Emergency Oggi Rivista Mese Di Novembre 2008

Anno XIV n.9 Novembre 2008 Editore Key Communication sas Iscrizione Tribunale di Parma n. 32 del 08/08/1995 - Poste Italiane spa - Spedizione abb. postale 45% - DL 353/2003 (conv. in legge 27/02/04 n.46) Art. 1 comma 1 DCB Roma 4,00 euro ISSN 1723-7033 Rivista tecnico scientifica riservata al personale specializzato. Non diffusa al pubblico. In caso di mancato recapito restituire PT Romanina per la restituzione previo add.to.

Trattamento del TRAUMA CRANICO SEVERO in area urbana

Editore Key Communication

TRAUMA TERMICO DA CALORE

Trattamento Pre-Ospedaliero delle ustioni e lesioni correlate

ensile di emergenza sanitaria

Novembre 2008 ANNO XIV n. 9

EMERGENCY OGGI Mensile di Emergenza Sanitaria Direttore responsabile Marina Boldrini [email protected] Editore: Key Communication sas P.za Badalocchio Sisto Rosa, 9\b 43100 Parma Redazione Via Po, 10 - 00198 Roma tel +39 06 8535 5798 - fax +39 06 8535 5606 [email protected] - www.emergencyoggi.it

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A. Aguzzi, A. Cavaniglia, L. Cimino, E. Clementi, L. De Angelis, A. De Santis, F. Landuzzi, E. Moretti, D. Scafi, F. Scoppetta, C. Vanzo, Y. Vivaldi Divisione pubblicità PUBBLIKEY [email protected] Via Po, 10 - 00198 Roma tel +39 06 8535 5798 - fax +39 06 8535 5606 Impaginazione Key Communication sas Impianti e stampa PIXART - Marghera (VE) Autorizzazione Tribunale di Parma n. 32 del 08/08/1995 Spedizione in abbonamento postale 45% Roma - Dati e tariffe per l’abbonamento Italia: 11 numeri Euro 42,00 Estero: 11 numeri Euro 84,00 Costo unitario Euro 4,00 Arretrati Euro 5,00 + Euro 3,00 spese postale. L’abbonamento partirà dal primo numero raggiungibile. Norme editoriali: Verranno presi in considerazione solo articoli mai pubblicati in precedenza e la richiesta di pubblicazione implica la rinuncia a pubblicare lo stesso presso altre riviste. La responsabilità di quanto scritto è da attribuirsi agli autori dei singoli articoli. Tutti i diritti riservati. Per ulteriori informazioni: [email protected] La informiamo che i suoi dati sono trattati nel rispetto degli obblighi di legge in materia di Privacy. L’informativa, ai sensi dell’ art. 13 D.Lgs. 196/2003, è consultabile sul nostro sito internet all’indirizzo: www.emergencyoggi.it Periodico associato USPI Unione Stampa Periodica Italiana

TRATTAMENTO DEL TRAUMA CRANICO SEVERO IN AREA URBANA Y. Vivaldi

TRAUMA TERMICO DA CALORE Trattamento Pre-Ospedaliero delle ustioni e lesioni correlate L. De Angelis, A. Cavaniglia, C. Vanzo, E. Moretti, A. De Santis

STRESS, DISAGIO LAVORATIVO, PATOLOGIA PSICHICA E DANNO ALL’UTENZA NELL’AMBITO DELLA CRITICITÀ SANITARIA

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L. Cimino, F. Landuzzi

IL CONSENSO INFORMATO IN AREA CRITICA E IN EMERGENZA EXTRAOSPEDALIERA: luci e ombre sul ruolo dell’infermiere E. Clementi A. Aguzzi, F. Scoppetta, D. Scafi

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“Case Report”

Trattamento del TRAUMA CRANICO SEVERO

in area urbana Yuri Vivaldi, Operatore Tecnico di Centrale Operativa 118 Pisa Soccorso, ITLS® Basic Provider . Studente C.L. in Infermieristica, Università di Pisa Si ringrazia l’Infermiere Paolo Mensi dell’ U.O.C. 118/Elisoccorso della ASL 1 di Massa e Carrara per aver fornito le foto “CASE REPORT” TIMELINE 12 Aprile 2007 Ore 20.52: Giunge alla Centrale Operativa 118 Pisa Soccorso una richiesta d’intervento per incidente stradale su S.P. 469 Sarzanese-Valdera, nei pressi del Concessionario Nissan Auto “Collitorti”, auto contro motoveicolo, paziente privo di coscienza Dispatching: Trauma Stradale, motociclista, 1 coinvolto, non cosciente, assenza/presenza di respiro indicatore di Trauma Maggiore: motociclista proiettato > 3m dal punto d’impatto Codice invio: S C-1 ROSSO Ore 20.53: viene attivata ambulanza medicalizzata MIKE07 (P.E.T. Misericordia di Pontedera). Incidente avvenuto in località “La Navetta”, periferia nord della città di Pontedera. Ore 20.57 MIKE07 giunge sul Target. “Quick Look”, il paziente si presenta supino con il corpo vicino allo spigolo del marciapiedi a margine della strada, senza casco (il casco verrà ritrovato da alcuni “bystanders” lontano dal punto d’impatto tra la moto e l’auto) con evidente perdita ematica dal cranio, presenza di respiro

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patologico. I passanti riferiscono che il ragazzo è stato sbalzato per molti metri da dove è avvenuto il contatto con l’auto. Il ragazzo non è cosciente con punteggio Glasgow Coma Score pari a 5 (Apertura Occhi: assente 1, Migliore risposta motoria: flessione anormale/decorticazione 3, Risposta Verbale: nessuna risposta 1), con segni di frattura della base cranica (otoliquorrea e rinoliquorrea, ematoma periorbitale) ed evidenti fratture a carico del massiccio facciale. Presenza di trisma e respiro patologico, polso forte, tachiaritmico. Si provvede immediatamente ad immobilizzazione colonna cervicale. Contemporaneamente vengono liberati tronco ed arti superiori dagli abiti con forbici di Robin, nessun trauma toracico, sospetta frattura arto superiore sinistro ed arto inferiore sinistro. L’addome non presenta lesioni evidenti. La prima saturimetria indica come valore approssimativo 80% in aria ambiente. Appare oltretutto chiaro che il paziente sta inalando con conseguente desaturazione (SpO2 70%). Si posiziona accesso venoso periferico di grosso calibro e si inizia la somministrazione a bolo rapido di 500ml di soluzione cristalloide (Ringer Lattato). Il medico ten-

ta di inserire una cannula di Guedel, per aspirare il cavo orale, ma a causa del trisma l’operazione non riesce. Inizia pertanto a ventilare il paziente con AMBU e decide subito per l’intubazione oro-tracheale tramite sedazione con Midazolam. Vengono pertanto somministrati a bolo 15 mg di Ipnovel ma senza alcun effetto, il paziente pesa approssimativamente 75Kg. Si decide pertanto di completare e perfezionare l’immobilizzazione del paziente attraverso asse spinale e condurlo a bordo dell’ambulanza con migliori condizioni di luce, provvedendo anche al monitoraggio cardiaco (Frequenza Cardiaca 105 bpm) Visto il mancato effetto del Midazolam si verifica la corretta sede dell’accesso venoso, che appare tuttavia ben posizionato. Si reperisce ulteriore accesso venoso di grosso calibro sull’arto superiore opposto e si somministrano contemporaneamente altri 500ml di Ringer Lattato. Alla palpazione del polso radiale la pressione sistolica è evidentemente superiore ai 80mmHg, dopo iperossigenazione con 02 100% tramite circuito di ventilazione manuale, il medico decide di tentare l’intubazione con sedazione attraverso Propofol. Si somministrano a bolo 20 mg di DipriOttobre 2008

van, ottenenendo dopo alcuni secondi, l’effetto sperato con risoluzione del trisma e depressione dei riflessi laringofaringei. Alla laringoscopia diretta il cavo orale appare pieno di sangue, con rottura della lingua e frattura del palato duro. Si provvede pertanto all’aspirazione delle prime vie aeree e si arma un tubo endotracheale Ø 7,5. Al primo tentativo alla cieca il paziente viene intubato correttamente, nonostante le ovvie difficoltà causa anche la presenza del collare cervicale rigido e delle fratture a carico del massiccio facciale. Si posiziona cannula di Guedel. Si auscultano i campi polmonari che ventilando entrambi confermano che il tubo è in sede: l’SpO2 sale a 98% in ventilazione controllata con O2 100% e circuito di ventilazione manuale. Dal tubo, in un primo momento si ha la fuoriuscita di sangue, segno evidente che il paziente ha inalato, ipotesi confermata da lievi crepitii respiratori. Ore 21.23 L’ambulanza riparte dal target. Il medico comunica l’arrivo al Pronto Soccorso dell’Ospedale di Pontedera in “codice 3”, paziente politraumatizzato, Trauma Cranico Grave (GCS-5), trauma facciale, sedato ed intubato. Si allerta equipe di U.O. di Anestesia e Rianimazione. Si ha la ripresa di ventilazione spontanea. Si esegue una rapida “Secondary Survey” che all’esame testa piedi evidenzia un’anisocoria destra, nessun danno apparente ai tessuti molli del collo. Si esclude la presenza di emo/pneumotorace e l’addome non presenta ecchimosi, escoriazioni, ematomi, protusione di visceri e ferite penetranti. Frattura di arto superiore sinistro e arto inferiore sinistro. Ore 21.29 L’ambulanza giunge presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale “F. Lotti” di Pontedera (Azienda USL 5 di Pisa) dove il paziente è atteso dall’equipe dell’U.O. Anestesia e Rianimazione. Il ragazzo D. C. di anni 23 è perfettamente immobilizzato su asse spinale con collare cervicale, sedato ed intubato con Propofol, Sp02 98% in respiro spontaneo (Ossigeno 100%), con 2 accessi venosi di grosso calibro e circa 1500ml di cristalloidi somministrati, Pressione Arteriosa approssimativa 130/80. Dopo gli accertamenti radio-diagnostici del caso, il paziente viene trasferito presso il DEA-EAS di II Livello dell’Ospedale di Careggi (Firenze) e da qui definitivamente ricoverato presso l’U.O. di Anestesia e Rianimazione Polivalente. Novembre 2008

REVISIONE CRITICA Scenario Il Case Report appena descritto si evolve di sera, in un contesto urbano, Pontedera (Pisa) dove la città è anche sede d’Ospedale di DEA di I Livello. Il Pronto Soccorso dista infatti pochi minuti dalla scena dell’evento. La città di Pontedera, peraltro, conta non più di 25 Km di distanza da Pisa (raggiungibile tramite S.G.C. Firenze-Pisa-Livorno in circa 20-25 minuti) dove gli “’Spedali Riuniti S. Chiara” dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana rappresentano il Centro di riferimento dell’Area Vasta Nord-Ovest per la cura del trauma (DEA di II Livello dotato di tutte le Unità Operative di Alta Specializzazione). Introduzione Il soccorso al paziente vittima di trauma deve inevitabilmente concentrarsi sulla limitazione del danno secondario, determinato dall’alterazione delle funzioni vitali del paziente, alterazione legata ad episodi d’ipossia, ipovolemia, ipotensione, ipercapnia oppure a manovre di soccorso scorrette. Il danno secondario è oltremodo legato al tempo che intercorre tra l’evento traumatico ed il momento in cui avviene la correzione dei fenomeni fisiopatologici che ne sono responsabili (therapy free interval). Pertanto la riduzione della mortalità e degli esiti invalidanti da trauma può essere perseguita solo se il ferito riceve precocemente un adeguato supporto vitale. Proprio su come debba essere gestita la prima fase del trattamento al paziente traumatizzato la comunità scientifica internazionale non ha ancora raggiunto unanimità di vedute. Il disaccordo sulla strategia da adottare per limitare il “therapy free interval” è riassumibile nella ormai nota dicotomia tra coloro che da un lato sostengono sia corretto giungere ad una stabilizzazione completa del malato sulla scena e dall’altro da coloro che credono che l’obiettivo principale sia quello di raggiungere la struttura ospedaliera nel minor tempo possibile. In realtà il “main goal” è rappresentato dalla riduzione della mortalità nella prima fase del trattamento, tenendo conto di quanto razionalmente e scientificamente sia da considerarsi necessario affinché il paziente in condizioni critiche riceva il trattamento migliore e nei tempi più brevi, secondo evidenza scientifica. Ovvero che il trattamento si “limiti” a quelle mawww.emergencyoggi.it

novre “lifesaving” condotte con competenza e professionalità in tutti quei casi dove gli esiti sfavorevoli siano caratterizzati da lesioni potenzialmente trattabili come emo/pneumotorace iperteso, emorragie ed ipo/anossia. E’ inevitabile che l’efficacia delle manovre di soccorso siano esse di base o avanzate, dipendono da molteplici fattori, quali il tipo di trauma (chiuso o penetrante), la distanza dalla struttura ospedaliera e, pertanto, dalla durata del trasporto, dall’accessibilità del ferito (incarcerato o immediatamente trasportabile) e il livello di competenza degli operatori. Come già detto la riduzione della mortalità e della morbilità da trauma può essere raggiunta esclusivamente attraverso un complesso coordinato di azioni che vanno dalla fase di allertamento del Sistema all’invio dell’equipe di soccorso, fino al trattamento definitivo. La solidità della catena del soccorso traumatologico è condizionata non solo dalla consistenza dell’anello più debole (la rottura di un solo anello interrompe la catena) ma anche dalla forza di coesione tra un anello e l’altro: un ottimo sistema intraospedaliero porterà pochi benefici se i soccorsi preospedalieri sono scadenti (i pazienti giungono ipossici, ipotesi, non correttamente immobilizzati etc…) e viceversa gli sforzi di soccorritori esperti e capaci sono vanificati da terapie ospedaliere non idonee. La catena del soccorso al paziente traumatizzato è di conseguenza più complessa rispetto alla catena della sopravvivenza, creata come metafora per il paziente vittima di arresto cardiaco. La possibile presenza di più feriti e la difficoltà di ottenere informazioni cliniche attendibili comportano problemi rilevanti nei meccanismi di allarme del sistema di emergenza e invio dei mezzi, mentre la pluralità delle lesioni riscontrate rende più difficile la standardizzazione degli interventi sul terreno e dei criteri di indirizzamento dei pazienti. I cinque anelli sottendono specifiche fasi organizzative: 1. Allarme e dispatch, 2. Triage preliminare, 3. Trattamento preospedaliero, 4. Indirizzamento dei feriti agli ospedali più idonei, 5. Trattamento ospedaliero. Relativamente al nostro caso analizzeremo le fasi 3 e 4 ovvero il “Trattamento preospedaliero” e l’”Indirizzamento dei feriti agli ospedali più idonei” riferite al Trauma Cranico Severo e Trauma Facciale che sono le lesioni prevalenti e determinanti lo stato di criticità del nostro paziente.

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LE DUE FASI DEL SOCCORSO: TRATTAMENTO PREOSPEDALIERO ED INDIRIZZAMENTO DEI FERITI AGLI OSPEDALI PIÙ IDONEI Trattamento preospedaliero Nel trattamento preospedaliero del trauma, l’utilità di ogni atto terapeutico deve essere valutata in un ideale rapporto tra i benefici derivanti in termini di prevenzione del danno secondario e miglioramento dell’outcome, a fronte dell’allungamento complessivo del tempo di soccorso e dei rischi di complicanze legate all’esecuzione di manovre terapeutiche complesse in condizioni disagiate. Andiamo innanzitutto ad analizzare il tempo che è risultato “Therapy-Free”: ore 20.52 attivazione del Sistema d’Allarme Sanitario, ore 20.57 arrivo sul posto del mezzo di soccorso. Approssimativamente il paziente ha avuto un intervallo di 5 minuti senza ricevere alcun tipo di soccorso. Stimiamo la durata complessiva del soccorso “sulla strada”, 20.57, arrivo del mezzo di soccorso sulla scena, ore 21.27 l’arrivo del paziente in pronto soccorso: 33 i minuti “spesi” sulla scena, compreso il trasporto in Pronto Soccorso. Valutiamo pertanto le manovre eseguite secondo la Primary Survey, strategia che prevede una serie di priorità diagnosticoterapeutiche da affrontare sempre rigorosamente secondo sequenza logica e cioè gestendo per prime le situazioni che, se non individuate e corrette sono in grado di generare danno con maggiore precocità. Il metodo prevede pertanto di valutare e contestualmente risolvere prima i problemi legati alla pervietà delle vie aeree, poi quelli legati alla ventilazione, infine alle disfunzioni del circolo e dell’emodinamica secondo lo schema universale di approccio ABC. Nel paziente traumatizzato tuttavia è necessario integrare questi passaggi con uno specifico momento di precoce stabilizzazione del rachide cervicale, che assume uguale importanza come la protezione delle vie aeree, nonché con la valutazione e l’assegnazione di uno score dello stato di coscienza; concluso ciò il paziente sarà sottoposto a sommaria valutazione ispettiva attraverso la scopertura di ogni distretto corporeo, alla ricerca di quelle eventuali lesioni, che se misconosciute, potrebbero compromettere rapidamente la stabilità delle funzioni vitali. L’obiettivo terapeutico della “Primary Survey” è infatti quello di garantire il più precocemente possibile una buona perfusione dei tessuti con sangue ben ossigenato. Il primo obiettivo è la sopravvivenza immediata del paziente attraverso una rapida valutazione (riconoscimento di uno

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stato critico o potenzialmente critico) e il contemporaneo inizio delle manovre di rianimazione e di supporto delle funzioni vitali. Alla luce di quanto affermato esaminiamo nello specifico il nostro operato. Buona parte della valutazione ABCDE si esaurisce nel nostro “case report” durante il “Quick Look”: attraverso la seguente tabella visualizzeremo ogni singolo provvedimento terapeutico praticato secondo la “Primary Survey”. “Quick Look” A.Paziente non cosciente, Trauma Cranio-Facciale Severo (GCS- 5), ostruzione parziale delle vie aeree dovuto a trisma ed al sanguinamento delle fratture facciali. B.Respiro patologico. C.Presenza di segni di circolo con polso forte e tachiaritmico. D.Punteggio Glasgow Coma Score: 5 (solo “Risposta motoria”: flette al dolore, postura di decorticazione). E. Valutazione visiva dei distretti corporei: sospetta frattura arto superiore sn ed arto inferiore sn.

A. Airway and Cervical Spine Pervietà delle vie aeree e controllo del rachide cervicale

B.

Breathing Respirazione e ventilazione

C.

Circulation Circolazione e controllo delle emorragie

D. Disability Valutazione del livello di coscienza

E. Exposure

Valutazione ispettiva e prevenzione ipotermia

• Posizionamento di collare cervicale rigido • Aspirazione di secreti • Intubazione Oro Tracheale • • • •

Risoluzione del trisma Ripristino ossigenazione (SpO2 98%) Broncoaspirazione Ventilazione Controllata con 02 100%

• Posizionamento di 2 accessi venosi periferici di grosso calibro • Somministrazione di circa 1500ml di soluzione cristalloide (Ringer Lattato) • Somministrazione Midazolam • Somministrazione Propofol • PA 140/80 • All’arrivo GCS- 5 • Dopo sedazione GCS- 3 • Arto superiore ed inferiore sn. fratturati • Immobilizazione su asse spinale • Posizionamento telo termico

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INDIRIZZAMENTO DEI FERITI AGLI OSPEDALI PIÙ IDONEI

CONCLUSIONI

Anello fondamentale che trova applicazione solo nei sistemi avanzati regolati da precise strategie e normative o dove operino sul terreno equipe di soccorso avanzato in grado di stabilizzare adeguatamente i feriti indirizzandoli direttamente ad ospedali idonei a garantire il trattamento definitivo (es. centralizzazione dei traumi gravi). Si determina pertanto la necessità di una selezione dei feriti attraverso una serie di valutazioni (Secondary Survey) non solo di carattere clinico. Se per feriti gravemente instabili può essere opportuno l’invio ad una struttura ospedaliera sita alla minima distanza possibile, un corretto indirizzamento presuppone spesso la necessità di allungare i tempi di trasporto del ferito all’ospedale per raggiungere destinazioni più lontane; risulta pertanto fondamentale che la fase di trasporto sia gestita con altrettanta competenza e supportata da adeguato monitoraggio. Questo quanto accade, ad esempio, in Emilia Romagna, dove esiste un Sistema Integrato di Assistenza al Trauma (SIAT), secondo il criterio “HUB e SPOKE”, con una fase di “dispatching” molto sensibile e definita anche per i criteri d’invio dell’elisoccorso e con precisi protocolli per la centralizzazione dei traumi maggiori. Un trauma maggiore è un evento che determina lesioni singole o multiple di entità tale da costituire un pericolo per la vita del paziente. Convenzionalmente viene definito Trauma Maggiore il trauma con ISS >15 (ISS o Injury Severity Score, punteggio di gravità basato sull’entità anatomica delle lesioni riportate). Poiché non è possibile conoscere sul luogo dell’incidente la natura e la sede delle lesioni riportate, l’identificazione del trauma maggiore nella fase di soccorso si basa su dei criteri di triage codificati e comuni a tutti e tre i SIAT della Regione Emilia Romagna. Infatti il paziente vittima di trauma maggiore, identificato secondo gli standard di triage, deve essere trasportato al Centro Traumi o in un ospedale della rete SIAT in base alla tipologia delle lesioni e quindi alla necessità di prestazioni specialistiche, sempre tenendo conto del principio di centralizzazione, cioè della necessità di trasportare il paziente nella sede di cura definitiva eliminando i passaggi intermedi che prolungano inutilmente i tempi d’intervento. Come già precedentemente descritto la

Preso in esame quanto appena esposto, i 33 minuti “consumati” sulla strada (compreso il trasporto in ospedale), possono sembrare eccessivamente lunghi anche secondo le recenti linee guida dell’International Trauma Life Support che sottolineano l’importanza di non “sostare” più di 10 minuti sulla scena (10 minuti di platino) per “l’inquadramento” di massima del paziente e relativa immobilizzazione poiché il resto delle manovre possono essere condotte anche durante il trasporto verso l’ospedale. E’ altresì vero e universalmente riconosciuto che il trattamento definitivo di un paziente vittima di trauma è spesso rappresentato dalla sala operatoria, dove dovrebbe giungere entro un’ora dal trauma (Golden Hour). Nel nostro caso è stato immediatamente valutato che non ci fossero lesioni che richiedessero un trattamento chirurgico immediato a livello toracico e addominale. E’ stato tuttavia posto in secondo piano il fatto che il paziente potesse avere una frattura importante di bacino anche se la frequenza cardiaca e la qualità dei polsi periferici non lo facevano supporre (105 bpm). E’ altrettanto vero che il Trauma Cranico Grave è la patologia che più di altre va incontro rapidamente verso un deterioramento delle condizioni cliniche, portando a quei fenomeni fisiopatologici invalidanti legati al danno secondario che è rappresentato nello specifico da ipo/anossia,

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rete SIAT dell’Emilia Romagna si suddivide in tre Sistemi Integrati di Assistenza al Trauma: SIAT Emilia Occidentale che ha come centro HUB l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, SIAT Emilia Orientale centro HUB l’Azienda USL di Bologna (Ospedale Maggiore) ed infine il SIAT della Romagna che fa capo come Trauma Center all’Azienda USL di Cesena (Ospedale Maurizio Bufalini). Nel nostro caso il paziente con Trauma Cranico Grave, che in Emilia Romagna avrebbe trovato immediata centralizzazione, è stato trasportato presso il centro ospedaliero più vicino e successivamente trasferito presso un Centro Ospedaliero di III Livello quale l’AOU di Careggi (Firenze) che oltretutto non rappresenta il DEA di II Livello di riferimento per l’Area Vasta Nord-Ovest. Attualmente la Regione Toscana non è organizzata secondo tali criteri e di conseguenza non esistendo di fatto normative e protocolli che consentano l’indirizzamento immediato dal territorio di pazienti vittima di Trauma Maggiore si fa riferimento ai protocolli stabiliti tra le Centrali Operative locali e i DEA di I e/o II Livello presenti sul proprio territorio. Probabilmente in futuro, come previsto dal Piano Sanitario Regionale si assisterà all’organizzazione di una rete SIAT che avrà come centri HUB gli attuali DEA di II Livello presenti nella nostra Regione (Pisa, Firenze e Siena).

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ipotensione ed ipercapnia. Pertanto tutti gli interventi volti ad interrompere o correggere questi fenomeni risultano improcrastinabili. Ecco che probabilmente la decisione di trattare immediatamente in maniera aggressiva le vie aeree con l’intubazione oro tracheale sulla scena si è rivelata giusta, considerata la giovane età del paziente e la criticità globale del paziente (vie aeree non gestibili a causa del trisma e delle fratture facciali con rapida desaturazione) determinata dalle lesioni cranio-facciali. E’ comunque opportuno notare che la manovra così com’è stata condotta non è stata esente da rischi poiché la sedazione con Propofol è giunta senza una misurazione ottimale della pressione arteriosa e la manovra dell’intubazione resa particolarmente complessa dalle lesioni note del paziente e dalla necessità di condurle con il collare cervicale rigido. L’esperienza e la formazione del medico lo hanno comunque orientato verso questa scelta anche alla luce della presenza nell’equipaggio di personale con anni di esperienza nell’emergenza territoriale pur non essendo professionisti (un membro dell’equipe era studente al III anno del Corso di Laurea in Infermieristica che aveva appena frequentato i principali reparti d’Area Critica dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana). Il rischio ipotensivo dovuto all’effetto del Diprivan è stato immediatamente considerato, ma visto che al paziente venivano infusi al momento della sedazione circa 1000 ml di soluzione cristalloide (Ringer Lattato) a bolo rapido con due accessi venosi di grosso calibro, non è stato ritenuto rilevante e la successiva rilevazione della Pressione Arteriosa ci ha dato ragione (130-80) con Pressione di Perfusione Cerebrale sicuramente superiore ai 70 mmHg. La sedazione ha oltremodo contribuito alla riduzione della Pressione Intracranica. I liquidi somministrati, esclusivamente Ringer Lattato, non risultano comunque in

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linea con le attuali indicazioni fornite dalla Brain Trauma Foundation che esortano ad infondere in pazienti con Trauma Cranico Grave, Soluzione Fisiologica (Sodio Cloruro 0,9%), poichè il Ringer Lattato risulta essere lievemente ipotonico rispetto al sangue. L’immobilizzazione completa su asse spinale è stata determinata dall’ovvio meccanismo di lesione e dalle conseguenze che questo ha determinato, con sospetto massimo di lesioni in ogni distretto corporeo. Ha inoltre reso possibile che tutto il percorso diagnostico ospedaliero venisse eseguito senza ulteriori spostamenti del paziente. Infine il paziente è stato condotto presso il presidio ospedaliero più vicino sebbene consapevoli che l’AOU Pisana che rappresenta il centro di riferimento per la cura del trauma dell’Area Vasta Nord-Ovest, fosse distante non più di 20 minuti dal luogo dell’evento. Non esistendo di fatto un SIAT che consentisse la centralizzazione immediata del Trauma Maggiore presso il DEA di II Livello dell’AOUP, il medico dell’ambulanza che sarebbe risultato pertanto l’unico responsabile sul trasporto e sulla destinazione definitiva del ragazzo ha optato per condurre il paziente al DEA di I Livello più vicino rappresentato dall’Ospedale di Pontedera. Purtroppo non si hanno informazioni sull’outcome del paziente anche a causa della mancanza di un registro dei traumi gravi che sarebbe invece previsto da un’organizzazione di tipo SIAT. Questo “case report” vuole mettere in evidenza il fatto che il soccorso ad un paziente traumatico ha un proprio sviluppo e delle proprie peculiarità sicuramente connesse al contesto ed alla realtà in cui si opera. Al momento dell’accaduto il Medico del 118 Dr. Alessio Lambardi ha agito secondo la propria esperienza e cercando di attuare tutte le procedure e tutte quelle ma-

novre aggressive di trattamento rianimatorio indicate dalle linee guida nazionali ed internazionali sulla gestione del trauma in ambiente preospedaliero, decisioni prese anche in considerazione dei membri del team di soccorso e della loro formazione specifica. Tutto questo ha consentito un trattamento rapido ed efficace del paziente critico che si discosta relativamente poco da quanto internazionalmente codificato per il trattamento dei pazienti vittima di Trauma Cranico Grave, tranne che per la mancata centralizzazione che per cause senza dubbio non dipendenti dalla volontà degli operatori non è stata possibile. E’ altrettanto vero che il soccorso ed il trattamento del paziente vittima di trauma che sia esso di base o avanzato non può essere affidato alla casualità degli eventi, ma deve essere innanzitutto supportato da un’organizzazione regionale basata sul SIAT e garantito attraverso uno standard ottimale di formazione continua e specifica di tutto il personale professionista e non che opera all’interno dei Servizi di Emergenza Urgenza Territoriale 118. Sforzi del personale preospedaliero che dovrebbero appunto trovare un “continuum” nella gestione intraospedaliera del paziente traumatizzato grave attraverso l’organizzazione di un sistema che preveda e garantisca la centralizzazione dei traumi maggiori in presidi ospedalieri di alta specializzazione che possano innanzitutto ricevere e di conseguenza garantire il trattamento definitivo per la patologia in atto (Sistema Integrato di Assistenza al Trauma). Bibliografia: Gianfranco Sanson, Giuseppe Nardi, Elvio de Blasio, Stefano di Bartolomeo, Claudia Moroni, Carlo Serantoni. Prehospital Trauma Care “Approccio e trattamento al traumatizzato in fase preospedaliera e nella prima fase ospedaliera. IRC- Italian Rescucitation Council. 2007. AA.VV. Associazione Italiana Formazione Emergenza. Italian Chapter. Primo Soccorso: come trattare il politraumatizzato in fase preospedaliera. AIFE. 2006.

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TRAUMA TERMICO DA CALORE Trattamento Pre-Ospedaliero delle ustioni e lesioni correlate Dott. Livio De Angelis - ARES 118, Direttore C.O. 118 Roma Capitale Dott. Andrea Cavaniglia - ARES 118, Responsabile U.O.S. Roma Sud Cinzia Vanzo - ARES 118, Infermiera U.O.S. Roma Centro Dott. Enzo Moretti - ARES 118, Dirigente Medico U.O.S. Roma Sud Dott. Antonio De Santis - ARES 118, Direttore Sanitario L’ustione può essere definita come l’alterazione indotta nel tessuto vivente da un agente di varia natura fornito di energia termica superiore alle capacità omeostatiche dell’organismo. Bisogna considerare che fattori quali la localizzazione della lesione, la sua estensione e profondità, l’età del paziente o le sue condizioni generali, possono far si che dall’alterazione locale si passi ad una condizione di malattia complessa e generalizzata denominata “malattia da ustione”. Le ustioni sono molto frequenti e rappresentano la quarta causa di morte traumatica, precedute da incidenti stradali, ferite penetranti e cadute, gravate da un’elevata mortalità ed una ancor più elevata morbilità a breve ed a lungo termine. La fascia d’età più colpita è quella pediatrica con il 60% di lesioni gravi ed il 55% di quelle mortali. Questa fascia di età è quella più colpita da morbilità a lungo termine con esiti gravemente deformanti e compromissioni funzionali. L’ustione nel bambino è soprattutto dovuta a liquidi caldi. Segue la fascia d’età dai 17 ai 31 anni, con prevalenza di lesioni causate da incendio di liquidi infiammabili o agenti caustici industriali. Gli agenti termici implicati nell’eziologia dell’ustione possono essere: • Solidi : perlopiù oggetti metallici • Liquidi: acqua, olio, soluzioni varie, metalli fusi • Gassosi: vapore, gas infiammati, fiamma viva • Radiazioni: derivano perlopiù da una sorgente solare o nucleare. In questo ultimo caso la grande potenzialità lesiva è dovuta all’energia radiante

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costituita da raggi luminosi, ultravioletti, infrarossi e gamma. Se poi si verifica un’esplosione si aggiunge un’onda meccanica di enorme intensità ed un’onda calorica generata dall’energia sviluppatasi dall’esplosione stessa. • Elettricità: l’ustione è da ricondurre al passaggio di corrente attraverso i tessuti con produzione di calore in base al principio di Joule. In genere nei punti di entrata e di uscita della corrente sono presenti lesioni cutanee le cui caratteristiche dipendono dall’intensità della corrente, dalla durata del suo passaggio e dalla resistenza opposta dalla cute.Quando l’intensità è molto elevata si possono verificare lesioni cutanee poco rilevanti associate a danni gravissimi a carico di tessuti ed organi interni. • Agenti chimici: acidi, alcali, solventi organici, magnesio e fosforo bianco Valutazione dello scenario e della vittima E’ di fondamentale importanza la valutazione dello scenario per identificare situazioni pericolose per il o i pazienti e per l’equipaggio sanitario. Nel caso in cui siano presenti i Vigili del Fuoco la valutazione dello scenario e del conseguente rischio evolutivo sarà di loro pertinenza. Non è mai superfluo ricordare l’importanza di utilizzare i Dispositivi di autoprotezione (DPI). La valutazione approfondita del paziente deve avvenire in ambiente sicuro, anche se spesso questo costringe a spostare il paziente. La prima valutazione è relativa alle vie aeree del paziente.

La presenza di ustioni del volto o del torace, peli del volto bruciati, stridore laringeo e sputo nerastro devono sempre far sospettare lesioni delle vie aeree da inalazione. Ricordiamo inoltre che la vittima di un incendio in ambiente circoscritto è inoltre ad alto rischio di intossicazione da ossido di carbonio. Le successive valutazioni saranno: la frequenza respiratoria e cardiaca, la pressione arteriosa, lo stato di coscienza mediante il Glasgow Coma Scale, la saturimetria, la presenza di segni specifici es. cianosi. Si procederà alla valutazione delle ustioni in base alla loro profondità ed estensione, facendo riferimento alla Regola del Nove (Schema di Wallace) e delle eventuali lesioni associate.

Regola del Nove di Wallace L’età del paziente influisce pesantemente sulla mortalità in quanto nell’anziano la depressione dei poteri di difesa e della capacità di reazione fanno si che l’insulto termico possa provocare alterazioni generali più pericolose di quanto comporterebbe il grado e l’estensione dell’ustione

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Profonde

Superficiali

secondo la seguente regola: Età + BSA (area di superficie corporea) ustionata(%) = Probabilità di morte (%)

Epidermiche: interessa esclusivamente lo stato corneo (1° grado) Dermiche superficiali (2° grado superficiale): distruzione cellulare più profonda ma rispetta lo stato basale dell’epidermide Dermiche profonde (2° grado profondo): distruzione totale dell’epidermide con risparmio di follicoli piliferi e ghiandole A tutto spessore (3° grado): distruzione completa della cute, può interessare sottocute, fascia e muscoli

L’inalazione di vapori ad alte temperature determina infatti facilmente ustioni delle vie aeree superiori mentre i fumi provoca-

Aspetto

Prognosi

eritematoso

guarigione spontanea senza reliquati in 5-8 giorni

Flittene con fondo rosso vivo

Riepitelizzazione spontanea con restitutio ad integrum in 10-15 giorni

Aree disepitelizzate biancastre

Riepitelizzazione con retrazioni cicatriziali evidenti in 20-25 giorni

Escara biancastra o nerastra

Guarigione solo mediante autoinnesti cutanei

Gradi delle ustioni Trattamento pre-ospedaliero • Ventilazione La frequente gravità dei danni da ustione, la loro rapida evoluzione negativa ed il fatto che molto spesso il luogo dell’incidente (impianti industriali, cantieri, incendi boschivi, autostrade, etc.) sia molto distante dai centri ospedalieri ed in particolare dai “Centri Ustioni”, rende fondamentale, per la sopravvivenza del paziente, un precoce intervento terapeutico che deve incominciare ad essere attuato già sul luogo dell’evento. Un trattamento precoce riduce inoltre l’entità dei danni riducendo di conseguenza la morbilità a medio e lungo termine. La vittima di lesione termica deve sempre ricevere ossigeno terapia ad alta concentrazione soprattutto se esiste anche solo il sospetto di una intossicazione da CO o Cianati. Nel caso di paziente cosciente con vie aeree pervie e riflessi mantenuti è sufficiente somministrare ossigeno ad alto flusso monitorizzando la saturazione parziale di ossigeno mediante ossimetria periferica. Il pz non cosciente, ipossico o apnoico deve essere precocemente trattato con IOT (intubazione oro-tracheale) per assicurare un’adeguata ossigenazione e prevenire l’ab ingestis. Nel caso di lesioni delle vie aeree da inalazione evidenti o sospette la IOT, pur essendo consigliata, è da considerarsi difficile per la possibilità di edema delle mucose e di laringospasmo. Novembre 2008

no più facilmente lesioni a carico dell’endotelio alveolare, causando un edema delle mucose che si instaura in genere entro le prime 24 ore. L’evidenza di edema laringeo restringe la possibilità di IOT ad un unico tentativo che deve per tale motivo essere eseguito da personale esperto. Alternativa all’intubazione endotracheale in questo tipo di situazioni è la cricotiroidotomia chirurgica o con ago (con tecnica a capo “Jet ventilation”). Bisogna infine tenere conto che molte sostanze bruciando liberano fumi tossici che distruggono le mucose dell’intero albero bronchiale con meccanismo chimico. Altre sostanze plastiche bruciando liberano cianati provocando un’avvelenamento sistemico in chi le inala. • Circolo Il paziente con ustioni di II e III grado particolarmente estese è frequentemente colpito, anche in assenza di lesioni secondarie di tipo emorragico (ad esempio da scoppio), da una condizione caratteristica di shock provocata dalla riduzione del volume plasmatico. Tale forma di shock si differenzia dallo shock ipovolemico perché ad una bassa PVC ed alla contrazione della diuresi si associano valori elevati di Hgb ed Hct. Inoltre questo tipo di shock è tardivo, instaurandosi in genere non prima di cinquedieci ore dall’evento. Si tratta quindi di una situazione prevedibile e che permette un trattamento preventivo. L’accesso venoso deve essere reperito www.emergencyoggi.it

possibilmente in una zona non interessata dall’ustione utilizzando cannule di grosso calibro, 14-16 gauge, quando possibile è sempre preferibile una via venosa centrale in quanto meno dislocabile dal progredire dell’escara e dell’edema. E’ sempre preferibile infondere Ringer lattato alternato a soluzione isotonica di NaCl. La quantità di liquidi da infondere può essere calcolata utilizzando vari metodi tutti validi, ma in ambiente extra-ospedaliero il metodo più sicuro è quello che utilizza la formula di Parkland. Tale formula calcola infatti i liquidi da infondere nelle prime 24 ore tenendo conto solo della percentuale di BSA ustionata e del peso stimato del paziente, ed è quindi facilmente applicabile in qualunque situazione. Bisogna tenere conto però che il 50% dei liquidi da infondere nelle prime 24 ore và somministrato nelle prime 8 ore. Per garantire un’adeguata perfusione renale e reintegrare un adeguato volume circolante, nelle prime 24 ore devono essere infusi da 2 a 4 ml di soluzione elettrolitica per Kg di peso corporeo per percentuale di superficie corporea ustionata (BBSA). Una prima metà dell’ammontare dei liquidi va infuso nelle prime 8 ore, il restante nelle successive 16 ore. L’infusione di importanti quantità di liquidi, pur essendo indispensabile per prevenire o trattare una condizione di shock, deve avvenire monitorizzando la funzionalità polmonare tramite auscultazione e saturimetria in quanto un polmone “ustionato” dall’inalazione di fumi presenta un’alterata permeabilità alveolare con conseguente tendenza a sviluppare un’edema polmonare in caso di sovraccarico di liquidi. • Trattamento delle lesioni Fortunatamente nella grande maggioranza dei casi le lesioni da ustione interessano meno del 20% della superficie corporea e non sono pericolose per la sopravvivenza. In questi ci si propone sostanzialmente di ottenere la riparazione della lesione con i migliori risultati estetici e funzionali. Nella fase pre-ospedaliera del soccorso si devono in ogni caso rimuovere gli indumenti prossimi alla lesione senza però tentare di staccare eventuali lembi di stoffa o altro che siano rimasti adesi alla cute ustionata. Il paziente o l’arto ustionato deve essere avvolto in un telo sterile senza praticare toeletta chirurgica, che non ha indicazioni sul campo.

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Orologi, anelli o gioielli devono essere rimossi perché in seguito all’edema che potrebbe instaurarsi possono strozzare i tessuti. Nella fase acuta è indicato il raffreddamento della superficie ustionata tramite compresse sterili freddo-umide o soluzione fisiologica raffreddata. Questo provvedimento ha lo scopo di arrestare il procedere della morte cellulare ed inibire il rilascio di sostanze tossiche. Quando l’interessamento cutaneo è superiore al 10% di superficie totale, specie negli anziani e nei bambini, l’applicazione di freddo deve essere molto cauta per non correre il rischio di provocare una ipotermia sistemica. In caso di presenza di flittene il trattamento sul posto prevede di lasciarle intatte per conservare la sterilità ed evitare l’essiccamento dei tessuti sottostanti. Solo in ambiente ospedaliero le membrane che ricoprono le flittene saranno rimosse per evitare che il liquido contenuto si infetti e perché tale liquido contenendo acido arachidonico può causare ischemia locale. Raramente, in presenza di ustioni profonde ed estese del torace con escara, la limitazione dell’escursione respiratoria toracica e la conseguente insufficienza respiratoria può rendere necessaria una incisione escarotomica in ambiente preospedaliero. Lo scopo del trattamento preospedaliero rispetto alla lesione da ustione è comunque quello di fermare il procedere del danno tissutale da calore e ridurre al minimo il rischio già alto di contaminazione ed infezione delle ferite. • -Elettrocuzione Le ustioni da elettricità sono causate da una fonte d’energia elettrica che viene a contatto con la superficie corporea del paziente. Gli incidenti da elettricità si verificano in genere sul luogo di lavoro oppure in ambiente domestico, mentre l’elettrocuzione da fulmine causa ogni anno in tutto il mondo circa 1000 decessi. Gli infortuni sul luogo lavorativo sono associati all’alta tensione (> 1000 Volt) e causano lesioni più gravi, anche se si possono avere lesioni letali con corrente a basso voltaggio per uso domestico (220 Volt in Europa). La gravità di una lesione può essere causata da corrente alternata o continua, quantità di energia erogata, percorso della stessa attraverso il paziente (da mano a piede, da piede a piede, attraverso il torace), durata del contatto, l’area interessata, la resistenza cutanea ridotta dalla presenza di umidità. La corrente alternata per uso domestico può causare contrazioni muscolari tetaniche impedendo quindi alla vittima di allontanarsi dalla fonte elettrica ed aumentando la pro-

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babilità di raggiungere il miocardio inducendo una fibrillazione ventricolare durante il periodo di vulnerabilità: fenomeno R su T. L’asistolia può essere secondaria all’ipossia che segue l’arresto respiratorio. L’arresto respiratorio insorge per depressione dei centri respiratori, per contrazione tetanica della muscolatura toracica o del diaframma. Il fulmine rappresenta invece la forma di elettricità più pericolosa in quanto agisce depolarizzano il miocardio provocandone l’asistolia. Si possono avere inoltre, in coloro che sopravvivono, sequele dovute alla liberazione di catecolamine, ipertensione, tachicardia, alterazioni elettrocardiografiche sino alla necrosi miocardia. Trattamento pre-ospedaliero • Ventilazione Controllare la sicurezza dello scenario, scollegare la corrente e non avvicinarsi al paziente sino a che lo scenario non sia sicuro, questo perché la corrente ad alta tensione potrebbe propagarsi intorno alla vittima. La valutazione e la gestione delle vie aeree può risultare difficile se le ustioni interessano l’emivolto e collo. Intubare e ventilare precocemente il paziente, immobilizzando rachide cervicale, in quanto l’edema dei tessuti molli può causare ostruzione delle vie aeree. • Circolo La fibrillazione ventricolare è l’aritmia iniziale più comune in presenza di corrente alternata ad alta tensione quindi se presente si procederà alla defibrillazione del paziente. L’asistolia è più comune in presenza di corrente continua, seguire i protocolli Advanced Life Support per il suo trattamento. Allontanare dal paziente vestiti, scarpe, calze qualora si siano incendiate per prevenire il danno da lesione termica. Iniziare la somministrazione di liquidi mediante l’inserzione di cateteri venosi periferici di grosso calibro (14-16 gauge) al fine di ottenere una diuresi di almeno 100 ml/h nell’adulto per favorire l’eliminazione di mioglobina, potassio. Monitorizzare il paziente ed eseguire elettrocardiogramma a 12 derivazioni per controllare l’insorgenza di alterazione aspecifiche quali il prolungamento dell’intervallo QT e l’inversione transitoria dell’onda T nel paziente fulminato. Ricercare, mediante valutazione secondaria, lesioni dei tessuti molli con danno alla cute. Ospedalizzare tutti i pazienti che sopravvivono ad un incidente elettrico per monitorare i parametri vitali nelle successive ore e prevenire l’insorgenza di complicanze.

Conclusioni Il trauma da ustione rappresenta la quarta causa di morte per trauma. Il trauma termico comprende una varietà di lesioni e condizioni cliniche diverse che contribuiscono alla morbilità e mortalità dei traumi termici. La patologia da inalazione polmonare rappresenta la causa principale di morte. I pazienti anziani possono presentare altre patologie che ne complicano il trattamento. Funzioni di organi vitali ridotte, diminuita resistenza alle infezioni e malattie vascolari arteriosclerotiche rendono l’età un fattore determinante nel trattamento delle ustioni. Il trattamento precoce teso a preservare le vie aeree superiori ed a garantire una corretta ossigenazione permette di scongiurare la morte per ipossia o intossicazione e di centralizzare il paziente ustionato in un centro specializzato. Bibliografia Ahrns KS. Trends in burn resuscitation: shifting the focus from fluids to adequate endpoint monitoring, edema control, and adjuvant therapies. Crit Care Nurs North Am 2004 Mar; 75-98. PMID:15062415 [PubMed-indexed for Medline]. Ahrns KS, Harkins DR. Initial resuscitation after burn injury: therapies, strategies and controversies. AACN Clin Iusses 1999 Feb;10(1):46-60. PMID:10347386 [PubMed-indexed for Medline]. Crawford ME, Rask H. Prehospital care of the burned patient. Eur J Emerg Med 1996 Dec;3(4):247-51. PMID: 9056137 [PubMed-indexed for Medline]. Cupera J, Mannova J, Ribova H, Brychta P, Cundrle I. Quality of prehospital management of patients with burns injured. Acta Chir Plast 2002;44(2):59-62. PMID:12197163 [PubMed-indexed for Medline]. Czermak C, Hartmann B, Scheele S, Germann G, Kuntscher MV. Burn shock fluid resuscitation and hemodynamic monitoring. Chir 2004 Jun;75(6):599604. PMID:15103422 [PubMed-indexed for Medline]. Danks RR. Beyond the burns. Managing the pain and consequences of pediatric burns. JEMS 2001 Sep;26(9):66-75. PMID:11552569 [PubMed-indexed for Medline]. DeBoer S, O’Connor A. Prehospital and emergency department burn care. Crit Care Nurs Clin North Am 2004 Mar;16(1):61-73. PMID:15062414 [PubMed-indexed for Medline]. DeBoer S, Seaver M, Felty C. Burn care in EMS. Emerg Med Serv 2004 Feb; 33(2):6976.PMID:14994676 [PubMed-indexed for Medline]. Docking P. Electrical burn injuries. Accid Emerg Nurs 1999 Apr;7(2):70-6. PMID:10578716 [PubMed-indexed for Medline]. Lonnecker S, Schoder V. Hypothermia in patients with burn injures: influence of prehospital treatment. Chir 2001 Feb;72(2):164-7. PMID:11253676 [PubMed-indexed for Medline]. Mendez-Eastman S. Burn injured. Plast Surg Nurs 2005 Jul-Sep;25(3):133-9. PMID:16170274 [PubMed-indexed for Medline]. Merk T. Beyond the burns. Managing the pain and consequences of pediatric burns. JEMS 2001 Sep;26(9):66-75.PMID:11552569 [PubMed-indexed for Medline]. Seyber AC. Adapting burn care to the level of severity. Rev Infirm 2005 Apr;22-4. PMID:15909646 [PubMed-indexed for Medline]. Treharne LJ, Kay AR. The initial management of acute burns. J R Army Med Corps 2001 Jun;147(2):198-205.PMID: 11454415 [PubMed-indexed for Medline].

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50% INFARTI EVITABILE CON PREVENZIONE, NASCE CONSULTA Garantire la sicurezza dei cittadini, in situazioni d’emergenza, attraverso lo scambio ed il coordinamento di risorse, mezzi e know how. Questo l’obiettivo del protocollo d’intesa sottoscritto dal presidente della Regione Lazio, Piero Marrazzo e dall’amministratore delegato di Ferrovie dello Stato, Mauro Moretti. “Siamo la prima Regione in Italia – ha dichiarato Marrazzo – a firmare un protocollo di questo tipo, perché crediamo che bisogna operare insieme a chi, come le Ferrovie dello Stato, ha le capacità per migliorare e moltiplicare il nostro lavoro, in modo da garantire la sicurezza dei nostri cittadini”. L’accordo siglato oggi fa seguito all’intesa trovata a livello nazionale tra Fs e il Dipartimento nazionale della Protezione civile, e prevede, sul territorio laziale, lo scambio di informazioni tra le rispettive sale operative in caso di emergenze che mettano a rischio la salute dei cittadini. “La nostra sala operativa – ha sottolineato Marrazzo – è una delle migliori strutture regionali d’Italia, operativa 24 su 24, ma dopo questo protocollo siamo ancora più sicuri”. La convenzione inoltre prevede lo scambio di informazioni, tra Fs e Protezione civile, su meteo, incendi boschivi e rischi sismici, in modo da prevedere e prevenire eventuali rischi in ambito ferroviario. “E’ un bel passo avanti – ha dichiarato Mauro Moretti - perchè grazie a questo accordo, nel caso del verificarsi di emergenze territoriali, siamo pronti a mettere a disposizione i nostri uomini, le nostre apparecchiature, e i nostri mezzi per dare supporto”. Moretti ha sottolineato i diversi punti previsti dall’accordo: “ E’ importante – ha rimarcato - lo scambio di informazioni, la presenza congiunta in sala operativa e anche la parte relativa alla formazione. Fondamentale – ha concluso - quindi che si comprendano le necessità dell’uno e dell’altro e che si operi in coordinamento”. All’appuntamento è intervenuto Maurizio Pucci, direttore regionale della Protezione civile, che ha illustrato le fasi operative dell’accordo: “Questa convezione – ha sottolineato Pucci - ha una sua reciprocità: la protezione civile mette in campo uomini e mezzi per garantire la sicurezza dei viaggiatori nel caso in cui un convoglio ferroviario, per qualsiasi motivo, avesse dei problemi e, allo stesso tempo, le Fs mettono a disposizione della protezione civile del Lazio dei convogli per il trasporto di volontari e mezzi sui luoghi in cui si verificano degli eventi accidentali”. Previste anche una serie di attività di formazione tra il personale della protezione civile regionale e quello delle Fs, con esercitazioni sul campo. “Attraverso l’accordo, con un mezzo di trasporto fondamentale come il treno, puntiamo ad evitare che fatti come quelli che si sono verificati nei mesi scorsi possano ripetersi, senza che sia data tempestivamente assistenza ai viaggiatori che dovessero trovarsi in difficoltà”. Il protocollo rappresenta il primo passo verso la sottoscrizione di accordi con altre istituzioni regionali che operano nei settori dell’emergenza, come l’Ares 118.

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Piu’ della meta’ dei 150.000 infarti che si registrano ogni anno in Italia potrebbe essere evitato correggendo gli stili di vita e riducendo fattori di rischio come diabete e ipertensione. Per questo e’ nata la ‘Consulta delle societa’ scientifiche per la riduzione del rischio cardiovascolare’ (Cscv), un’alleanza tra dieci societa’ scientifiche con oltre 13mila iscritti che vede nella prevenzione la vera frontiera per la medicina del futuro. ‘’Le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte al mondo - spiega il coordinatore scientifico Giuseppe Mancia - e in Italia sono molte le societa’ scientifiche che si occupano della prevenzione da diversi punti di vista, producendo ricerche di grande qualita’ pubblicate dalle piu’ importanti riviste internazionali. Si sentiva pero’ l’esigenza di un momento di collegialita’, per armonizzare e integrare tutte le loro attivita’‘’. E’ cosi’ nata l’idea della Consulta, che riunisce, tra gli altri, la Societa’ italiana diabetologia (Sid), quella di medicina interna (Simi), quella di nefrologia (Sin) e quella di geriatria e gerontologia (Sigg). Tra i suoi obiettivi, spiega Mancia, anche quelli di stimolare la ricerca scientifica e di aiutare i media nella comunicazione al pubblico dei progressi della medicina. ‘’Grazie alla Consulta - aggiunge - le societa’ potranno parlare alle istituzioni sanitarie regionali e nazionali con una voce piu’ forte e potranno mirare a una maggiore presenza a livello europeo’‘. Tutto cio’ grazie ad una ‘’totale indipendenza dalla politica e dall’industria - conclude Mancia - visto che la Consulta e’ finanziata dalle stesse societa’ scientifiche con un euro per ogni iscritto’‘.

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libri

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Novità, inizia l’era dell’automedica L’Asl 4 garantisce: ”Migliore il servizio” Dal 1 gennaio 2009 verrà attivato il servizio giornaliero di automedica. Due nuovissimi Fiat Doblò per cui l’Asl 4 ha indetto un bando di gara, sono ora in fase di allestimento. Le vetture verranno posizionate al centro socio-sanitario ‘Giovannini’ con tre ambulanze di supporto; mantenuti nelle ore notturne i due punti medicalizzati più un’ambulanza in stand-by a disposizione del 118. Prato, 5 novembre 2008 - Addio al medico a bordo delle ambulanze che appartengono alle associazioni di volontariato. E benvenuto al servizio giornaliero di automedica (due nuovissimi Fiat Doblò per cui l’Asl 4 ha indetto un bando di gara, sono ora in fase di allestimento) che dal 1 gennaio 2009 dovrebbe diventare il cuore del sistema 118 di emergenza per la provincia di Prato. Attualmente è già attiva un’automedica dell’Asl che copre il territorio insieme a due ambulanze medicalizzate delle associazioni (il turn-over avviene secondo un calendario prestabilito tra Croce d’Oro, Misericordia e Pubblica Assistenza), ma il progetto di razionalizzazione del 118 prevede l’attivazione di due automediche nelle ore diurne posizionate al centro socio-sanitario ‘Giovannini’ con tre ambulanze di supporto in partenza dalle tre associazioni di Prato centro. Mentre nella fascia oraria vengono mantenuti i due punti medicalizzati notturni più un’ambulanza in stand-by a disposizione del 118. “L’obiettivo - spiega Alessandro Querci, responsabile della centrale operativa 118 dell’Asl 4 - è quello di ottimizzare il sistema garantendo i migliori risultati e allo stesso tempo contenendo le risorse, secondo le direttive regionali”. Il centro Giovannini è stato individuato dall’azienda sanitaria perché in una posizione strategica e centrale, che garantisce l’invio per ‘distanza’ ovvero sempre l’invio del mezzo più vicino al luogo dell’intervento, come prevede la legge. Querci precisa: “Il progetto costituisce un rinforzo qualitativo e quantitativo del sistema e si svilupperà in due fasi successive. La prima è stata quasi portata a compimento. La rete di soccorso territoriale è divisa in quattro livelli di intervento che vanno dall’elisoccorso alle automediche per poi passare alle ambulanze con infermiere e alla valorizzazione delle risorse del volontariato. I soccorritori volontari - aggiunge - sono stati formati adeguatamente per effettuare in modo efficace un primo intervento sia in caso di traumi che in caso di arresto cardiaco tramite il defibrillatore semiautomatico che è in dotazione”. Quindi nelle previsioni dell’Asl 4 l’efficienza complessivo del servizio 118 sarà nettamente superiore perché di fatto sul territorio agiranno contemporaneamente 5 mezzi contro i 3 del precedente assetto e perché sono previste due automediche di soccorso avanzato - con a bordo un infermiere e un medico - che vengono scollegate dal servizio di trasporto e ricovero in ospedale dei pazienti, su cui invece intervengono i mezzi delle tre associazioni, rendendole subito disponibili alla chiamata successiva. E se saranno rispettati i tempi la nuova organizzazione andrà a regime, che già sarebbe dovuta partire il 1 novembre scorso, il 1 gennaio 2009. Più avanti, invece, l’inizio della seconda fase del progetto, subordinata all’analisi dei risultati che prevede il contenimento delle necessità di organico medico, l’aumento della presenza di infermieri sui mezzi di soccorso e anche il fatto di mantenere i punti di primo soccorso diurni nelle 4 sedi attuali (Vernio, Vaiano, Montemurlo e Poggio a Caiano).

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MODENA SOCCORSO

46.000 RICHIESTE DA INIZIO ANNO 46.224 richieste di intervento, con una media giornaliera di 168 richieste: e' il dato che fotografa la mole di lavoro gestita nei primi nove mesi del 2008 dalla centrale operativa di Modena Soccorso, con una crescita di richieste rispetto al 2007 che si prevede del 2% a fine anno, se il trend rimarra' inalterato. Per quanto riguarda la gravita', secondo i dati illustrati in una conferenza stampa, poco meno di un quarto delle chiamate, il 24%, sono stati 'codici rosso' (elevata criticita' presunta), la meta', 50%, 'codice giallo' (gravita' intermedia), il 18% 'codice verde' (gravita' lieve) e 8% 'codice bianco' (in prevalenza trasporti intraospedalieri urgenti). Nel 75% dei casi la centrale operativa e' intervenuta per problemi di natura internistica, legati all'apparato cardiocircolatorio, respiratorio e di tipo neurologico; nel 25% dei casi si e' invece trattato di interventi per eventi traumatici. E' la casa il luogo da cui provengono piu' richieste di intervento: il 60% del totale, ben 27.714. La strada e' il secondo luogo piu' rischioso, con 7.488 interventi (16%). Il giorno della settimana in cui le richieste al 118 sono piu' numerose e' il lunedi': 6.818 complessivamente, rispetto alla media di 6.603 registrate negli altri giorni. Pronto Soccorso in Italia:

una spesa impropria di un miliardo di euro. Il progetto del sottosegretario alla Salute Ferruccio Fazio Il 40% degli accessi in Pronto Soccorso in Italia viene catalogato con codici bianchi e verdi. Sono questi che, secondo le stime, generano una spesa impropria di un miliardo di euro. Il sottosegretario alla Salute Ferruccio Fazio fa il punto della situazione dei Pronto Soccorso italiani e ribadisce la strategia del Governo per abbattere i tempi d’ attesa ed eliminare le inappropriatezze nei Dipartimenti di emergenza (Dea). L’ idea è quella di individuare una serie di strutture, vicine e lontane ai Pronto Soccorso, attraverso le quali attivare un’ assistenza 24 ore su 24. Nello studio dei medici di famiglia in associazione e negli stessi ambulatori degli ospedali verranno dirottati i casi non urgenti o le urgenze minori. In questi centri secondo Ferruccio Fazio si potranno fare radiografie, mammografie di controllo, ecografie, e sempre sul territorio si concentrerà l’ attività di prevenzione primaria, secondaria e terziaria. La sperimentazione di questo sistema potrebbe partire da cinque centri della Lombardia, ma i dettagli del progetto sono ancora in via di definizione. Novembre 2008

Stress, disagio lavorativo, patologia psichica e danno all’utenza nell’ambito della criticità sanitaria Cimino L., Landuzzi F. - Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Sezione di Medicina Legale, Università di Bologna.

La relazione esistente fra stress e patologia mentale è ormai nota da tempo. In accordo con la teoria dell’origine multifattoriale dei disturbi mentali, numerose evidenze (1, 2) indicano, infatti, che l’esposizione in età adulta ad eventi stressanti riveste un ruolo fondamentale nell’esordio di numerose psicopatologie, soprattutto in presenza di fattori psicosociali e di vulnerabilità genetica1, mentre gli eventi traumatici precoci sembrano determinare una predisposizione allo sviluppo di quadri psicopatologici in età adulta quali, in particolar modo, depressione maggiore, disturbi d’ansia, disturbi di personalità ed abuso di sostanze (6, 7). Il concetto di stress attualmente più accreditato è quello che lo considera una funzione del grado di adattamento dell’individuo a stimoli ambientali; tale risposta, in termini comportamentali, è uno dei cardini della capacità di interazione con il mondo esterno ed è un meccanismo avente finalità teleonomiche. Hans Saley, autore a cui spetta il grande merito di aver inserito lo stress in una teoria generale dello sviluppo della malattia, lo definì come “sindrome generale di adattamento (SGA)”, ovvero una risposta aspecifica a qualsiasi richiesta proveniente dall’esterno “che ha il fine di mobilizzare l’individuo ed è mediata dalla midollare del surrene attraverso l’attivazione del sistema simpatico”(8). Lo stesso autore distingueva inoltre due tipologie di stress: uno, per così dire positivo, denominato “eustress”, che si verifica quando le “pressioni” agenti sul soggetto rientrano nell’ambito della tollerabilità e l’attivazione psicofisiologica conseguente consente la mobilizzazione delle risorse dell’individuo, migliorandone attenzione, percezione, concentrazione, memoria; l’altro, denominato “distress”, secondario, invece, ad una situazione in cui l’individuo viene sottoposto ad una stimolazione cronica tale da alterare l’omeostasi psico-neuroendocrina dell’organismo e condizionare sentimenti e comportamenti spesso disadattativi sul piano personale e sociale (9). Sulla base di tali considerazioni, pur risultando difficile, allo stato attuale delle nostre conoscenze a riguardo, definire in maniera univoca l’evento stressante, possiamo nondimeno considerare situazioni stressanti tutti gli stimoli sociali, relazionali ed interpersonali che comportano la necessità di riadattamento dell’individuo, capaci di provocare un cambiamento dell’omeostasi dell’organismo con modificazioni a livello del sistema nervoso vegetativo, endocrino ed immunitario (9, 10). Appare evidente che non esistono eventi stressanti in assoluto2, ma soltanto in relazione alla valutazione che ne fa l’individuo ed alla percezione che esso abbia di essere in grado o meno di prevedere un evento ed eventualmente di modificarlo. Una particolare caratteNovembre 2008

ristica degli stimoli ambientali capace di indurre una reazione di stress è la loro ambiguità; l’importanza di tale aspetto è particolarmente evidente in ambito lavorativo nel quale, ad esempio, l’ambiguità del ruolo percepito dall’individuo riguardo le proprie attribuzioni, può determinare l’esaurimento delle risorse dell’organismo nel tentativo di decodificare lo stressor (9, 11). Stress, rischio per l’utenza e danno all’operatore sanitario Numerose evidenze (11, 12), indicano come le maggiori tensioni a cui è sottoposto oggigiorno l’individuo avvengono in ambiente familiare, sociale, e lavorativo, ambiti, in particolare quest’ultimo, nei quali si assiste ad una conflittualità progressivamente crescente e foriera di patologie che assurgono a epifenomeni della stessa moderna civiltà industrializzata. A tale riguardo, infatti, il Piano sanitario nazionale 2006-2008 ha evidenziato, nel capitolo inerente “la tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro” la progressiva modificazione dei modelli tradizionali di esposizione al rischio in ambito lavorativo in cui, accanto alle patologie da rischi noti, è stato evidenziato un progressivo incremento delle patologie da rischi psicosociali connessi all’organizzazione del lavoro o da “costrittività organizzativa”, quali stress, burn-out, mobbing, etc, che sono stati pertanto riconosciuti, nella Gazzetta Ufficiale n. 134/2004, come forieri di patologie rientranti nel novero delle malattie professionali (12). In letteratura è ormai ben documentata la correlazione inversa esistente tra fatica, deprivazione del sonno e performance, soprattutto in riferimento alle cosiddette “help professions”, quelle professioni, cioè, basate sulla “relazione d’aiuto” tra operatore ed utente, fra cui spicca, in particolare, per la peculiarità dell’intervento sanitario caratterizzato dall’agire in situazioni di emergenza/urgenza, assieme al particolare tournover lavorativo tale da configurare un vero e proprio lavoro usurante3, l’attività svolta dal personale addetto ai reparti di pronto soccorso, rianimazione, chirurgia d’urgenza, etc. (13). I dati presenti in letteratura (3, 4, 5) hanno evidenziato come la fatica legata a pesanti rotazioni di turno (> 12 h) ha un effetto negativo sulla performance neuro-comportamentale, aumentando la propensione all’addormentamento e diminuendo le capacità cognitive e le abilità. Altri studi hanno evidenziato come i turni pesanti siano comparabili, in termini di severità di indebolimento neuro-comportamentale, all’assunzione di alcool e che i soggetti in molti casi non so-

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no in grado di giudicare la propria condizione (14). Una indagine eseguita in Nuova Zelanda, riguardante in particolare i medici anestesisti, ha evidenziato come l’86% degli intervistati dichiarava di aver commesso un errore imputabile alla fatica in un certo momento della carriera (15). Da rilevare, inoltre, come alcuni tipi di errore sono maggiormente influenzati dalla fatica rispetto ad altri: ad esempio la stanchezza risulta il fattore più importante in riferimento agli errori da somministrazione di farmaci (16). Anche una recente indagine (2008) della FNOMCEO ha evidenziato come i ritmi intensi ed i carichi di lavoro eccessivi sono responsabili addirittura di circa il 30% degli errori commessi nelle ultime ore dei turni di notte. Da questi dati emerge chiaramente, pertanto, come un sovraccarico lavorativo per durata ed intensità, determinando, a causa della riduzione della performance neuro-comportamentale negli operatori sanitari, una attività lavorativa in condizioni di eccessivo affaticamento, può essere responsabile dell’insorgenza di errori con conseguente danno all’utenza e di un eventuale successivo contenzioso medico-legale. Non è perciò possibile negare l’incidenza negativa esplicata da non ottimali condizioni psico-fisiche sul determinismo di situazioni potenzialmente causative di conseguenze dannose nei confronti degli utenti aziendali (tanto che nell’ambito della gestione del rischio clinico la modulistica aziendale per segnalazioni spontanee riporta sempre la voce “fatica/stress” tra i fattori eventualmente favorenti il verificarsi di un evento avverso), nei cui riguardi i lavoratori sanitari dovrebbero invece essere “tutti ex lege portatori di una posizione di garanzia, espressione dell’obbligo di solidarietà costituzionalmente imposto ex art. 24 e 325 cost. nei confronti dei pazienti, la cui salute essi devono tutelare contro qualsivoglia pericolo che ne minacci l’integrità, e l’obbligo di protezione perdura per l’intero tempo del turno di lavoro”.6 7 Ricordiamo, inoltre, come a un abnorme carico lavorativo quale spesso si delinea nei confronti di operatori sanitari ed, in particolar modo, nei riguardi di medici ed infermieri impegnati nelle varie attività critiche di emergenza/urgenza (con turnazioni di 24 ore su 24 per 365 giorni l’anno), anche alla luce di quanto contenuto nell’ipotesi di CCNL Sanità 29 febbraio 2008 in tema di deroga dal minimum di ore di riposo quotidiano per gli operatori sanitari del SSN, ulteriormente confermato dal D.L. 25.06.2008 n. 112 (Disposizioni urgenti per lo sviluppo economico, la semplificazione, la competitività, la stabilizzazione della finanza pubblica e la perequazione tributaria) (G.U. 25 giugno 2008, n. 147, S.O.), ben potrebbero essere correlati concetti quali “penosità del lavoro” e “danno da usura”, alla luce di sentenze inerenti ad una problematica assimilabile a quella qui in argomento, pur se proiettata in un contesto settimanale, ed emesse sia dalla Suprema Corte8 che -del tutto recentemente- dal Tribunale di Milano che ha affermato come sia presunta in tali situazioni l’usura psicofisica 9. A tal proposito è importante ricordare, infatti, come la diminuzione delle capacità neuro-comportamentali conseguente ad un’attività lavorativa in condizioni di eccessivo affaticamento per riduzione del quotidiano periodo di riposo può comportare conseguenze, non solo sull’utenza, ma anche sulla salute degli stessi operatori sanitari. Esiste, invero, una chiara evidenza in letteratura del rapporto tra fatica, deprivazione di sonno, aumento di stress e malattie ad esso correlate quali ipertensione, emicrania, sindrome dell’intestino irritabile, asma, etc. (17); inoltre numerosi studi hanno dimostrato un significativo aumento del tasso di incidenti stradali gravi a carico del personale sanitario dopo aver smontato da turni pesanti (18) Lo stress legato all’attività lavorativa, infatti, è il risultato di una serie di fattori di organizzazione del lavoro stesso: sforzo richiesto ed entità dell’autonomia decisionale, comfort fisico ed emotivo dell’ambiente di lavoro, meccanismi di distribuzione dei carichi lavorativi, etc. che possono generare condizioni di disagio lavorativo nella persona tale da essere forieri di situazioni soggettive di “disconfort”, soprattutto di natura psichica. Lo “stress da lavoro”, configurandosi come un vero e proprio stressor cronico, è in relazione ad una serie di fattori inerenti sia ad elementi personali (legati essenzialmente alle capacità di coping di un individuo, alle modalità con cui il soggetto affronta il lavoro ed i problemi ad esso correlati), sia, soprattutto, a fattori organizzativi quali gli aspetti temporali della giornata di lavoro e dell’attività lavorativa (nel cui novero rientrano il numero eccessivo di ore e turni a rotazione troppo frequenti in assenza di adeguati periodi di riposo); il contenuto dell’attività lavorativa; i rapporti interpersonali nel gruppo di lavoro; le condizioni dell’organizzazione; i rapporti con i superiori, etc. Uno stress intenso e protratto tende a mantenere per troppo tempo i cambiamenti fisiologici e psicoemozionali della “reazione di adattamento” determinando modificazioni funzionali permanenti di tutti i meccanismi neuroregolatori tali da causare depressione delle funzioni

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1 La vulnerabilità agli eventi sembra essere fortemente influenzata dallo specifico assetto genetico dell’individuo così che non tutti gli individui esposti ad eventi vitali sviluppano un quadro psicopatologico. E’ stato dimostrato che le variarti all’eliche del gene del trasportatore della serotonina (5-HTT) rivestono un importante ruolo nel determinare il grado di vulnerabilità allo stress e nel moderare la risposta individuale agli eventi stressanti. In modelli animali è stato evidenziato che l’alterazione del gene 5-HTT comporta un incremento delle risposte comportamentali e della concentrazione plasmatica dell’adrenocorticotropina in risposta allo stress. L’allele corto “s” sarebbe associato ad un ridotto funzionamento del sistema serotonergico in condizioni di stress e studi di neuroimaging hanno dimostrato che la presenza di 1 o 2 coppie dell’allele “s” si associa ad una maggiore attivazione dell’amigdala in seguito all’esposizione a situazioni temute (3, 4, 5). 2 A tale riguardo è tuttavia necessario precisare che vi possano essere eventi di estrema ed eccezionale portata stressante (VIII-VII livello della Scala della Rilevanza degli Eventi Psico-traumatizzanti di Holmes e Rahe) tale che l’impatto psico-traumatizzante da essi generato rende del tutto trascurabile qualsivoglia eventuale fattore di suscettibilità personale, così che i conseguenti disturbi psichici possano essere integralmente attribuiti all’evento stesso (11). 3 A tale riguardo ricordiamo come il D.Lgs dell’11 agosto 1993 (GU n. 224, 23 settembre 1993) abbia riconosciuto come “particolarmente usurante” i lavori il cui svolgimento richiede “un impegno psicofisico particolarmente intenso e continuativo, condizionato da fattori che non possono essere prevenuti da misure idonee” fra i quali, all’allegata Tabella A, sono inclusi, per l’appunto, il lavoro svolto dal “personale addetto ai reparti di pronto soccorso, rianimazione chirurgia d’urgenza”. 4 Costituzione della Repubblica Italiana. Art 2: “La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell’uomo, sia come singolo sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità e richiede l’adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale.”. 5 Cost Art 32: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.”. 6 Cass Pen, sez. IV, 2 marzo 2000, n 9638, Troiano.

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omeostatiche dell’organismo che diventa così più vulnerabile alle infezioni e suscettibile all’insorgenza di malattie particolarmente a carico dell’apparato circolatorio, digerente, cutaneo, immunitario e neuropsichico (10); inoltre lo stress da lavoro facilita anche l’insorgere ed il persistere di situazioni di mobbing e/o di burn out10. Come precedentemente accennato, particolarmente significativa è la relazione esistente fra stress e patologia psichiatrica (1, 2 , 9, 10, 19); infatti gli eventi stressanti cronici sembrano avere un duplice effetto nella genesi dei disturbi psichici: gli eventi stressanti che si verificherebbero nell’infanzia indurrebbero una predisposizione alla patologia mentale da adulti, mentre gli eventi che si verificano in età adulta avrebbero un ruolo di fattori precipitanti, in individui predisposti, l’esordio della patologia. Alcuni sintomi sembrano, inoltre, risentire maggiormente degli eventi stressanti indipendentemente dalla diagnosi; tali sintomi, tra cui l’umore depresso, l’anedonia, il deficit di concentrazione, l’ansia psichica, l’insonnia, il rallentamento psicomotorio, l’anergia, l’ideazione di colpa e suicidaria, correlano con la presenza di eventi stressanti nell’anno precedente l’episodio indipendentemente dalla diagnosi prevista dal DSM e percorrono trasversalmente l’intera patologia mentale rappresentando il correlato clinico dello stress (1, 2, 19). Uno dei possibili meccanismi con cui stressori cronici potrebbero svolgere la loro azione patogenetica è rappresentato dall’alterazione del feed-back negativo dei corticosteroidi circolanti sull’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) con conseguente ipercortisolemia e compromissione della neurogenesi e del trofismo cerebrale. Nell’uomo l’implicazione dell’asse HPA nei disturbo stress correlati è ampiamente documentata: anomalie del funzionamento di tale asse, e in particolare un’alterazione della capacità dei glucocorticoidi circolanti di espletare il feed-back negativo sulla secrezione degli ormoni attraverso il legame con i recettori mineralcorticoidi e glucocorticoidi nei tessuti HPA, sono state descritte nei soggetti affetti da patologia psichiatrica e negli individui esposti a eventi psicologici avversi (1, 2, 20). In quest’ultimi casi, in particolare, sembra che l’aumento del cortisolo circolante secondario a situazioni stressanti, determinando, per l’alterata regolazione omeostatica, una iperattivazione dei recettori dei glucocorticoidi, generi una reazione a cascata intracellulare con conseguente riduzione del BDNF (Brain-Derived Neurotrophic Factor) e soppressione dei normali processi neurogenici con possibile insorgenza di disturbi psicopatologici quali deNovembre 2008

7 Cass Pen, sez IV, 11 marzo 2005, n 9739. 8 Cass Civ, sez lav, 6 ottobre 1998, n 9895 (Soc. Romana ed c Baronciani). “(…) all’autonomia collettiva va riconosciuta la possibilità di introdurre deroghe al limite di sei giorni consecutivi di lavoro, però -dovendo attribuirsi natura di diritto soggettivo di carattere costituzionale al diritto del lavoratore alla tutela della propria persona ed essendo tale diritto inviolabile, bene unitario e indivisibile dell’“uomo” che si afferma anche nelle formazioni sociali (art. 2 cost.) -qualsiasi atto violativo di esso deve considerarsi illegittimo e quindi invalido. Anche l’autonomia collettiva, infatti, deve rispettare il suddetto diritto del lavoratore e sottostare al relativo sindacato del giudice di merito, la cui ammissibilità deriva “mutatis mutandis” dalle sentenze della Corte cost. n. 105 del 1972 n. 103 del 1989 e n. 268 del 1994. Ne consegue che, nell’ipotesi in cui il lavoro si protrae per più di sei giorni consecutivi con godimento del giorno di riposo compensativo con una periodicità differente rispetto a quella ordinaria, il giudice di merito, cui compete l’interpretazione dei contratti collettivi di diritto comune, se accerta che nel contratto considerato non è stato indicato un apposito compenso in relazione alla penosità del lavoro prestato nei giorni successivi al sesto consecutivo -il quale, qualora sia comunque rispettata la cadenza di un giorno di riposo ogni sei di lavoro, non può, ontologicamente, essere qualificato come lavoro straordinario perché non si aggiunge a quello contrattualmente previsto- può determinare l’ammontare del suddetto compenso (che va considerato come indennizzo per danno da usura e che è ulteriore ed aggiuntivo rispetto al compenso destinato a retribuire la “qualità” del lavoro prestato nella giornata della domenica) applicando, per la relativa liquidazione, un metodo analogo a quello proprio del lavoro domenicale, con il quale è evidente l’affinità.”. 9 Tribunale di Milano, 19 luglio 2006 (Greco c Soc Il Guerriero). “La prestazione di attività lavorativa effettuata oltre il sesto giorno, e non recuperata, determina un danno da usura psicofisica che è presunto e può essere quantificato equitativamente applicando al primo giorno lavorato dopo il sesto giorno la base di maggiorazione prevista dal contratto collettivo per il lavoro straordinario, e un ulteriore aumento dell’1 per cento per ogni giorno lavorativo successivo fino al godimento del riposo, mentre il danno alla salute deve essere provato dal lavoratore.”. 10 Sebbene sia nel burn out, che nel mobbing, pur con le profonde differenze legate alla psicogenesi ed alla psicodinamica di queste due situazioni , l’esperienza negativa si concretizza essenzialmente nella frustrazione di non vedere realizzato/riconosciuto il proprio investimento personale sul lavoro ed allo sviluppo di un vissuto di inadeguatezza/inutilità dei propri sforzi con compromissione dei processi di coping rispetto al lavo-

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ro svolto, ampia letteratura in materia ha evidenziato come esista un legame di causalità circolare tra l’insorgenza di entrambe le suddette condizioni ed eventuali situazioni stressogene proprie dell’ambiente lavorativo, legate a trascuratezza e/o violazioni da parte della gestione organizzativa del lavoro stesso (11). 11 Le attuali evidenze cliniche, che si avvalgono delle odierne tecniche di neuroimmagine, avvalorano l’ipotesi che la psicoterapia modifichi le funzioni cerebrali altrettanto ed in modo specifico quanto i farmaci. Tali ricerche, infatti, evidenziano l’effetto neuroanatomico funzionale di ogni relazione e di quella psicoterapeutica in particolare, sottolineando l’importanza di una visione della mente a vari livelli, biologico, emotivo, cognitivo e psicologico, in un’ottica integrata ed interattiva sia nella dimensione filogenetiva-evolutiva che ontogenetica (24, 25, 26). 12 Le reazioni psichiche indotte da situazioni stressanti possono presentare fasi cronologiche di maggiore intensità, per poi arrestarsi gradualmente su livelli clinicamente meno rilevanti, fino a stabilizzarsi in una condizione duratura, che sostanzia il danno biologico permanente. Altre volte, invece, la reattività psichica si risolve completamente, senza lasciare una condizione sindromica permanente tale che al momento della valutazione medico-legale i disturbi risultano completamente risolti: è soprattutto in questi casi che appare molto importante una corretta valutazione del danno biologico temporaneo. Tuttavia, a tal proposito, è bene ricordare come a seguito di un episodio psico-reattivo, ancorché risoltosi nei suoi aspetti di rilevanza clinica al momento dell’accertamento peritale, nell’individuo possa essersi creata una condizione di particolare vulnerabilità, una sorta di locus minoris resistentiae, tale da condizionare una riduzione della funzione di “riserva psichica” che potrebbe indurre nuovamente l’insorgenza, a fronte di una sollecitazione psico-stressante anche di minore intensità rispetto a quella che originariamente aveva condizionato l’insorgenza della sintomatologia psichica, di disturbi-psicopatologici clinicamente rilevanti. Pertanto, nella stima del danno psichico permanente, dovranno essere tenuti in debito conto anche il rischio concreto di recidiva (chiaramente sulla base di accreditati dati scientifici) dei vari disturbi psicopatologici presi in considerazione (11). 13 A tale riguardo la Suprema Corte così si è espressa: “La mancata fruizione del riposo settimanale è suscettibile di ledere non solo i diritti economici, ma anche i diritti fondamentali del lavoratore, determinando in capo allo stesso un danno biologico, ovvero un danno esistenziale; quest’ultimo potrà essere risarcito, ex art. 2043 c.c., solo una volta fornita la prova della lesione di un diritto inviolabile della personalità” (Cass. Civ., 3 luglio 2001, n. 9009 ).

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pressione, ansia, disturbi dell’adattamento, disturbi da abuso di sostanze, etc. Infatti studi di neuroimaging (RMN) hanno dimostrato, in pazienti affetti da depressione ed in individui esposti a stress, una riduzione del volume dell’ippocampo e di altre strutture del lobo limbico (21, 22, 23, 23). In questi soggetti il trattamento con antidepressivi (in particolare inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina - SSRI, ed inibitori della ricaptazione della noradrenalina e della serotonina SNRI), soprattutto quando integrato con un intervento psicoterapeutico strutturato11, è in grado di incrementare i fenomeni neurogenetici all’interno del sistema nervoso centrale, con aumentata produzione di fattori neurotrofici, progressivo recupero volumetrico delle strutture limbiche ed aumento dell’immunoreattività a livello ippocampale (27, 28, 29, 30); anche “l’ambiente arricchito” sembra essere un fattore in grado di stimolare la neurogenesi e ridurre in tal modo l’atrofia ippocampale indotta dallo stress, verosimilmente tramite i meccanismi molecolari dell’apprendimento che sembrano in grado di attivare la trascrizione dell’mRNA per il BDNF (28). Uno stessor lavorativo, qualora fosse protratto nel tempo, quindi, potrebbe determinare l’insorgenza di una danno nel lavoratore, danno che si potrebbe concretizzare nelle varie forme previste dal nostro ordinamento giuridico: danno biologico permanente e/o temporaneo12 (in caso di danno all’integrità psico-fisica suscettibile di accertamento medico-legale); danno esistenziale (in caso di modificazioni in senso peggiorativo delle attività realizzatrici della persona umana, con peggioramento della qualità della vita13) e finanche un vero e proprio danno “da stress”, intendendo, con questo termine, un particolare genus del danno biologico psichico, da cui differirebbe per il quantum di lesione all’integrità psichica (31). A tale riguardo è importante ricordare, tuttavia, che ogni individuo è in grado di reagire in modi differenti ad un evento e quindi come, nel determinismo degli effetti, sia significativo solamente l’incontro tra la singola persona ed una precisa esperienza. Pertanto l’accertamento di un’esistenza causale ed eziopatogenetica tra un evento ed il determinarsi di un eventuale danno risarcibile dovrà necessariamente fare riferimento a tale “condizione dinamica”, ovvero alla continua oscillazione tra la soggettività delle esperienze umane e l’oggettività dell’evento considerato (9, 11, 32). Conclusioni Alla luce di quanto evidenziato, non si può non rilevare come l’influenza negativa della fatica sulle capacità neuro-comportamentali (performance) e sulla sicurezza rappresenti una possibile fonte di danno sia per l’utente che per il personale sanitario stesso, in particolar modo per quello impegnato nell’area critica dell’emergenza/urgenza, con possibile creazione di scenari di contenzioso medico-legale che potrebbero vedere coinvolti non solamente i singoli operatori, ma, alla luce della riconosciuta natura contrattuale della responsabilità dell’azienda sanitaria, anche i vertici aziendali stessi, come peraltro chiaramente evidenziato da consolidata giurisprudenza (ex plurimis: Cass Pen, sez IV, 12 marzo 1981; Cass Pen, sez IV, 3 ottobre 1995; Cass Civ, sez lav, 1 settembre 1997, n 8267; Cass Pen, sez IV, 2 ottobre 2003, n 37473; Cass Civ, sez III, 13 aprile 2007, n 8826), per una carente diligenza nel proprio operato. Onde ridurre, quindi, le condizioni di stress lavorativo che possono rendere usurante una particolare attività sanitaria, con possibili danni all’utenza e ai sanitari stessi, e conseguente instaurarsi di contenziosi medico-legali, appare quantomeno necessario rispettare gli standard organizzativi e di sicurezza in relazione al diritto alla tutela dell’integrità psico-fisica dei lavoratori, migliorando l’organizzazione lavorativa attraverso l’utilizzo di più idonee procedure professionali (quali, ad esempio, l’applicazione dei criteri del Clinical Risk Management), affinché possa predominare un approccio legato alla conoscenza delle cause e non quello della ricerca pregiudiziale delle colpe.

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ista l’attualità dell’argomento, e a seguito delle recenti normative che regolano il tema della sicurezza sul lavoro, la società KONG credendo fermamente in questa iniziativa e disponendo di una struttura attrezzata e strutturata per tenere corsi di questo tipo, mette a disposizione di Enti e o società interessate a fare addestramento/aggiornamento ai propri tecnici per incrementare la sicurezza sul lavoro. Tra gli altri, proprio il mese scorso si è tenuto un corso di aggiornamento per i tecnici ENEL; più di cento persone hanno partecipato a queste giornate alternando lezioni teoriche a momenti di esercitazioni pratiche. La sala è attrezzata con un impalcatura alta circa 6 metri da cui è possibile calarsi e simulare diverse situazioni di soccorso ed evacuazione e da una zona attrezzata con sedie, videoproiettore, Tv e lettore dvd per tenere conferenze e lezioni teoriche. Inoltre è disponibile una grande parete artificiale esterna dove è possibile arrampicare. Tutto questo in un’area dello stabilimento di Monte Marenzo (LC), appositamente attrezzata per tenere corsi di formazione ad operatori che praticano lavori in quota (per i non addetti si tratta di quei lavori svolti ad un altezza superiore ai 2 metri). Tra i docenti, Ettore Togni ed Erminio Sertorelli (Guida Alpina specializzata per l’insegnamento dei lavori in fune appartenente alla scuola di alpinismo ORTLER CEVEDALE e responsabile del corso) che in merito alla collaborazione dice - “i materiali messi a disposizione e il sito attrezzato sono adeguati alle esigenze formative di una vasta gamma di operatori, dall’edilizia al monitoraggio dei beni culturali, dalle telecomunicazioni al trasporto di energia elettrica ”-. Inoltre, tramite le GUIDE ALPINE (Erminio Sertorelli e Ettore Togni in primis) viene fornito un servizio d’ispezione a domicilio per valutare soluzioni ad hoc finalizzate a migliorare la sicurezza degli operatori di lavori in quota.

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KONG da subito ha creduto in questo mercato investendo nello sviluppo di prodotti specifici

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Il rinnovato sito all'interno del quale si trova la struttura per i corsi, collocato in un ampio capannone di 800 m², situato in prossimità degli uffici e dello stabilimento KONG spa, e adiacente all'hangar con pista d'atterraggio di un Volo club che fa parte del complesso. www.kong.it

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“Commissione Europea chiama, OMS risponde”

Partono da Torino le linee guida per un Sistema di emergenza sanitaria unico per tutta Europa OMS, Fondazione CRT e il Sistema 118 del Piemonte hanno organizzato in Italia il Terzo Tavolo di lavoro interministeriale sul sistema del Servizio Sanitario d’Emergenza nell’Unione Europea

Si è svolto a Torino, in Fondazione CRT, il Tavolo di lavoro interministeriale sul sistema del servizio Sanitario d’Emergenza nell’Unione europea, al termine di due giorni di incontri i 27 rappresentanti dei Ministeri della Salute dei Paesi dell’Ue hanno elaborato le linee guida per “Un sistema di emergenza sanitaria unico” per tutti gli stati membri. OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), Fondazione Cassa di Risparmio di Torino e il Sistema 118 del Piemonte hanno organizzato in Italia la terza tappa del progetto “Assessment of emergency medical services preparedness in the framework of national crisis management structures in EU member States” sulla valutazione dell’efficacia dei sistemi di emergenza sanitaria nell’ambito delle strutture per la gestione delle maxiemergenze nei diversi Paesi dell’Unione europea. Gli incontri precedenti, preparatori alle conclusioni del tavolo di Torino, si sono tenuti a Bratislava nel giugno del 2007, e a Lisbona lo scorso dicembre. Scopo del progetto è la mappatura e il confronto fra i sistemi dell’emergenza sanitaria nei Paesi dell’Unione europea, per poter elaborare le linee guida valide per tutti individuando best practices condivise, soluzioni comuni a punti critici e necessità dei diversi sistemi nazionali dell’emergenza. Nel corso dei due giorni di lavori, i 27 rappresentanti designati a seguire il progetto dai Ministeri della Salute di ogni singolo Stato dell’Unione europea hanno esaminato i dati raccolti in tutti i Paesi sulla base di un questionario elaborato durante gli incontri precedenti. Dalla valutazione dei dati sono emerse le raccomandazioni dirette alla Commissione Europea e a ogni Paese membro per poter organizzare un sistema dell’emergenza unico, coerente e transfrontraliero per tutta Europa, allineato agli standard più alti emersi dal confronto fra gli Stati. Il progetto è cofinanziato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, Ufficio regionale per l’Europa con sede a Barcellona, e dalla Commissione Europea, Direzione Generale SANCO per la Salute e i Consumatori. L’organizzazione del tavolo di Torino è stata realizzata grazie al Ministero della Salute in collaborazione con il Sistema

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118 Piemonte e finanziata da Fondazione CRT, che sostiene le attività del servizio di emergenza territoriale piemontese fin dalla sua creazione. La Fondazione CRT sostiene dal 1994 i servizi di emergenza con specifici progetti dando un importante contributo al sistema sanitario piemontese che negli anni è diventato un punto di riferimento. L’eccellenza del modello del Piemonte è riconosciuta dai numeri: 25mila volontari, 2000 infermieri, 2 milioni di chiamate in 5 anni, 400mila all’anno, il 40% degli interventi risolti sul posto. L’impegno della Fondazione nel miglioramento dei servizi al territorio attraverso il mantenimento ed il potenziamento del parco mezzi per il Soccorso Sanitario è in Europa un esempio unico che si è affermato e qualificato negli anni come un intervento distintivo e altamente caratterizzante dell’operato della fondazione nel comparto sanitario. Fino ad oggi sono state complessivamente donate dalla Fondazione CRT 382 autoambulanze a 226 organizzazioni volontarie di soccorso sanitario, convenzionate con il 118, attive in Piemonte e Valle d’Aosta.

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LINEE GUIDA emerse dal tavolo di Torino

Per realizzare un Sistema di Emergenza Sanitaria unico in Europa sono necessari: • Una legislazione coerente • L’accesso gratuito per tutti ai servizi sanitari di emergenza ospedalieri ed extraospedalieri, comprese le minoranze etniche e le fasce di popolazione economicamente svantaggiate • Una formazione adeguata e omogenea per il personale sanitario e parasanitario • Un’attenzione particolare alle maxiemergenze Il documento prodotto dal tavolo interministeriale sarà recepito dalla Commissione europea. Il documento contiene le “raccomandazioni” richieste dalla stessa Commissione all’OMS. Le raccomandazioni riguardano cinque aree tematiche: normativa e finanziamento; servizi di emergenza extraospedalieri; servizi di emergenza ospedalieri; formazione; gestione di situazioni di maxiemergenza. NORMATIVA E FINANZIAMENTO Alla Commissione europea è richiesto di ratificare uno standard minimo comune per tutti i Paesi europei per i Servizi Sanitari di Emergenza (Emergency Medical Systems, EMS), in particolare: • Formazione dei professionisti • Standard minimi di equipaggiamento che devono essere disponibili per i servizi di emergenza all’interno di un Ospedale, ma anche per i servizi di emergenza extraospedalieri (come il nostro 118) • Coordinamento fra le centrali operative dei servizi di emergenza territoriali • Partecipazione di un rappresentante del progetto EMS ai team ministeriali di gestione delle maxiemergenze • Creazione di meccanismi per rendere disponibili risorse dedicate per la massima rapidità d’intervento in caso di disastro SERVIZI DI EMERGENZA EXTRAOSPEDALIERA La Commissione europea dovrebbe: • Fornire una lista di indicatori sulla qualità dei sistemi di emergenza medica extraospedalieri • Proporre curricula riconosciuti a livello internazionale di operatori di primo soccorso come vigili del fuoco, volontari e polizia • Preparare la strada per una comune strategia formalizzata da documenti europei strategici supportati da un’istituzione autorevole • Supportare lo sviluppo di linee guida europee per un protocollo per i più frequenti casi di emergenza che includano triage (valutazione di soggetti coinvolti in infortuni secondo classi di urgenza/emergenza) Ogni Stato membro dell’UE dovrebbe: • Assicurare un effettivo coordinamento e capacità d’intervento per evitare ritardi in caso di emergenza medica • Favorire e migliorare l’accessibilità di tutti i Servizi di emergenza medica in Europa da parte delle minoranze e degli stranieri • Garantire che le chiamate d’emergenza siano gestite dal servizio di emergenza, soltanto con ambulanze di tipo B e di Novembre 2008

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tipo C (rispettivamente ambulanze di soccorso di base e medicalizzate, mentre quelle di tipo A sono di solo trasporto) Redigere sistematicamente report sulla percentuale di pazienti critici raggiunti entro otto minuti dalla chiamata Stabilire un sistema di triage di pazienti per il personale delle centrali operative, delle ambulanze e dei pronto soccorso che sia valido a livello nazionale, per assicurare un accesso ai servizi sanitari appropriato e rapido e l’equità nella qualità delle cure erogate Migliorare meccanismi che permettano la condivisione in tempo reale di informazioni fra centrale operativa e personale medico Porre l’attività degli operatori sanitari di primo soccorso in caso di emergenza sotto la gestione medica della centrale operativa

SERVIZI DI EMERGENZA OSPEDALIERI La Commissione europea o ogni altra istituzione appartenente alla Comunità europea dovrebbe: • Introdurre uno standard europeo per l’attività dei dipartimenti di emergenza degli ospedali • Impostare sistemi di monitoraggio della qualità particolari per i dipartimenti di emergenza degli ospedali Ogni Stato membro dell’UE dovrebbe: • Analizzare come i bisogni psico-sociali dei pazienti vengono rilevati e gestiti all’interno dei Dipartimenti di emergenza degli ospedali FORMAZIONE Ogni Stato membro dell’UE dovrebbe: • Estendere e regolamentare la specializzazione in Medicina d’emergenza per medici in linea con la direttiva europea 2001/19/EC • Regolamentare la formazione specialistica in medicina d’urgenza del personale infermieristico e non medico • Includere nelle attività delle scuole per medici e infermieri un corso obbligatorio in medicina dei disastri • Promuovere la formazione continua per personale infermieristico • Organizzare un’adeguata formazione rivolta alle professioni non mediche e di volontari utilizzate attività sanitarie di emergenza in ambito extra ospedaliero GESTIONE SITUAZIONI DI MAXIEMERGENZA Ogni Stato membro dell’UE dovrebbe: • Realizzare procedure strategiche e tattiche transfrontaliere • Definire un livello minimo essenziale di competenze per operatori sanitari alle prese con la gestione delle maxiemergenze • Garantire e diffondere il più possibile la formazione sulla gestione dei disastri a tutti gli operatori sanitari coinvolti nel progetto EMS • Garantire che le centrali operative, i soggetti che gestiscono le ambulanze e i dipartimenti di emergenza degli ospedali testino regolarmente i loro protocolli per le maxiemergenze • Intensificare i meccanismi di cooperazione e coordinamento a livello europeo

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SERVIZIO DI EMERGENZA 118

PECULARIETA’ DEL SERVIZIO DI EMERGENZA 118 PIEMONTESE La peculiarità del servizio di emergenza territoriale 118 piemontese è la ricerca di un’omogeneità organizzativa e di prestazione fornita nell’intero ambito territoriale. Ciò è consentito dall’impianto deliberativo e amministrativo e dall’azione del Dipartimento Interaziendale per l’emergenza sanitaria territoriale 118, a cui compete l’intera gestione del sistema di emergenza territoriale e la cui direzione spetta all’Azienda Ospedaliera CTO/Maria Adelaide di Torino. Grazie al lavoro del Dipartimento Interaziendale, in stretta collaborazione con l’assessorato alla Tutela della salute e sanità della Regione Piemonte, la rete delle centrali operative piemontesi dell’emergenza territoriale adotta gli stessi protocolli operativi dell’attività ordinaria, una tipologia omogenea di formazione del personale impiegato, coordinate risorse e tecnologie di supporto, nonché un unico sistema di acquisizione della dotazioni strumentali e sanitarie per tutto il sistema, tale per cui, ad esempio, tutte le ambulanze sono equipaggiate con identico materiale. Questa compatibilità di procedure, che si aggiunge all’omogeneità dei sistemi radio e telefonici, conferisce al sistema piemontese una predisposizione all’interscambiabilità delle risorse fra le centrali in caso di necessità, mentre l’adozione del medesimo sistema informatico ed il completamento dei collegamenti telematici conferiscono carattere di unicità nel panorama nazionale, costituendo un “anello telematico” fra tutte le province che genera un solo network operativo di risposta all’emergenza. In particolare, in caso di maxiemergenza, il Piemonte prevede l’attivazione di risorse dedicate, e un sistema di back up fra tutte le centrali operative regionali, che permette, nel caso del coinvolgimento di una centrale nel disastro che ha creato la maxiemergenza, un’azione vicariante fra le centrali. La Centrale della provincia di Torino (anch’essa afferente all’Azienda Ospedaliera CTO/Maria Adelaide) si differenzia dalle altre per le sue caratteristiche dimensionali e le competenze di centrale di coordinamento regionale anche per il servizio di elisoccorso, di soccorso alpino, e di trasporto d’organi. Un’altra ca-

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ratteristica del servizio 118 piemontese riguarda il Volontariato (Croce Rossa, Anpas, Soccorso Alpino): un’imponente azione di accreditamento è stata realizzata mediante una serie di corsi specifici, allo scopo di uniformare le conoscenze del personale. Si è trattato di un’operazione di valorizzazione delle risorse umane, allo scopo di rendere il volontario esperto nelle procedure di sistema di sua competenza, per collaborare efficacemente con il personale medico e infermieristico dell’emergenza territoriale, sulla base di una certificazione regionale.

I DATI del Servizio 118 Piemonte Creazione del servizio: 1994

anno 2007

L’area relativa all’urgenza/emergenza rappresenta uno dei nodi più critici della programmazione sanitaria e si configura come una delle più importanti variabili sulle quali è misurata la qualità dell’intero servizio sanitario. Negli ultimi anni si è assistito ad una radicale trasformazione dei servizi di emergenza, nel tentativo di sviluppare il passaggio dalla tradizionale offerta di prestazioni, sia territoriali che ospedaliere, ad un vero e proprio “sistema di emergenza” che vede i diversi elementi coinvolti (Pronto Soccorso, Dipartimenti di Emergenza e Accettazione - Dea degli ospedali, Centrali Operative “118”, forze del volontariato) tra loro integrati e cooperanti nel raggiungimento di un obiettivo comune. Tale obiettivo si identifica con l’offerta di prestazioni sanitarie in grado di garantire l’omogeneità e la continuità degli interventi assistenziali prestati in situazioni di emergenza/urgenza. Il sistema dell’emergenza sanitaria territoriale “118” svolge un ruolo fondamentale nell’ambito del servizio sanitario pubblico, rispondendo da una parte all’immediato bisogno di assistenza sanitaria della popolazione dall’altra ponendosi come un importante filtro ai ricoveri ospedalieri.

77.721 207.768 121.995 36.798

Per Criticità Bianco Verde Giallo Rosso

17,5% 46,8% 27,5% 8,3%

233.896 9.456 13.731 2.890 75.455 3.489 105.365

Luogo d’intervento Casa Lavoro Esercizio Pubblico Scuola Strada Impianto sportivo Altro

52,6% 2,1% 3,1% 0,7% 17,0% 0,8% 23,7%

350 medici 2.000infermieri 40

25.000 volontari

operatori tecnici specializzati

61ambulanze medicalizzate, con medico e infermiere a bordo 11ambulanze con infermiere certificato ELISOCCORSO 5 postazioni in Piemonte (Alessandria, Borgosesia, Novara, Savigliano, Torino) 286 ambulanze di base, con volontari accreditati a bordo

8 CENTRALI OPERATIVE 118 Alessandria, Asti, Biella, Cuneo, Novara, Torino, Verbania, Vercelli

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Emergency Room watch si presenta in modo del tutto nuovo e originale. Le sue caratteristiche distintive sono i pulsanti a pompa e la corona spostati sulla sinistra, che consentono di indossare i guanti senza il rischio di lacerarli. La cassa è di forma tonneau, in acciaio lucido, con anse ben dimensionate che si integrano con il bracciale. Sopra di esse è posta una lunetta con incisa una scala tachimetrica a scala 1000. Al di sotto di un vetro bombato antiurto è posto il quadrante nero con indici e bastone. Al loro esterno è posta una scala pulsometrica su fondo rosso con base 15 e una respirometrica su fondo blu con base 15. Tre quadranti supplementari indicano rispettivamente il contatore dei minuti, delle ore del cronografo e dei secondi continui. Fra le ore 7 e 8 è posta poi la finestrella del datario, con numeri stampati in nero su fondo bianco. Le lancette sono di tipo dauphine, scheletrate e luminescenti per le ore, e freccione per i secondi. Emergency Room watch con custodia

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seconda parte

>>> il CONSENSO INFORMATO

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L’attuale panorama delle professioni intellettuali, che si è venuto sempre più a caratterizzare per l’elevato grado di tecnicismo e specializzazione settoriale, pone la necessità di recuperare una più marcata attenzione alla persona nella sua interezza. In ambito sanitario, quello di nostro specifico interesse, il progresso delle conoscenze scientifiche e dei mezzi tecnologici ha aperto nuove problematiche sul piano etico, ponendo il cliente di fronte a scelte spesso molto complesse, per assumere le quali risulta fondamentale la corretta informazione da parte del professionista, anche per gli obblighi deontologici connessi. Da qui la necessità di valorizzare il momento comunicativo-informativo e gli aspetti relazionali dell’incontro clinico. In questo tentativo di favorire una piena umanizzazione del rapporto medico-paziente, il Consenso Informato (CI) rappresenta certamente un momento particolare e delicato dell’evento comunicativo,ponendosi come strumento che contribuisce allo stabilirsi dell’alleanza terapeutica: in tal modo il paziente condivide attivamente con il curante il suo percorso diagnostico e terapeutico. Il riconoscimento delle determinazioni del paziente si è avuto anche in campo giuridico, tanto che le direttive emanate risultano essere molto chiare: infatti l’omessa informazione può configurare una negligenza grave, della quale il medico risponde in concorso con l’azienda sul piano della responsabilità civile, e la mancata acquisizione del CI può determinare una responsabilità penale del professionista stesso. Come il Consiglio Nazionale di Bioetica ha evidenziato, il CI ha il fine di legittimare l’atto sanitario che altrimenti sarebbe illecito in quanto lesivo del diritto soggettivo del paziente di autodeterminarsi e di mantenere la propria integrità psicofisica.

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I presupposti normativi Consenso non vuol dire altro che partecipazione, consapevolezza, libertà di scelta e di decisione. L’obbligo per il sanitario, di munirsi del valido consenso della persona assistita, trova riscontro nella stessa Carta Costituzionale. L’art. 32 della Costituzione afferma al 2° capoverso che “nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizioni di legge” e che “la legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”. All’art. 13 inoltre è sancito che “la libertà personale è inviolabile” e che “non è ammessa forma alcuna di detenzione, di ispezione o di perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dall’Autorità giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge”. Un chiaro riferimento alla necessità di munirsi preventivamente del Consenso dell’assistito è contenuto nell’art. 50 c.p. “consenso dell’avente diritto”, che così recita: “non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, con il consenso della persona che può validamente disporne”. Si capisce, dunque, che il Consenso è una scriminante della liceità giuridica dell’atto medico. E sulla base di quanto la dottrina medico legale ha ampiamente discusso sulla materia, è da ritenere che per essere giuridicamente valido il Consenso della persona assistita deve qualificarsi come informato, esplicito, libero, autentico ed immune da vizi. Informato: informare, nel senso letterale, significa dare notizia, così da consentire all’altro di avere conoscenza di fatti e situazioni, conoscenza a volte necessaria per modificare concreta-

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mente e liberamente il proprio comportamento; Esplicito: il consenso può in alcuni casi essere considerato implicito nella stessa richiesta di prestazione d’opera, il che avviene quando si tratti di prestazione esente da rischi o priva di controindicazioni. Si parla allora anche di consenso specifico e documentato; Libero: il consenso inoltre deve essere libero, cioè non condizionato dall’esterno, ossia da altri, persone o situazioni, ma provenire da una interiore, autonoma e convinta riflessione della persona assistita; Autentico: quando si parla di consenso autentico si vuole intendere che esso deve provenire da chi è titolare del diritto, ossia deve essere frutto di una scelta personale e diretta dell’assistito, manifesto in modo inequivoco e certo; Immune da vizi: per essere valido, il consenso deve anche provenire da persona capace di esprimerlo perciò in possesso di una normale capacità di intendere e di volere. Non bisogna dimenticare che il rapporto Medico-Paziente ha carattere contrattuale dove la prestazione d’opera professionale offerta dal Medico è una “prestazione di mezzi” (utilizzo di mezzi migliori atti a soddisfare il bisogno dell’Utente). Se la prestazione viene fornita con ritardo, in modo non idoneo, o non è fornita per niente, e da questo, ne deriva un danno alla persona, si parla di inadempienza contrattuale. La violazione del dovere di informare l’Utente, da parte del Sanitario, da luogo ad una vera e propria responsabilità di tipo contrattuale. Questo fa sì che il Paziente abbia diritto ad essere risarcito dal danno che da essa sia stato eventualmente causato. Il Tribunale per i diritti del malato, assieme alle associazioni mediche Anaao, Assomed e Fimmg hanno stilato un decalogo per il consenso informato; tutte le aziende sanitarie pubbliche e le strutture della sanità privata che vorranno aderire alla campagna dovranno affiggere il decalogo nei reparti e fare tutto ciò che è necessario perché sia applicato in ogni suo punto: 1. Il consenso dovrebbe essere scritto. 2. Il modulo dovrebbe essere composto da una parte generale, utilizzata da tutti i reparti e le aree specialistiche. 3. Il linguaggio dovrebbe essere semplice e comprensibile anche a chi non abbia una familiarità con la terminologia medica. 4. Il modulo dovrebbe contenere informazioni dettagliate su diagnosi, natura e scopo del trattamento proposto, prognosi derivante dall’esecuzione del trattamento o dal suo eventuale rifiuto, rischi associati al trattamento e al suo eventuale rifiuto, composizione della équipe chirurgica, con indicazione di ruoli e funzioni di coloro i quali partecipano ad una eventuale seduta operatoria. 6. La somministrazione e la raccolta del consenso dovrebbe avvenire, preferibilmente, non oltre le 24 ore precedenti l’inizio del trattamento stesso. 7. Il consenso dovrebbe essere firmato congiuntamente dal Medico e dal Paziente, indicando chiaramente giorno, ora, modalità e tempi di illustrazione delle specifiche tecniche del trattamento, nonché la presenza di eventuali testimoni. 8. Il modulo dovrebbe prevedere una dichiarazione esplicita da parte del cittadino sulla chiarezza, completezza e adeguatezza della informazione ricevuta, dalla quale si ricavi incontrovertibilmente che è stato messo effettivamente in condizione di assumere una decisione consapevole. 9. Il consenso dovrebbe riportare chiaramente la indicazione Novembre 2008

della possibilità di revoca del consenso medesimo al trattamento in qualunque momento. 10. Il modulo dovrebbe contenere informazioni esaurienti relative ai trattamenti alternativi possibili rispetto a quello consigliato (con la indicazione delle percentuali di successo e di rischio), anche se questi non fossero eseguibili in quella struttura, e agli indicatori di esito e alla casistica di quel reparto per il trattamento suggerito. 11. Il consenso dovrebbe contenere informazioni adeguate sull’appropriatezza del trattamento proposto. Aspetti etici e deontologici Interrogarsi su ciò che è in disaccordo o in accordo con i valori morali, il bene, il male, il giusto, l’ingiusto, la dignità umana, ecc., è proprio dell’etica. L’etica comprende l’insieme dei principi, delle regole generali e delle norme di condotta che ispirano l’agire di ogni individuo nel consorzio umano dove lui vive e opera. Essa non si limita allo studio del comportamento umano, ma ricerca e indica anche i mezzi per attuarlo nel modo migliore. Il termine Bioetica è proprio di un ramo dell’etica, che significa lo studio della moralità degli atti umani nella scienza della vita. Quando ci si domanda se una legge in vigore in un Paese è giusta o ingiusta, ci si rivolge a quella che viene definita legittimità/illegittimità giuridica, sappiamo però che, alle volte, la Giurisprudenza può trovarsi in conflitto con i valori morali in uso, oppure può capitare che non esistano strumenti legislativi a regolare la materia, ed è qui che entra in gioco l’etica. Il concetto di coscienza consiste nella consapevolezza del sanitario di agire secondo i principi morali, approvando i suoi atti professionali, perché conformi alle proprie convinzioni etiche, ai precetti della scienza e all’interesse del Paziente. A questo punto è facile desumere che etica, giurisprudenza e deontologia sono tre campi diversi che dovrebbero essere sinergici tra loro ma, a volte, l’uno si trova ad essere in contrapposizione con l’altro. La deontologia è finalizzata alla tutela della professione, o più esattamente, alla tutela del rapporto che i professionisti instaurano con i clienti: essa esplicita le norme di comportamento a cui i sanitari,in quanto professionisti, si impegnano ad attenersi, non si limita quindi a difendere gli interessi della categoria, ma tutela anche i Pazienti da eventuali comportamenti illeciti da parte dei membri della professione. Quando un Sanitario ha deciso quali azioni sono compatibili o incompatibili con i principi della sua coscienza, e quando si è posto degli interrogativi etici che appartengono al suo codice morale, rimangono ancora da tenere in considerazione i problemi di natura deontologica: ciò che è opportuno e in armonia con la professione stessa. La preoccupazione della deontologia, non è dunque, la qualità morale dell’azione, ma la sua “correttezza”, tenendo presente soprattutto il punto di vista del rapporto tra professione e società. La deontologia, a differenza dell’etica, da delle prescrizioni alle quali il professionista deve attenersi in quanto tale. Tali prescrizioni si raccolgono nei vari Codici Deontologici professionali. Il Codice deontologico dell’Infermiere del 1999 suddivide i doveri dell’Infermiere in: 1) rapporti con la persona assistita; 2) rapporti professionali con i colleghi e con altri operatori;

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3) rapporti con le istituzioni; 4) disposizioni finali. Finalmente il Paziente è riconosciuto come arbitro nel valutare la qualità della propria vita e il sanitario che non può in nessun caso sostituire la propria concezione di qualità di vita a quella del Paziente. Questo rappresenta il punto di partenza per riflettere su come deve essere fornita l’informazione affinché il Paziente sia in grado di dare un consenso “libero” e “informato” che per essere definito tale deve essere consapevole. Il sanitario dovrà farsi portatore di una “verità semplificata”, predestinata al Paziente, nel momento storico, ambientale, psicologico, culturale in cui si trova ad operare. La cultura media del Paziente porterà spesso, a dover incrementare le informazioni da parte del sanitario, o, al contrario, ridurle nel caso egli percepisca la volontà da parte del Paziente di non sapere, rispettando anche questa decisione. L’acquisizione del consenso, quindi non deve essere una metodica burocratica, ma l’espressione piena di quella capacità del sanitario di parlare, di spiegare, informare, immedesimarsi nella psicologia, nel dolore e nel rispetto della qualità di vita del Paziente, che deve rimanere al centro di ogni considerazione terapeutica, dimenticando il paternalismo sanitario.

Ruolo dell’infermiere Dal punto di vista giuridico, l’informazione per quanto concerne l’atto medico e la raccolta del relativo consenso spetta al Medico, all’Infermiere spetta quella concernente il suo specifico ambito professionale. Il Decreto Ministeriale 739/94, che delinea il Profilo professionale dell’Infermiere, prevede l’erogazione di prestazioni di natura tecnica, relazionale ed educativa; dunque l’informazione al Paziente per quanto concerne il suo specifico professionale è una prestazione infermieristica. La natura educativa e relazionale dell’assistenza affermata appunto dal profilo, indica chiaramente che l’Infermiere ha una competenza informativa autonoma, ovvero, l’assistenza generale infermieristica, ma svolge anche la funzione di anello di congiunzione tra Paziente e Medico. Il Codice Deontologico dell’Infermiere, del 1999, all’articolo 4.2 afferma che: “l’Infermiere ascolta, informa, coinvolge la persona e valuta con la stessa i bisogni assistenziali, anche al fine di esplicitare il livello di assistenza garantito e consentire all’assistito di esprimere le proprie scelte”, e all’articolo 4.5 afferma che: “l’Infermiere, nell’aiutare e sostenere la persona nelle scelte terapeutiche, garantisce le informazioni relative al piano di assistenza ed adegua il livello di comunicazione alla capacità del Paziente di comprendere. Si adopera affinché la persona disponga di informazioni globali e non solo cliniche e ne riconosce il diritto alla scelta di non essere informato”. L’Infermiere, oltre a trasmettere dati e informazioni, spesso si trova a dover fornire chiarimenti sui vari aspetti del vissuto di malattia su cui il Paziente pone domande. L’operatore, consapevole della delicatezza di questa informazione e del suo impatto emotivo sul malato, deve adoperarsi in modo da renderla onesta, veritiera e completa. Onesta, perché deve essere chiara, basata il più possibile sull’evidenza scientifica; veritiera, perché deve corrispondere alla realtà; completa, in quanto deve avere per oggetto gli aspetti

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prettamente clinici, ma anche gli effetti che la malattia potrà avere sulle attività di vita quotidiana. Il Comitato Nazionale di Bioetica afferma: “le informazioni relative al programma diagnostico e terapeutico dovranno essere veritiere e complete ma limitate a quegli elementi che cultura e condizione psicologica del Paziente sono in grado di recepire e accettare, evitando esasperate precisazioni di dati che interessano gli aspetti scientifici del trattamento”. Va dunque evitato l’accanimento informativo: promuovere l’autodeterminazione della persona non significa darle tutte le informazioni possibili e tutte assieme, il professionista deve calibrare la trasmissione dei messaggi partendo dalla percezione delle aspettative, dei bisogni e della volontà della persona, in merito alla quantità di informazioni che essa vuole ricevere. Le linee guida del Dipartimento di Sanità affermano: “si dovrebbe notare che la firma sul modulo di consenso non è fine a se stessa. L’elemento più importante della procedura di consenso è il dover assicurarsi che i pazienti capiscano la natura e l’obiettivo del trattamento proposto. Laddove al Paziente non sia stata data un’informazione adeguata il consenso non può mai essere stato ottenuto a dispetto della firma sul modulo”. Quindi, il modulo di consenso è una registrazione del trattamento rispetto al quale il Paziente si è detto d’accordo, ed è responsabilità dell’Infermiere tanto quanto del Medico assicurarsi che il consenso sia effettivamente informato. L’Infermiere può anche decidere di non cooperare ad un procedimento, se è convinto che la decisione con cui si acconsente ad esso non è veramente informata. L’Infermiere, potrà anche essere chiamato a presenziare quale testimone alla procedura informativa ed alla raccolta da parte del Medico del consenso informato. Anche in questa ipotesi la responsabilità della procedura rimane al Medico, il quale risponderà di eventuali omissioni a riguardo. E’ importante, però, che l’Infermiere non avvalori con la sua presenza procedure informative scorrette. L’Infermiere passa sicuramente più tempo con il malato di quanto faccia il Medico, ed è intuibile che spesso si trovi a dover rispondere a quesiti che non sempre sono di sua competenza. E’ importante quindi che vi sia una reale collaborazione tra tutti i membri dello staff, e che le decisioni sulle modalità di informare il Paziente vengano prese nell’ambito dell’èquipe in via preventiva, al fine di evitare situazioni nelle quali l’Infermiere non è in grado di affrontare le richieste del malato. Infatti la comunicazione, specie quella professionale, si fonda sulla competenza specifica, vale a dire che si può comunicare solo quello che si conosce. Sulla base di tale principio, la comunicazione in merito a trattamenti diagnostici e terapeutici non è di interesse infermieristico, mentre lo è la comunicazione in merito a particolari situazioni di disagio del malato inerenti la sua situazione di malattia. L’Infermiere non può vicariare il Medico quando l’informazione non è stata data, ma, per la sua professionalità, ha sicuramente un ruolo nel favorire il passaggio delle informazioni e nel dare supporto emotivo al Paziente. L’operatore instaura con la persona una relazione d’aiuto, in cui rassicura l’Utente, lo aiuta a far chiarezza fra le sue idee, verificando che quanto detto dal Medico sia stato effettivamente compreso. L’instaurarsi di un buon rapporto, tra Operatore Sanitario e Paziente, è dato dalla qualità dell’informazione che deve essere garantita nel rispetto dello specifico professionale. Solo così l’inNovembre 2008

formazione diventa fonte di rassicurazione per il malato e crea le condizioni affinché egli collabori al raggiungimento dell’obiettivo salute. LA TERMINOLOGIA PROCESSO INFORMATIVO: modalità di comunicazione bidirezionale che accompagna e sostiene il percorso di cura. È il processo comunicativo attraverso il quale il medico (e l’operatore sanitario, limitatamente agli atti di sua specifica competenza) fornisce al paziente notizie sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive terapeutiche e sulle verosimili conseguenze della terapia e/o della mancata terapia/atto sanitario, al fine di promuoverne una scelta pienamente autonoma e consapevole. Tale processo riguarda anche il minorenne, in forma adeguata all’età, l’interdetto giudiziale e l’incapace naturale, in forma proporzionata al loro livello di capacità, in modo che essi possano formarsi un’opinione sull’atto sanitario. CONSENSO INFORMATO (CI): l’esercizio del diritto del paziente all’autodeterminazione rispetto alle scelte diagnostico/terapeutiche proposte. La scelta viene attuata al termine del processo informativo. TITOLARITÀ: titolare del bene giuridico tutelato è unicamente il paziente che riceve la proposta diagnostica/terapeutica. DOCUMENTO ORIGINALE: documento che indica i requisiti minimi necessari per l’acquisizione di un CI valido. MODULO: documento pre-stampato, redatto sulla base del documento originale, da utilizzare nei casi ove sia previsto un CI scritto. Una volta compilato e firmato costituisce evidenza della volontà espressa dal paziente per la raccolta del CI e deve essere allegato alla documentazione sanitaria. ATTO SANITARIO: intervento diagnostico-terapeutico effettuato da professionisti sanitari, volto a soddisfare un bisogno espresso e/o individuato (implicito) di salute, svolto secondo procedure scientificamente validate o che godano di una legittimazione clinico-scientifica. ASCOLTO DELL’OPINIONE DEL MINORENNE O DELL’INCAPACE: atteggiamento di osservazione e di ascolto che consenta di cogliere i “messaggi” dell’altro, sul piano verbale e non verbale. È la realizzazione di un “contatto” che richiede un tempo adeguato, disponibilità, rinuncia al sapere precostituito, attesa rispetto al fare qualcosa subito. Infatti il minorenne o l’incapace non esprimono un “consenso in senso tecnico”, ma è riconosciuto loro il diritto di esprimere liberamente la loro opinione sul trattamento che li interessa. La loro opinione deve essere ascoltata e debitamente presa in considerazione dal medico e dall’operatore sanitario. CAPACITÁ DI AGIRE: condizione di idoneità ad esercitare da solo, con il proprio volere, i diritti soggettivi e a prestare il consenso informato all’atto sanitario. INABILITAZIONE: condizione della persona maggiore di età che, per infermità di mente non grave, stati patologici (prodigalità o abuso di sostanze) o imperfezioni fisiche (sordomutismo o cecità), è stata dichiarata inabilitata dal tribunale. L’inabilitato non può compiere senza l’assistenza di un curatore gli atti di disposizione patrimoniale eccedenti l’ordinaria amministrazione, ma può essere autorizzato a compiere alcuni atti senza tale assistenza (art. 427, comma 1, CC) ed ha piena capacità relativamente agli atti sanitari. INCAPACITÁ NATURALE: condizione della persona che, sebbene non interdetta, per qualsiasi causa, anche transitoria, sia incapace di intendere e volere. Il paziente nel momento dell’atNovembre 2008

to sanitario può non essere in condizione di prestare un CI consapevole in quanto: – privo in tutto o in parte di autonomia decisionale; – temporaneamente incapace ad esprimere la propria volontà. INTERDIZIONE GIUDIZIALE: condizione della persona maggiore di età che, per infermità di mente abituale, è stata dichiarata incapace e interdetta dal tribunale. L’interdetto è sostituito da un tutore nel compimento degli atti che lo concernono, con l’eccezione degli atti di ordinaria amminIstrazione che sia stato autorizzato a compiere senza l’intervento o con l’assistenza del tutore. Quanto agli atti sanitari, il processo informativo per il consenso va diretto al tutore e il paziente interdetto, titolare del diritto alla salute, deve essere ascoltato per quanto lo consente la sua capacità residua. INTERDIZIONE LEGALE: pena accessoria della persona maggiore di età condannata all’ergastolo o alla reclusione per un tempo non inferiore ai cinque anni. L’interdetto legale, per la durata della pena, non ha capacità di agire ed è sostituito da un tutore nel compimento degli atti patrimoniali che la concernono, conservando invece una piena capacità di agire per gli atti sanitari. AMMINISTRAZIONE di SOSTEGNO: nell’amministrazione di sostegno la persona menomata o inferma viene sostituita nel compimento di determinati atti e assistita nel compimento di altri atti da un amministratore nominato dal giudice tutelare mentre conserva la capacità di agire per tutti gli altri atti non indicati nel provvedimento di amministrazione; questo provvedimento potrebbe disporre, in qualche caso, che l’amministratore sostituisca o assista la persona per l’atto sanitario. CURATORE SPECIALE: persona nominata dal giudice affinché, in sostituzione dei genitori o del tutore - specialmente per le situazioni di negligenza, conflitto di interessi o abbandono nell’interesse di minorenni o incapaci, li rappresenti in un procedimento giudiziario o svolga per loro delle attività relative a specifici affari. MODALITÁ di ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO Per poter esprimere un consenso realmente valido deve essere garantito al paziente un periodo di tempo sufficiente durante il quale riflettere sul contenuto informativo ricevuto ed eventualmente sottoporlo all’attenzione del medico di sua fiducia. Il tempo necessario per maturare un CI varia in relazione alla prestazione prospettata (modalità di svolgimento, preparazione, effetti collaterali, complicanze, possibilità di procedure alternative, ecc.)e alle caratteristiche del paziente (cliniche, psicologiche, culturali, funzionali, ecc.). È opportuno che l’azienda, nell’ambito dei propri percorsi diagnostico-terapeutici, individui i momenti o i contesti operativi in cui l’informativa debba essere fornita, e quando possa essere acquisito il consenso, soprattutto per le procedure ad elevato rischio. Qualora si verifichi che l’informazione, l’acquisizione del consenso e l’esecuzione dell’atto sanitario siano realizzati funzionalmente ai tempi in cui queste attività vengono effettuate e a carico di soggetti diversi, il paziente deve esserne sempre informato. È fortemente raccomandabile che l’acquisizione del CI venga assunta da chi effettua la prestazione.

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RESPONSABILITÁ: “CHI” DEVE ACQUISIRE IL CONSENSO INFORMATO Il dovere di raccogliere il consenso/dissenso con le modalità di seguito specificate è del medico che si sia proposto di “intraprendere” l’attività diagnostico e/o terapeutica e/o di altro operatore sanitario, ma limitatamente agli atti e alle informazioni di sua specifica competenza. Si raccomanda che l’esecutore della prestazione, se persona diversa da chi ha fornito l’informazione,si assicuri che l’oggetto del consenso risponda all’atto che si sta per eseguire e che l’informazione sull’atto sia stata data e, qualora ci siano dubbi, ripeta l’informazione o richieda un nuovo consenso scritto. Si raccomanda che di ciò resti traccia nella documentazione clinica. FORMA DEL CONSENSO: “COME” DEVE ESSERE ACQUISITO Il processo informativo deve essere modulato sulla richiesta di sapere del paziente, prevedendo tempi e luoghi adeguati, modalità di linguaggio appropriato, gradualità delle notizie, nonché tenendo conto delle persone che il paziente intende rendere partecipi. L’obiettivo è quello di creare con il paziente le condizioni per una sua decisione condivisa e una sua partecipazione consapevole agli atti sanitari che si compiono su di lui. È sempre necessario dare dimostrazione documentale dell’avvenuta informazione, indipendentemente dall’acquisizione del consenso in forma scritta. Si raccomanda di registrare in cartella clinica il momento dell’informazione come atto sanitario. L’informazione scritta è integrativa e mai sostitutiva del colloquio medico-paziente. Il CI può essere implicito o esplicito; se esplicito può essere orale o scritto. Il CI va espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge, ma è comunque consigliabile acquisire il consenso esplicito in forma scritta per l’ovvia maggiore capacità documentale. Il consenso implicito è il consenso tacito, dedotto dalla cooperazione alle cure e dalla richiesta che il paziente rivolge al contesto socio-sanitario, del suo coinvolgimento nel percorso di cura. È un tacito accordo basato sulla fiducia ed anche sul fatto che il paziente conosce per esperienza gran parte delle comuni prestazioni e prescrizioni mediche. Il consenso è implicito quando l’assistito stesso richiede prestazioni o atti diagnostici o terapeutici, che vengono forniti secondo consuetudini che sono funzionali alle attese dello stesso paziente. Esso è usato nella

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maggior parte delle più comuni prestazioni sanitarie. Il consenso esplicito (orale o scritto) viene richiesto nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche, invasive e/o rischiose, o per le possibili conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna una manifestazione inequivoca della volontà della persona. Il consenso redatto e sottoscritto dal paziente e dal medico responsabile dell’atto sanitario, deve essere allegato e conservato all’interno della documentazione clinica di cui diviene parte integrante. Conseguentemente potrà essere consegnato come tutta la documentazione in copia al paziente, qualora ne faccia richiesta. La prassi del consenso scritto risponde senza dubbio alle esigenze del diritto vigente e soprattutto della giurisprudenza, ed è di più facile riscontro probatorio rispetto alla prova per testimoni. STATO DI NECESSITÁ Quando sussistano le condizioni di cui all’art. 54 Codice Penale e la persona non sia in grado di esprimere il proprio consenso a prestazioni sanitarie ritenute indifferibili, il medico è tenuto ad intervenire anche senza l’acquisizione del consenso. A tal fine occorre che il pericolo sia attuale e inevitabile: attuale, in quanto imminente e sovrastante, in atto al momento dell’azione; inevitabile, perché non eliminabile con diversa condotta. Il medico compie tutti gli atti possibili, riportando in cartella clinica la situazione che viene ad affrontare e i provvedimenti relativi non procrastinabili e necessari in modo specifico per superare quel pericolo o quel rischio. Ai familiari non è riconosciuto alcun vero e proprio potere di decidere; è opportuno che siano informati,ma le decisioni cliniche spettano autonomamente al medico. Superato lo stato di necessità per le successive prestazioni sanitarie occorre acquisire il consenso del paziente. In EMERGENZA EXTRAOSPEDALIERA il medico o l’operatore sanitario che si trovi di fronte ad una situazione imprevista, che comporti un intervento differente da quello per il quale era stato acquisito il consenso del paziente, interviene secondo l’interesse dello stesso escludendo la possibilità di rimandare l’intervento ad un successivo momento solo se il rinvio stesso costituisce un danno grave alla salute o alla vita del paziente. In caso di minorenni o incapaci e in assenza dei genitori/tutori lo Stato di necessità può essere valutato con maggiore ampiezza, qualora il ritardo all’esecuzione dell’atto sanitario comporti un aggravamento della situazione clinica.

Public Policy, citano Slater v. Baker and Stapleton.95 Eng. Rep. 860; 4° Edition. 1990. p. 256-8. Federspil G. Discorso scientifico e discorso etico in medicina: antiche e nuove problematiche. In: Etica e trasformazioni tecnologiche. Milano: Vita e pensiero; 1987. Feola T, Antignani P, Durante C, Spalletta M. Consenso informato. Torino: Ed. Minerva Medica; 2001. Fiori A. Medicina legale della responsabilità medica. Milano: Giuffrè Ed.; 1999. Gasbarrini A, Motta G, Motta D,

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ELISOCCORSO SARDEGNA:

"SITUATIONAL AWARENESS" Dott. Raffaele C. Sabbatini, Master in Management Innovativo delle Organizzazioni Sanitarie, Università di Urbino Professore a Contratto di Informatica Applicata al Master per Coordinatori delle Prof.ni Sanitarie, Università Politecnica delle Marche Direttore Scientifico Corsi Ass.ne "ALI d'ORO" Sempre, ma in modo particolare nei momenti di emergenza e/o di pericolo, la consapevolezza della situazione (situational awareness, SA) da parte di coloro che ne sono coinvolti rappresenta la conditio sine qua non per uscire dall'evento nel miglior modo possibile, senza danni per se e per gli altri o comunque, con le minori conseguenze negative per tutti. La situational awareness è particolarmente necessaria in tutte quelle operazioni, mediche e aeronautiche durante le quali è richiesto il massimo grado di perfòrmance a tutte le figure professionali coinvolte, vista la criticità contingente generatasi dal verificarsi di un evento improvviso capace di procurare effetti indesiderati, talvolta difficili da controllare e che possono incidere negativamente sulla capacità operativa del singolo e del gruppo con conseguenze a volte catastrofiche. L'addestramento degli equipaggi H.E.M.S. alla SA rappresenta una tappa fondamentale nel percorso formativo del personale destinato a questo tipo di servizio; una efficace SA rappresenta il modo migliore per gestire un imprevisto e si raggiunge attraverso delle fasi alle quali ogni operatore deve riferirsi in caso di situazione pericolosa improvvisa. Queste fasi sono le seguenti:

1) INFORMAZIONI L'operatore deve essere abituato a raccogliere quante più informazioni possibili e da fonti diverse prima di giungere a deduzioni e decisioni affrettate; in questo caso l'applicazione dei principi e delle regole dell'extended communication management consente di organizzare e catalogare il flusso informativo in maniera logica e razionale;

2) CALMA Le decisioni non si prendono frettolosamente; non sono poi così tanti i momenti che richiedono decisioni e azioni immediate. Occorre abituarsi a non trarre subito delle conclusioni che potrebbero rivelarsi errate;

3) INTERPRETARE I DATI Prima di intraprendere una qualsiasi azione, è necessario prendere in esame tutti i dati in nostro possesso ed interpretarli;

4) VERIFICA Una volta decisa l'azione di intervento giudicata più opportuna per fronteggiare la situazione, effettuare una valutazione dell'efficacia delle soluzioni adottate per eliminare o controllare l'evento critico;

5) REVISIONE CRITICA Effettuare una riflessione critica sulla correttezza delle ipotesi formulate in precedenza, alla luce dei dati che si ricavano dalla dinamica della situazione;

6) CONTROLLO Osservare l'efficacia delle azioni intraprese;

7) RIVALUTAZIONE DEI DATI Può succedere che i dati non confermino le ipotesi di partenza: essi non vanno considerati errati e a questo punto occorre rivedere la situazione ripercorrendo dall'inizio le tappe dell'azione correttiva intrapresa fino al primo segnale della presenza del problema;

8) INTERPRETAZIONE REALISTICA Non effettuare osservazioni aspettando le risposte che ci piacerebbe ricevere;

9) PIANIFICAZIONE Nella pianificazione operativa, occorre inserire anche gli eventi negativi che potrebbero verificarsi nel corso della missione e le modalità per risolverli.

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RICORSO ANPAC A TAR DOPO SENTENZA LIGURIA “Come Anpac chiediamo da anni alle due amministrazione il rispetto delle regole”, sottolinea il direttore del settore elicotteri, “per garantire l’elisoccorso ad esclusivo servizio dei cittadini,

unicamente sulla base delle procedure e delle norme emendate dallo Stato e dall’Autorita’ Aeronautica: le sole che possano garantire istituzioni, personale e utenti sulla piena legittimita’ e totale sicurezza del servizio, nei tempi e nei modi stabiliti inequivocabilmente per gli interventi”. Il nodo su cui ruota tutta la polemica e’ il principio cardine che ispira il servizio di elisoccorso e che fa della tempestivita’, massimo 20 minuti per l’intervento e quindi della dislocazione delle basi operative, la caratteristica fondamentale per la salvaguardia della vita del paziente. “Il servizio affidato ai vigili del fuoco”, ribadisce il comandante Benassi, “e’ di fatto un servizio che non garantisce appieno l’utenza perche’ gli elicotteri non sono ad uso esclusivo del 118, come stabilito dalla Conferenza Stato regioni, ma sono utilizzati, come sottoscritto nelle convenzioni di Liguria e Sardegna, prioritariamente per i compiti istituzionali del Corpo, mentre la disponibilita’ al servizio di emergenza e’ secondaria, a discrezione dei vigili. Fatto che non puo’ avvenire con le imprese commerciali che mettono a disposizione elicotteri ed equipaggi unicamente al servizio delle centrali operative del 118 e quindi dell’utenza come e’ garantito nel resto d’Italia”. Infine, un ultimo riferimento ai costi. “In pratica la Regione Sardegna”, conclude Benassi, “paga per un servizio svolto al di fuori delle norme di legge che, in caso di bisogno potrebbe non esserci”.

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libri Questo volume nasce dall’esigenza di sviluppare dei protocolli pratico-operativi in tutte le condizioni cliniche ascrivibili all’urgenza o all’emergenza medica. Per meglio rispondere a questi bisogni si è ritenuto indispensabile il coinvolgimento diretto di numerosi Autori specialisti, nei loro settori, nella gestione delle emergenze mediche. Più in particolare, nei singoli capitoli si sono approfondite tutte le variabili cliniche ed eziopatogenetiche necessarie a individuare più facilmente i percorsi che meglio possono guidare le procedure diagnostiche e le opportune modalità di intervento terapeutico. Il volume si rivela quindi un manuale di facile consultazione e di pratica utilità per tutti i medici che quotidianamente sono coinvolti nell’attività di assistenza medica in emergenza.

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ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA IN AREA CRITICA Guarracino F.

L’ecocardiografia transesofagea assume un ruolo sempre maggiore in area critica, poiché consente di acquisire le informazioni anatomiche e funzionali del cuore e dei grossi vasi, necessarie alla comprensione dei complessi quadri clinici, anche nelle situazioni in cui l’approccio transtoracico non è eseguibile o non è soddisfacente.

222 pagine Prezzo: €85,00 Anno pubblicazione: 2008

Lo scopo di questo manuale è quindi quello di fornire tutte le informazioni necessarie ad un corretta applicazione di questa tecnica nella pratica clinica.

Le aritmie cardiache, ipercinetiche e ipocinetiche, rappresentano talvolta una severa emergenza cardiologica, costringendo a procedimenti diagnostici e scelte terapeutiche di estrema urgenza. Questo libro nasce per caso, dopo confronti continui, letture ripetute, rierche approfondite, nasce nel tentativo di rendere semplici argomenti pur complessi, libero da ogni nozionismo esasperato e vicino alla esigente cultura pratica del medico di primo soccorso. I disegni sono personali, alcuni di essi suggeriti, la iconografia e' ricca e raccolta durante anni di fedele servizio, numerose sono le informazioni fisiopatologiche fornite con semplicita' e i suggerimenti sussurrati, tutto frutto di lunga esperienza

ARITMIE CARDIACHE IN EMERGENZA Enrico G. Ruggiero 105 pagine Prezzo: € 27,00 Anno pubblicazione: 2008

ADVANCED MEDICAL LIFE SUPPORT Terza Edizione

AMLS è un testo sui metodi pratici di trattamento delle emergenze nell'adulto. Ideato per fornire la conoscenza pratica e le competenz necessarie per operare in modo efficace e per gestire le emergenze. Ogni capitolo parte dalla descrizione delle procedure di valutazione per arrivare all'analisi delle diagnosi. Dalton-Limmer- Mistovich-Wer- Scritto da Autori inequivocabilmente qualificati, è un libro realizzato per prepaman rare gli studenti al livello avanzato dell'EMS training americano. Il testo è dedicato a studenti in medicina, medici o paramedici che abbiano svolto corsi di livello avanzato ( è indispensabile avere una familiarità con l'ana540 pagine tomia, la fisiologia e la fisiopatologia). Prezzo: € 60,00 L'obbiettivo del manuale è di fornire conoscenze di tipo pragmatico applicabiAnno di pubblicazione: 2008 li alle comuni emergenze mediche.

Il manuale costituisce uno strumento didattico fondamentale per chi si accosta ad un corso di formazione in Supporto Vitale Avanzato per il bambino. Di facile consultazione, permette di giungere alle sessioni pratiche del corso con conoscenze aggiornate sulle lesioni in età pediatrica e, soprattutto, organizzare l'approccio al bambino critico. Contenuti Riconoscimento del bambino compromesso o “a rischio”, Trattamento avanzato delle vie aeree, Shock, Arresto cardiaco, Urgenze aritmiche, Gestione avanzata del politrauma, Alterazione dello stato mentale e coma, Stato di male epilettico, ABC della nascita in emergenza fuori dalla sala parto, Emergenze nel bambino con necessità speciali, Situazioni particolari di emergenza, Stabilizzazione e trasporto, Farmaci dell’emergenza, Analgesia e sedazione nel paziente pediatrico, Aspetti psicologici nelle emergenze pediatriche, Aspetti etici, I piani di emergenza intraospedalieri, Procedure

IL MONITORAGGIO STRUMENTALE IN AREA CRITICA M. GALVAGNI C. PERINI

88 pagine Prezzo: €15,00

PALS PEDIATRIC ADVANCED LIFE SUPPORT Italian Resuscitation Council, Società Italiana di Emergenza e Urgenza Pediatrica

256 pagine Prezzo: € 44,00 Anno pubblicazione: 2008

Snello ed estremamente pratico, questo volume sintetizza lo scenario tecnologico che, a colpo d’occhio, si può osservare ponendosi di fronte a un posto letto di una qualsiasi terapia intensiva generale. Nasce dall’esigenza di avere a disposizione un testo semplice, eppure completo, che descriva i principali sistemi di monitoraggio in area critica e spieghi il funzionamento degli strumenti standard, i dati ottenibili da ogni strumento, i vantaggi e gli svantaggi del presidio e una metodologia per una corretta interpretazione dei dati forniti. L’opera rappresenta una rapida guida pratica sia per l’infermiere che per la prima volta si affaccia all’area critica, sia per chi già vi lavora. Risulta inoltre particolarmente utile anche all’infermiere esperto, spesso impegnato nel ruolo di tutor dei colleghi neoassunti o degli studenti del corso di laurea in Infermieristica, attività che richiede un costante aggiornamento e una rapida capacità di risposta