazione delle risposte operative che il servizio

deve fornire. Questo approccio, attualmente non è utilizzato nelle realtà italiane (tranne pochissime eccezioni) perché tende ad integrare funzioni che attualmente sono gestite da settori e professionalità diverse (medicina di base e medici di famiglia, medicina specialistica e specialisti varie discipline, mezzi BLS con infermieri, mezzi ALS con medici d’urgenza e rianimatori ecc.) e che quindi sono ‘’protette’’ da interessi corporativi che si oppongono ad una integrazione seppur solo funzionale. In base a queste considerazioni si può affermare che questo sistema, aldilà della sua efficacia operativa è un nuovo modo di considerare l’emergenza extraospedaliera perché si tende ad integrare funzioni diverse, valorizzare le caratteristiche di ognuna delle professionalità coinvolte e fornire non una risposta standard per ogni tipologia di intervento ma una risposta specifica ad ogni singolo evento. Finanziamento del sistema La gestione di questo sistema ha ovviamente dei costi ma essi vengono ammortizzati da nuovi introiti o compensati dal miglioramento della qualità del servizio. Analizzando nel dettaglio le funzioni del sistema potremo evidenziare costi e benefici.

Costi

Contenimento costi

Assunzione dei medici

Possono essere utilizzati gli attuali medici di guardia medica ed i fondi usati per pagarli.

Acquisizione mezzi (auto e taxi Una parte dei mezzi per il taxi sanitario potrebbero essere vecchie ambulanze risistemate. Un’altra parte utilizzando sanitari) donazioni da parte di banche ed aziende. Assunzione autisti

Possono essere utilizzati parte degli autisti del 118 che hanno il minor aggravio. Inoltre potrebbe essere richiesto un contributo ai pazienti per l’utilizzo del taxi sanitario.

Assunzione medici d’urgenza

Questa è una operazione a costo zero perchè verranno utilizzati i medici dei mezzi ALS e delle auto mediche

Realizzazione Equipaggi medicalizzati

Assunzione autisti ed infermie- Una parte verrà recuperata utilizzando parte di personale in minor aggravio. ri per le auto mediche Recupero dei mezzi oggi non utilizzati e donazioni Acquisizione automediche

Costituzione dei team di supporto

Acquisizione personale

Utilizzando parte del personale che attualmente lavora nell’ufficio infermieristico e nei vari uffici

Il team di studio e ricerca potrebbe sperimentare tecnologie per aziende ed enti e trarne profitto. Il costo degli interventi per eventi traumatici provocati da errori umani potrebbe essere coperto dalle assicurazioni che devono coprire i danni di tale evento. Inoltre potrebbero essere studiate delle modalità di sponsorizzazione.

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Questo sistema si basa sul presupposto che un servizio di emergenza extraospedaliera per intervenire in tutte le tipologie di eventi patologici e per gestire ogni fase di un intervento di soccorso deve essere in grado di utilizzare modalità e strumenti operativi diversi ed impiegare gruppi professionali multidisciplinari che siano in grado di rispondere adeguatamente ad ogni richiesta di soccorso. Tale sistema utilizzerà una struttura articolata formata da una centrale operativa che ha il compito di gestire il dispatch (dall’inglese to dispatch = invio) che si occupa della ricezione delle richieste di soccorso, della raccolta delle informazioni sull’evento (tipologia e luogo) fornite dal richiedente (colui che chiama il 118), scelta dei mezzi da inviare sul posto e da una rete di postazioni dove sostano i mezzi che operano sul territorio. La centrale operativa ha due funzioni principali: • Ricevere le richieste di soccorso e valutare la gravità dell’evento; • Scegliere la tipologie di risorse da impiegare per gestire un determinato evento; Per espletare tali funzioni saranno utilizzati dei box operativi (spazi operativi muniti di tecnologia adatta al compito assegnato) che a seconda della funzione da eseguire vengono gestiti da professionalità diverse. Per gestire le richieste di soccorso e valutare la gravità dell’evento vengono utilizzati dei box di ricezione delle richieste di soccorso gestiti da infermieri esperti in triage telefonico. I compiti di questi box sono: • Ricevere le richieste di soccorso provenienti dal territorio; • Valutare la situazione in atto utilizzando le metodiche di triage telefonico e basandosi sulle informazioni fornite dal richiedente; • Assegnare un codice di gravità; • Passare la scheda compilata con tutte le informazioni ed il codice assegnato al box di gestione degli equipaggi territoriali. Gli Infermieri che operano in questi box devono essere in grado di: • Effettuare il triage telefonico; • Gestire ansia richiedente; • Usare le varie tecniche comunicative utilizzabili in emergenza; Per scegliere i mezzi da inviare sul luogo dell’evento viene utilizzato un box (gestione equipaggi territoriali ) in cui operano varie professionalità: • Medico, coordina gli infermieri dei mezzi di base che operano sul territorio e basandosi sulle informazioni for-

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nite dagli infermieri o ottenute con le tecnologie a disposizione prescrive la linea di condotta da tenere sul posto; • Infermiere, gestisce i mezzi sul territorio basandosi sul codice di gravità assegnato, attiva il mezzo idoneo più vicino e lo supporta durante l’intervento; • Personale amministrativo, si occupa della gestione delle attrezzature informatiche e di telecomunicazione; Questo box ha i seguenti compiti: • Scelta (basata su una apposita procedura) delle modalità di intervento; • L’attivazione ed il supporto logistico ed operativo dei mezzi di soccorso; L’infermiere che opera in questo nucleo deve: • Conoscere la situazione mezzi e risorse; • Saper prendere decisioni rapide; • Conoscere tutte le procedure operative; • Saper gestire lo stress operativo; Il box per la gestione degli equipaggi, dopo aver preso le decisioni che gli competono attiva il mezzo adeguato. Inizia così la fase territoriale dell’intervento che viene svolta da equipaggi eterogenei formati in funzione di specifiche situazioni. Per poter organizzare degli equipaggi che rispondano in modo adeguato alle diverse tipologie di eventi bisogna suddividere i tipi di intervento a seconda delle modalità di svolgimento che richiedono: • Interventi risolvibili sul territorio; potrebbero essere gestiti dai medici curanti o autonomamente dal paziente, ma a causa delle carenze dell’organizzazione della rete di medicina di base (è difficile contattare un medico al di fuori degli orari di ambulatorio cioè per due o tre ore al giorno dal lunedì al venerdì esclusi i festivi) e della mancanza di nozioni di primo soccorso che caratterizza la maggior parte della popolazione, un soggetto colpito da un evento patologico acuto non sa ne valutarlo ne gestirlo e non potendo contattare il medico di fiducia chiama il 118. Attualmente esiste un servizio di guardia medica che però è attivo solo di notte e nei giorni festivi ed inoltre non avendo le risorse idonee quando può trasferisce l’incombenza dell’intervento al 118. La soluzione più realistica è quella di dotare il sistema di team medici per gli interventi domiciliari che abbiano la delega del servizio di guardia medica e siano organizzati da un centro di coordinamento. • Interventi non urgenti ma non risolvibili sul territorio

Questi interventi richiedono il ricovero in pronto soccorso ma i pazienti potrebbero giungervi senza utilizzare un mezzo di soccorso, perciò se dopo aver visitato il paziente il medico che effettua la visita domiciliare riscontra il bisogno di un percorso diagnostico e terapeutico non urgente ma effettuabile solo in pronto soccorso, se il soggetto non è in grado di andare autonomamente al pronto soccorso, potrebbe essere utilizzato un servizio di taxi sanitario. • Interventi urgenti (paziente stabile ma in probabile peggioramento) In questi casi il paziente può richiedere una stabilizzazione sul posto ed il ricovero in una struttura specializzata perciò si pone il problema se mandare solo un mezzo BLS che non sempre può effettuare le manovre idonee (per problemi legali e non di capacità) o se inviare anche un mezzo medicalizzato che dopo aver stabilizzato il paziente lo consegna al mezzo BLS che lo porta in ospedale. Bisogna distinguere tra i casi in cui è richiesta una rapida stabilizzazione da quelli in cui il paziente è stabile ma si può supporre un repentino peggioramento ed è dunque consigliabile una rapida ospedalizzazione. Molte delle situazioni previste in queste tipologie di interventi richiedono una ospedalizzazione mirata e dunque nasce l’esigenza di avere una procedura che permetta di scegliere rapidamente la struttura idonea. • Interventi urgenti (paziente in imminente pericolo di vita) Questi eventi richiedono un intervento rapido e specializzato e quindi sarebbe opportuno riuscire ad inviare sempre un medico sul posto ma possono verificarsi delle situazioni in cui non è possibile reperire un medico in tempi brevi, quindi bisogna prevedere la possibilità per gli infermieri dei mezzi BLS di poter effettuare in situazioni limite manovre attualmente di esclusiva competenza medica. Siccome modificare una legge è un lavoro complesso e lungo bisogna trovare degli accorgimenti che consentano di aggirare in modo legale tali vincoli legislativi. Tenendo conto delle peculiarità degli interventi effettuati da un servizio di emergenza extraospedaliera bisogna realizzare delle tipologie di equipaggi che permettano di gestire ogni tipo di situazione. La suddivisione da fare è tra equipaggi medicalizzati e non medicalizzati e tra gli equipaggi che si occupano di interventi urgenti e quelli che si occupano di interventi non urgenti. Settembre 2008

Interventi non urgenti

Interventi urgenti

Equipaggi medicalizzati Equipaggi medici per l’intervento domiciliare

Equipaggi medici di urgenza (Automedica/Elicottero)

Equipaggi non medicalizzati

Equipaggi per l’assistenza di Base

Taxi sanitario

Questa suddivisione produce quattro tipologie di equipaggi: Equipaggi medici per l’intervento domiciliare Questi equipaggi hanno gli stessi compiti della guardia medica (che sostituiscono) con la differenza che operano sulle ventiquattro ore per trecentosessantacinque giorni l’anno. Ogni equipaggio è composto da un medico ed un autista che lo accompagna nelle visite, questa scelte è determinata da due considerazioni: • Attualmente la guardia medica invia due medici per ogni intervento per evitare incontri sgraditi; • I medici della guardia medica utilizzano la propria auto per gli interventi; Queste due considerazioni riguardano la sicurezza e la velocità dell’intervento, utilizzare due medici per lo stesso intervento è uno spreco di risorse (umane ed economiche) e l’uso di una auto privata rallenta i tempi di intervento perciò inviare un solo medico accompagnato da un autista con una auto di servizio risolverebbe sia il problema di sicurezza (vengono comunque inviati due persone) sia quello della velocità ( l’auto di servizio è dotata di sirena). Gli equipaggi sparsi sul territorio sono organizzati da un centro di coordinamento che ricevuta la richiesta di intervento da parte del centro di coordinamento risorse territoriali contatta il richiedente ed analizza la situazione rispondendo in tre possibili modi: • Dà un consiglio medico; • Invia un medico per una visita domiciliare; • Rinvia, per competenza l’intervento al centro di coordinamento risorse territoriali; Il medico che interviene al domicilio può gestire sul posto l’intervento o richiedere il ricovero tramite taxi sanitario (codice verde) o ambulanza con personale BLS (codice giallo) che dovrà accompagnare in caso di codice rosso. Equipaggi con medici d’urgenza Ritengo che impegnare i pochi medici a disposizione su un mezzo ALS ( che viene utilizzato anche per codici verdi e gialli non complicati, che rimane bloccato nei pronto soccorsi per mancanza di barelle) sia uno spreco di risorse e che sia più razionale utilizzarli su una automedica facendoli intervenire in situazioni in cui è indispensabile il loro intervento con la possibilità di disimpegnarsi appena stabilizzato il paziente ed essere di nuovo liberi per un altro intervento. Questi equipaggi sono formati da un medico esperto in emergenza, da un infermiere e da un autista e sono in grado di fornire un supporto vitale avanzato. L’automedica è il mezzo principale su cui operano i team medici di emergenza ma per operare in qualsiasi tipologia di contesto c’è bisogno di utilizzare anche altri tipi di mezzi ( motomediche ed elicottero). Tali mezzi sono utilizzabili nelle zone ad intenso traffico (motomedica) o non raggiungibili con altri mezzi o dove c’è bisogno di arrivare velocemente (elicottero). Ovviamente su tali mezzi l’equipaggio è formato, oltre che dal medico e dall’infermiere da altre figure professionali ( piloti di elicottero, infermieri e medici abilitati alla guida di motocicli), la scelta del mezzo dipende dalle caratteristiche del contesto in cui deve agire. Gli Settembre 2008

equipaggi medici presenti sul territorio sono gestiti dal centro di coordinamento delle risorse territoriali. Taxi Sanitario Quando un medico dei team di intervento domiciliare riscontra in un paziente una patologia che richiede un ricovero non urgente bisogna utilizzare un mezzo di trasporto che non sia un mezzo di emergenza ma possa comunque fornire al paziente l’assistenza idonea durante il trasporto in ospedale. Tale mezzo può essere una vecchia ambulanza (ovviamente in buone condizioni) o un pulmino o una auto. Il team che opera su questi mezzi deve essere formato da un autista e da un infermiere. La scelta del tipo di mezzo da utilizzare (ambulanza, pulmino, auto) dipende dalla tipologia di patologia, se c’è bisogno che il paziente viaggi sdraiato si manda una ambulanza se il paziente non ha problemi particolare può essere trasportato con l’auto o con il pulmino dopo aver incoraggiato l’uso del mezzo privato (se non ci sono controindicazioni mediche). Equipaggi per l’assistenza di base Questa tipologia di equipaggi è formata da un infermiere e due soccorritori ed opera su ambulanze attrezzate per il supporto vitale di base e partecipa a quasi tutte le tipologie di intervento ed a seconda del tipo di intervento a cui partecipa ha compiti e responsabilità diverse. Le funzioni di questo equipaggio sono molte è complesse: • Preparazione intervento; • Effettuazione contatto telefonico in itinere; • Effettuazione triage; • Effettuazione manovre di emergenza; • Utilizzo supporti operativi (medico on line, tecnologie avanzate) • Scelta e gestione del percorso assistenziale, diagnostico e terapeutico che dovrà affrontare il paziente; • Collaborazione operativa con gli altri equipaggi ed i box della centrale. Per poter operare in contesti diversi che richiedono differenti livelli di responsabilità ed autonomia operativa l’infermiere che assume il ruolo di team leader ha la necessità di utilizzare strumenti operativi che gli consentano di operare in modo adeguato. Tali strumenti operativi sono: • Contatto telefonico in itinere; E’ la possibilità di contattare telefonicamente il richiedente (colui che ha richiesto l’intervento) durante il tragitto di avvicinamento al luogo dell’evento, con lo scopo di instaurare un contatto empatico con il luogo dell’evento al fine di controllare l’ansia che solitamente assale chi si trova in pericolo e di fornire consigli utili alla gestione dell’evento in attesa dell’arrivo dell’ambulanza, ciò consente di verificare le informazioni di cui si è in possesso, tenere sottocontrollo l’emotività sul luogo dell’evento ed impedire una evoluzione negativa dell’evento nell’attesa dell’ambulanza. • Medico on line; E’ la possibilità di contattare un medico che utilizzando sistemi di telemedicina e basandosi sulle informazioni fornite dall’infermiere dà pareri e direttive sulle manovre da effettuare sul posto. Questa funzione è svolta dai medici che operano nel box per la gestione degli equipaggi territoriali. • Tecnologie avanzate; sono strumenti ed apparecchiature che permettono all’infermiere dei team di base di superare gli ostacoli normativi (per es. l’uso del defibrillatore semiautomatico consente di autilizzando la maschera faringea, ed il combitube che possono sostituire in molti casi l’intubazione orotracheale e sono meno rischiose). Inoltre l’utilizzo della telemedicina (ECG via cavo, webcam ecc.)

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può consentire un contatto diretto tra infermiere che sta sul posto e medico che sta in centrale operativa; • Percorsi, diagnostici, assistenziali e terapeutici ((D.A.T.); Sono protocolli che predefiniscono percorsi assistenziali, diagnostici e terapeutici e che permettono di scegliere rapidamente, oltre alle manovre da effettuare sul posto anche la struttura in cui va trasportato il paziente e le modalità di ospedalizzazione (per esempio rendez vous con elicottero). Tali protocolli possono riguardare tipologie di eventi (protocolli standard) o situazioni croniche che possono riacutizzarsi (protocolli specifici) e mettere a rischio la vita del paziente( es. fauvismo, Aneurismi ecc.). I protocolli specifici nascono dall’esigenza di pianificare una eventuale grave riacutizzazione di una patologia cronica, in questi casi il medico curante del paziente contatta il 118 e con l’aiuto di uno specialista viene stilato un protocollo DAT che viene inserito in un data base gestito dal box per la gestione degli equipaggi territoriali e sarà utilizzato in caso di bisogno. L’attività operativa per essere qualitativamente adeguata deve essere sostenuta da strutture di supporto che permettono di formare il personale, monitorare l’attività di soccorso, gestire situazioni complesse, organizzare la rete logistica di supporto alle postazioni territoriali, fare ricerca e studiare nuove tecniche,procedure e tecnologie. Le strutture di supporto previste in questo sistema sono sei e sono gestite da team multidisciplinari: • Team per la formazione del personale; E’ composto da infermieri, medici e soccorritori e si occupa dell’addestramento tecnico (procedure, tecniche e tecnologie) della formazione psicologica e relazionale (gestione della propria ed altrui ansia, gestione della comunicazione in emergenza, tecniche di leadership, lavoro di equipe ecc.). • Team per l’analisi dell’attività operativa; E’ composto da medici ed infermieri e monitorizza l’attività operativa del sistema per poter individuare eventuali anomalie e correggerle prima che diventino eventi avversi e producano danni a persone o cose o rendano inefficace l’attività di soccorso. • Team per la gestione di situazioni complesse; E’ composto da medici, infermieri e soccorritori e si occupa della gestione

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di maxiemergenze e grandi eventi ( concerti, manifestazioni ecc.). • Team per la gestione logistica delle postazioni territoriali; E’ composto da infermieri e gestisce le postazioni territoriali occupandosi della gestione amministrativa del personale (turni, rilevamento presenze ecc.), approvvigionamento materiali e farmaci, manutenzione postazione ( riparazioni, pulizia, sicurezza del luogo ecc.). • Team per lo studio e la ricerca di innovazioni operative e tecnologiche; E’ composto da medici, infermieri e soccorritori, ed ha il compito di studiare nuove tecniche e tecnologie che consentano di migliorare le capacità operative del sistema. • Team per la manutenzione dei mezzi; E’composto da soccorritori ( in quanto sono abilitati alla guida ed alla gestione dei mezzi) che hanno la responsabilità dei mezzi, della loro manutenzione e messa in strada( assicurazione, bollo

auto ecc.). Il supporto all’attività operativa è indispensabile per creare i presupposti per un servizio di qualità. Il lavoro dei team sarà organizzato da un centro di coordinamento che ha lo scopo di armonizzare i vari team nell’attività di supporto consentendo l’integrazione delle varie funzioni. Ciò ha lo scopo di razionalizzare i vari processi di supporto sincronizzando le varie funzioni, infatti se il team per l’analisi dell’attività operativa rileva un aumento degli incidenti stradali dei mezzi di soccorso e dall’analisi effettuata si evidenzia un insieme di concause (scarsa manutenzione dei mezzi, disattenzione degli autisti, zone ad alta densità di traffico che aumentano le difficoltà di guida) vengono attivati il team per la formazione (per effettuare dei corsi di guida sicura), il team per la manutenzione dei mezzi( per migliorare la manutenzione dei mezzi) il team per lo studio e la ricerca (per individuare dei sistemi di individuazione dei tragitti migliori).

Sistema E.T.A.B.E.T.A. Settore Operativo (coordinamento)

Settore Supporto (coordinamento)

Coordinamento box ricezione

Team per la formazione

Coordinamento box gestione equipaggi territoriali

Coordinamento Visite domiciliari

Equipaggi medicalizzati (auto/moto/elicottero)

Team per la analisi dell’attività operativa

Team per la gestione di situazioni complesse

Equipaggi assistenza di base

Equipaggi medici visite domiciliari

Team per la gestione logistica postazioni territoriali

Taxi sanitario Team per lo studio e la ricerca di innovazioni operative e tecnologiche

Team per la manutenzione dei mezzi

Bibliografica ‘’Emergenze extraospedaliere’’ C.Serantoni A.Guidetti G.Desiderio R.Faccioli Edizioni UTET, Torino 1999; pag. 7-8 (Dispatch e codici di invio);

‘’Introduzione alla psicologia sociale’’ M.Hewstone W.Stroeb e JP Codol G.M. Stephenson Edizione Il Mulino 1988 Bologna; pag. 291-320 ( Comunicazione e interazione sociale);

‘’Progetto team S.A.E.T.T.A.’’ Pubblicato su sito www.118italia.net; ‘’L’Infermiere Case Manager’’ P. Chiari A.Santulli Edizioni Mc Graw III Milano 2001 ( Percorsi DAT);

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Procedura di scelta dei team da utilizzare Codice gravità

Centro di coordinamento interventi medici domiciliari

Equipaggi medici (auto/motomedica)

Equipaggi medici (elicottero)

Non viene attivato

Viene attivato insieme al team medico (auto e/o elicottero) con cui collaborerà

Viene attivato insieme al team di base ed assume la gestione dello intervento

Ha le stesse prerogative dei team medici di terra e viene attivato per operare in scenari in cui è utilizzabile tale mezzo e in cui le strutture specializzate sono molto distanti

Non viene attivato

Viene attivato per primo, l’Infermiere do- Può essere attivato in seconda battuta po aver effettuato il triage decide se: su richiesta del centro coordinamento chiedere il supporto on line ed attenersi mezzi alle disposizioni del medico —Viene richiesto l’intervento di un team medico —trasporta il paz. Nell’ospedale più vicino

Ha le stesse prerogative dei team medici di terra e viene attivato quando la tipologia e la gravità dell’evento richiedono un intervento specialistico possibile solo in strutture distanti dal luogo dell’evento. L’intervento oltre ad essere congruo al tipo di evento deve essere effettuato in sicurezza (zona di atterraggio idonea, condizioni meteo e di visibilità idonee)

Può essere attivato in seconda battuta dal centro di coordinamento mezzi

Viene attivato per primo e dopo il triage o trasporta il paziente nel pronto socNon viene attivatocentro di coordinacorso più vicino o richiede l’intervento mento mezzi di un medico per gli interventi domiciliari

Non viene attivato

BIANCO

VERDE

GIALLO

ROSSO

Equipaggi di base

Viene attivato per primo Viene eventualmente attivato in seconda Il Medico di turno dopo un colloquio te- battuta su richiesta del coordinamento Non viene attivato lefonico può: medici domiciliare Dare un consiglio medico; —Attivare un medico per un intervento domiciliare; —Richiedere intervento di un mezzo 118

SEQUENZA OPERATIVA 1. Chiamata; Quando a causa di un evento patologico acuto un cittadino chiama il 118; 2.Triage telefonico; L’operatore (esperto in triage telefonico) che risponde alla chiamata, in base alle informazioni ottenute assegna un codice di gravità e trasferisce la scheda di soccorso al centro di coordinamento dei mezzi territoriali; 3. Scelta risposta operativa; L’operatore del centro di coordinamento, in base al codice di gravità assegnato dal collega che ha ricevuto la richiesta di intervento sceglie la tipologia di intervento più idonea utilizzando la seguente procedura: 4. Attivazione mezzi; Il centro di coordinamento dei mezzi contatta il mezzo (o i mezzi) più vicino tra quelli appartenenti alla tipologia di team scelta e: • Fornisce informazioni utili per individuare il luogo dell’intervento e per gestire l’evento; Settembre 2008

• Segue l’intervento e supporta e coordina i mezzi che effettuano l’intervento; 5. Esecuzione dell’intervento; a)Il team di base utilizzando le informazioni fornite dal coordinamento mezzi individua il luogo dell’evento e sceglie il tragitto più idoneo; b)Durante il tragitto di avvicinamento al luogo dell’evento l’infermiere contatta colui che ha chiamato il 118 (richiedente) e cerca di instaurare un contatto (anche se solo telefonico) con il luogo dell’evento allo scopo di: • Verificare la veridicità delle informazioni fornite dal centro di coordinamento; • Gestire la situazione in attesa dell’arrivo sul posto; • Creare una relazione empatica con il richiedente; La riuscita di questo contatto telefonico consente di preparare l’arrivo sul posto per rendere meno traumatica l’attesa dell’ambulanza, preparare l’equipaggio all’evento e predisporre le persone coinvolte alla collaborazione con i soccorritori; www.emergencyoggi.it

Non viene attivato

c)Arrivato sul posto, dopo aver valutato la sicurezza dello scenario con la collaborazione degli altri membri del team, l’infermiere effettua il triage e conferma o modifica il codice di gravità fornito dalla centrale 118. d)In base al codice confermato o modificato l’infermiere imposta l’intervento definendo: • Le manovre da effettuare sul posto; • Le manovre di mobilizzazione del paziente per trasferirlo dal luogo dell’evento all’ambulanza; • La scelta dell’ospedale in cui trasportare il paziente; Il tragitto di avvicinamento all’ospedale e le manovre da effettuare durante il tragitto; Quando ad operare è un equipaggio di base,se le manovre da effettuare sono di esclusiva competenza medica l’infermiere utilizza i tre supporti operativi previsti: • Medico on line; • Percorsi D.A.T.; • Tecnologie avanzate;

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LA PULSOSSIMETRIA TRANSCUTANEA

a cura di Sabrina Guerrieri

Il pulsossimetro è un monitor per la misurazione continua, non invasiva, della saturazione di ossigeno arterioso e della frequenza cardiaca. Può essere applicato in qualunque sede purché questo permetta di orientare i LEDs e il fotodetector ricevente in modo diametralmente opposto al tessuto arterializzato. Le sedi preferite, con maggior sensibilità, sono le dita, l’alluce, l’orecchio, le labbra ed il naso. Le sonde più comunemente usate per la lettura della SpO2 sono: sonde a clip, sonde a dito, sonde a orecchio, sonde flessibili e sonde “soft”. Nonostante siano numerose le cause che condizionano la lettura dei valori di SpO2 e di FC, i vantaggi dell’uso del pulsossimetro sono evidenti perchè permettono un monitoraggio semplice, utile, non invasivo della saturazione d’ossigeno del paziente in anestesia, nel post-operatorio, in emergenza, in ambulatorio ...; un monitoraggio respiratorio e circolatorio; l’inserimento di allarmi (acustici e visivi) per valori limite di SpO2 e FC. L’Istituto di fisiologia clinica del Consiglio nazionale delle ricerche (Ifc-Cnr) di Pisa ha messo a punto un software per comunicazioni Wireless, che consente il monitoraggio continuo e in tempo reale di alcune funzioni dell’organismo (F.C., P.A., glicemia, SpO2) su telefono cellulare. Il cellulare s’interfaccia via bluetooth a un dispositivo medico portatile e indossabile, è capace di acquisire i segnali di interesse per il protocollo clinico, monitorando costantemente lo stato di salute del paziente e inviarli ad un’applicazione posizionata sul desktop di un computer. Molti sono i vantaggi offerti dal ricorso a questo sistema. In presenza di problemi cardiaci, di diabete o di altri disturbi, per il paziente diventa ad esempio possibile sottoporsi ad un controllo continuo senza doversi recare in strutture ospedaliere o dal medico.

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L’ossigenoterapia è comunemente utilizzata nei vari setting assistenziali dal personale medico e paramedico. Se correttamente somministrata ha effetti benefici di grande rilevanza. Esistono precise indicazioni al trattamento con ossigeno (O2) e diversi metodi di somministrazione. Dosi inappropriate e scarso controllo dei risultati possono determinare effetti avversi. Per assicurare un trattamento sicuro ed efficace, la prescrizione di O2 deve contemplare la velocità di flusso, il sistema di erogazione, la durata ed i monitoraggio del trattamento. Si tratta di procedure che non comportano particolari costi, ma richiedono attenzione e conoscenze specifiche. L’ossigenoterapia è indicata in tutti i casi di ipossia. Le patologie che traggono giovamento dall’O2 sono le patologie broncopolmonari da qualsiasi causa, gli accidenti cerebrovascolari, il sanguinamento massivo, lo shock, i traumi ed alcuni tipi di avvelenamento, come quello da monossido di carbonio. La somministrazione di O2 dovrebbe essere guidata dalla quantità di O2 arterioso, dalla quantità di CO2 nell’aria inspirata e dall’equilibrio acido-base. E’ evidente che questi dati sono facilmente disponibili solo in ospedale. La saturazione arteriosa dell’O2(SpO2) è facilmente misurabile sul territorio (a domicilio del paziente, in emergenza, in ambulatorio medico...) con metodi non invasivi mediante pulsossimetria. Il pulsossimetro è un monitor per la misurazione continua, non invasiva della saturazione di ossigeno arterioso e della frequenza cardiaca. La saturazione arteriosa viene determinata misurando e confrontando la quantità di luce trasmessa attraverso i tessuti ad uno spettrofometro da due diodi (LEDs) con una lunghezza d’onda compresa tra 650 e 940 nm. Il diodo è un dispositivo

che regola il passaggio di corrente elettrica generando fasci di luce nel campo del rosso e dell’infrarosso; una fotocellula (Photodetector) riceve la luce dopo che i fasci hanno attraversato la cute e la circolazione del paziente e la trasforma in segnale elettrico (vedi fig. 1.). Il segnale elettrico è trasmesso all’ossimetro e ampliato; il circuito dell’ossimetro elabora il segnale trasformando i dati dell’intensità della luce nei valori di frequenza cardiaca e saturazione arteriosa, visibili in un display a cristalli liquidi. Fig. 1. Luce emessa dai LEDs che attraversa il dito e viene rilevata dal Photodetector

Fonte: : In: http://www.pneumonet.it/speciali/telemedicina2004/presentazioni/SANTINI.ppt#259,4,Diapositiva 4 [18-08-2008]

Durante l’attraversamento dei tessuti e del settore venoso, l’assorbimento della luce è costante, mentre risulta variabile nel passaggio attraverso il settore arterioso. La variazione dell’assorbimento luminoso dipende in realtà dal volume del letto vascolare che, tra sistole e diastole di ciascuna pulsazione, permette di isolare un segnale di assorbimento legato all’onda del polso e prodotto dal sangue arterioso. In pratica, il sistema emette un valore di saturazione in corrispondenza di ogni “impulso cardiaco” da cui il nome di pulsossimetro. I valori cardiaci e respiratori assumono un significato particolarmente importanSettembre 2008

te soprattutto se correlati tra loro. Il dispositivo portatile può essere dotato di una stampante dedicata che consente un’analisi successiva dei valori rilevati. Il pulsossimetro può essere applicato in qualunque sede purché questo permetta di orientare i LEDs e il fotodetector ricevente in modo diametralmente opposto al tessuto arterializzato; l’ossimetro tuttavia non può funzionare se lo spessore di questo tessuto attenua la luce prima che raggiunga il detector. Le sedi preferite, con maggior sensibilità, sono le dita, l’alluce, l’orecchio, le labbra ed il naso. Le sonde più comunemente usate per la lettura della SpO2 sono: sonde a clip, sonde a dito, sonde a orecchio, sonde flessibili e sonde “soft”.

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Le sonde posizionate sul lobo dell’orecchio, sul naso e sulla fronte rispondono più rapidamente di quelle posizionate sulle dita, le quali sono peraltro più precise nella misura. Quando si posiziona sul dito, la sonda deve essere scelta in base al principio di una adeguata copertura del fotorilevatore, è quindi fondamentale usare un dito che meglio lo copre e si alloggia in modo corretto nella metà inferiore della sede della sonda, in quanto la luce ambientale è un fattore che altera la lettura del pulsossimetro. I fattori che possono interferire con la lettura del pulsossimetro sono numerosi. Tra questi possiamo includere le seguenti cause: • il movimento, che riduce la differenza di assorbimento delle due lunghezze d’onda e mostra al display un apparente desaturazione. Questa desaturazione è dovuta esclusivamente ai movimenti del sensore. In questo caso è importante un confronto con la frequenza cardiaca rilevata al monitor; • le unghie smaltate, che causano artefatti poiché assorbono le stesse lunghezze d’onda del pulsossimetro, motivo per cui lo smalto andrebbe rimosso prima del monitoraggio anche se il segnale sembra normale; • un cattivo posizionamento del sensore, che può provocare stasi venosa e condizionare la lettura della saturazione. In questo caso la desaturazione è determinata dalla presenza di più intense pulsazioni venose; • un monitoraggio prolungato del paziente, che determina indebolimento della circolazione e/o irritazioni cutanee nel distretto corporeo dove s’inserisce la sonda. Il cambio periodico della sonda è consigliata ogni 4 ore; • interferenze elettriche; • un sensore applicato troppo stretto, a mezzo di un eccessivo uso del cerotto aggiuntivo sul sensore, che può interferire con la correttezza della misurazione; • la rianimazione cardiopolmonare in atto, che rende irrealizzabile la rilevazione della pulsiossimetria perché le compressioni toraciche producono una sovrapposizione del polso arterioso e venoso; • l’intossicazione da monossido di carbonio, che non permette di differenziare la carbossiemoglobina dall’ossiemoglobina, per cui la frazione di emoglobina satura viene sovrastimata; • la debolezza del segnale per la prewww.emergencyoggi.it

senza di quadri clinici, in particolare: ipotensione severa, vasocostrizione periferica, ipotermia, congestione venosa, arresto del flusso distrettuale per compressione ad esempio, della cuffia dello sfigmomanometro durante la rilevazione della pressione arteriosa. E’ buona norma non inserire il saturimetro nello stesso arto dove è posizionato lo sfigmomanometro; • valori falsamente patologici, che possono essere rilevati in pulsazioni venose nelle patologie del cuore destro o nei malati ventilati con PEEP molto elevate. In questi casi lo strumento può essere indotto in errore e misurare la percentuale di saturazione dopo una “pulsazione venosa”, in tale circostanza i valori evidenziati sono alterati dalla commistione con il sangue venoso; • altri quadri clinici patologici: anemia severa in corso di ipossia, presenza di emoglobine patologiche, emodiluizione ... E’ ancora controversa l’influenza sulla lettura data dalla presenza di alti valori di bilirubina, anche in presenza di ittero; • edemi vistosi che disperdono facilmente i fasci di luce nei tessuti imbibiti, con la conseguenza che l’apparecchio non rileva il segnale. Nonostante siano numerose le cause che condizionano la lettura dei valori di SpO2 e di FC, i vantaggi dell’uso del pulsossimetro sono evidenti perché permettono: • un monitoraggio semplice, utile, non invasivo della saturazione d’ossigeno del paziente in anestesia, nel post-operatorio, in emergenza, in ambulatorio ... • un monitoraggio respiratorio e la rapida identificazione di stati ipossici non sempre clinicamente rilevabili; • un monitoraggio circolatorio che consente la rilevazione di alterazioni della frequenza cardiaca, per una diagnosi generica delle alterazioni del ritmo cardiaco; • l’inserimento di allarmi (acustici e visivi) per valori limite di SpO2 e FC. L’uso del pulsiossimetro nel paziente cosciente in corso di sedazione dovrebbe essere routinario. L’indicazione al monitoraggio continuo della saturimetria è indicato nei pazienti ad alto rischio e nei pazienti che necessitano di ventilazione meccanica a lungo termine; l’indicazione al monitoraggio intermittente è indicato nei pazienti suscettibili di ipoventilazione (BPCO, ARDS, polmonite, trauma toracico, ictus ...).

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In pediatria la pulsossimetria transcutanea trova diverse applicazioni, in specie nei bambini con problematiche respiratorie (bronchiolite, asma, infezioni delle alte e basse vie respiratorie ...). Per i neonati e il bambino sotto l’età di un anno, esistono sensori di ridotte dimensioni (sensori pediatrici) da applicare al piede che consentono di ottenere valori affidabili più agevolmente. Difatti una possibile causa di errore e limitazioni all’esecuzione dell’esame sono i movimenti del bambino. Nei bambini più grandi si possono usare i sensori per l’adulto. Negli ultimi tempi sono apparsi in letteratura alcuni contributi volti a verificare l’attendibilità di sensori particolari (forehead reflectance pulse oximeter sensor) localizzabili alla testa, nel loro utilizzo in età pediatrica; tali sensori sembrano funzionalmente confrontabili ai tradizionali sensori a dito. Nella maggior parte dei casi, una saturazione inferiore al 90% indica la necessità di assistenza ventilatoria, anche se saturazioni del tutto normali (ad es. superiori al 97%) potrebbero accompagnare quadri clinici patologici, come nel caso del paziente anemico che mostrerà valori di saturazione normali a fronte di una scarsa ossigenazione. Il monitoraggio strumentale in genere, è un sistema che permette di osservare e quantificare una condizione o una funzione biologica. La quantificazione delle “funzioni vitali” – coscienza, respiro, circolo - è finalizzata a: • identificare precocemente soggetti a rischio di evoluzione potenzialmente letale; • riconoscere i primi segni di malattia critica; • ottenere dati seriali a valenza clinica, prognostica, documentativi e medicolegali. Gli strumenti utilizzati in ogni ambito cli-

BIBLIOGRAFIA/SITOGRAFIA Foto. In: http://www.liguriasanitaria.it/public/min foto/51.jpg [16-08-2008] A.I.N.O.S. “Raccomandazioni sul monitoraggio durante sedazione in odontoiatria”. In: http://www.mesclub.it/monioraggio.html [18-08-2008] Iacobelli L., Lucchini A.,Asnaghi E., Nesci M. (2002). “La saturimetria”. In: http://www.minervamedica.it/pdf/R02Y 2002/R02Y2002N05A0488.pdf [1808-2008] Diesis.com. “Monitoraggio saturimetria”. In: http://www.diesis.com/lezioni/archivio/t rauma8.ppt [18-08-2008]

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nico, in particolar modo per assistere il paziente a domicilio, in ambulatorio, in urgenza/emergenza pre-ospedaliera, dovrebbero possedere delle caratteristiche “ideali”; essere leggeri, resistenti, semplici da utilizzare, affidabili, perfettamente operativi anche in ambiente ostile, sicuri, a bassi costi (non solo economici) di manutenzione e di materiali di consumo. Il pulsossimetro sembra rispondere bene a tutte queste caratteristiche. Negli ultimi anni, le tecnologie informatiche e le telecomunicazioni si stanno diffondendo all’interno dell’area medicale espandendosi anche nei settori che interessano direttamente il soggetto dei processi assistenziali, il paziente. Una delle tecnologie che sta entrando di prepotenza nel settore medicale è quello delle tecnologie mobili. La tecnologia bluetooth permette di far dialogare e interagire fra loro dispositivi diversi (telefoni, stampanti, notebook, PDA, impianti HiFi, tv, computer, PC, cellulari, elettrodomestici, device,...) senza la necessità di collegamenti via cavo, ciò che va sotto il nome di wireless. Wireless si riferisce a una tipologia di comunicazione, ad un monitoraggio e a un insieme di sistemi di controllo in cui i segnali viaggiano nello spazio e non su fili o cavi di trasmissione. In un sistema wireless, la trasmissione avviene principalmente via radiofrequenza (RF) o via infrarosso (IR). Bluetooth è sicuramente una tecnologia che rivoluzionerà il mercato della connessione delle reti wireless, principalmente per i bassi costi di trasmissione su cui essa si basa, per la possibilità di far comunicare qualunque tipo di dispositivo wireless attraverso onde radio e perché rende possibile realizzare la comunicazione senza fili per apparecchi di piccole dimensioni.

Santini. “Aspetti tecnici della pulsossimetria. Modalità di rilevazione e invio a distanza dei dati”. In: http://www.pneumonet.it/speciali/telemedicina2004/pre sentazioni/SANTINI.ppt [18-08-2008] Ferrari P. “Il monitoraggio del paziente critico. La pulsossimetria”. In: http://www.riaonweb.it/Documenti/riao m/monitoraggio.pdf [18-08-2008] Sudaro L. “Pulsossimetria, misura O2 e CO2 transcutanea, CO espirato: teoria e tecniche di esecuzione”. In: http://www.mauriziano.it/sanita/agg_fo rmazione/scambi_gassosi/2b-Pulsossimetria.pdf [19-08-2008] Ferrando A. “Saturimetro cos’è. Utilità

L’Istituto di fisiologia clinica del Consiglio nazionale delle ricerche (Ifc-Cnr) di Pisa ha messo a punto un software che consente il monitoraggio continuo e in tempo reale di alcune funzioni dell’organismo (F.C., P.A., glicemia, SpO2) su telefono cellulare. Il sistema funziona perché il telefono s’interfaccia via bluetooth a un dispositivo medico portatile e indossabile, capace di acquisire i segnali di interesse per il protocollo clinico. In pratica, un cardiografo, un glucometro, uno sfigmomanometro, un pulsossimetro o altra apparecchiatura medica, possono interfacciarsi con il terminale mobile, il telefonino appunto, sul quale è stato installato il software di ricezione, visualizzazione, monitorizzazione ed eventuale trasmissione del segnale o di parametri da questo derivato. A questo punto, non resta che installare, lato desktop, un’opportuna applicazione di monitoraggio per avere un controllo costante delle condizioni cliniche. Il cellulare munito del software realizzato dall’Ifc-Cnr, collegato a un dispositivo medico specifico per la patologia da monitorare, raccoglie costantemente i dati sullo stato di salute del paziente; in caso di anomalie e di alterazioni funzionali, il telefonino è anche in grado di inviare un segnale di allarme, via sms, e-mail o altro, direttamente allo specialista o alla struttura medica collegata al sistema. Attualmente gli strumenti medici disponibili per questa applicazioni non sono molti anche se cardiografi, sfigmomanometri, glucometri e pulsossimetri con le caratteristiche necessarie iniziano a comparire sul grande mercato del web. Molti i vantaggi offerti dal ricorso a questo sistema. In presenza di problemi cardiaci, di diabete o di altri disturbi diventa ad esempio possibile sottoporsi ad un controllo continuo senza doversi recare in strutture ospedaliere o dal medico.

del saturimetro nell’ambulatorio del medico di famiglia”.. In: http://www.selfpediatrico.it/saturimetro_cose.html [29-08-2008] Ferrando A. “Saturimetro come”. In: http://www.selfpediatrico.it/saturimetro_come.html [29-08-2008] Ferrando A. “Saturimetro perchè”. In: http://www.selfpediatrico.it/saturimetro_perche.html [29-08-2008] Berkenbosch JW, Tobias JD. Comparison of a new forehead reflectance pulse oximeter sensor with a conventional digit sensor in pediatric patients Respir Care. 2006 Jul;51(7):726-31. Wikipedia. “Pulsiossimetro”. In: http://it.wikipedia.org/wiki/Saturimetro [29-08-2008]

De Vito L. (2003). „Il monitoraggio ideale“. In: http://www.118pistoia.it/slidesraccolta/monitoraggio%20ideale%20new.ppt [29-08-2008] Ingegneri.info. (2006). “La salute si controlla sul telefonino”. In: http://www.ingegneri.info/default.asp?c artel=press&id=89 [05-09-2008] I.S.S. Rapporti ISTISAN 05/25. “Caratterizzazione delle comunicazioni wireless in ambito clinico”. In: http://www.iss.it/binary/publ/publi/0525.1130406327.pdf [05-09-2008] Pauletto D. “Bluetooth: guida alla tecnologia Bluetooth”. In: http://www.risorse.net/wireless/bluetooth.asp [05-09-2008]

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Ferragosto: ecco i numeri della Guardia Costiera La Guardia Costiera con 2600 gli uomini impiegati, 405 i mezzi navali, 5 i mezzi aerei, 300 le pattuglie presenti sulla costa oltre all’impegno di carattere operativo ha intensificato sempre più l’attività preventiva attraverso la distribuzione capillare presso stabilimenti balneari, porti ed approdi turistici, circoli nautici, stazioni marittime – della nuova brochure “L’ambiente

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e il tuo mare”, realizzata insieme al Ministero dell’Ambiente e della Tutela del Territorio e del Mare. La pubblicazione, tradotta in lingua Inglese, Francese e Spagnola per i tanti turisti stranieri presenti sulle spiagge, contiene semplici regole e consigli per bagnanti, subacquei e diportisti sul corretto uso del mare e sui comportamenti scorretti e pericolosi da evitare.

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Il Pronto Soccorso

realtà di ieri e realtà di oggi M.Suppa, M.G.Scarpellini, M.Colzi, A.Coppola, D.Curcio, V.Bello, C.Boccardo, F.Cavicchi, E.Maffongelli, A.Ovani, S.Sofia, A.Palma, F.Aguglia Dipartimento Emergenza Accettazione Azienda Policlinico Umberto I - Roma

Il Pronto Soccorso fino a qualche anno fa era considerato “zona di transito o di smistamento”.Questa modalità era totalmente inaccettabile sia per il paziente che per il medico. I pazienti, infatti, cominciavano ad essere curati in maniera intensiva solo dopo l’arrivo in reparto e spesso veniva perso tempo prezioso ed il medico non si sentiva gratificato perché, assistendo un paziente solo per pochi minuti, non poteva creare quel rapporto di “empatia” necessario per affermare la propria professionalità e competenza. Il medico di P.S., oggi non è più “portinaio, all’ingresso dell’ospedale, e veloce smistatore di malati nei vari reparti”, ma specialista che si occupa globalmente dei problemi dell’emergenza; in tale contesto assume notevole rilievo la figura del medico di accettazione, le responsabilità che gravano su di lui sono tante e complesse poiché gli è affidato il coordinamento dei vari presidi di diagnosi e cura. Il nuovo approccio al malato in clima di urgenza o di emergenza fa sì che il medico del Pronto Soccorso, oggi denominato “emergency physician” o “medico dell’urgenza”, non debba più essere considerato come un medico di serie B, egli è l’unico in grado di fronteggiare

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qualsiasi situazione di urgenza o di emergenza che possa mettere a serio rischio la vita di un paziente. Secondo questa nuova ottica, l’azione del medico dell’urgenza è finalizzata a ridurre i rischi legati ad uno stato critico acuto attraverso l’attuazione di tutte quelle procedure diagnostiche e terapeutiche, finalizzate a: • INQUADRARE correttamente la patologia che può mettere a rischio la vita del malato • STABILIZZARE le condizioni cliniche del paziente • CURARE in modo appropriato sia la patologia acuta che una eventuale patologia associata. Si delinea, dunque, una nuova concezione del servizio di Pronto Soccorso, vale a dire quella che riconosce nel Dipartimento il suo modulo organizzativo, che ha come scopo ben preciso l’unificazione di parti che tra loro differiscono, per le caratteristiche del campo d’applicazione medico specialistico, attraverso un comune codice di comportamento clinico assistenziale, didattico e di ricerca a totale vantaggio “quoad vitam” e/o “quoad valetudinem” di coloro che ne richiedono i servigi. Questo peculiare orientamento della medicina d’urgenza si è concretizzato

mediante la programmazione e l’istituzione dei “Dipartimenti di Emergenza e Accettazione” (D.E.A.), che possono essere considerati la soluzione più idonea per l’organizzazione di un moderno Pronto Soccorso, non più suddiviso in singoli reparti di competenza, secondo i noti criteri “piramidali” di gestione, ma che riunisce in un’unica struttura diversi specialisti, i quali, di volta in volta, intervengono in base alle caratteristiche dei quadri morbosi che si presentano; si decide, dunque, in breve tempo l’iter diagnostico-terapeutico e la destinazione dell’infermo in modo da evitare superflui ritardi che non potrebbero essere recuperati in un secondo momento. L’intento di tutti coloro che si sono impegnati a favore dell’istituzione del D.E.A., coincide con la volontà di dare un “volto nuovo” al servizio di Pronto Soccorso e, soprattutto, di migliorare e riqualificare il rapporto medico-paziente; il vecchio modello assistenziale, infatti, aveva operato in modo che la stragrande maggioranza delle prestazioni fornite in sede di Pronto Soccorso fossero spostate dal territorio all’ospedale, con il verificarsi, purtroppo, di tante spiacevoli situazioni per le quali gli organi d’informazione hanno coniato il termine, ormai entrato nel lessico comune, di “malasanità”.

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Non a caso, poi, il medico di Medicina d’Urgenza è stato anche definito “medico di trincea”, costretto a mediare ininterrottamente tra bisogni propri e della collettività (in qualità di pubblico ufficiale ed incaricato di pubblico servizio), tra doveri legali e scelte individuali; l’aspetto più drammatico del suo ruolo, infatti, sta nel fatto che egli, non solo deve saper operare in tempi rapidissimi, ma deve saper valutare se sussistono o meno i caratteri dell’urgenza ed in base a ciò decidere sulla necessità o meno del ricovero e sulla destinazione dell’infermo. Il carico abnorme di responsabilità al quale ogni giorno è sottoposto il medico di Pronto Soccorso dovrebbe essere l’elemento determinante e principale della facilità con cui egli commette errori od omissioni che lo portano, inevitabilmente, a scontrarsi con le norme della Legge penale. W. Silverman afferma in un editoriale: “i medici trovano difficile capire un paradosso: riveriti quando erano relativamente inefficaci, si ritrovano sempre più soggetti a critiche oggi, quando per la prima volta sono capaci di cambiare il decorso di tante malattie fatali e inabilitanti”. Questo accade perché il possesso e la gestione di tecnologie e rimedi di grande efficacia può trasformare il medico in un esperto che ripara guasti biologici, ma ha perso la capacità di “empatia” con il malato, cioè non riesce a stabilire un rapporto umano, quello che Spiro ben definisce con questa frase “ empaty is evident when i and you becomes.. I might be you”. Tutto questo è dettato dalle attese del paziente: l’istinto di sopravvivenza normale in ogni individuo spinge l’attesa verso la pretesa. Ed ancora nell’emergenza i tre principi fondanti la relazione medico-paziente subiscono un rimaneggiamento. Il medico si muove sul principio di beneficenza, la società fornisce il principio di giustizia; ma il principio di autonomia del paziente si infrange: il paziente non può scegliere né il medico né le cure Nell’emergenza il principio di autonomia della persona prima si incrina poi entra in difficoltà fino a scomparire nel paziente in coma Il medico d’Emergenza si trova spesso a dover scegliere se intervenire, pur correndo il rischio di violare la legge, o seguire le norme a sua disposizione; purtroppo nel D.E.A., dove comanda il tempo, egli deve approntare con qualsiasi mezzo a sua disposizione gli aiuti necessari a salvaguardare la vita del paziente dimenticando, in quel momento, i possibili esiti legali della sua condotta.

Bibliografia consultata Boccardelli Giuseppina “D.E.A.: Servizio di pronto Soccorso ed aspetti medico legali dell’urgenza” in sito web www.eurom.it/medicina Garetto G.: Aspetti medico-legali dell’Urgenza in “La Nuova Medicina d’Urgenza”. Ed. Medico Scientifiche, Torino, 1994. Garetto G.: Ruolo della Medicina d’Urgenza nel Dipartimento di Emergenza e Accettazione (D.E.A.). Fed. Med. 37, n.2, 1984.

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Graev M.: Problemi medico-legali dell’Urgenza. Il medico d’Italia, 167, 1990. Ravaglia M. Medico paziente ed Emergenza GIMUPS 4 (3):3538,2002 Silverman WA Suspended judgement. Doctoring: from art to engineering. Controlled Trials 13:97-9,1992 Spiro H What is empaty and can it be taugh? Ann Intern Med 116:84346,1992 Decreto Ministero della Sanità (G.U. 17/5/1996)

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Formazione e aggiornamento in medicina dell’emergenza e dei disastri

Organizzati dal CEMEC Centro Europeo di Medicina dei Disastri

Ottobre Novembre 2008 PER INFORMAZIONI CEMEC c/o Ospedale di Stato Via Scialoja, 1 - 47893 Cailungo Repubblica di San Marino Tel. 0549/994535 - 994600 Fax 0549/903706 [email protected] www.sanmarinosalute.sm

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GIALLO SUL BIMBO ANNEGATO L’errore:

il farmaco salvavita della dotazione d’emergenza viene dimenticato nel frigorifero della base dell’elisoccorso.

L’inganno:

l’équipe si accorge dell’errore, chiama la base, ma attacca il telefono senza comunicare nulla.

Il dubbio:

Lorenzo si sarebbe salvato con quel farmaco?

«Sì, è vero: l’adrenalina è stata dimenticata nella base di corso Marche». Ad ammettere il terribile errore degli uomini intervenuti per cercare di salvare la vita del bambino, è Danilo Bono, direttore del servizio 118 di Torino. La vicenda è venuta a galla con una denuncia anonima giunta ai giornali: il farmaco che avrebbe dovuto salvare il bambino non era sull’elicottero intervenuto sul posto. «Appena saputo di quella lettera abbiamo verificato - spiega Bono - ed effettivamente era così. Ho parlato con il medico e l’infermiere continua Bono - hanno piena consapevolezza dell’errore ma sono convinti che non ha influenzato l’esito dell’intervento. Secondo loro, quel bambino non si poteva salvare e, in base ai dati in nostro possesso, anche io la penso così». Ma quando si sono accorti dell’errore cosa hanno fatto? «Hanno chiesto in centrale l’intervento di un’ambulanza con a bordo i medicinali ma poi si sono accorti che ormai non c’era più nulla da fare e hanno annullato la richiesta». Ma allora voi eravate a conoscenza del fatto che erano senza adrenalina? «No. Hanno telefonato in centrale ma poi si sono interrotti subito, prima di chiedere l’intervento del mezzo di soccorso. E hanno messo giù». Alla centrale operativa del 118 di Grugliasco, tutti si chiedono chi abbia spedito quelle lettere, con la consapevolezza che è stato uno di loro: qui lavorano una cinquantina di persone tra dottori, infermieri, impiegati e operatori tecnici. Ma chi ha spedito la lettera ha accesso alle cartelle cliniche e sa leggere un elettrocardiogramma, e questo restringe notevolmente il campo. Laura Taverna responsabile della base elisoccorso di Torino spiega come è organizzato il servizio: «La chiamata di soccorso arriva qui, in centrale, dove viene valutata da un infermiere che decide il tipo di mezzo da utilizzare. A quel punto parte l’avviso per l’elicottero». I mezzi decollano dal campo volo di corso Marche, da qui cinque persone (pilota, tecnico, medico, infermiere e un uomo del soccorso alpino) sono pronte a partire in ogni momento: «Le procedure sono strettissime - spiega ancora Taverna - A ogni cambio turno viene fatto un check completo dei medicinali, per verificare che ci sia tutto. La gran parte dell’attrezzatura resta sempre a bordo dell’elicottero

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mentre alcune medicine, tra cui l’adrenalina, vengono conservate in un sacchetto in frigo, nella base. Quando parte l’allarme, l’infermiere deve prendere il sacchetto e il medico verificare che l’abbia fatto, poi si decolla». A questo punto capire cosa è successo quel giorno diventa abbastanza facile: arriva la telefonata, c’è un bambino da salvare e pochi minuti per farlo. Nella fretta di correre in suo aiuto, il sacchetto resta a terra. E nel sacchetto - tragico scherzo del destino - ci sono proprio le fiale di quell’adrenalina che scorre a mille nel sangue dei soccorritori ma che invece servirebbe a tentare di rianimare il bambino. «Quel giorno - conclude Taverna - erano al quinto intervento, il secondo su un bambino. Ogni turno dura 12 ore, durante le quali non ci si può mai rilassare: devi essere sempre pronto, devi dare tutto in mezz’ora. A bordo degli elicotteri ci sono persone con almeno due anni di esperienza, con alle spalle appositi corsi di formazione. Ma restano uomini, e possono sbagliare. Non è un tentativo di trovare scusanti, ma la realtà della nostra professione». Ora sarà la magistratura a chiarire se quell’errore è costato la vita a un bambino o se, come al 118 sostengono tutti, davvero non si poteva salvare e quei due medici hanno “solo” avuto paura di ammettere uno sbaglio che, professionalmente, poteva costare caro. A Torino, secondo le stime di operatori di settore, i medici d’emergenza del 118 sono circa 32 e 18 sono presenti nei pronti soccorso degli ospedali Martini, Maria Vittoria, Mauriziano e Giovanni Bosco Le richieste dell’utenza oggi sono 250mila l’anno contro le passate 120mila. INDAGINI Il medico anestesista e il capo infermiere, inoltre, sono anche formalmente indagati per falso: secondo gli accertamenti, infatti, i due avrebbero falsificato la cartella d’intervento redatta al termine delle operazioni sanitarie messe in atto a Rivarossa, nel disperato tentativo di salvare la vita al piccolo bimbo. Dalla cartella, infatti, emergerebbero azioni che, in realtà, non sarebbero mai state compiute dall’equipe di soccorso. Una discrepanza confermata dall’indagine interna della direzione saSettembre 2008

LA MISERICORDIA TRA DUE MARI I numeri di una carenza cronica di personale medico d’emergenza 72 postazioni medicalizzate che possono contare su 350 medici, ma dovrebbero essere 420: una carenza del 20%

nitaria che, già la settimana successiva alla disgrazia di Rivarossa, aveva sollevato dall’incarico di medico d’emergenza Gennaro Noè. Daniele Marchisio, invece, prima della sospensione impostagli dalla Procura di Ivrea, era già stato sospeso per le emergenze sanitarie ma, all’interno del Cto, ha comunque continuato a lavorare anche in queste ultime settimane. «Rilevanti incongruenze sono emerse tra il tipo di intervento effettuato e quanto desumibile dal rapporto clinico redatto al termine dell’intervento», si legge in una nota della direzione generale del Cto. Nessun commento, però, sull’inchiesta giudiziaria in corso. E anche dai vertici del 118 arriva solo la conferma della sospensione di medico e infermiere e della loro iscrizione nel registro degli indagati. Probabilmente un atto dovuto, quello della Procura, ma comunque determinante per confermare che l’indagine sulla morte del piccolo Lorenzo è tutt’altro che chiusa. A seguito di quanto successo, a partire dal mese di settembre, su ambulanze ed elicotteri del 118 è presente un “controllore” col compito di verificare che vengano osservate le corrette procedure di soccorso e per segnalare eventuali errori da parte del personale a bordo.

UN ERRORE UMANO Imprevedibile, ma che certo va messo in conto nell’esistenza e nell’opera dei professionisti dell’emergenza, continuamente alle prese con situazioni estreme, in corsa contro il tempo, in lotta contro la carenza di uomini e mezzi. Nulla allontanerà le ombre dalla mente e dal cuore di una famiglia straziata da questo dolore, acuito dalla missiva anonima del sedicente “corvo”, certo una persona che ben conosce le procedure del 118, che ha voluto scoperchiare la pentola dello scandalo. > Per amor di giustizia? > Per pietà nei confronti di questa famiglia, alla quale ha fatto balenare lo spettro di una speranza che forse non ci sarebbe mai stata? > Oppure, come sospettano in molti, per via di quelle lotte intestine che in questo momento travagliano l’opera del servizio d’emergenza? Settembre 2008

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Angelo De Santis E’ partito i primi di agosto il progetto “La misericordia tra due mari” che prevede l’utilizzo dell’acquascooter come mezzo da soccorso. Mercoledì 6 Agosto presso l’Assonautica di Taranto è stato presentato il progetto alla città di Taranto in continuazione di quello iniziato nell’ormai lontano 1981 Estate sicura alla presenza del direttore del 118 M.Balzanelli e la Capitaneria di Porto Il progetto fortemente voluto dal Governatore Cav. Giovanni Massafra e dai volontari della Misericordia è partito circa un anno fa con la formazione di un gruppo di soccorritori alla conduzione dei natanti entro i 12 miglia, il conseguimento dei brevetti da bagnini e l’abilitazione alla rianimazione cardio-polmonare secondo le direttive dell’ Italian Resuscitation Council. Il mezzo acquistato grazie all’impiego dei volontari, sarà impiegato nelle giornate estive in modo da dare supporto al lavoro svolto dalle Capitanerie di Porto e dalle forze dell’ordine. L’acquabike è dotata di una speciale barella denominata Whaoo già utilizzata negli U.S.A. dalla maggior parte degli enti adibiti al salvataggio, quali Capitaneria di porto, vigili del fuoco e naturalmente guardiaspiagge ottenendo l’omologazione dagli enti preposti come supporto da soccorso. Questa piccola imbarcazione è dotata di un potente motore azionato da idrogetto, in modo da evitare il pericolo di ferire accidentalmente l’infortunato, riuscendo in modo facile e veloce ad intervenire, laddove le particolari condizioni meteo-marine impediscono l’utilizzo delle imbarcazioni da soccorso tradizionali. In Puglia siamo una delle prime associazioni di volontariato a proporre questo mezzo per il soccorso in mare e contiamo così di dare il nostro supporto, come già facciamo in strada con le nostre ambulanze, alla catena del soccorso tarantino.

E’ il mezzo più rapido per raggiungere chi, in acqua o sulla spiaggia, viene colto da malore

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Il SOCCORRITORE LAICO tra

IPOTESI OMISSIVE DI ONERI

>>> e giustificative di condotta Cimino L., Landuzzi F. - Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Sezione di Medicina Legale, Università di Bologna Izzi M., Monesi A. , Musolesi S. - Infermiere specialista Area Critica, AUSL BO Faraca M. - U.O. Medicina Legale, Policlinico Universitario “Sant’Orsola Malpighi”, Bologna Ipotesi accusatorie inerenti ad “omissione di soccorso” o difensive riguardanti uno “stato di necessità” vengono frequentemente addotte o rigettate nell’ambito di procedimenti giudiziari vertenti su interventi di soccorso effettuati da tipologie diverse di soggetti -da semplici cittadini a professionisti- obbligati talora ad agire dalla cogenza degli eventi ed in condizioni di forte stress emotivo. Si ritiene qui utile fare alcune sintetiche considerazioni sull’argomento, traendo spunto dalla ricostruzione di un intervento di soccorso in un caso di traumatismo stradale.

Il caso In prossimità di un casello autostradale, alle ore 13:45 di un giorno festivo, un’auto impattava a forte velocità contro la barriera protettiva della corsia di decelerazione che ne deviava non solo la traiettoria di marcia, ma, agendo anche come una sorta di piano inclinato, ne determinava un vero e proprio decollo tale che l’autovettura stessa finiva per schiantarsi contro un grosso albero posto nelle vicinanze riportando danni strutturali a carico dell’abitacolo così ingenti da far si che, già nelle sua immediatezza, l’incidente poteva essere classificato come “maggiore”.

All’evento avevano assistito sgomenti alcuni automobilisti di passaggio che così si prestavano a dare i primi soccorsi alla giovane coppia che si trovava a bordo del veicolo in argomento. Pur a fatica e addolorata, la ragazza usciva autonomamente dall’autovettura; il ragazzo invece -non essendo in grado di muoversi liberamente- rimaneva prigioniero nell’abitacolo deformato. Vedendo uscire del fumo dal vano motore e dal serbatoio dell’auto, alcuni astanti -anche se privi di specifica formazione-intervenivano immediatamente ed estraevano frettolosamente il ragazzo dalle lamiere contorte.

1 Con il termine hub si definiscono quei centri ospedalieri in grado di fornire un’assistenza completa, attraverso un percorso diagnostico e terapeutico con elevati standard di riferimento, necessaria al paziente portatore di qualsivoglia patologia, sia essa medica, sia chirurgica; i centri hub si differenziano dai centri spoke, ospedali di livello inferiore, che “gravitano” sul proprio hub di riferimento e sul quale fanno affidamento per l’afferenza di pazienti portatori di patologie, quali, ad esempio, il trauma, che richiedono varie competenze. La centralizzazione del paziente, per questa ed altre malattie particolarmente complesse (quali, ad esempio, la sindrome coronarica acuta), prevede che esso venga ospedalizzato direttamente in un centro hub, saltando il “filtro” offerto da un centro spoke, spesso più rapido da raggiungere perché più vicino al luogo dell’evento, ma non in grado di fornire cure di tipo avanzato. In questi casi

far transitare il paziente attraverso un centro spoke significa fargli perdere tempo prezioso sottratto al percorso diagnostico-terapeutico che, comunque, dovrà necessariamente avvenire all’interno di un centro hub. La centralizzazione consente, quindi, una notevole riduzione dei tempi di afferenza e di accesso del paziente a cure di tipo avanzato. 2 Art. 590 c.p. (Lesioni personali colpo-

ni gravi è della reclusione da due a sei mesi o della multa da euro 247 a 619; e la pena per lesioni gravissime è della reclusione da sei mesi a due anni o della multa da euro 619 a euro 1239. Nel caso di lesioni di più persone si applica la pena che dovrebbe infliggersi per la più grave delle violazioni commesse, aumentata fino al triplo; ma la pena della reclusione non può superare gli anni cinque. Il delitto è punibile a querela della persona offesa, salvo nei casi previsti nel primo e secondo capoverso, limitatamente ai fatti commessi con violazione delle norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro o relative all’igiene del lavoro o che abbiano determinato una malattia professionale.”. 3 Art. 593 c.p. (Omissione di soccorso):

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se): “Chiunque cagiona ad altri, per colpa, una lesione personale è punito con la reclusione fino a tre mesi o con la multa fino euro 309. Se la lesione è grave la pena è della reclusione da uno a sei mesi o della multa da euro 123 a 619; se è gravissima, della reclusione da tre mesi a due anni o della multa da euro 309 a 1.239. Se i fatti di cui al precedente capoverso sono commessi con violazione delle norme sulla disciplina della circolazione stradale o di quelle per la prevenzione degli infortuni sul lavoro, la pena per le lesio-

“Chiunque, trovando abbandonato o smarrito un fanciullo minore degli anni dieci, o un’altra persona incapace di provvedere a se stessa, per malattia di mente Settembre 2008

All’arrivo dei mezzi del 118 la ragazza era in piedi, apparentemente indenne dall’evento traumatico, mentre il ragazzo giaceva a circa 15 metri dal luogo dell’impatto e presentava i seguenti parametri vitali: SpO2 in aria ambiente 98%, frequenza cardiaca con polso radiale palpabile, 110 b/m’, GCS 13 punti (apertura degli occhi: 2, risposta verbale: 5, risposta motoria: 6). Risultando un quadro drammatico già ad un preliminare rapido esame del giovane, per il mancato rilievo di sensibilità tattile e capacità di movimento a tutti e quattro gli arti, si decideva di richiedere l’intervento dell’elisoccorso non solo per la gravità del quadro clinico, fortemente suggestivo di lesione midollare alta, ma anche per abbreviare i tempi di centralizzazione del paziente, dal momento che il luogo dove si era verificato l’evento distava oltre 50 km dall’hub 1 di riferimento. Veniva tutorato il rachide cervicale ed iniziata sia ossigeno-terapia con maschera dotata di reservoire (FiO2 = 0,85), sia terapia infusionale tramite due accessi venosi, per poter fronteggiare l’importante ed ingravescente calo pressorio (PA 70/40 mmHg) che, accompagnato da una crescente tachicardia, rendeva fortemente suggestiva l’ipotesi di un quadro spinale con stato di shock emorragico importante. Venivano pertanto rapidamente infusi, mediante sacca a pressione, 1000 ml

di cristalloidi riscaldati (soluzione fisiologica 0,9% e ringer acetato) e 250 ml di amido idrossietilico, potendosi così assistere ad un veloce miglioramento dei valori di pressione arteriosa che risaliva a 105/75 mmHg, ma evidenziandosi -contemporaneamente- un peggioramento dello stato di coscienza con paziente non più risvegliabile. All’arrivo sul posto dell’elicottero, dopo aver posizionato al pz. un tubo endotracheale (successivamente alla somministrazione della necessaria terapia analgesica, sedativa e miorisolutiva), onde garantirne una adeguata gestione delle vie aeree ed una ottimale ventilazione, il soggetto traumatizzato veniva poi posizionato sull’asse spinale e caricato sull’eliambulanza per essere trasportato in codice 3 all’hub locale. Lì giunto, presso la saletta d’emergenza veniva immediatamente iniziato il necessario iter diagnostico strumentale per verificare ed individuare eventuali lesioni vertebrali ed emorragipare. La TAC risultava negativa per lesività delle strutture vertebrali del tratto cervicale ed evidenziava solo un danno del tutto marginale e certamente reversibile a carico del midollo spinale, riferibile ad un meccanismo da “stiramento”. Nelle giornate successive, infatti, il paziente riacquistava progressivamente e completamente la funzionalità dei quattro arti.

Considerazioni La disamina del caso appena descritto consente certamente di ritenerlo interessante sia sul piano clinico (alla luce del suo esito positivo nonostante il quadro di estrema gravità presentatosi inizialmente), sia sul piano giuridico, in relazione alle condotte tenute dagli astanti che avevano frettolosamente ed in maniera inadeguata estratto il ragazzo dall’abitacolo dell’auto. Soffermandosi su quest’ultimo aspetto, occorre domandarsi se quei primi soccorritori abbiano agito correttamente o sia ipotizzabile un’azione sanzionatoria/risarcitoria nei loro confronti, risultando le condotte messe in atto da detti soggetti potenzialmente ricomprendibili nelle ipotesi di cui all’art. 590 c.p.2, in quanto appare altamente probabile un loro importante coinvolgimento nella causazione della grave sofferenza midollare che non solo ha di fatto messo in pericolo la vita del ragazzo, ma avrebbe potuto anche determinare gravissimi esiti invalidanti. Tuttavia, poiché gli accadimenti qui in oggetto devono essere visti anche alla luce dell’art. 593 c.p.3 e dell’art. 189 del D. Lgs 30 aprile 1992 n. 285, modificato dalla L. 9 aprile 2003 n. 724, appare ineludibile come dall’analisi della vicenda, avendo gli astanti allertato contemporaneamente i mezzi di soccorso, appare certamente assolto il compito primario di “prestare l’assistenza occor-

e di corpo, per vecchiaia o per altra causa, omette di darne immediato avviso all’Autorità, è punito con la reclusione fino a tre mesi o con la multa fino a 2500 euro. Alla stessa pena soggiace chi, trovando un corpo umano che sia o sembri inanimato, ovvero una persona ferita o altrimenti in pericolo, omette di prestare l’assistenza occorrente o di darne immediato avviso all’Autorità. Se da siffatta condotta del colpevole deriva una lesione personale, la pena è aumentata; se ne deriva la morte, la pena è raddoppiata.”. 4 Legge 9 aprile 2003, n. 72 (Modifiche al

reclusione fino a tre mesi o con la multa fino a lire seicentomila” sono sostituite dalle seguenti: “è punito con la reclusione fino a un anno o con la multa fino a 2.500 euro”. All’articolo 189 del D Lgs 30 aprile 1992, n. 285, sono apportate le seguenti modificazioni: a) il comma 5 è sostituito dal seguente: “5. Chiunque, nelle condizioni di cui al comma 1, non ottempera all’obbligo di fermarsi in caso di incidente, con danno alle sole cose, è soggetto alla sanzione amministrativa del pagamento di una somma da duecentocinquanta euro a mille euro. In tale caso, se dal fatto deriva un grave danno ai veicoli coinvolti tale da determinare l’applicazione della revisione di cui all’articolo 80, comma 7, si applica la sanzione amministrativa accessoria della sospensione della patente di guida da quindici giorni a due mesi, ai sensi del capo I, sezione II, del titolo VI”; b) il comma 6 è sostituito dal seguente: “6. Chiunque, nelle condizioni di cui com-

ma 1, in caso di incidente con danno alle persone, non ottempera all’obbligo di fermarsi, è punito con la reclusione da tre mesi tre anni. Si applica la sanzione amministrativa accessoria della sospensione della patente di guida da uno a tre anni, ai sensi del capo II, sezione II, del titolo VI. Nei casi di cui al presente comma sono applicabili le misure previste dagli articoli 281, 282, 283 e 284 del codice di procedura penale, anche al di fuori dei limiti previsti dall’articolo 280 del medesimo codice, ed è possibile procedere all’arresto, ai sensi dell’articolo 381 del codice di procedura penale, anche al di fuori dei limiti di pena ivi previsti”; c) il comma 7 è sostituito dal seguente: “7. Chiunque, nelle condizioni di cui al comma 1, non ottempera all’obbligo di prestare l’assistenza occorrente alle persone ferite, è punito con la reclusione da sei mesi a tre anni. Si applica la sanzione amministrativa accessoria della sospensione della patente di

codice penale e al D.Lgs 30 aprile 1992, n. 285 “nuovo codice della strada”, da leggere comparandolo con il DPR 16 dicembre 1992, n. 495: “Regolamento di esecuzione ed attuazione del nuovo codice della strada”, in materia di omissione di soccorso). (GU 15 aprile 2003, n 88). Art. 1: “al primo comma dell’art. 593 del codice penale, le parole: “è punito con la Settembre 2008

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rente”; peraltro, anche qualora si fossero procurati danni all’infortunato, la vicenda appare a nostro avviso inquadrabile nella causa di giustificazione prevista dall’art. 54 c.p.5, affermante la non punibilità di “chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo”. Nel caso specifico, risulterebbe fondamentale acclarare la proporzionalità del pericolo in rapporto all’intervento effettuato da soccorritori laici che hanno estratto il ragazzo gravemente ferito dal mezzo incidentato seguendo il loro naturale istinto, pur ignorando i basilari principi di protezione cervicale che andrebbero adottati nei riguardi di vittime di traumi incarcerati tra le lamiere del veicolo. Nella stesura del citato art. 593 c.p. appare evidente la volontà del legislatore di enfatizzare il senso di solidarietà nei confronti dei propri simili, prevedendo pene specifiche per la condotta omissiva di chi non compia la doverosa azione di dare immediato avviso all’Autorità Giudiziaria o adeguata assistenza qualora si imbatta casualmente in un “fanciullo minore di anni dieci” o “persona incapace di provvedere a se stessa” a causa di malattia o di stato inva-

lidante. Anche l’art. 189 C.d.S., ispirandosi al dovere di solidarietà umana che impone la privata assistenza nei confronti delle persone ferite dal sinistro, prescrive che chiunque ha l’obbligo di prestare assistenza alle persone ferite; esso, di conseguenza, si applica non solo al conducente, ma anche a tutti gli altri utenti della strada, compresi i passeggeri dell’auto investitore.

guida per un periodo non inferiore ad un anno e sei mesi e non superiore a cinque anni, ai sensi del capo II, sezione II, del titolo VI”; d) dopo il comma 8 è inserito il seguente: “8-bis. Nei confronti del conducente che, entro le ventiquattro ore successive al fatto di cui al comma 6, si mette a disposizione degli organi di polizia giudiziaria, non si applicano le disposizioni di cui al terzo periodo del comma 6.”. 5 Art. 54 c.p. (Stato di necessità): “Non è

cia; ma, in tal caso, del fatto commesso dalla persona minacciata risponde chi l’ha costretta a commetterlo.”. 6 A tale riguardo una recente sentenza

punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare se od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, ne altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo. Questa disposizione non si applica a chi ha un particolare dovere giuridico di esporsi al pericolo. La disposizione della prima parte di questo articolo si applica anche se lo stato di necessità è determinato dall’altrui minac-

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Di particolare interesse poi, per il caso sopra esposto, è l’attenzione che il legislatore pone su chi, di fronte ad un suo simile che sembri o sia deceduto, ferito o in imminente pericolo di vita, ometta di avvisare l’Autorità. Gli obblighi di “avviso” e di “prestazione del soccorso” non costituiscono la possibilità di tenere due condot-

dalla Suprema Corte (Cass. Pen., Sez. IV, sentenza n. 3352/06) afferma che “… ove la necessaria assistenza sia prestata da altri, ovvero il soggetto tenuto in prima persona a prestarla ne abbia delegato ad altri il compito, perché il reato di cui all’art. 189C.d.S., comma 7, non sia configurabile occorre che tali fatti siano accertati come avvenuti prima che tale soggetto siasi allontanato dal luogo dell’incidente, sussistendo invece il reato in questione ancorché che in concreto l’assistenza occorrente sia prestata da altri, quando tale circostanza non sia a costui nota per essersi dato alla fuga (vedasi Cass. Sez. 4^ 25/11/1999 n. 4516, Sitia ed altri, enunciante il suddetto principio di diritto con riferimento all’art. 189 nuovo C.d.S.; vedasi anche Cass. Sez. 4^ 02/12/1994

te tra di loro distinte in quanto l’obbligo di avvisare l’Autorità sussiste qualora non sia possibile prestare fattiva assistenza. Le aggravanti intervengono nel momento in cui dalla condotta omissiva del soggetto derivino delle lesioni personali ed addirittura la pena viene raddoppiata qualora sopraggiunga la morte della vittima. E’ dispensato da tali obblighi esclusivamente chi a causa dell’età, delle sue condizioni o per altre cause non sia in grado di adempierli. Parimenti non sembra configurabile il reato quando il soccorso sia stato prestato da altri o quando l’investitore ne abbia delegato ad altri il compito: in tal caso, tuttavia, l’effettiva ed efficace assistenza fornita da terzi deve essere accertata dall’investitore, prima di allontanarsi dal luogo dell’incidente6. Alla luce di tali considerazioni come quindi andrebbe valutata la condotta tenuta da quegli improvvisati soccorritori se la loro azione7 avesse causato danni più gravi all’infortunato? o se addirittura quest’ultimo fosse deceduto od avesse riportato gravi sequele invalidanti? Nella disamina del caso in argomento, occorre evidenziare come gli astanti intervenuti non avessero alcuna conoscenza delle basilari procedure di soccorso riguardo all’estrinsecazione di pazienti incarcerati all’interno di veicoli e -conseguentemente- abbiano estratto la vittima in modo del tutto improvvisato ed improv-

n. 4380, Prestigiacomo, affermativa del medesimo principio con riferimento alla norma parallela dell’art. 133 del codice poi abrogato), a nulla rilevando che egli abbia visto presenti sul posto altre persone in grado di soccorrere, in sua vece, l’infortunato.” 7 A tale proposito si ritiene opportuno qui sinteticamente accennare alle differenze esistenti in ambito penale tra il concetto di azione e quello di omissione. Nel nostro impianto giuridico, infatti, s’intende per “azione” la realizzazione di movimenti compiuti mediante il corpo in grado di manifestare esteriormente la volontà del soggetto che li compie (un insieme di atti). Nell’ambito della dottrina giuridica, l’azione è intesa come l’espressione della volontà di colui che la compie, trattandosi quindi di un comportamento atto al raggiungimento di uno scopo (Bettiol, 1966). Gli atti che compongono l’azione traggono la loro unitarietà dalla direzione verso Settembre 2008

vido, senza l’utilizzo di alcun presidio o strumento atto a scongiurare, o comunque limitare al massimo, eventuali conseguenze dannose a carico dell’apparato nervoso e scheletrico del soggetto. Dall’analisi della vicenda appare evidente che essi avrebbero attuato tale precipitosa condotta avendo ravvisato un possibile pericolo evolutivo (il fumo che si propagava dal cofano e dal serbatoio di carburante dell’auto), potendo pertanto un simile comportamento essere inquadrato nell’ambito dell’articolo 54 c.p. essendo presente un pericolo attuale, cioè imminente e sovrastante, ed inevitabile, ovvero non eliminabile con una diversa condotta che appariva pertanto, in quel momento, inevitabile e necessaria onde salvare l’incidentato da un pericolo attuale di un grave danno alla propria persona. Affinché quindi, in questo come in altri casi similari, la condotta messa in opera dai soccorritori improvvisati, qualora divenga foriera di lesioni alla persona soccorsa, possa trovare una scriminante nel citato art. 54 c.p., dovrebbe essere sempre valutato il rischio del possibile danno cui si espone il soggetto soccorso (principio della proporzionalità tra fatto e pericolo), poiché soltanto in presenza di un rischio evolutivo al quale possa essere inequivocabilmente attribuito un pericolo “reale” di vita (quale, nel caso narrato, il fumo che usciva dal vano motore del mezzo incidentato) risulta ammissibile un intervento di questo tipo; infatti, affinché “l’azione”

messa in atto non possa essere successivamente oggetto di sanzioni da parte dell’organo giudicante, la proporzionalità fra fatto e pericolo implica una valutazione oggettiva di corrispondenza tra l’entità del pericolo corso e le conseguenze dell’azione compiuta poiché, trattandosi di sacrificare il bene personale di un terzo innocente, lo stesso pericolante ha il dovere di comportarsi con la massima moderazione (Puccini, 2003). Del resto va altresì fatto presente che in tutti i corsi di formazione indirizzati all’addestramento di equipaggi adibiti al soccorso sanitario, siano essi professionisti o volontari, viene particolarmente enfatizzato il concetto di “pericolo evolutivo” sia per le vittime dell’evento traumatico, sia per coloro che intervengono in loro aiuto, i quali devono avvicinarsi allo scenario solo se questo è considerato sicuro o dopo che altre figure professionali intervenute, (quali, primariamente, i Vigili del Fuoco o le Forze dell’Ordine), lo abbiano messo in sicurezza. Per far fronte a tale evenienza, il personale di soccorso viene preparato ad eseguire la cosiddetta “manovra di Rautek”, una tecnica che consente di estrarre una vittima dalle lamiere di un mezzo incidentato nel più breve tempo possibile pur evitando di arrecare danni iatrogeni al soggetto traumatizzato al momento dell’estrinsecazione, consentendo, in tal modo, di non dover ricorrere all’impiego di quelle procedure standars che, richiedendo il posi-

zionamento di “corsetti estricatori” (quali, ad esempio, il KED), allungherebbero eccessivamente i tempi di intervento in situazioni caratterizzate dall’esistenza di un “pericolo evolutivo” quale, per l’appunto, può connotarsi la presenza di un mezzo che emette fumo e che pertanto potrebbe rapidamente prendere fuoco. Nel caso qui ricostruito, tuttavia, gli astanti intervenuti non essendo soccorritori sanitari, ma “soccorritori improvvisati”, non erano a conoscenza di tale procedura non avendone avuto addestramento specifico; pertanto non si poteva da loro pretendere la messa in atto di tale manovra. Anche alla luce di tali considerazioni, la loro condotta deve essere necessariamente oggetto di valutazione particolare e, pertanto, senza dubbio inquadrata e giuridicamente considerata nell’ambito dell’esimente rappresentata dall’art. 54 c.p., in cui la ragione giustificatrice di un’eventuale azione commessa e risultante contraria al diritto, trova ragione nella presenza di una situazione pericolosa in cui viene ad incorrere qualcuno contro la propria volontà e nella forza compulsiva di colui che, pur sprovvisto di una specifica formazione, interviene mosso da quelle finalità altruistiche e solidaristiche che rappresentano il fondamento di quel principio di solidarietà umana e civica che deve essere presente in ogni cittadino e che assurge, peraltro, anche ad impegno cogente ed obbligo nel nostro ordinamento giuridico.

il fine consapevole da raggiungere, così che lo scopo funge da “collante” per i singoli atti (Antolisei, 1987). Pertanto, se un soggetto infligge molteplici pugnalate ad una vittima, con lo scopo di procurargli la morte, l’azione è unica non ravvisandosi molteplici azioni quante sono le pugnalate, dovendosi infatti intendere per azione l’insieme di atti che -nell’esempio- si concludono con l’uccisione della vittima. Di più difficile definizione risulta invece la cosiddetta condotta omissiva, soprattutto se rapportata a quella attuativa. E’ ancora dibattuto infatti il concetto secondo cui l’omissione possa essere ricondotta ad un’azione, in quanto non sarebbe possibile attribuire alla condotta omissiva uguale considerazione rispetto a quella attuativa. Già il tedesco Luden (1840), al termine del XIX sec. definiva l’omissione come un aliud agere (traducibile letteralmente come “fare dell’altro”). Secondo tale interpretazione, l’omissione non sarebbe riconducibile ad una

“assenza di azione”, in quanto il soggetto, non agendo nel modo a lui richiesto, certamente agisce facendo dell’altro. Pertanto, colui il quale, coinvolto in un incidente stradale, omettesse di prestare il dovuto soccorso dandosi alla fuga o, più semplicemente, non agendo, “farebbe dell’altro” e ciò configurerebbe il reato omissivo. La dottrina italiana del ‘900, invece, ha contestato l’interpretazione proposta da Luden definendola talvolta artificiosa: infatti, non sarebbe sempre possibile riconoscere una concreta azione alternativa al “non fare” e, nell’ambito dell’obbligo di fare che abbia termini temporali lunghi, il soggetto potrebbe avere compiuto un elevato numero di azioni diverse, tra le quali sarebbe impossibile individuare una ed una sola, quanto specifica, azione alternativa, la quale possa sostituirsi a quella che si sarebbe dovuta compiere. Nella fattispecie, pertanto, l’illecito consisterebbe nel sostituire un’azione richiesta con una non richiesta.

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La somministrazione del Naloxone per via intranasale: un’alternativa alla gestione endovenosa ed intramuscolare in casi di emergenze territoriali

Nadia Monari Infermiera responsabile di Sala Operativa del Pronto Soccorso dell'Aeroporto di Fiumicino (Roma) Università “Campus Bio-Medico” di Roma - Area di Scienze infermieristiche Scuola di formazione continua Master in Management Infermieristico per le Funzioni di Coordinamento. Anno Accademico 2007-2010

Introduzione e scopo: Lo scopo è quello di valutare sulla base di evidenze scientifiche, l’ipotesi di considerare la somministrazione di naloxone per via intranasale, in emergenza territoriale, una valida alternativa terapeutica, principalmente per eliminare o ridurre il rischio che il soccorritore corre, di ferirsi con aghi eventualmente infetti. Metodi: Per rispondere a questa domanda, ho preso in esame la letteratura disponibile su PubMed e Cochrane Library, utilizzando le parole chiave riportate nell’apposito paragrafo. In particolare, ho analizzato cinque studi che indagano questa tipologia di somministrazione. Risultati e Conclusioni: Gli articoli reperiti sono generalmente validi ed offrono risultati attendibili. Purtroppo l’argomento non offre un’ampia gamma di studi, pertanto le evidenze scientifiche non sono attualmente sufficienti per permettere che questo sistema venga inserito nei protocolli standard, sebbene i risultati positivi offrono largo spazio a studi futuri ed approfondimenti. 1 - Background La somministrazione di farmaci per via intranasale è un campo di ricerca attivo sia nello sviluppo di nuovi farmaci da parte di industrie farmaceutiche, sia nel-

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l’utilizzo da parte dei clinici, di farmaci endovenosi già disponibili1. Anche se il metodo di somministrare medicinali per via endonasale non è necessariamente più efficace delle tradizionali iniezioni endovena, intramuscolari e sottocutanee ed ha dei limiti, tale sistema è più semplice da mettere in atto e spesso, funziona altrettanto bene, ma cosa più importante, la somministrazione di farmaci per via endonasale, elimina il rischio per il soccorritore di pungersi con aghi. Infatti, le punture accidentali causate dagli aghi nell’ambito del soccorso primario, non sono un fatto di poca importanza; il CDC (Center for desease control and prevention) calcola che ogni anno si verificano non meno di 600.000 episodi di punture o ferite provocate da oggetti affilati2. Lo studio Kelen (et al.)3, analizzando il rischio di contrarre l’HIV, l’HBV e l’HCV, ha evidenziato il fatto che il 24% di tutti i pazienti in accesso presso un’area critica campione, era stato contagiato da almeno uno di que virus. Due sottogruppi di pazienti in particolare erano ad alto rischio di contagio e diffusione: le persone che avevano subito politraumi gravi e che avevano una concentrazione sierica (seroprevalence) HIV del 16% ed i tossicodipendenti che usavano siringhe, i quali evidenziavano una concentrazione sierica dek virus HIV dell’83%. Questi dati sono stati riscontrati più di dieci anni fa, ma considerando l’aumento continuo dei casi di HIV e di epatiti, è chiaro

che i pazienti trasportati in ambulanza presentano un alto rischio di contagio. E’ innegabile poi che ci siano condizioni particolari che accrescono le probabilità di subire ferite accidentali da un ago o taglienti contaminati come nei casi in cui si abbia a che fare con pazienti molto agitati, oppure il trovarsi in un luogo scarsamente controllabile o con poca illuminazione, oppure il trasporto su un’ambulanza con sbalzi e movimenti bruschi e continui. Per affrontare meglio il problema, in Usa è entrato in vigore nel Novembre 2000, il “Needlestick Safety and Prevention Act”4 (legge sulla sicurezza e la prevenzione contro le punture accidentali da ago di siringa). Questo atto obbliga tutti gli Stati dell’Unione ad adottare misure minime necessarie per la prevenzione, ma affronta soprattutto un argomento in particolare e precisamente, prevede la necessità di provvedere alla prevenzione con accorgimenti di natura tecnica tramite strumenti medici e metodi di somministrazione più sicuri. In particolare, la legge afferma che “gli operatori sanitari, senza mansioni manageriali e direttive, i quali sono direttamente responsabili del trattamento e cura del paziente, devono avere la responsabilità di influire sulle decisioni dei direttori sanitari e dei loro superiori riguardo a quali misure tecniche adottare, non riguardo al fatto se adottarle o no”. L’industria sanitaria, ha risposto a queSettembre 2008

sto mandato in diversi modi, tra i quali la produzione di strumenti per somministrare soluzioni endovena senza ago (needleless IV solution sets), aghi “autoretrattili”, ecc. ma in particolare ha previsto la possibilità di somministrare medicinali attraverso la mucosa nasale, senza usare aghi. La parete superiore della cavità nasale è coperta da una rete di nervi sensitivi e la sostanza viene assorbita direttamente nel liquido cerebrospinale, con effetto immediato sul sistema nervoso centrale (via nervosa naso-cerebrale). La biodisponibilità dei farmaci somministrati per via nasale, a differenza della via endovenosa che è il 100% e la via orale che è il 5-10%, è variabile in funzione di alcuni fattori: volume e grado di concentrazione del farmaco, le caratteristiche e la condizione della mucosa nasale, il metodo usato per introdurre il principio attivo all’interno del naso (contagocce o droppers, bottigliette spray, nebulizzatori, atomizzatori o MAD – Mucosal Atomization Device). In quest’ultimo caso, le particelle atomizzate (10-15 microns) si distribuiscono ed attaccano su un’ampia superficie della mucosa nasale, limitando al minimo la quantità di prodotto che potrebbe fuoriuscire dalle cavità nasali. Il Naloxone viene utilizzato per l’overdose da oppiacei5-6 ed eroina. 2 - Metodi 2.1 - Strategia utilizzata per la ricerca bibliografica Il quesito posto ha una bibliografia sufficiente, anche se non molto ricca; l’area geografica in cui essa si estende è discretamente ampia (Pakistan, USA, Australia). Ritengo si tratti di una alternativa terapeutica che offre importanti prospettive per il futuro, nel campo dell’emergenza. Nella sua specificità, questo tema ha suscitato notevole interesse e quindi è stato reperito materiale sufficiente per un’analisi.

Il naloxone (Narcan®) è un farmaco di sintesi. E' stato il primo antagonista oppioide puro, con affinità per tutti e tre i tipi di recettori degli oppioidi. Il naloxone blocca l'azione dei peptidi oppioidi endogeni e dei farmaci morfino-simili. Il prinicipale uso clinico è nel trattamento della depressione respiratoria causata da sovradosaggio di oppiacei. Viene solitamente somministrato per via endovenosa e il suo effetto insorge immediatamente. Viene rapidamente metabolizzato dal fegato e la sua durata d'azione è di sole 1-2 ore, e quindi inferiore a quella della maggior parte dei farmaci morfino-simili. Per questo motivo deve essere somministrato ripetutamente. Non ha effetti indesiderati di particolare rilevanza, ma può precipitare la sindrome da astinenza nei soggetti dipendenti da oppiacei. Nonostante questo farmaco sia in uso dal 1960 i dosaggi e la via di somministrazione più adatti sono ancora oggetto di dibattito. Generalmente si somministrano 12 fiale endovena e/o intramuscolo (fiala da 0.4 mg) ripetibili. Altre vie di somministrazione possibili sono: attraverso il tubo tracheale e la via nasale mediante nebulizzatore. Non è chiaro se vi siano differenze significative tra la somministrazione e.v., i.m. e s.c. L'i.m. sembra abbia un onset leggermente ritardato ed una maggiore durata d'azione. Il naltrexone è molto simile al naloxone, ma ha il vantaggio di una più lunga durata d'azione (l'emivita è di circa 10 ore).

2.3 - Parole chiave (keywords) Le parole chiave utilizzate in questa ricerca, sono le seguenti: Intranasal (or nasal mucosa or nose or pernasal or transnasal), naloxone (or narcan or naloxon or narcotic antagonist or opioid antagonist), administration or deliver*, emergency, drug* or medication*. L’accuratezza con cui si scelgono le parole chiave è direttamente proporzionale al buon risultato della ricerca che si desidera ottenere.

degli articoli Sono stati reperiti ed analizzati, solo articoli di ricerca in lingua inglese. Ho reperito un articolo full-text presso la biblioteca del Campus Bio-Medico di Roma. Sono stati inclusi gli articoli dal 1992 ad oggi, sebbene esistano anche pochissimi articoli antecedenti a quell’anno, ma privi di rilevanza ai fini di questa ricerca ed alcuni di essi neppure inseriti in Medline; fortunatamente esiste una review recentissima (Marzo 2008).

2.4 - Banche dati La ricerca è stata effettuata sia su PubMed che sulla Cochrane Library, database con accesso gratuito e molto completi. Per il reperimento del full text di un articolo, mi sono rivolta alla biblioteca del Campus Bio-Medico di Roma.

2.6 - Descrizione dei dati estratti dalla ricerca La strategia di ricerca usata per trovare articoli, ci ha portato a 15 risultati su PubMed e a 16 risultati su Cochrane Library; questo era prevedibile poiché la domanda era molto specifica e mai ampiamente trattata in letteratura.

2.2 - Facet Analysis 2.5 - Criteri di inclusione ed esclusione Popolazione Overdose da oppiodi Overdose da eroina

Settembre 2008

Intervento Somministrazione di Naloxone per via intranasale

Comparazione/ Intervento

Risultato

Somministrazione di Naloxone per via endovenosa e/o intramuscolare

Valutazione del tipo di somministrazione di naloxone per via intranasale rispetto alla via endovenosa e/o intramuscolare, nei termini di sicurezza per l’operatore, efficacia/efficienza e costi

www.emergencyoggi.it

2.7 - Limiti della ricerca Nella ricerca con PubMed, non è stato fatto uso di alcun limite data l’esiguità dei risultati nello specifico, rischiando di perdere anche qualche articolo interessante. Nella ricerca con la Cochrane Library invece, ho posto il limite di ricerca ai clinical trials, visto il quesito di efficacia ed il numero di articoli trovati con PubMed.

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Randomised Controlled Trial

Case Series

Case Series

17 male opiate dependent patients. Given 1mg IV Naloxone, being recommenced on Opium then given a further 1mg Naloxone IM (n=7) or IN (1mg/400µL) via nasal spray (n=10).

6 patients with acute heroin overdose treated in the Emergency Department with IN Naloxone 0.8 to 2mg

30 patients presenting pre-hospital with Altered Mental Status (AMS) n=11, Found Down (FD) n=7 or Suspected Opiate OD) (OD) n=12. Given 2mg (1mg/ml) IN Naloxone via atomizer, followed by IV rescue dose if required.

95 Patients presenting pre-hospital with Altered Mental Status (AMS) n=40, Found Down (FD) n=20 or

Lorimer et al, 1994, Pakistan

Kelly et al. 2002 Australia

Barton et al, 2002, USA

Barton ED et al 2005 USA

Case Series

Controlled Clinical Trial

Study type (level of evidence)

30 patients, 22 male opiate dependent and 8 male controls. Each receiving 1mg naloxone (1mg/400µL) via nasal spray.

Patient group

Lorimer et al, 1992, Pakistan

Author, date and country

Response to Naloxone by any route (Response = "a significant improvement in consciousness")

Response to Naloxone by any route ------------------------Response to IN Naloxone ------------------------Need for and response to rescue IV Naloxone (given if no response to IN by the time a secure airway/IV) ------------------------Number of IV attempts that could be avoided

Time to return of adequate spontaneous respiration

Series of measurements from 0 to 180 mins of; Severity of withdrawal symptoms (Objective Opiate Withdrawal Scale) ------------------------Vital Signs (Pulse/BP) ------------------------Pupillary Response

Series of measurements from 0 to 30 mins of; Severity of withdrawal symptoms (Modified rating score). ------------------------Pulse and BP ------------------------Pupillary Response

Outcomes

52 patients --------------------43 patients (83% of all Naloxone

37% (n=11) --------------------10 patients (91% of total responders) with average response rate of 3.4min --------------------One patient responded to IV and not IN (has epistaxis) --------------------91% of all Naloxone responders did so with IN alone. 64% of all patients did not require IV placement.

All patients responded within 2 minutes; median 50 sec.

Significant changes from baseline seen at 1min IV, 5min IN, 15min IM. --------------------Significant increase in size seen at 5min in IV and IN groups. No change seen in IM group --------------------No significant change seen after any route of administration

No difference between groups at baseline, significant changes between groups and within group opiate dependent group from 1-30 mins. (P<0.01-<0.05). --------------------No statistically significant changes within or between groups. --------------------dependent group more constricted at baseline and had dilated significantly by 10mins (P<0.01)

Key results

Small numbers. No baseline Obs Clinical response not well defined.

Small numbers. Uncontrolled. Response not clinically defined. Study population appear to be part of the population studied in the 2005 Barton E D. paper.

No mention of ethical approval. Very small numbers, tiny uncontrolled study. Definition of acute heroin OD / baseline obs. not stated. Concentration of Naloxone used and administrative instrument not stated. Dose of Naloxone not standardised. Clinical response not well defined

No mention of ethical approval. Small, unblinded study. Method of randomisation not stated. Inadequate basic data reporting.

No mention of ethical approval. Small numbers.

Study weaknesses

154 patients with suspected narcotic overdose in the pre-hospital setting. 104 given IV and 50 IN Naloxone.

155 patients with suspected opiate overdose who were un-rousable with RR < 10. Randomised to receive 2mg Naloxone IM (n=71) or IN (0.4mg/ml) via atomizer (n=84) prehospital.

Reviews available literature regarding the effectiveness, safety and utility of IN naloxone for treatment of heroin overdose

Robertson et al, 2005, USA

Kelly et al, 2005, Australia

Debra Kerr, Paul Dietze & Anne-Maree Kelly, 2008, Australia

Suspected Opiate OD) (OD) n=38. (NB 3 patients listed in 2 categories) Given 2mg (1mg/ml) IN Naloxone via atomizer, followed by IV rescue dose if no response to IN by the time a secure airway/IV established.

Review

Randomised Controlled, Trial.

Retrospective Case Note Review (before and after introduction of IN Naloxone into pre-hospital protocols) (poster presentation)

Treatment of heroin overdose by administration of IN naloxone has been introduced as first-line treatment in some jurisdictions in North America, and is currently under investigation in Australia

Time to regain RR>10 at 8 min. ------------------------Patients with spontaneous resps at 8 min ------------------------Patients with GCS >11 at 8 min ------------------------Patients requiring rescue Naloxone ------------------------Patients in IN group requiring additional therapy -----------------------Adverse events

Time from medication administration to Clinical Response (defined as increase in RR or GCS> 6) ------------------------Time from patient contact to Clinical Response ------------------------Patients requiring rescue doses by same route -----------------------Clinical Response (Defined as increase in RR or GCS >6)

-----------------------Response to IN Naloxone -----------------------Need for further Naloxone following initial response to IN (due to recurrent somnolence) ------------------------Time from initial patient contact to response ------------------------Time from drug administration to response ------------------------Nasal Abnormalities

Simple treatment option that can be extended to non-health-care settings. Current preparations of naloxone are not ideal for IN administration.

Faster in IM group (mean 6min vs. 8min, P=0.006) --------------------Greater in IM group (82% vs. 63%, P=0.0163) --------------------No statistical difference between groups. (72% IM vs. 57%IN, P=0.0829) --------------------No statistical difference between groups. (13%IM vs. 26%IN, P=0.0558) --------------------26% --------------------More agitation/irritation in IM group (13% vs. 2%, P=0.0278)

Significantly longer in IN group (8.1 vs. 12.9 min, P=0.02) --------------------No significant difference in response times (20.3 IV vs. 20.7min IN, P=0.9) --------------------No statistical difference (18% IV vs 34% IN, P=0.05.) NB. 3 patients in IN group required IM or IV rescue --------------------IV group 56%, IN Group 66%

responders) --------------------7 Patients --------------------9.9 (+/- 4.4SD) Median 3.0 with IN, 2.8 (+/-7.6SD) Median 10 with IV --------------------4.2 (+/-2.7SD) Median 3.0 with IN, 3.7 (+/-2.3SD) Median 3.0 with IV --------------------5 of the 9 patients reported to have responded to IV and not IN

Currently there is not enough evidence to support IN naloxone as first-line intervention

Unblinded study. Adequate sample size not achieved. Statistics not based on intention to treat (3 patients excluded because of technical problems with nasal administration). GCS used in non-trauma patients. Naloxone concentration used probably unsuitable (required volume too large).

GCS of 6 and un-quantified rise in RR not clinically useful endpoints.

Small study. No mention of ethical approval. Patient baseline obs not verified. Dose /Concentration of Naloxone and administrative instrument not verified and no information about doses given.

4 of the 9 patients reported to have responded to IV and not IN, received the IN dose < 4 mins after the IN dose, allowing limited time for the IN dose to take effect. Potential conflict of interest declared (one of authors is Vice President and Medical Director of company supplying the atomizer device)

3 - Risultati della revisione bibliografica

4.2 - Critica del metodo usato e Raccomandazioni per ricerche future

3.1 - Letteratura identificata Gli articoli presi in considerazione nella review, saranno citati con riferimento alla tabella che segue: Autori/Anno

Titolo dell’articolo

Rivista

Barton ED et al 2002

Intranasal administration of naloxone by paramedics

Prehosp Emerg Care

Kelly A et al 2005

Randomised trial of intranasal versus intramuscolar naloxone in prehospital treatment for suspected opioid overdose

MJA

Ashton H et al 2005

Intranasal naloxone in suspected opioid overdose

EMJ

Kerr D et al 2008

Intranasal naloxone for the treatment of suspected heroin overdose

Addiction

Kerr D et al 2008

Attitudes of Australian heroin users to peer distribution of naloxone for heroin overdose: perspectives on intranasal administration

I Urban Health

4 – Conclusioni 4.1 - Conclusioni sulla domanda di ricerca Anche se la terapia per via nasale è un metodo nuovo ed interessante per somministrare medicinali sul territorio ed in particolare il naloxone, non può essere considerata una panacea ed è estremamente importante conoscerne i limiti per poterla praticare in modo adeguato. Attualmente, l’introduzione di questa tecnica nei protocolli, può essere limitata dall’assenza di una importante evidenza scientifica, che dimostri che la sua efficacia sia uguale o superiore rispetto alle altre vie di somministrazione. Dopo una rapida ed attenta valutazione, occorre scegliere il metodo di somministrazione ed il mezzo adeguato. Bisogna determinare se vi siano situazioni che rendono la terapia intranasale non ottimale ed in tal caso optare per altre modalità di somministrazione.

Vantaggi dell’uso del naloxone per via IN

La quasi totalità del materiale rinvenuto è frutto di ricerche effettuate in paesi dell’Area Anglosassone (Inghilterra, Canada, Australia). Le prospettive di ricerca sono perciò molto ampie. Vorrei sottolineare che un tale approccio innovativo, può servire da stimolo sia legislativo, così come è accaduto in America, sia per lo sviluppo di nuovi presidi tecnici e farmacologici.

Inoltre come per le altre vie di somministrazione, il farmaco deve essere somministrato senza ritardi ed occorre dargli il tempo di agire prima di considerarlo inefficace. Se il problema non si risolve, occorre considerare due possibilità: la cura per via nasale non è stata efficace e dobbiamo ricorrere ad un’altra via, oppure la diagnosi è sbagliata. Quindi la somministrazione di medicinali per via endonasale è semplice e conveniente, ma non è sempre efficace. In certe situazioni può sostituire la terapia endovenosa e, ove utilizzabile, il risultato sarà una cura rapida e la riduzione del rischio per i soccorritori di ferirsi in modo accidentale con aghi o taglienti. La procedura non è dolorosa ed in genere ben accettata, il sistema non richiede alcuna tecnica sterile e neppure un elevato addestramento alla manualità nell’utilizzo. Nella seguente tabella, ho cercato di raggruppare i vantaggi e gli svantaggi della somministrazione del naloxone per via intranasale versus la via endovenosa e quella intramuscolare.

Vantaggi del naloxone per via EV

Vantaggi del naloxone per via IM

Tempo di azione medio

Tempo di azione immediato

Tempo di azione medio

Semplicità di utlizzo del sistema

Eventuale difficoltà a reperire accesso venoso

Difficoltà medio/bassa di somministrazione

Basso rischio puntura ago operatore

Alto rischio puntura ago operatore

Alto rischio puntura ago operatore

Nessuna tecnica sterile richiesta

Richiesta tecnica sterile

Richiesta tecnica sterile

Difficoltà a quantificare dose principio attivo assorbito

Elevata precisione dose principio attivo assorbito

Buona precisione dose principio attivo assorbito

Rischio di dispersione farmaco durante la somministrazione (per es. questo fuoriesce dal naso o parte posteriore della gola)

Basso (e controllato) rischio di dispersione farmaco

Basso (e controllato) rischio di dispersione farmaco

Non è richiesto alcun accesso venoso

E’ richiesto accesso venoso

Non è richiesto alcun accesso venoso

Richiesto basso addestramento dell’operatore

Richiesto alto addestramento operatore

Richiesto medio/basso addestramento dell’operatore

Minor numero di effetti avversi

Maggior numero di effetti avversi

Maggior numero di effetti avversi

Maggior numero episodi di nausea e vomito

Minor numero episodi di nausea e vomito

Minor numero episodi di nausea e vomito

Minor numero di episodi di cefalea

Maggior numero di episodi di cefalea

Maggior numero di episodi di cefalea

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Bibliografia - Buonfigli A, Turci C, Tallarita F, Proietti MG, Esposito M, Barbato N. Le fonti multimediali per la ricerca infermieristica. Collegio Provinciale IPASVI Roma, 2002. - Wolfe TR, Bernstone T. Intranasal Drug delivery: an alternative to intravenous administration in selected emergency cases. J Emerg Nurs 2004 Apr 30(2):141-7. - Wolfe TR, Barton E. Nasal drug delivery in ems: reducing needlestick risk. JEMS. 2003 Dec 28(12):52-63. - Kelen GD, Green GB, Purcell RH, Chan DW, Qaquish BF, Silverston KT. Hepatitis B and hepatitis C in emergency department patients. N Engl J Med 1992;326:13991404. - Needlestick Safety an Prevention Act – H.R.5178 (Law 106 430 Nov 6, 2000) One Hundred Sixth Congress of the United States of America. - Kelly AM, Kerr D, Dietze P, Patrick I, Walker T, Koutsogiannis Z. Randomised trial of intranasal versus intramuscolar naloxone in prehospital treatment for suspected opioid overdose. MJA 2005;182(1):24-27. - Wanger K, Brough L, Macmillan I, Goulding J, MacPhail I, Christenson JM. Intravenous vs subcutaneous naloxone for out-of-hospital management of presumed opioid overdose. Acad Emerg Med 1998;5:293-299. - Kerr D, Dietze P, Kelly AM, Jolley D. Attitudes of Australian heroin users to peer distribution of naloxone for heroin overdose: perspectives on intranasal administration. J Urban Health 2008 May;85(3):352-60. Epub 2008 Mar 18. - Ashton H, Hassan Z. Best evidence topic report. Intranasal naloxone in suspected opioid overdose. Emerg Med J. 2006 Mar;23(3):221-3. Review. - Barton ED, Colwell CB, Wolfe T, Fosnocht D, Gravitz C, Bryan T, Dunn W, Benson J, Bailey J. Efficacy of intranasal naloxone as a needlesses alternative for treatment of opioid overdose in the prehospital setting. J Emerg Med. 2005 Oct;29(3):265-71. - Glaser A, Arakaki D, Chan GM, Hoffman RS. Randomised trial of intranasal versus intramuscolar naloxone in prehospital treatment for suspected opioid overdose. Med J Aust. 2005 Apr 18;182(8):427. - Kelly AM, Koutsogiannis Z. Intranasal naloxone for life threatening opioid toxicity. Emerg Med J. 2002 Jul;19(4):375. - Barton ED, Ramos J, Colwell C, Benson J, Dunn W. Intranasal administration of naloxone by paramedics. Prehosp Emerg Care. 2002 Jan-Mar;6(1):54-58. - Loimer N, Hofmann P, Chaudhry HR. Nasal administration of naloxone is as effective as the intravenous route in opiate addicts. Int J Addict. 1994 Apr;29(6):819-827. - Loimer N, Hofmann P, Chaudhry HR. Nasal administration of naloxone for detection of opiate dependence. J. Psychiatr Res. 1992 Jan;26(1):39-43. - Hussain A, Kimura R, Huang CH. Nasal absorption of naloxone and buprenorphine in rats. Int J Pharm 1984;233-237 - Kelen GD, Green GB, Prcell RH, Chan DW, Qaqish BF, Silverston KT. Hepatitis B and hepatitis C in emergency department patients. N Engl J Med 1992;326:1399-1404. Note 1 Wolfe TR, Bernstone T. Intranasal Drug delivery: an alternative to intravenous administration in selected emergency cases. J Emerg Nurs 2004 Apr 30(2):141-7. 2 Wolfe TR, Barton E. Nasal drug delivery in ems: reducing needlestick risk. JEMS. 2003 Dec 28(12):52-63. 3 Kelen GD, Green GB, Purcell RH, Chan DW, Qaquish BF, Silverston KT. Hepatitis B and hepatitis C in emergency department patients. N Engl J Med 1992;326:1399-1404. 4 Needlestick Safety an Prevention Act – H.R.5178 (Law 106 430 Nov 6, 2000) One Hundred Sixth Congress of the United States of America. 5 Kelly AM, Kerr D, Dietze P, Patrick I, Walker T, Koutsogiannis Z. Randomised trial of intranasal versus intramuscolar naloxone in prehospital treatment for suspected opioid overdose. MJA 2005;182:24-27. 6 Wanger K, Brough L, Macmillan I, Goulding J, MacPhail I, Christenson JM. Intravenous vs subcutaneous naloxone for out-of-hospital management of presumed opioid overdose. Acad Emerg Med 1998;5:293-299.

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Potenziamento Emodinamica e attivazione rete provinciale dell'infarto Un milione di euro investiti nel cuore grazie alla Fondazione Monte dei Paschi di Siena, per potenziare le capacità diagnostiche e terapeutiche dell’Emodinamica del policlinico Santa Maria alle Scotte. L’investimento ha permesso di dotare l’Emodinamica di una sala con un apparecchio radiologico particolarmente avanzato in grado di realizzare un’ottima qualità dell’immagine ad alta definizione, elemento determinante quando si deve intervenire sulle coronarie per visualizzare in maniera corretta cosa fare contro un infarto o una malattia cardiaca. L’Emodinamica utilizza due sale per gli interventi, la sala B ha un apparecchio radiologico installato nel 2001 ed ancora attuale, quello della sala A, datato 1995, è stato potenziato e rinnovato. Sempre grazie al contributo Fondazione MPS è stato inoltre rinnovato il sistema di masterizzazione ed archiviazione delle immagini radiologiche provenienti dai due apparecchi, per una più immediata e semplice refertazione e follow-up. Tale innovazione permette di gestire in maniera ottimale tutti i pazienti coronaropatici, offrendo alla popolazione il trattamento interventistico più appropriato. Ogni anno l’Emodinamica tratta in urgenza circa 200 infarti ed esegue tra 800 e 1000 angioplastiche e circa 3000 coronarografie, oltre ad altri 100 interventi di alta specialità sul sistema cardiovascolare. Un settore strategico per la cura delle malattie cardiovascolari, che sono la prima causa di morte nel nostro Paese. L’Emodinamica è punto di riferimento per tutta l’area vasta sud-est e la sua attività è propedeutica per qualsiasi intervento al cuore. L’attività interventistica non si ferma mai: 24 ore su 24, 7 giorni su 7, con 6 medici emodinamisti esperti che lavorano anche contemporaneamente su due sale. Siena PR-IMA (Provincia per l’Infarto del Miocardio Acuto), cioè la nuova rete provinciale per l’infarto. Grazie ad una stretta collaborazione con l’Azienda USL7, Siena 118, Emodinamica, Cardiologia Ospedaliera e le Cadiologie di Nottola, Campostaggia e Abbadia San Salvatore, è stata www.emergencyoggi.it

attivata nella provincia di Siena una rete dell’infarto che consente a chi è colpito da una sindrome coronarica acuta di arrivare direttamente in Emodinamica, senza passare dal Dipartimento di Emergenza, grazie alla prontezza del personale medico del 118. Dopo una prima fase di sperimentazione di 16 mesi, il progetto è ora operativo. In caso di infarto passare del tempo influisce negativamente sull’esito del trattamento vale a dire che, mediamente, ogni 15 minuti di ritardo c’è un aumento di 6 morti ogni 1.000 pazienti trattati. Con la rete provinciale dell’infarto si vuole diminuire quello che viene chiamato il Door-To-Balloon, cioè il tempo che passa da quando il paziente riceve il primo soccorso medico a quando giunge in Emodinamica, che è il centro di riferimento per l’interventistica. Più tempo passa e più sono le cellule cardiache che vengono distrutte dall’evento. Per questo motivo appena arrivato sul posto, il medico del 118 stabilizza il paziente e accerta l’infarto praticando un elettrocardiogramma che viene anche inviato in UTIC- Unità Terapia Intensiva Cardiologica, tramite un sistema di telemedicina, donato dalla Cassa di Risparmio di Monteriggioni, in modo che l’èquipe del laboratorio di Emodinamica e il team interventistico si possano preparare. Nel caso in cui il luogo in cui si trova il paziente sia troppo lontano dall’ospedale, il medico del 118 può praticare una terapia farmacologica, chiamata fibrinolisi per riaprire la coronaria prima possibile, stabilizzare il paziente e farlo arrivare in Emodinamica in tempo utile per un eventuale trattamento definitivo. Si tratta di un’innovazione - conclude Pierli - che grazie alla collaborazione tra Aziende, sistema dell’emergenza e associazioni di volontariato Misericordia e Pubblica Assistenza, insieme alla competenza dei professionisti coinvolti, permette di salvare più vite, in una vera e propria corsa contro il tempo. Ciliegina sulla torta del progetto è il rinnovamento della nostra sala interventistica perchè permette un miglior trattamento del paziente infartuato..

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I Vigili del Fuoco, quotidianamente, si trovano ad essere il primo anello della catena dei soccorsi, soprattutto in quegli scenari dove risulta compromessa la sicurezza stessa delle squadre di soccorso e l’ accesso ai luoghi è subordinato al possesso di particolari attrezzature e tecniche di intervento. Sono sempre più frequenti, del resto, le operazioni di soccorso alle persone ove la componente operativa dei Vigili del Fuoco interagisce con il personale del servizio 118. Il pacchetto didattico, finalizzato all’ insegnamento delle Tecniche di Primo Soccorso Sanitario (TPSS), in accordo con le linee guida internazionali ILCOR 2005 e con le disposizioni e i protocolli dei servizi di emergenza sanitaria 118 tiene in considerazione anche le particolari condizioni operative e le peculiarità degli interventi attuati dal personale del Dipartimento dei Vigili del Fuoco, del Soccorso Pubblico e della difesa Civile. Il corso TPSS tratta i seguenti argomenti: 1 sostegno di base delle funzioni vitali nell’adulto:BLS (basic life support) e PBLS (pediatric basic life support) nel bambino; 2 Utilizzo dell’ apparecchio Defibrillatore semiAutomatico Esterno (DAE) nell’ adulto e nel bambino (da 1 anno di età in poi) con certificazioni esterne daparte del 118 per soccorso alla popolazione poiché l’ impiego operativo del defibrillatore semiautomatico esterno (DAE) su persone non appartenenti al Dipartimento dei Vigili del Fuoco del Soccorso Pubblico e della Difesa Civile, deve essere autorizzato dall’autorità sanitaria competente per il territorio, in accordo con quanto disposto dalla Legge n° 120 del 3 aprile 2001 e successive modifiche. 3 Sostegno di base delle funzioni vitali nella vittima lattante: PBLS (Pediatric Basic Life Support); 4 Supporto vitale di base nella vittima di dinamica traumatica e loro movimentazione; 5 Gestione dello scenario d’intervento sanitario ed approccio relazionale alle vittime ed alle persone coinvolte; 6 Principi di organizzazione dei soccorsi in caso di macro emergenze; 7 Trattamento base di lesioni traumatiche: ferite, ustioni, fratture; 8 igiene e profilassi. In Lombardia ci sono 11 Comandi Provinciali che stanno affinando il TPSS con il soccorso sanitario sul territorio 118, il Comando di Cremona a livello Regionale e’ il primo ad avere ottenuto le certificazioni DAE da parte del 118 . Si sta ancora lavorando per ottenere una stretta collaborazione con i sanitari per un migliore soccorso alla popolazione, i vari scenari incidentali quali infortuni nei cantieri, in ambito industriale, soccorso alla persona etc, interventi che necessitano di tecniche ed attrezzature S.A.F. o NBC/R ci vedono in prima linea in zona non sicura (zona rossa), pertanto è fondamentale per un Vigile del Fuoco poter mettere in atto (in assenza del servizio sanitario 118) tutte le nozioni che ha appreso in modo professionale durante il corso TPSS per assicurare alle vittime sempre un servizio ed un soccorso ai massimi livelli.

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iunti a un mese dal termine della manifestazione Malagnino in festa 2008, è ora di tirare le somme sull’esito dell’evento che ha coinvolto ed impegnato 57 volontari nell’arco di 4 giorni. La festa, nata dall’idea della cooperativa sociale “La culla” ONLUS, aveva lo scopo di regalare piacevoli momenti di svago unitamente a momenti culturali, coinvolgendo giovani ed anziani, famiglie e bambini del paese, disabili provenienti da diverse strutture, in un periodo dell’anno come l’estate che troppo spesso tende ad emarginare i non vacanzieri. La coop “La Culla”, è una cooperativa ONLUS che opera nel campo del sociale promuovendo attività per l’inserimento nel mondo del lavoro di persone svantaggiate, quali l’organizzazione di corsi di formazione, ed altre attività relative a problematiche sociali, in special modo focalizzando l’attenzione su giovani ed infanzia, finanziando progetti di prevenzione ed educazione alla salute nell’ambito delle più attuali problematiche giovanili. L’intrattenimento in questi 4 giorni è stato su più fronti: musica rock per giovani, ballo liscio e latino americano per tutte le età, cucina, bibite e birra, ma non sono mancati momenti più seri e culturali quali il quartetto d’archi “Venice Virtuoso Ensamble” che ha intrattenuto il pubblico con pezzi classici, ed un reading di poesia dal titolo “la visione” del gruppo autori “Gli Stagionali”, oltre a momenti di formazione più mirati quali il seminario rivolto agli anziani su come difendersi dal caldo in collaborazione con il consultorio famigliare integrato settore anziani dell’ASL di Cremona. La partecipazione è stata davvero massiccia: è stata stimata la presenza di più di 3000 persone. I numeri parlano da soli: 1200 spiedini, circa 1000 salamelle,130 kg di braciole, 100 kg di polenta, 275 kg di patatine fritte; e ancora sono stati consumati più di 800 litri di birra, vino e bibite a volontà! Il successo ha permesso di centrare l’obiettivo: infatti, già in occasione della festa, “La Culla”, ha consegnato due speciali barelle per il soccorso pediatrico, che sono state donate al servizio di emergenza sanitaria 118, consegnadole nelle mani dei due medici rianimatori Luigi Demuro e Gabriele Crivellaro ed ai Vigili del Fuoco di Cremona nella persona del vice comandante ing. Massimiliano Russo, i quali erano fino ad oggi sprovvisti di questa attrezzatura: attualmente sono già operative sui mezzi Settembre 2008

dei soccorso! Questa donazione ci teniamo a sottolineare è stata fatta in memoria dei Vigili del Fuoco recentemente scomparsi: Alessandro Ferrari, Erminio Fanti, Stefano Riboli, Paolo Carpani e Mauro Paolo. Grazie alla partecipazione di tutti però è stato possibile fare molto di più: i fondi raccolti sono anche stati impiegati per l’acquisto di altro materiale ed attrezzature indispensabili per la pediatria di Cremona e per il gruppo cinofili della Croce Rossa Italiana. Il successo, così importante quanto inaspettato dell’evento, è stato reso possibile anche e soprattutto grazie alla collaborazione di enti ed associazioni che hanno partecipato attivamente: la Provincia di Cremona ed il Comune di Malagnino che hanno patrocinato l’evento, la Croce Rossa Italiana la Protezione Civile per la loro presenza attiva, il centro sociale e la polisportiva di Malagnino per aver ospitato la manifestazione. Un grazie speciale va al consultorio famigliare integrato settore anziani dell’ASL di Cremona per la presenza della dott.ssa Raffaella Galli e l’infer-

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Un diario scolastico “solidale” realizzato con 270 disegni dei bambini e ragazzi delle scuole elementari e medie dell’Istituto Comprensivo di Cumiana. È un’iniativa della Croce Verde di Cumiana – la pubblica assistenza aderente ad Anpas (Associazione nazionale pubbliche assistenze) – in collaborazione con il Centro servizi volontariato della provincia di Torino Idea Solidale. Il “Diario Solidale” anno 2008/2009 nasce da un corso di primo soccorso tenuto nelle scuole dai volontari della Croce Verde di Cumiana e volto a far conoscere agli allievi dell’Istituto Comprensivo di Cumiana il Sistema di emergenza sanitaria 118. Durante il corso i bambini hanno potuto vedere da vicino le ambulanze, apprendere piccole nozioni su “cosa non fare” in caso di pericolo, divertirsi con i codici di emergenza e infine tradurre in disegni quanto appreso. Grazie al contributo di Idea Solidale sono state stampate 500 copie del diario che verranno distribuite gratuitamente alle 26 classi elementari e medie dell’istitu- L'Anpas Comitato Regionale Piemonte rappresenta oggi 82 assoto Comprensivo di Cumiana. La Croce Verde di Cumiana svolge servizi ciazioni di volontariato, 8.637 vod'emergenza 118, servizi ordinari di tipo so- lontari, 11.179 soci, 329 dipencio assistenziale e, all'occorrenza, copertu- denti e 185 ragazzi e ragazze in ra sanitaria a eventi e manifestazioni sporti- Servizio civile che, con 403 autove. L'associazione si avvale dell'impegno ambulanze, 91 automezzi per il di 130 volontari di cui 49 donne. Nell'ultimo trasporto disabili e 186 automezanno ha effettuato oltre 1.500 servizi con zi per il trasporto persone e di una percorrenza di 75 mila chilometri. Il par- protezione civile, svolgono anco automezzi è composto da cinque ambu- nualmente 370 mila servizi con lanze e un automezzo destinato ai servizi una percorrenza complessiva di oltre 12 milioni di chilometri. socio sanitari.

Malagnino in festa miera Giovanna Allegri che hanno svolto il seminario “Vincere il caldo”; un altro ringraziamento anche alle Crocerossine, che hanno svolto prevenzione effettuando prova della pressione e glicemia gratuita agli anziani, al gruppo cinofili della Croce Rossa Italiana che ha intrattenuto bambini ed adulti con prove di abilità e omaggi ed un ringraziamento particolare anche a Don Giandomenico Pandini della Parrocchia di S. Michele Sette Pozzi, che in occasione della S. Messa domenicale ha benedetto i cani dell’unità cinofila. Il responsabile area volontari della coop La Culla ONLUS, Aldo Spotti ha spiegato:”la scelta di coinvolgere il paese di Malagnino come promotore dell’evento è stata quasi naturale, in primis in quanto io stesso provengo da questo paese, ed inoltre abbiamo ritenuto, insieme al Sindaco Giancarlo Poli ed all’Assessore Marta Fantoni, di indirizzare le associazioni di volontariato a coinvolgere Malagnino in modo da creare coesione fra i vari gruppi sociali presenti, quali il centro sociale, gli oratori, i gruppi giovanili, i gruppi sportivi, la protezione civile (che da poco ha sede in Malagnino), coinvolgendo sia le persone che non risiedono più in paese, sia le nuove famiglie da poco insediate, che ancora non conoscono a fondo la realtà del paese”. Appuntamento quindi all’anno prossimo! Settembre 2008

Convegni 28 Novembre 2008 Emergenza dolore: obbligo di trattare il dolore in emergenza Finalborgo (SV) Tel. 010 5999 500 - Fax 010 5999 499 e-mail: [email protected] 9-11 ottobre 2008 27° Congresso Nazionale Aniarti 2008 3° Congresso EfCCNa (European federation of Critical Care Nurses Associations) Fortezza da Basso - Firenze Tel. 055.49721 - Fax 055-435700 13-16 ottobre 2008 XVII corso di Triage in Pronto Soccorso San Marino - GFT Gruppo Formazione Triage Tel: 06-90280404 17 ottobre 2008 Oltre i lTrauma... la strada per un nuovo progetto di vita Tel. 0426.940629 - 943742 Fax. 0426.943734 E-mail [email protected] Sala Polivalente “A. Caponnetto” - Presso Centro Commerciale “Il Porto” Adria (Ro) www.emergencyoggi.it

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