Emergency Oggi Rivista Numero Di Luglio/agosto 2008

Editore Key Communication

Anno XIV n.6 Luglio/Agosto 2008 Editore Key Communication sas Iscrizione Tribunale di Parma n. 32 del 08/08/1995 - Poste Italiane spa - Spedizione abb. postale 45% - DL 353/2003 (conv. in legge 27/02/04 n.46) Art. 1 comma 1 - DCB Roma 4,00 euro ISSN 1723-7033 Rivista tecnico scientifica riservata al personale specializzato. Non diffusa al pubblico. In caso di mancato recapito restituire PT Romanina per la restituzione previo add.to.

Sequenze operative sanitarie negli INCIDENTI MAGGIORI

ensile di emergenza sanitaria

Luglio/Agosto 2008 ANNO XIV n. 6

EMERGENCY OGGI Mensile di Emergenza Sanitaria Direttore responsabile Marina Boldrini [email protected] Editore: Key Communication sas P.za Badalocchio Sisto Rosa, 9\b 43100 Parma Redazione Via Po, 10 - 00198 Roma tel +39 06 8535 5798 - fax +39 06 8535 5606 [email protected] - www.emergencyoggi.it

SEQUENZE OPERATIVE SANITARIE NEGLI INCIDENTI MAGGIORI A. Dal Rio, A. Monesi, F. Candido, M. Cozzi, S. Badiali

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HANNO COLLABORATO:

S. Badiali, F. Candido, M. Cozzi, A. Dal Rio, A. Monesi, S. Guerrieri R. Valente Divisione pubblicità PUBBLIKEY [email protected] Via Po, 10 - 00198 Roma tel +39 06 8535 5798 - fax +39 06 8535 5606 Impaginazione Key Communication sas Impianti e stampa PIXART - Marghera (VE) Autorizzazione Tribunale di Parma n. 32 del 08/08/1995 Spedizione in abbonamento postale 45% Roma - Dati e tariffe per l’abbonamento Italia: 11 numeri Euro 42,00 Estero: 11 numeri Euro 84,00 Costo unitario Euro 4,00 Arretrati Euro 5,00 + Euro 3,00 spese postale. L’abbonamento partirà dal primo numero raggiungibile. Norme editoriali: Verranno presi in considerazione solo articoli mai pubblicati in precedenza e la richiesta di pubblicazione implica la rinuncia a pubblicare lo stesso presso altre riviste. La responsabilità di quanto scritto è da attribuirsi agli autori dei singoli articoli. Tutti i diritti riservati. Per ulteriori informazioni: [email protected]

PROCEDURE E MODULISTICA DEL TRIAGE SANITARIO NELLE CATASTROFI

CASA DOLCE CASA

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R. Valente

IL SOFFOCAMENTO È ANCHE UN “GIOCO” ! S. Guerrieri

La informiamo che i suoi dati sono trattati nel rispetto degli obblighi di legge in materia di Privacy. L’informativa, ai sensi dell’ art. 13 D.Lgs. 196/2003, è consultabile sul nostro sito internet all’indirizzo: www.emergencyoggi.it

Periodico associato USPI Unione Stampa Periodica Italiana

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A SCUOLA DI EMERGENZA

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Sequenze operative sanitarie negli INCIDENTI MAGGIORI Alessandro Dal Rio, Alessandro Monesi, Fernando Candido, Matteo Cozzi, Stefano Badiali. Dipartimento di Emergenza AUSL di Bologna – U.O. Rianimazione/118 – Direttore: dr. Giovanni Gordini Le maxi-emergenze sono eventi dannosi che colpiscono le comunità umane sovvertendone il normale ordine delle cose; un improvviso ma temporaneo squilibrio tra le richieste della popolazione coinvolta e gli aiuti immediatamente disponibili. L’intervento delle strutture sanitarie preposte all’emergenza non è la semplice risultante della moltiplicazione delle procedure impiegate nei casi di emergenza singola; la necessità di un approccio particolare viene messa in evidenza dalle analisi che ci siamo proposti di sviluppare in questo lavoro. OBIETTIVI Il lavoro nasce dall’esigenza di approfondire lo studio degli eventi accaduti nel territorio bolognese dal 1974 al 2006; di tali eventi si è voluto identificare le criticità emerse attraverso una ricostruzione dei fatti che ha analizzato le caratteristiche degli scenari e le difficoltà di gestione rispetto ad un emergenza singola, con l’intento di proporre metodologie codificate e condivisibili da tutte le componenti operative del soccorso. MATERIALI E METODI Abbiamo ricostruito le operazioni di soccorso a tutti gli incidenti maggiori di cui è stato possibile recuperare dati, mediante interviste a colleghi, ricerche su pubblicazioni, su Internet o negli archivi della centrale operativa 118. •Attentato al treno “Italicus” (1974) •Incidente ferroviario a Murazze di Vado (1978) •Attentato alla stazione ferroviaria di Bologna (1980) •Attentato al treno “904” (1984) •Incidente aereo sull’istituto “Salvemini” (1990) •Incidente aereo a Imola (1991) •Incidente ferroviario alla stazione di San Ruffillo (1996) •Maxi tamponamento A13 km 11 (1999) •Incidente A14 km 2 (2000) •Incendio alla struttura protetta “Villa Ranuzzi” (2002) •Incidente ferroviario alla stazione di Casalecchio (2003) •Incidente ferroviario di Crevalcore (2005) •Incidente aereo all’aeroporto “Marconi” (2005) •Crollo alla discoteca “Chalet delle Rose” (2006) •Tamponamento tra bus (2006) •Maxi tamponamento sull’A13 (2006) •Escursionisti dispersi sul Corno alle Scale (2006) •Esplosione di gas a San Benedetto del Querceto (2006)

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Di ogni evento si è tentato di tracciare un profilo che consentisse di evidenziare gli aspetti di criticità gestionale, creando una tabella riassuntiva dei parametri raccolti. Si è verificato se le risorse messe in campo avrebbero potuto far fronte alle necessità di soccorso, considerando dapprima il parametro del tempo necessario per evacuare tutti i sopravvissuti e, successivamente, prendendo in esame la possibilità di effettuare cure mediche di emergenza già sul posto, in modo da ridurre l’intervallo libero tra evento e inizio del trattamento, rispettando il concetto della “golden hour”. I dati sono stati elaborati utilizzando indicatori del carico di lavoro per scenari di emergenza medica quali: a) Medical Transport Capacity (MTC) Definisce il numero di ambulanze teoricamente necessarie per trasportare tutti i pazienti entro un intervallo di tempo prefissato, dato il tempo medio impiegato da ogni mezzo di soccorso per una rotazione (andata e ritorno) tra il luogo dell’incidente e gli ospedali di riferimento, assumendo che in ogni viaggio fossero trasportati 2 pazienti per volta (carico massimo) e si procedesse ad una velocità media di 60 km/h. Nel nostro caso si è scelto l’intervallo di tempo di 1 ora (MTC1) per effettuare un raffronto con lo standard della “golden hour” utilizzato nell’emergenza individuale. Medical Transport Capacity MTC=(N*t)/(T*n) MTC N t n T

= N° ambulanze necessarie = numero pazienti da trasportare = tempo medio di trasporto per ogni singola rotazione A/R = numero pazienti per ambulanza = limite di tempo fissato per lo sgombero del sito (1 ora)

b) Workload Scoring System (WSS) Assegna un punteggio proporzionale alla complessità delle varie procedure di emergenza che un team, composto da 1 medico ed 1 infermiere, riesce ad effettuare in un’ora di tempo. Il carico medio di prestazioni erogabili, secondo tale schema, è di 14,87 punti/ora (Tab.1). Ipotizzando un trattamento di livello BLS per un paziente in gravi condizioni si è simulata una sequenza di cure che risultasse compatibile con le limitazioni imposte dallo scenario di maxiemergenza; la simulazione è stata eseguita per la fase di primissimo intervento, sul sito stesso dell’incidente (Spot) e per una ipotetica fase di stabilizzazione pre-ospedaliera realizzabile all’interno di un Posto Medico Avanzato (PMA). Per ciascuna di queste fasi è stato calcolato il punteggio WSS corrispondente, raffrontandolo con il valore di riferimento di 14,87 allo scopo di verificare se il numero di soccorritori utilizzato avrebbe potuto assicurare un livello di trattamento iniziale pari al livello BLS ipotizzato, oppure se tale obiettivo sarebbe risultato comunque impossibile da raggiungere senza incrementare le risorse umane professionali da schierare sul campo. In questo caso si è calcolato l’incremento di personale, espresso in numero di team per paziente, necessario a fronteggiare l’eccesso di workload risultante. Fatta questa valutazione generale, abbiamo analizzato le caratteristiche degli eventi presi in esame per calcolare il tempo teorico di cura sul luogo (spot) ed al PMA, sempre riferendoci ad un profilo clinico corrispondente ad un livello di cure Luglio/Agosto 2008

Tabella 1 Manovre prese in esame dal WSS ed i relativi punteggi attribuiti 1 punto Monitoraggio ECG Parametri vitali Conteggio GCS 1 vena periferica Prelievo esami di laboratorio Emogasanalisi Ossigenoterapia Pulsiossimetria Coperta termica o ghiaccio Bilancio idrico parziale SNG Catetere vescicale Lastra Rx con apparecchio portatile TAC Ecografia Serie di 3 lastre standard Ogni 3 somministrazioni di farmaci Ogni 1000 ml di infusioni Carte di ricovero Procedure di trasferimento Esplorazione rettale/vaginale Decompressione toracica con ago Sutura superficiale < 5 cm. Cambio medicatura, standard o per ustioni < 10% 2 punti CVC 2 vene periferiche Catetere arterioso Infusione di 1 unità di emoredivati Confezionamento di gesso o splinting arti Sutura superficiale 5-10 cm. Sutura profonda > 5 cm. Sutura al volto < 5 cm. Cambio di medicatura per ustione 11-35%

BLS per un paziente Manovra Tempo medio impiegato Tempo medio impiegato di codice ROSSO. da team esperto o in da team inesperto o in Per valutare questo condizioni ottimali (minuti) condizioni NON ottimali (minuti) tempi di esecuzione delle manovre consi- Via venosa 4 8 derate, si è fatto rife- Infusioni 2 3 rimento alle tabelle Analgesia 2 3 fornite con la docu- Guedel 1 2 mentazione Emergo Intubazione Train System® per paziente sveglio 7 15 l’allestimento e la Intubazione conduzione di simu- paziente in coma 3 5 lazioni “table top” di Tracheotomia 3 8 scenari di maxiemer- Ossigenoterapia 3 5 genza. Drenaggio toracico 7 15 Utilizzando i dati epi- Collare cervicale 4 8 demiologici forniti Splinting arto dalla letteratura che superiore 4 8 stratificano la gravità Splinting arto delle vittime di una inferiore 6 12 maxiemergenza se- Materasso a vuoto 8 15 condo percentuali del Medicazione 3 4 20% di codici ROSSI, Contatto con il 40% di codici GIALLI paziente 2 2 e 40% di codici VER- Visita (primary DI, abbiamo ricostrui- survey) 3 6 to per ogni scenario Protezione termica un case mix di pa- con Metallina 1 1 zienti appropriato e, Monitoraggio ECG 2 2 moltiplicando i tempi teorici richiesti dal profilo clinico (codice colore) per il numero di pazienti che, secondo i dati epideimiologici, sarebbero stati osservati all’interno di ogni popolazione di pazienti, abbiamo ottenuto una stima della durata delle operazioni di soccorso medico vero e proprio (cioè SENZA considerare i tempi di trasferimento in ospedale).

Il grafico riassumele principali caratteristiche che hanno concorso a determinare un maggiore o minore livello di criticità di gestione dello scenario di operazioni, al di là di qualsiasi considerazione di ordine clinico sulle condizioni dei pazienti.

3 punti Intubazione tracheale Isolamento chirurgico di vena periferica Toracentesi d’urgenza Paracentesi d’urgenza Pericardiocentesi d’urgenza Sutura superficiale > 10 cm. Sutura profonda 5-10 cm. Sutura al volto 5-10 cm. Cambio di medicatura per ustione 36-50% 4 punti Intubazione tracheale e ventilazione meccanica CPR Cateter di Swan-Ganz Infusione a pressione di emoderivati ICP Fibroscopia Lavaggio peritoneale Drenaggio toracico Pericardiotomia Cricotirotomia Preparazione per intervento chirurgico d’urgenza Sutura profonda > 10 cm. Sutura al volto >10 cm. Cambio di medicatura per ustione >51% Luglio/Agosto 2008

CURE EROGATE SUL SITO

33% il livello medio di cure che sono state erogate nel contesto preospedaliero da parte degli equipaggi di soccorso.

17% 50% Primary survey

BLS

www.emergencyoggi.it

Nessuna

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Dopo l’analisi globale delle caratteristiche degli scenari incidentali presi in esame, si è provveduto ad effettuare un raffronto qualitativo per cercare di descrivere il profilo di criticità gestionale di ogni evento sulla base dei parametri prescelti. (I numeri che appaiono nell’intestazione delle colonne rimandano alla descrizione dell’indicatore. L’indice complessivo che ne risulta classifica in modo crescente la difficoltà di gestione complessiva del singolo scenario incidentale considerato) Vedi tabella 2. Tabella 2 Evento

1

2

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4

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6

7

8

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Indice totale

Italicus Murazze di Vado Staz. di Bologna Treno 904 Istituto Salvemini Imola S.Ruffillo A13 km11Sud A14 km2Sud Villa Ranuzzi Casalecchio Crevalcore 103 Aeroporto Marconi Chalet delle Rose Granarolo 7 Maxi Tamponamento Corno alle Scale S.Benedetto del Querceto

117 162 376 282 108 2 2 41 15 129 161 0 5 15 0 7 21 75

1 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1

0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0

1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0

1 1 1 2 0 0 0 1 1 0 0 2 0 0 0 0 2 1

2 1 1 2 0 2 0 2 2 0 2 6,4 0 0 2,4 0 2 2

6,8 7,0 1,2 5,2 1,8 8,8 1,4 4,2 3 2,0 2,0 4,1 2,0 3,2 1,0 1,2 9,0 6,6

10,5 17,1 14,6 15,7 6,9 1,0 2,0 4,6 1,8 6,5 10,0 1 0,0 2,5 0 1,2 2,5 3,5

0 1 1 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0

1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0

1 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 15,5 1 0 3,4 1 1 0

24,3 29,1 19,8 28,9 9,7 12,8 3,4 15,8 9,75 11,5 14,0 4,0 7,7 4,4 20,5 14,1

Descrizione indicatori 1 = Numero complessivo di vittime 2 = Indice di ambiente (0= spazio aperto; 1= ambiente confinato) 3 = Indice meteo (0= bel tempo; 1= maltempo) 4 = Indice effemeridi (0= giorno; 1= notte) 5 = Indice ampiezza spot (0= focolaio incidentale contenuto entro un’area di 50 metri per 50; 1= focolaio incidentale contenuto entro un’area di 100 metri per 100; focolaio incidentale esteso per un’area di oltre 100 metri per 100) 6 = Indice ampiezza area di operazioni (0= area coinvolta dalle operazioni di allestimento della catena dei soccorsi di dimensione inferiore a 50 metri per 50; 1= area coinvolta dalle operazioni di allestimento della catena dei soccorsi di dimensione inferiore a 100 metri per 100; 2= area coinvolta dalle operazioni di allestimento della catena dei soccorsi di dimensione superiore a 100 metri per 100) 7 = Coefficiente empirico che valuta la lunghezza della Noria (= 1/10 della distanza chilometrica della cosiddetta “Grande Noria”: dallo scenario all’ospedale) 8 = Indice di team (rapporto tra numero complessivo di pazienti trovati vivi e numero complessivo di equipaggi BLS e ALS intervenuti) 9 = Indice di accesso alle vittime (0= agevole; 1= difficile; 2= molto difficoltoso) 10 = Indice di identificazione dell’evento (0= tipologia dell’incidente identificata correttamente subito al momento della ricezione dell’allarme; 1= tipologia dell’incidente riconosciuta solo in un secondo momento) 11 = Indice di identificazione del luogo (0= luogo dell’incidente identificato subito in modo corretto e preciso; 1= luogo dell’incidente localizzato esattamente solo in un secondo momento)

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6

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Tabella 3 evento Italicus Murazze di Vado Stazione di Bologna Treno 904 Istituto Salvemini Imola S.Ruffillo A13 km11Sud A14 km2Sud Villa Ranuzzi Casalecchio Crevalcore Aeroporto Marconi Chalet delle Rose Granarolo Maxi Tamponamento Corno alle Scale S.Benedetto del Querceto

totale vittime 117 162 376 282 108 2 2 41 15 129 161 103 5 15 7 7 21 75

Lughezza Noria 68 70 12 52 18 88 14 42 30 20 20 64 20 32 24 12 90 66

N° totale teams 10 7 20 17 14 2 1 9 8 20 16 21 3 6 7 6 8 20

MTC1 66 95 38 122 16 1 1 14 4 22 27 55 1 4 1 1 16 41

La tabella 3 indica la sintesi dei report di ogni singolo evento valutato in base al parametro MTC1 (MTC rapportato ad un tempo limite di un’ora per evacuare tutte le vittime dallo scenario) – i valori sono approssimati all’intero superiore.

La “Golden Hour” vale anche anche nelle maxiemergenze? Tabella 4 Manovre ipotizzabili per un livello di cure BLS (PMA)erogabili ad un paziente di codice Rosso

Punteggio WSS (spot)

Rilevamento parametri vitali Conteggio GCS Bilancio idrico parziale Pulsiossimetria Esplorazione rettale/vaginale Carte di ricovero (= scheda di triage) Procedure di trasferimento Ossigenoterapia Intubazione tracheale e ventilazione meccanica Decompressione toracica con ago Toracentesi d’urgenza 1 vena periferica 2 vene periferiche Ogni 1000 ml di infusioni CPR SNG Coperta termica o ghiaccio Collare cervicale Confezionamento di gesso o splinting arti Sutura superficiale < 5 cm. Manovre equivalenti a cambio di medicatura per ustione 11-35% Manovre equivalenti a cambio di medicatura per ustione 36-50% Totale

Luglio/Agosto 2008

1 1

1 1

PunteggioWSS

1 1 1 1 1 1 1 1 4

1 3 1

4 1 2

2 1 4 1 1 1 2 1 2

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In 11 casi su 18, anche ipotizzando l’impiego a pieno carico delle ambulanze ed una velocità media sostenuta (60 km/h) il numero di mezzi effettivamente presenti sullo scenario non avrebbe comunque consentito di evacuare direttamente verso gli ospedali principali, in accordo con il sistema regionale per i traumi, tutte le vittime nel tempo prefissato per rispettare lo standard della “golden hour”. Finora abbiamo esaminato gli scenari limitandoci a considerare gli aspetti indipendenti dalle necessità di trattamento medico delle vittime. Per valutare le implicazioni sanitarie della gestione dei singoli eventi abbiamo fatto ricorso al Workload Scoring System (WSS)

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Da un lato, per un profilo clinico che richieda interventi di tipo BLS, si dimostra necessario prevedere sistematicamente o un’aumento del numero di persone che costituiscono il team di base, oppure essere consapevoli di dover ridurre il livello di prestazioni.

Spot WSS Paziente codice ROSSO Trattamento BLS Equipe esperta

PMA

N° team teorici per paziente

17

1,28

WSS

N° team teorici per paziente

29

1,95

Dall’altro lato, una ulteriore conferma della necessità di un diverso approccio organizzativo ed assistenziale viene dall’analisi del tempo che sarebbe stato richiesto per attuare su ogni paziente una serie di manovre corrispondenti a quelle effettuate nella gestione quotidiana dell’emergenza individuale. Di ogni evento sono state infatti calcolate le percentuali di codici Rossi, Gialli e Verdi sulla base dei dati epidemiologici (non potendo disporre di dati certi). Vedi Tabella 5

Tabella 5 evento

Feriti + evacuati

20% codici ROSSI

40% codici GIALLI

40% codici VERDI

Italicus

105

21

42

42

Murazze di Vado

120

24

48

48

Stazione di Bologna

291

58

116

116

Treno 904

267

53

107

107

Istituto Salvemini

96

19

38

38

Imola

2

0

1

1

S.Ruffillo

2

0

1

1

A13 km11Sud

41

8

16

16

A14 km2Sud

14

3

6

6

Villa Ranuzzi

129

26

52

52

Casalecchio

160

32

64

64

Crevalcore

86

17

34

34

Aeroporto Marconi

0

0

0

0

Chalet delle Rose

15

3

6

6

7

1

3

3

Granarolo Maxi Tamponamento

7

1

3

3

Corno alle Scale

20

4

8

8

S.Benedetto del Querceto

70

14

28

28

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Il tempo di cura teorico sul luogo dell’incidente (spot) è stato calcolato moltiplicando il numeri di feriti delle varie classi di gravità così ottenute per il tempo risultante dalla somma dei tempi richiesti dalle varie manovre previste e corrispondenti a 59 minuti per un paziente di codice ROSSO, 37 minuti per un paziente di codice GIALLO e 21 minuti per un paziente di codice VERDE. Dalla tabella 6 possiamo osservare che solo in 5 eventi si sarebbe potuto rispettare l’obiettivo del trattamento in 1 ora. Di essi, uno registrava solo pazienti deceduti sul colpo e pre un altro si è considerato insignificante il minuto in più che risultava dai calcoli teorici. La media complessiva risultante da tutti i 18 casi esaminati mostra che il trattamento completo degli infortunati avrebbe richiesto 205 minoti solo sul luogo dell’incidente senza considerare i tempi di trasporto che avrebbero rappresentato un ulteriore problema, visto che gli stessi team a cui si è fatto riferimento per il trattamento di primo soccorso medico sul posto sarebbero stati incaricati del trasporto in ospedale. Infine, l’ultima colonna della tabella 6 mostra quale sarebbe stato il tempo concesso alle squadre di soccorso per prestare assistenza ai feriti, volendo rispettare il traguardo della “golden hour”.

CONCLUSIONI L’analisi dei dati ci è servita per impostare ipotesi di lavoro per definire procedure ed un percorso formativo che, anche in caso di evento maggiore, consentano il rispetto dei livelli di cure auspicati a livello della Consensus Conference del 2005, nell’intervallo di tempo più prossimo allo standard della “golden hour”. Le criticità che riteniamo si siano evidenziate si possono sintetizzare nel rapporto tra il numero di équipe sanitarie e la gestione del tempo per il trattamento degli infortunati in relazione al rapporto tra il numero di infortunati ed il numero mezzi. Da questo deriva l’importanza e l’urgenza di adottare schemi operativi che facilitino il lavoro dei sistemi di emergenza sanitaria, sempre in accordo con quanto emerso dalla Consensus Conference del 2005. Un altro elemento che riteniamo debba essere oggetto di approfondimento è la valutazione immediata delle caratteristiche ambientali dello scenario incidentale che risulLuglio/Agosto 2008

Tabella 6 Evento

Feriti + evacuati

Tempo totale di cura teorico spot (min)

Italicus 105 Murazze di Vado 120 Stazione di Bologna 291 Treno 904 2 67 Istituto Salvemini 96 Imola 2 S.Ruffillo 2 A13 km11Sud 41 A14 km2Sud 14 Villa Ranuzzi 129 Casalecchio 160 Crevalcore 86 Aeroporto Marconi 0 Chalet delle Rose 15 Granarolo 7 Maxi Tamponamento 7 Corno alle Scale 20 S.Benedetto del Querceto70 Bibliografia Badiali S et Al. - Documento finale Consensus Conference Medicina delle Catastrofi – Bologna 4-5 novembre 2005. Beatty G - Developing a Hospital Emergency Preparedness Program – American Hospital Association – Chicago, 1987 De Boer J – Order in chaos: model-

3.675 4.200 10.185 9.345 1.978 41 41 1.435 309 4.515 3.296 3.010 0 525 144 144 700 2.450

10 7 20 17 14 2 1 9 8 20 16 21 3 6 7 6 8 20

ling medical management in disasters – European Journal of Emergency Medicine – 1999; 6; 141-148 Guérisse P - Mass Emergrgency Management 2000. European Conference on Triage - Belgian Federal Ministry of Health - Bruxelles, Oct. 2000 Huang MS, Yang YF, Lee CH Evaluation of Staff Workload during Resuscitation of Trauma Patients -

ta evidente essere una importante variabile che condiziona i livelli di assistenza medica erogabile nel pre-ospedaliero. Possiamo quindi affermare che un evento maggiore non può essere gestito come un’urgenza tradizionale, per il fatto che non possiamo garantire una assistenza ottimale entro l’ora; pertanto è necessario ricorrere ad una sequenza operativa condivisa, con la creazione di “action card”, cioè sequenze operative pre-costituite ed assegnate ai vari “attori della maxi-emergenza”. E’ poi necessario avere risorse dedicate, quali il PMA e mezzi logistici da utilizzare per ridurre i tempi liberi da terapia. Per ottenere questo risultato si deve agire sulla formazione e sull’istituzionalizzazione di un coordinamento dedicato alle maxiemergenze. Il personale deve seguire un “percorso di condivisione degli obiettivi” e di mantenimento delle capacità tecnico-pratiche, attraverso la partecipazione a corsi ed alla introduzione delle simulazioni come struwww.emergencyoggi.it

N° totale teams

Tempo impiegato Tempo medio dai team per la di cura teorico cura dei pazienti per paziente 368 600 509 550 240 35 70 159 61 226 350 143 0 88 35 41 88 123

3,5 5,0 1,8 2,1 2,5 17,5 35,0 3,9 4,4 1,8 2,2 1,7 0 5,8 5,0 5,8 4,4 1,8

JTrauma 2002; March:52 (3):492497 Morra A - Disaster Management – AIMC e Regione Piemonte – Torino, 2002 Sundnes KO, Birnbaum ML - Health Disaster management. Guidelines for Evaluation and Research in the Utstein Style - Prehospital and Disaster Medicine; 2003; Vol.17; Suppl.3

mento formativo per garantire un apprendimento maggiormente efficace. Va anche la valutata la possibilità di introdurre tra gli interventi propri del personale infermieristico attività che prima della legge 42/99 erano considerati solo di pertinenza del personale medico. Se pensiamo da una formazione specialistica sulla medicina delle catastrofi, possiamo immaginare di poter delegare sequenze operative ad infermieri. Questa responsabilizzazione potrebbe migliorare l’outcome e avvicinarci al trattamento entro la golden hour. Vorremmo concludere questa relazione con un ulteriore quesito: se riduciamo i tempi liberi da terapia nel pre-ospedaliero e miglioriamo l’evacuazione di infortunati stabilizzati, le strutture sanitarie saranno pronte a ricevere un maggior numero di feriti contemporaneamente? Si ringraziano per la collaborazione nella raccolta dei dati: Tommaso Nanetti, Armando Santosatefano, Emanuele Talarico, Gaetano Tammaro.

Eo

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Procedure e modulistica del triage sanitario nelle catastrofi (GU n. 91 del 17-4-2008 )

DIRETTIVA DEL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI 13 dicembre 2007

IL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI Visto l’art. 5, comma 2, lettera e), della legge 23 agosto 1988, n. 400; Vista la legge 24 febbraio 1992, n. 225; Visto il decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112; Visto l’art. 5 del decreto-legge 7 settembre 2001, n. 343, convertito, con modificazioni, dalla legge 9 novembre 2001, n. 401; Visto l’art. 5, comma 2, del decreto-legge 7 settembre 2001, n.343, convertito, con modificazioni, dalla legge 9 novembre 2001, n.401, in cui e’ previsto che il Presidente del Consiglio dei Ministri predisponga gli indirizzi operativi dei programmi di previsione e previsione dei rischi, nonche’ i programmi nazionali di soccorso e i piani per l’attuazione delle conseguenti misure di emergenza, di intesa con le regioni e gli enti locali; Ritenuto opportuno definire percorsi metodologici in grado di orientare correttamente i comportamenti degli operatori sanitari in emergenze catastrofiche;Ritenuto, altresi’, necessario gestire le limitate risorsedisponibili in modo da ridurre, nei limiti delle possibilita’, la mortalita’ e la morbilita’ dei soggetti coinvolti in un evento calamitoso; Considerata l’esigenza di rendere uniforme la procedura di suddivisione dei pazienti in classi di gravita’, al fine di assegnare loro un grado di priorita’ di trattamento e di trasferimento in una struttura ospedaliera, e di dotare ogni paziente di una scheda triage, in modo da permettere di documentare, anche in caso di situazioni catastrofiche, tutti gli interventi sanitari effettuati; Premesso che il Ministero della salute, con nota del 16 aprile, ha espresso parere favorevole all’inoltro alla Conferenza Stato-regioni del documento elaborato da esperti riuniti in un gruppo di lavoro,costituito con decreto rep. n. 2197 del 23 maggio 2006 presso il Dipartimento della protezione civile; Su proposta del capo del Dipartimento della protezione civile; Vista l’intesa, espressa dalla Conferenza unificata nella seduta del 30 ottobre 2007; Adotta i seguenti indirizzi operativi in ordine alle

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«procedure e modulistica del triage sanitario nelle catastrofi». 1. Premessa. In situazioni di maxiemergenza o evento maggiore, tenendo conto che tali situazioni sono caratterizzate da una iniziale transitoria limitatezza di risorse, si definisce «triage» il processo di suddivisione dei pazienti in classi di gravita’ in base alle lesioni riportate e alle priorita’ di trattamento e/o di evacuazione. («Criteri di massima per l’organizzazione dei soccorsi sanitari nelle catastrofi» - Gazzetta Ufficiale 12 maggio 2001, n. 109). Il triage e’, quindi, una procedura sanitaria di tipo dinamico che consente di gestire le limitate risorse disponibili al fine di ridurre al massimo la mortalita’ e la morbilita’ delle persone coinvolte nell’evento, orientando, come sopra detto, il trattamento sanitario e il trasferimento dei pazienti in base alla priorita’ scaturita dalla loro valutazione sanitaria. Essendo un atto sanitario, il triage deve essere documentato attraverso una scheda che deve sempre seguire il paziente nelle varie fasi di trattamento, in modo da permettere la ricostruzione degli interventi effettuati su di esso. Cio’ e’ a maggior ragionenecessario nel caso in cui la gestione del paziente sia stata affidata a piu’ sanitari e in diversi luoghi, essendo noto che il processo di valutazione dei soggetti coinvolti in una maxiemergenza si sviluppa lungo una sequenza di fasi dal salvataggio fino al trattamento definitivo in ospedale. Il triage, che deve essere reso possibile in ogni anello della catena dei soccorsi, viene generalmente eseguito: • sul sito dell’evento (e/o area di raccolta); • al PMA in entrata; • al PMA in uscita; • all’ingresso in ospedale. Man mano che si procede dall’area del disastro verso le strutture sanitarie campali, le figure professionali che vengono schierate (o che si rendono disponibili) divengono sempre piu’ qualificate e le risorse materiali impiegate maggiormente sofisticate dal punto di vista tecnologico; di conseguenza, l’aspettativa di una maggiore qualita’ di assistenza, diagnosi

e trattamento aumenta progressivamente. Secondo quanto definito nella Gazzetta Ufficiale del 12 maggio 2001, il PMA deve essere considerato un «dispositivo funzionale diselezione e trattamento sanitario delle vittime, localizzato ai margini esterni dell’area di sicurezza o in una zona centrale rispetto al fronte dell’evento dove: • radunare le vittime; • concentrare le risorse di primo trattamento; • effettuare il triage; • trattare i feriti con manovre salvavita essenziali; • organizzare l’evacuazione sanitaria dei feriti nei centri ospedalieri piu’ idonei». La tipologia del PMA puo’ variare in funzione dell’evento e presentare quindi caratteristiche diverse sia funzionali che organizzative. PMA di I livello e’ caratterizzato per: • utilizzo in caso di «catastrofe ad effetto limitato»; • limitata capacita’ di trattamento (approssimativamente 30 codici rossi/gialli); • rapido impiego (al massimo entro un ora dall’evento); • autonomia temporale limitata (al massimo 12 ore). PMA di II livello e’ caratterizzato per: • utilizzo in caso di emergenze di tipo C1 (art. 2, legge n. 225/1992); • capacita’ di trattamento in autonomia logistica ed operativa di • circa 150 codici rosso/gialli; • impiego rapido (al massimo entro 6 ore dall’evento); • autonomia temporale di circa 72 ore. 2. Analisi del processo di triage. L’analisi del processo di triage rappresenta la metodologia di approccio piu’ corretta per la costruzione dello strumento di lavoro, poiche’ consente di individuare necessita’ concrete a cui rispondere con soluzioni idonee a soddisfare le esigenze operative dei soccorritori. In situazioni ambientali spesso critiche, caratterizzate da scarsi mezzi ed elevatissima componente di stress, ogni strumento di lavoro deve essere progettato in Luglio/Agosto 2008

funzione della sua reale possibilita’ di impiego per non aggiungere agli operatori ulteriori elementi di criticita’. 1 Evento catastrofico che travalica le potenzialita’ di risposta delle strutture locali. In relazione alla tipologia degli scenari si possono identificare: • Scenario incidentale non pianificato (1): • data e luogo ignoti; • patologia prevalente non prevedibile fino a ricognizione effettuata nell’area interessata; • puo’ essere difficile raggiungere l’area di interesse; possono esistere problemi di sicurezza tali da imporre priorita’ ad allontanare le persone dall’area piuttosto che iniziare i trattamenti medici. • Scenario pianificato (grandi eventi): • data e luogo noti: l’evento e’ preceduto da una fase di pianificazione che consente di prevedere con considerevole precisione quante e quali risorse umane e materiali siano necessarie e, quindi,di procedere ad una selezione mirata del personale e assegnazione • precisa di ruoli e compiti; • la documentazione affidata al personale di primo intervento puo’ tener conto del suo livello di capacita’ professionale e della tipologia di informazioni che dovranno essere raccolte sul posto; • la patologia prevalente, connessa con lo scenario in esame, e’ nota anche se rimane sempre un margine di imprevedibilita’ per eventuali sovrapposizioni di incidenti dovuti a cause non correlate con lo scenario primitivo; • i problemi di accesso al focolaio incidentale sono ridotti poiche’ in fase di pianificazione vengono previsti i percorsi riservati alle squadre ed ai mezzi di soccorso per raggiungere velocemente ogni punto dell’area in esame; e’ possibile individuare e pianificare il posizionamento di presidi sanitari, anche campali, in modo da consentire, in sicurezza, il trattamento dei pazienti con caratteristiche assimilabili a quella di un Pronto Soccorso (raccolta anamnesi, registrazione parametriclinici, notazioni di terapia farmacologica e strumentale). In base alle diverse esigenze che possono manifestarsi nei due scenari sopra indicati e quindi sulla base delle diverse modalita’ operative e conseguenti differenti esigenze di triage, si porrebbe la necessita’ di separare gli algoritmi e la modulistica da utilizzare. E’ pero’ necessario tener conto che lo scenario pianificato per i grandi eventi puo’ trasformarsi in scenario incidentale imprevisto ed, inoltre, che e’ importante Luglio/Agosto 2008

armonizzare gli strumenti con l’operativita’ quotidiana in modo da facilitare l’intero processo, compresa la compilazione della modulistica. Inoltre occorre considerare che in caso di maxiemergenza, nella prima fase dei soccorsi e’ presente, quale risorsa aggiuntiva, anche personale non sanitario: le procedure e i materiali da utilizzare nelle fasi di triage devono tener conto di cio’ per non imporre protocolli e modulistiche di difficile comprensione da parte di soccorritori con minori competenze professionali sanitarie. La scheda sanitaria di maxiemergenza dovra’ essere versatile e permettere di segnalare le condizioni del paziente anche in eventi eccezionali come quelli di tipo NBCR. In tal caso i dati da inserire potranno riguardare l’eventuale sostanza tossica riscontrata, il trattamento con antidoti e la decontaminazione effettuata. Nella fase di dimensionamento dell’evento, cioe’ all’arrivo della prima squadra sanitaria, dopo la ricezione dell’allarme alla C.O.118, il triage verra’ eseguito con dispositivi che consentano l’immediata visualizzazione del codice colore ed una iniziale identificazione della gravita’ del paziente; nelle fasi successive, dal recupero all’arrivo al PMA e fino all’ingresso in ospedale, l’algoritmo del triage dovra’ permettere di fornire informazioni sempre piu’ complesse e dettagliate anche relativamente alle cure erogate. In caso di maxiemergenza infatti le operazioni di soccorso fino al PMA si realizzano attraverso tre fasi fondamentali: • nella prima fase la squadra di soccorso esegue il triage delle vittime con l’attribuzione di codici-colore di gravita’ utilizzando • l’algoritmi semplici e veloci (Gazzetta Ufficiale 12 maggio 2001, n. 109); • nella seconda fase si realizzano le prime operazioni di stabilizzazione dei parametri vitali, di solito in un punto di raccolta prossimo al focolaio incidentale, in attesa che il PMA venga installato; • nella terza fase, giunti nel PMA, si eseguira’ una rivalutazione del triage per verificare la congruita’ del codice-colore preventivamente assegnato, le informazioni cliniche iniziali verranno integrate in maniera sistematica e verranno effettuate e registrate le procedure diagnostico-terapeutiche erogate. Nelle condizioni di attivazione del PMA, il personale medico presente deve svolgere funzione di coordinamento e trattamento sul posto, evitando l’invio e il trasporto diretto delle vittime in ospedale. Sulla base delle precedenti considerawww.emergencyoggi.it

zioni, lo strumento operativo piu’ efficace appare essere la scheda triage, eventualmente integrata da dispositivi di diversa tipologia (quali: braccialetto, cartellino colore, ecc.), di rapida applicazione da parte di personale anche non sanitario e particolarmente pratici soprattutto se utilizzati sul «cantiere» ed in condizioni metereologiche avverse. Le caratteristiche della scheda e dei dispositivi (tags) dovranno rispondere a criteri di: • facile visibilita’; • facilita’ di applicazione; • tracciabilita’ del percorso della vittima, possibilmente attraverso codici prenumerati; • conoscenza e condivisione, almeno a livello regionale, da parte degli operatori dell’emergenza, sia sanitari che laici; • resistenza ad eventi atmosferici e potenziali agenti lesivi; • disponibilita’ in quantitativi adeguati su tutti i mezzi di soccorso. La tipologia ed il dettaglio dei dati che dovranno essere indicati in quanto necessari ad accompagnare il paziente fino alla sede definitiva di trattamento, sono: • sezione anagrafica: nome, cognome, eta’, sesso, indicazione della sede di recupero, dati cronologici dell’evento, codice colore di gravita’. Un sistema di identificazione, anche di tipo numerico e’ utile soprattutto in caso di difficolta’ alla compilazione dei dati anagrafici; • sezione clinica: dati parametrici di valutazione e trattamento: • parametri vitali, indici come GCS e RTS (versione da triage), incannulamento di vasi venosi, controllo delle emorragie, immobilizzazione di fratture, inserzione di tubo endotracheale, sondino nasogastrico, catetere vescicale, esame obiettivo orientato al problema principale, somministrazione di liquidi, ossigeno, farmaci ecc. E’ fondamentale indicare la possibile evoluzione del codice colore e le procedure (rianimazione, decontaminazione, ecc.) eventualmente eseguite; • sezione evacuazione: dati relativi al trasporto verso l’ospedale di destinazione, mezzo utilizzato, dati cronologici, dati identificativi degli operatori. La tabella allegata riassume in maniera sinottica i bisogni connessi con i ruoli ed i profili professionali del personale impegnato nei soccorsi allo scopo di individuare con maggiore chiarezza in quale fase e che tipo di informazioni possono essere raccolte durante la presa in carico dei pazienti, vittime di una maxiemergenza.

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CASA DOLCE CASA Dott.ssa Rosaria Valente La casa, il sogno di ogni italiano, il posto considerato da ognuno di noi il più tranquillo, quello in cui ci si può rilassare comodamente, ma è sempre così? Purtroppo le statistiche dimostrano una situazione ben diversa; infatti molteplici sono gli infortuni domestici che ogni anno si verificano in Italia. Gli incidenti domestici sono considerati un vero e proprio problema della Sanità Pubblica, infatti, attraverso uno studio condotto nel 2004 dalla Rete di Sorveglianza Nazionale sugli Infortuni Domestici (SINIACA), si è visto che 1.300.000, ossia il 2% dei residenti sono dovuti ricorrere al Pronto Soccorso, e di questi, 130.000 sono stati ricoverati in ospedale, con l’ammontare di euro 400.000 l’anno della Spesa Sanitaria Pubblica. Essendo questo un problema allarmante, anche l’Istat ha svolto

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nel 2001 un’indagine multiscopo “Aspetti di vita quotidiana” ed ha raccolto una serie di informazioni sul tema. Si è visto che i soggetti maggiormente coinvolti sono le casalinghe e i bambini e che le cause che portano a questi infortuni sono rappresentati dalla superficialità, dalla scarsa conoscenza delle norme di sicurezza, le quali devono essere rispettate anche, e soprattutto negli ambienti che ognuno di noi considera più confortevoli. Quando protagonisti di tali incidenti sono proprio i bambini c’è a monte una non presenza delle norme di sicurezza, si trovano a LESIONE COD. N. CASI % Ferita aperta 03 2733 29.87 Contusione ematoma 01 2342 25.59 Frattura 04 1321 14.44 Distorsione strappo m. 06 963 10.52 Abrasione 02 906 9.90 Ustione/scottatura 12 271 2.96 Schiacciamento/amputazione 10 233 2.55 Lussazione slogatura 05 95 1.04 Lesione tendin/muscoli 09 82 0.90 Lesione ai nervi 07 17 0.19 Radiazione 14 11 0.12 Lesione vasi sanguigni 08 2 0.02 Avvelenamento/corrosione 11 2 0.02 Nessuna lesione 97 24 0.26 Altre lesioni 98 146 1.60 Lesione sconosciuta 99 3 0.03 Totale 9151 100.00 Dati numerici relativi al tipo di lesione determinata dall’inciente Luglio/Agosto 2008

contatto con sostanze per loro pericolose (come l’acqua bollente, detersivi, spigoli di tavolo, oggetti taglienti). Causa di ciò molto spesso deriva dalla leggerezza da parte di un genitore, il quale pensa di essere sempre vigile, ma si sa basta la minima distrazione e i bambini sfuggono al nostro controllo. I luoghi in cui si verificano maggiormente gli incidenti sono la cucina e il bagno, sicuramente gli ambienti in cui una mamma con il suo bambino trascorrono la maggior parte della loro giornata. Tra gli incidenti quelli più diffusi per le casalinghe sono le ferite, seguite dai tagli e dalle ustioni. Diverso è invece per il bambino, dover gli incidenti sono correlati all’età. I traumi e l’assunzione delle sostanze nocive sono infatti i tipici incidenti dei bambini al di sotto dei quattro anni. Pertanto, ciò che è necessario per ridurre la casistica di tali incidenti, è sicuramente una politica di prevenzione e di diffusione, che sia mirata sia ai genitori; e rivolta anche ai bambini in età scolare attraverso dei giochi fatti a scuola con gli insegnanti. Effettuare delle campagne pubblicitarie a carattere nazionale che mirino a trasmettere informazioni (come si sta facendo con la attuale campagna divulgativa sulla sicurezza stradale). Tutto ciò per ridurre la superficialità che, spesso, dilaga e, quindi, per ridurre le casistiche. Forse non tutti sanno che, per citarne alcune, tutto ciò che acquistiamo deve avere il marchio CE, che gli elettrodomestici devono avere il meccanismo salvavita, che un impianto elettrico a norma di legge deve prevedere la messa a terra. E’ opportuno ricordare anche ai genitori che un ambiente sicuro per i nostri figli è si la nostra casa, ma opportunamente resa protetta, allontanando loro tutto ciò che potrebbe essere fonte di pericolo. Fare in modo che il bambino non raggiunga liquidi bollenti, che non utilizzi per giocare detersivi o medicinali, che non abbia a portata di mano alcolici come Gin e Vodka, i quali essendo incolori potrebbero essere confusi con acqua. Previsione e prevenzione dunque, questa è la regola da adottare, per ridurre i rischi a cui ognuno di noi potrebbe essere quotidianamente esposto. Per approfondire: www.istat.it www.cittàsicure.com www.ministerosalute.it LESIONE Cadute Urti Tagli Distorsioni Corpo estraneo Schiacciamenti altri contatti Liquidi bollenti/vapore Oggetti bollenti Esposiz. altri prod. chim. Fuoco Altri oggetti bollenti Esplosioni Luce ed altre radiazioni Sosp. avvelenamento chimico Freddo Altra mecc. specificata Totale

▪ Gestione dei rifiuti solidi urbani: Effetti sulla salute e sull’ambiente ▪ Advanced life support ▪ Emergenza di massa e anziani ▪ PBLS-D Rianimazione cardiopolmonare pediatrica di base e defibrillazione ▪ TBST- Tossicologia clinica e d’urgenza ▪ Qualificazione in Medicina Legale, Legislazione sanitaria org. DEA e sistemi 118 ▪ Psicologia dell’Emergenza e dei disastri ▪ Gestione avanzata delle Maxiemergenze ▪ Emergenze NBCRe ▪ Organizzazione Sanitaria in medicina di emergenze e urgenze: Approccio di base

Formazione e aggiornamento in medicina dell’emergenza e dei disastri

Organizzati dal CEMEC Centro Europeo di Medicina dei Disastri COD. 01 06 05 04 10 07 09 16 17 15 18 20 08 21 14 19 98

N. CASI 3662 1695 1646 594 490 426 279 192 44 41 23 19 11 11 2 2 14 9151

% 40.02 18.52 17.99 6.49 5.35 4.66 3.05 2.10 0.48 0.45 0.25 0.21 0.12 0.12 0.02 0.02 0.15 100.00

Dati relativi alla meccanica dell’inciente, numero dei casi e percentuali relative

Ottobre Novembre 2008 PER INFORMAZIONI CEMEC c/o Ospedale di Stato Via Scialoja, 1 - 47893 Cailungo Repubblica di San Marino Tel. 0549/994535 - 994600 Fax 0549/903706 [email protected] www.sanmarinosalute.sm

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’asfissia o soffocamento è un impedimento della respirazione per varie cause, più frequentemente per la presenza di un ostacolo nelle vie aeree, ed è una condizione nella quale l’assenza o la scarsità di ossigeno impedisce o rende difficoltosa una normale respirazione. Il termine deriva dal greco “a” e “σφυξία”, dove la “a” significa privazione, in questo caso “senza” e “σφυξία” significa “polso”, quindi senza polso o battito cardiaco. Le asfissie accidentali e/o autoindotte, di interesse medico-legale, comprendono la soffocazione o soffocamento, lo strangolamento, lo strozzamento, l’impiccagione, l’annegamento, la sommersione interna, l’introduzione a forza di corpi estranei sopra e sotto la glottide, l’immobilizzazione/compressione/schiacciamento del torace a causa di terra, neve o macerie in occasione di valanghe, frane, crolli di edifici, e durante gli assembramenti di folla o negli sport da combattimento, per la presenza di corpi umani che spingono, premono, comprimono il torace impedendo i movimenti respiratori. Potremmo definire morte accidentale di interesse medico-legale, anche l’asfissia autoerotica, praticata da giovani adolescenti alla ricerca di emozioni esaltanti. L’asfissia autoerotica costituisce, attualmente, secondo recenti studi dell’FBI, il 6,5% delle cause di morte per decesso autoindotto e rappresenta, da sola, almeno il 31% dei moventi di impiccagione o apparente suicidio. Il fenomeno, in netta crescita, ha registrato negli Stati Uniti 250 casi nel 1979, saliti drammaticamente a 500/1.000 casi nel 1983. Non si conosce l’attuale numero dei decessi per queste cause negli ultimi anni, negli Stati Uniti, in Italia e nemmeno il numero esatto delle persone che ricorrono a questo tipo di pratica. Le azioni preventive devono considerare INNANZITUTTO le cause dell’asfissia, se di tipo meccanico-fisico, se derivate da condizioni ambientali o da altre cause. Un ruolo importante gioca l’educazione, la comunicazione mediale e l’emulazione di modelli, specie nei giovani, che devono essere indirizzate alla promozione di stili di vita salutari, all’autocontrollo dei comportamenti rischiosi e al rispetto puntuale della norme di sicurezza ad essi collegati.

Il SOFFOCAMENTO è anche un “gioco” ! a cura di Sabrina Guerrieri L’asfissia, generalmente identificata come soffocamento, è un impedimento della respirazione per varie cause, più frequentemente per la presenza di un ostacolo nelle vie aeree, ed è una condizione nella quale l’assenza o la scarsità di ossigeno impedisce o rende difficoltosa una normale respirazione. Il termine asfissia deriva dal greco “a” e “σφυξία”, dove la “a” significa privazione, in questo caso “senza” e “σφυξία” significa “polso”, quindi senza polso o battito cardiaco. L’asfissia determina ipossia, condizione in cui si verifica una riduzione di ossigenazione che si ripercuote soprattutto sui tessuti e gli organi più sensibili alla carenza di ossigeno, come il cervello. L’anossia è invece l’incapacità di utilizzazione dell’ossigeno da parte dei tessuti. Il termine è spesso usato impropriamente per indicare l’ipossia. Le anossie hanno un origine assolutamente spontanea, ma alcune possono essere provocate. L’anossia anemica è per lo più legata appunto ad anemia, cioè ad una diminuzione dell’emoglobina nel sangue, il che avviene nella massima parte dei casi per cause naturali, ma può essere anche provocata da una profusa emorragia o da una intossicazione acuta di monossido di carbonio. Nell’anossia anossica si ha una diminuzione della quantità di ossigeno inspirata, come accade ad altitudini elevate, oppure quando l’ossigeno non riesce a penetrare nei polmoni perché le vie aeree sono ostruite per varie cause, e qui rientrano le asfissie meccaniche violente che sono di interesse medico-legale, ed anche che l’ossigeno non raggiunga gli alveoli, perché occupati da un processo flogistico (polmonite), il che di solito non ha interesse medico legale. L’anossia stagnante si ha perché il sangue ristagna, vuoi perché la funzione della pompa cardiaca è ridotta vuoi perché vi è vasodilatazione periferica. Que-

sto si può verificare, per esempio, negli stati di shock, che possono anche avere un interesse medico legale. L’anossia istotossica si ha perché la funzione ossido-riduttiva cellulare è bloccata, in genere da un veleno, di cui il più noto è il cianuro, il che ha un ovvio interesse medico legale. Ciò che dunque accomuna tutte queste situazioni è la carenza di ossigeno, ma il quadro anatomo-clinico che ne risulta può essere diversissimo. L’asfissia si accompagna ad una sensazione di “fame d’aria” o bisogno di respirare, indotto da livelli crescenti di anidride carbonica nel sangue piuttosto che da livelli troppo bassi di ossigeno. A volte il livello di anidride carbonica non è sufficiente a indurre la “fame d’aria” e il soggetto diventa ipossico senza accorgersene. In ogni caso, l’assenza degli interventi necessari porterà molto rapidamente all’incoscienza, a danni cerebrali e alla morte. Il soffocamento può essere parziale o completo, dove per parziale si indica che la persona che sta soffocando è capace di inalare aria, ma meno del necessario. Normalmente, questo tipo di soffocamento richiede almeno una parziale ostruzione di entrambe le cavità nasali e della bocca per condurre all’asfissia. Il soffocamento con le mani e la bocca è usato in qualche sport di combattimento per distrarre l’avversario e creare punti deboli per colpire, poiché l’avversario è forzato a reagire al tentativo di soffocamento. In qualche caso, il soffocamento di questo tipo è combinato ad un’asfissia compressiva simultanea. L’asfissia da compressione si riferisce alla limitazione dell’espansione dei polmoni e quindi della respirazione data dalla compressione del torace. Negli incidenti, il termine “asfissia traumatica” o “asfissia da schiacciamento” è comunemente usato per descrivere l’asfissia da compressione di un soggetto che è schiacciato o bloccato sotto un

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grande peso o una grande forza. Il 29 maggio 1985, prima della finale di Coppa Campioni tra Juventus e Liverpool, 39 persone (per la maggior parte italiani) muoiono schiacciate dalla folla, in seguito ad uno scontro tra tifoserie sugli spalti dello stadio Heysel di Bruxelles: il calcio europeo è sconvolto da una tragedia senza precedenti. Nel disastro di Heysel Stadium, l’asfissia traumatica è chiamata “compressione da assembramento” ed è causata dal calpestamento della folla. Negli spazi confinati, le persone spingono e si accalcano le une sulle altre, determinando forze orizzontali che possono raggiungere oltre 4500 newton, pari a circa 460 kg. Le asfissie accidentali e/o autoindotte, di interesse medico-legale, comprendono la soffocazione o soffocamento, lo strangolamento, lo strozzamento, l’impiccagione, l’annegamento, la sommersione interna, l’introduzione a forza di corpi estranei sopra e sotto la glottide, l’immobilizzazione/compressione/schiacciamento del torace a causa di terra, neve o macerie in occasione di valanghe, frane, crolli di edifici, e durante gli assembramenti di folla o negli sport da combattimento, per la presenza di corpi umani che spingono, premono, comprimono il torace impedendo i movimenti respiratori (vedi Tab. 1.). In genere, le vittime di strangolamento, strozzamento, soffocamento, impiccamento, mostreranno i segni della violenza meccanica sul collo e al capo. Lo strangolamento è raro, sia come omicidio che come incidente. Sono descritti anche casi di suicidio. A differenza dell’impiccamento, l’asfissia è incompleta e dura più a lungo perché non si ha lo spostamento completo della base della lingua e degli organi del collo. Lo strozzamento è invece una forma di asfissia determinata dalla compressione del collo con le mani o una sola mano e la vittima potrà mostrare i segni di unghiature ed ecchimosi digitate. In genere è di natura omicidiaria. L’annegamento è per lo più accidentale, soprattutto se si verifica nei luoghi aperti (mare, lago, fiume, canale), spesso alla presenza di testimoni. Forme particolari di annegamento, sospette per omicidio, possono verificarsi nella vasca da bagno, in piccole pozze d’acqua, nelle vaschette per il bagno del neonato e del lattante. La sommersione interna è una forma di asfissia che deriva dalla inalazione di liquidi organici, in particolare sangue, pus e contenuto gastrico (vomito). L’inalazione dei liquidi è facilitata dalla mancanza o dalla debolezza del riflesso della tosse nelle persone anziane, defedate, sotto l’effetto di Luglio/Agosto 2008

anestetici e sedativi e nei lattanti per rigurgito. Nell’asfissia intrauterina, l’asfissia del feto si verifica dentro l’utero. Le cause sono molteplici e comprendono tutte le condizioni che interferiscono con il trasporto di ossigeno ai tessuti fetali. Le cause possono essere materne, come ad esempio le malattie cardiovascolari, le anemie, le ipotensioni o le compressioni della vena cava e dell’aorta da parte dell’utero gravido, o placentari (distacco di placenta, infarto placentare...) o funicolari come i giri del cordone ombelicale attorno al collo del feto e altro ancora. Il soffocamento o soffocazione è una forma di asfissia meccanica accidentale o volontaria causata dalla occlusione simultanea delle vie aeree (naso e bocca). Quando è provocata dall’esterno, si ha un occlusione degli orifizi aerei mediante un mezzo applicato a bocca e naso. Le lesioni tipiche sono delle lesioni peribuccali e perinasali, ecchimosi o ferite alla mucosa labiale, lesioni dentarie ... Nel soffocamento accidentale per ostruzione delle vie aeree da parte di corpi estranei, non si hanno generalmente segni esterni di lesione. Il soffocamento accidentale rappresenta una delle cause più comuni di asfissia, soprattutto nei bambini fino a 4 anni. Nelle fasce d’età di 5-9 anni e di 10CAUSE

14, la percentuale di morti per soffocamento diminuisce progressivamente (11,5% e 4,7%), ma rimane comunque tra le più significative, tra le varie cause accidentali (dati ISTAT 2002). Secondo i dati forniti dalla Società Italiana di Pediatria (SIP), aggiornati al 2007, ogni anno in Italia, muoiono per soffocamento circa 50 bambini, di questi, il 27% per morte accidentale da ingestione di corpo estraneo. Gli oggetti ingeriti più comunemente sono palline, caramelle, bottoni, pezzi di cibo, parti di giochi. Nel primo anno di vita, i lattanti e i neonati possono essere vittime di soffocamento per un rigurgito di latte o di pappa che ostruisce la laringe, per le coperte o il cuscino che premono sulla bocca e il naso, per l’assunzione della posizione prona durante il sonno. La posizione prona durante il sonno è il più importante fattore di rischio per la Sindrome della Morte Improvvisa del Lattante. Nell’asfissia da posizione, si ha una difficoltà a respirare dovuta alla posizione obbligata, soprattutto per i lattanti e per le persone che sono impossibilitate a muoversi. Lo strangolamento dei bambini può essere indotto da catenine intorno al collo, bavaglini, scarpette, coprifasce con lacci, cinte che tengono ferme le coperte. ACCIDENTALI E/O AUTOINDOTTE

MECCANICHE O FISICHE

•ANNEGAMENTO (acqua ...) •SOMMERSIONE (sangue,pus, contenuto gastrico) •IMMOBILIZZAZIONE/COMPRESSIONE/SCHIACCIAMENTO DEL TORACE terra o neve, incidenti stradali, assembramento di folla, sport da combattimento, crollo di edifici, frane o valanghe ...) •EDEMA DELLA GLOTTIDE (shock anafilattico, orticaria acuta, crisi asmatica) •IMPICCAMENTO (lacci e corde) •PERDITA DI COSCIENZA (lingua capovolta) •CORPI ESTRANEI (inalazione di polveri, ingestione di: dentiere, pezzi di cibo, parti di gioco, monete, palline, caramelle, bottoni, semi o noccioli di frutta, sacchetti di plastica ...) •SOFFOCAMENTO, STRANGOLAMENTO, STROZZAMENTO (mani, oggetti ... ) •GIOCHI AUTOEROTICI (breath control) •COMPRESSIONE DELLE VENA CAVA E DELL’AORTA, GIRI SERRATI DEL •CORDONE OMBELICALE (asfissia intrauterina)

MODIFICAZIONI DELL’ARIA INSPIRATA

•AMBIENTE CONFINATO E POVERO D’OSSIGENO •GAS TOSSICI (monossido di carbonio o idrogeno solforato ...) •ALTITUDINI ELEVATE

ALTRE CAUSE

•CAUSE MATERNE O FETALI (anemia, malattie cardiovascolari, ipotensione, infarto placentare...) •POSIZIONE DEL CORPO (asfissia da posizione, posture obbligate ...) •MALATTIE (malattie cardiovascolari, shock, anemia ...) •VELENI (anossia istotossica) Tabella 1. Cause accidentali e/o autoindotte che provocano asfissia. www.emergencyoggi.it

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L’asfissia autoerotica è invece, una particolare forma di asfissia indotta da un bizzarro e pericoloso comportamento sessuale, praticata da giovani adolescenti alla ricerca di emozioni esaltanti. Potremmo definirla una morte “accidentale e/o autoindotta” di interesse medico-legale. Secondo recenti studi, condotti dall’FBI, l’asfissia autoerotica rappresenta il 6,5% delle cause di morte per decesso autoindotto e da sola, almeno il 31% dei moventi di impiccagione o apparente suicidio. Il fenomeno, in netta crescita, ha registrato negli Stati Uniti 250 casi nel 1979, saliti drammaticamente a 500/1.000 casi nel 1983. Le pratiche di asfissia autoerotica sono generalmente usate dai maschi di età tra i 9 e gli 80 anni. Il raggruppamento più alto é rappresentato dalla fascia di età compresa tra i 12 ed i 25 anni e ne rappresenta il 71%. Non si conosce l’attuale numero dei decessi per queste cause negli ultimi anni, negli Stati Uniti, in Italia e nemmeno il numero esatto delle persone che ricorrono a questo tipo di pratica. I casi di morte avvengono per impiccagione, strangolamento, soffocamento e compressione del torace, quando le attività di autogratificazione sessuale sono applicate in mancanza di condizioni di sicurezza e conducono il soggetto a morte per compressione del collo e del torace, esclusione di ossigeno, chiusura delle vie aeree, elettrocuzione e inalazione di gas, assunzione di veleni, eccitanti, sedativi, dopanti, miscele di sostanze tossiche e non, somministrazione incontrollata di anestetici, giochi erotici di ruolo e di coppia. Tecnicamente la sindrome dell’Asfissia AutoErotica viene descritta dagli esperti come “impiccagione eroticizzata e ripetitiva”, meglio conosciuta come Asphyxophilia e si basa sulle sensazioni estremamente eccitanti che si ottengono sottoponendosi a strangolamento o impiccagione parziale autoindotta (asfissia) durante la pratica sessuale. Tali pratiche

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autoerotiche atipiche si ottengono inserendo la testa in un sacchetto di plastica, stringendo il collo con dei legacci da strangolamento, determinando l’ostruzione della trachea attraverso una pressione esterna o una pressione sul collo, attraverso l’induzione di corrente elettrica, con aerosol o propellenti di varia natura

chimica. Il rischio concreto è quello, per il soggetto, di giungere a morte per gravi stati di incoscienza causati dall’interruzione di ossigeno al cervello. Le pratiche di asfissia autoerotica sono note fin dal XVI secolo e venivano utilizzate come trattamento per la cura delle disfunzioni sessuali e per l’impotenza. In origine erano diffuse in Oriente e in Sud America. In India ancora oggi sono frequenti come giochi erotici fra i bambini. Attualmente tali pratiche rischiose che comprendono il controllo e la limitazione dell’ossigeno al cervello e interferiscono direttamente sul respiro e sulla carotide che approvvi-

giona sangue ossigenato al cervello, sono indicate con il termine “breath control”, letteralmente “controllo del respiro”. Il rischio maggiore è rappresentato dal fatto di praticarlo in solitudine, piuttosto che in compagnia di un patner esperto e di fiducia. Nel breath control si può raggiungere il limite della perdita parziale della coscienza, attraverso le tecniche di restrizione dell’afflusso dell’aria mediante maschere a tenuta d’aria e cappucci, con le mani, rebreathing, strangolamento, pressione sulla carotide, impiccagione. Se la perdita parziale di coscienza si prolunga, il rischio è rappresentato dal danno cerebrale irreversibile e morte. Diversamente, l’edema della glottide è un ostruzione meccanica accidentale che non ha interesse medico-legale, provocata da un rigonfiamento anomalo della mucosa della laringe e, a volte, delle corde vocali, in corso di crisi asmatica, orticaria acuta e shock anafilattico per manifestazioni allergiche a sostanze, farmaci, punture d’insetti. Si manifesta con senso di costrizione alla gola e grave sofferenza respiratoria. L’edema può portare alla ostruzione completa delle vie respiratorie e provocare la morte per asfissia nel giro di pochi minuti. Anche gli stati di shock per gravi emorragie, disidratazione, vomito, ustioni (shock ipovolemico), per insufficienza della pompa cardiaca, stenosi aortica, infarto del miocardio, embolia polmonare (shock cardiogeno), setticemie (shock settico) e altri quadri clinici, possono determinare asfissia perché si accompagnano a perdita di coscienza. Nella perdita di coscienza, l’asfissia è determinata dalla ostruzione delle prime vie aeree a causa della lingua che cade all’indietro e tende ad addossarsi alla parete posteriore del faringe per riduzione del tono muscolare. In questo caso, per ristabilire la pervietà delle vie aeree, si procede alla iperestensione del capo con sollevamenLuglio/Agosto 2008

to del mento e/o sublussazione della mandibola. Le azioni preventive devono considerare INNANZITUTTO le cause dell’asfissia, se di tipo meccanico-fisico, se derivate da condizioni ambientali o da altre cause. Nel soffocamento parziale da corpo estraneo, è indispensabile invitare il paziente e tossire; se l’ostruzione è completa è giustificato tentare le manovre di percussione dorsale, le compressioni toraciche e la manovra di Heimlich. In caso di inalazione di saliva, sangue e vomito, è necessario pulire la bocca dell’infortunato e ruotargli la testa di lato per favorire la fuoriuscita di liquidi dalla bocca. In tutti i casi di perdita di coscienza, è necessario far assumere alla persona la posizione laterale di sicurezza e prevenire i danni cerebrali da anossia assicurando la pervietà delle vie aeree e la ventilazione e la circolazione artificiale con BLS, se il paziente è in arresto cardiocircolatorio. In caso di ritrovamento della persona in un ambiente saturo di ossido di carbonio e altri gas tossici, occorre allontanare il paziente e ventilare adeguatamente l’ambiente. Si dovranno prevenire i rischi legati alle alte quote, soprattutto per soggetti con precedenti anamnestici di edema polmonare acuto (EPA), anche mediante graduali e lente ascensioni in quota. Si dovranno evitare gli spazi confinati per tempi lunghi, che possono condurre ad asfissia per riduzione della concentrazione di ossigeno. Nei luoghi di lavoro i rischi sono rappresentati, oltre che da un ambiente povero di ossigeno, anche dalla dispersione di sostanze infiammabili e/o di sostanze tossiche, dagli annegamenti per errori negli spostamenti, resi difficili dalla mancanza di illuminazione, in cisterne, tini, gavoni ... Un ruolo importante gioca l’educazione, la comunicazione mediale e l’emulazione

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di modelli, specie nei giovani, che devono essere indirizzate alla promozione di stili di vita salutari, all’autocontrollo dei comportamenti rischiosi che sono generalmente espressione di un disagio, soprattutto durante la fase adolescenziale (tabagismo, violenza, assunzione di sostanze, idee di suicidio, sentimenti di depressione, incidenti stradali da guida spericolata, esperienze estreme, breath control ...) e al rispetto puntuale della norme di sicurezza ad essi collegati. La ricerca dovrà portare a una migliore conoscenza delle cause e della patogenesi dell’asfissia intrauterina per attuare una prevenzione e una profilassi del danno cerebrale secondario ad asfissia e paralisi cerebrale. L’asfissia neonatale, ossia dovuta a carenza d’ossigeno nel feto e causata dalla incapacità, per il 98% nei paesi più poveri, di stabilire il respiro spontaneo alla nascita, dovrà essere tempestivamente affrontata e risolta con mezzi adeguati. Nel 2007 è partito il progetto internazionale di studio sull’asfissia neonatale, promosso dall’OMS in collaborazione con la Fondazione Chiesi, per la tutela della salute materno-infantile nei Paesi in via di sviluppo, affinché tutte le partorienti siano assistite da una persona addestrata alla rianimazione cardiopol-

monare e si abbiano a disposizione mezzi adeguati per prevenire i decessi materni e neonatali, causati dall’incapacità di gestire un elevato standard assistenziale e per la mancanza di criteri diagnostici specifici per l’identificazione del fenomeno asfittico. Si dovranno promuovere campagne preventive sui comportamenti a rischio per la morte improvvisa da asfissia e attuare interventi per la messa in atto di misure protettive e preventive sui luoghi di lavoro (Legge 626/94), nelle scuole, in ambiente domestico, durante le pratiche sportive e le manifestazioni di ogni genere, con assembramento di folla. Il ruolo dell’infermiere è quello di tutelare la salute della popolazione attraverso l’applicazione di interventi preventivi, curativi e riabilitativi. Sul versante preventivo, l’infermiere dovrà promuovere nel cittadino, congiuntamente al personale medico, tutte le azioni che prevedano l’adesione a stili di vita salutari, il riconoscimento dei segni e sintomi del quadro asfittico e l’applicazione delle manovre salvavita contro il soffocamento in attesa dell’arrivo dell’ambulanza, servendosi della comunicazione efficace e divenendo, in particolare per i giovani, un educatore della salute.

ROMA, 6 LUGLIO 2007 - Oltre alle notizie sullo stato di salute dei bebe', durante la prima visita dei neonati i genitori riceveranno anche insegnamenti su come effettuare le manovre salvavita contro il soffocamento per l'inalazione di cibo o l'ingerimento di corpi estranei. L'iniziativa e' delle societa' di Pediatria italiane, e potrebbe risparmiare fino a 50 morti all'anno nella fascia di eta' 0-14 anni. Secondo i dati Istat nella fascia di eta' 0-4 anni il 27% delle morti accidentali avviene per soffocamento. ''La maggior parte di queste morti sarebbe evitabile con un intervento tempestivo che non sempre e' compatibile con l'attesa del 118 - spiega Pasquale Di Pietro, Presidente della Societa' Italiana di Pediatria - l'intervento salvavita, in attesa del 118 che va comunque sempre chiamato, puo' essere effettuato anche da un genitore, o dalla persona che in quel momento ha in affidamento il bambino, eseguendo le adeguate manovre antisoffocamento che possono essere portate a termine con successo anche da personale non sanitario, purche' adeguatamente istruito''. Il progetto varato dalle societa' scientifiche pediatriche interessera' non solo il territorio, ma anche l'ospedale. A tutte le Aziende Sanitarie Locali e ai Pronto Soccorso verra' chiesta collaborazione affinche' consentano ai pediatri in ospedale di insegnare le tecniche di rianimazione cardiopolmonare di base ai genitori dei pazienti a rischio (bambini che hanno avuto episodi di apnea, crisi convulsive, pazienti cronici con problemi respiratori e/o cardiaci). Fonte: Ansa/Federfarma. In: www.junior.cybermed.it/index.php?option=com_content&task=view&id=360&Itemid=56

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Rgione Lombardia - Protezione civile

Un Pronto soccorso “gonfiabile” per le maxi emergenze Un vero e proprio Pronto Soccorso mobile, capace di raggiungere entro due ore qualsiasi luogo coinvolto da una maxi emergenza in Regione Lombardia e che prevede già di espandersi per intervenire anche a livello nazionale e della Comunità Europea. L’unità regionale grandi emergenze (Urge), presentata oggi all’Ospedale Niguarda di Milano, somiglia a un mini-ospedale gonfiabile, un’esperienza per ora unica in Italia. “L’Unità Grandi Emergenze - ha detto il presidente della Lombardia Roberto Formigoni, che l’ha inaugurata risponde in modo adeguato e innovativo alla domanda di soccorso in situazioni di maxi-emergenza, per fronteggiare le quali sono necessari interventi rapidi, organizzati, qualificati e con mezzi idonei. La Giunta regionale ha voluto dotarsi di tale struttura a beneficio del Sistema sanitario regionale e della Protezione Civile, finanziandola per un importo pari a un milione di euro, promuovendone la realizzazione e demandando al Niguarda la realizzazione e il coordinamento operativo”. L’unità Urge, completamente autosufficiente, è costituita da un gruppo di sette tende gonfiabili capaci di ospitare veri e propri reparti, insieme a dieci automezzi. Ha 50 posti letto, una zona di terapia intensiva e un laboratorio di analisi, in grado di fornire i suoi risultati in poche ore. Inserita nella colonna mobile regionale della Protezione Civile, l’unità è anche in grado di effettuare, quando l’emergenza lo impone, i primi interventi chirurgici salvavita, in attesa che il paziente venga trasportato al più vicino ospedale attrezzato. In futuro la gestione dell’Urge verrà perfezionata sottoscrivendo un accordo con l’Agenzia regionale emergenza urgenza (Areu), che integrerà quindi il pronto soccorso da campo con i mezzi del 118. Nel corso dell’inaugurazione, è stata infine presentata anche una nuova ambulanza, donata al Niguarda dall’Aem.

IL PIEMONTE RAZIONALIZZA SERVIZIO EMERGENZE 118 La razionalizzazione del servizio di emergenza 118 e' lo scopo dell'accordo siglato tra la Federazione italiana medici di famiglia (Fimmg) del Piemonte, la Federazione medici, il Coordinamento italiano dei medici ospedalieri, l'Associazione sindacale dei medici dirigenti e l'assessore alla salute della Regione Piemonte, Eleonora Artesio. Secondo la Fimmg ''l'intesa sul 118 giunge a razionalizzare il servizio, stabilendo regole per la distribuzione equilibrata dei medici 118 nelle varie sedi operative, gestendo la reperibilita' ed anche la formazione professionale, che viene da ora affidata al coordinamento delle Aziende sanitarie''. Sempre secondo la Federazione dei medici di famiglia, prima non era assicurata la regolarita' di aggiornamento ai medici del 118.

PROGETTO DI 'FIRST AID' PER I TURISTI L'Asl Napoli 5 ha avviato il progetto 'First Aid', che prevede l'istituzione di 6 punti territoriali con 3 unita' mobili e 3 con sede fissa: uno per ogni citta' ad alta densita' turistica. L'iniziativa sara' presentata domani alle ore 12.00 agli scavi di Pompei, con la partecipazione del direttore generale dell'Asl Napoli 5 Gennaro D'Auria, del responsabile aziendale del servizio innovazione tecnologica e culturale Mario Magliuolo e del commissario straordinario Renato Profili. ''L'azienda - si legge in una nota - ha voluto fornire una risposta adeguata ai bisogni di salute espressi dalle migliaia di turisti che ogni anno affollano le localita' di maggiore interesse delle nostra regione: Pompei, Ercolano, Stabia, Oplonti''. Le strutture saranno caratterizzate dalla presenza di personale formato per il primo soccorso e collegate per via telematica con la postazione del 118. ''L'obiettivo - continua la nota - e' quello di offrire un servizio a persone che per scarsa conoscenza del territorio potrebbe avere difficolta' ad orientarsi ma anche quello di permettere uno screening tempestivo allo scopo di evitare l'intasamento improprio di servizi come il pronto soccorso, il 118 e la guardia medica turistica''.

CROCE GIALLA LANCIANO CHIEDE NUOVI TARIFFARI ''Da oltre 3 anni attendiamo risposta alle nostre istanze e non vorremmo che a fare le spese dello scandalo che ha travolto la sanita' regionale siano ancora una volta le strutture che si occupano dei servizi sanitari di emergenza e che continuano ad essere considerate fenomeni marginali di scarsa rilevanza''. E' quando afferma Marcello Basili, coordinatore della Croce Gialla-Pubblica Assistenza Abruzzo di Lanciano che dal 1987 garantisce - unitamente alla Croce Rossa e alla Valtrigno di San Salvo - il servizio ambulanze per conto della Asl Lanciano-Vasto. Alla luce dell' inchiesta sulla sanita' si pone l'accento di nuovo sulla circostanza che le associazioni di volontariato non vedono riconosciuti diritti elementari. ''Il problema - aggiunge Basili - e' che dal 2005 attendiamo che la Regione predisponga nuovi tariffari per il pagamento dei servizi. Quelli attuali sono fermi al 1998 e non tengono conto dell'aumento dei costi che le associazioni sono costrette ad affrontare. In dieci anni

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il costo di un litro di gasolio e' passato da 60 centesimi ad un euro e 50 centesimi''. Nel luglio del 2005 la questione fu portata all'attenzione della Regione Abruzzo in un'interpellanza firmata dai consiglieri Maria Rosaria La Morgia, Angelo Orlando e Walter Caporale. All'epoca la Croce Gialla, proprio per il mancato adeguamento dei tariffari, fu costretta a ''tagliare'' 19 posti di lavoro. L' assessore Bernardo Mazzocca, nel consiglio regionale del 9 ottobre 2005, sottolineo' che ''la gestione esterna di questi servizi era auspicabile, perche' piu' conveniente dell'assunzione diretta del personale sanitario e dell'acquisto dei mezzi da parte delle Asl''; e pertanto intendeva procedere in tempi brevi alla rideterminazione e aggiornamento delle attuali tariffe. ''Siamo convinti - rimarca Basili - che Mazzocca era in buona fede. Purtroppo la nostra situazione non si e' ancora sbloccata, mentre qualche conto in banca e' aumentato a scapito di chi ha sempre lavorato onestamente e nel rispetto delle regole ''.

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Foto by BARTESAGHI

Più sicuri anche al buio: l'elisoccorso vola di notte Guglielmo De Vita Grande soddifazione all'inaugurazione del servizio che rappresenta un balzo in avanti del servizio di emergenza. In provincia già operative sette basi, presto diventeranno 11 Foto by BARTESAGHIErba, il primo volo notturno dell'elisoccorso«La notte non ci fa più paura». È nato quasi per caso ma è di sicuro effetto lo slogan coniato lunedì sera alla base del 118 all’inaugurazione del volo notturno dell’elisoccorso. «802» è un numero che può non dire niente ai non addetti ai lavori ma che è di grandissima importanza per tutti, medici, infermieri, volontari e per chi presta la sua opera nel campo dell’emergenza nel Comasco: è la sigla dell’elicottero che da lunedì potrà garantire nella nostra provincia, ma anche in tutta la Lombardia, interventi notturni. La soddisfazione per questo risultato, cullato per dieci anni al punto di trasformarsi quasi in un incubo dall’allora assessore provinciale alla Salute, Luciano Bresciani e dal responsabile del 118, Mario Landriscina, era palpabile per due dei "padri" del progetto. L’assessore (ora regionale) alla Salute, Bresciani rappresenta il versante politico mentre Landriscina quello operativo sul territorio di un sogno che doveva diventare realtà già nel 2001. Quello di Como doveva infatti essere il primo elisoccorso abilitato al volo notturno della Lombardia e invece ha visto la luce ieri, dopo non poche difficoltà, e che si va ad affiancare all’elicottero della provincia di Milano, già attivo di notte. «Le basi abilitate al volo notturno nella nostra provincia sono sette ha precisato il responsabile del 118, Mario Landriscina - ma speriamo che diventino presto almeno undici. Erba, Cantù, Civenna, Zelbio, Porlezza, San Bartolomeo Val Cavargna e Lanzo d’Intelvi sono le piazzole già attrezzate, mentre quelle del futuro saranno nell’ordine Menaggio, Como, Bellagio e Gravedona. Il volo notturno per gli interventi primari prevede regole e tempi diversi da quello diurno: non si può verricellare il medico nelle immediate vicinanze di un evento come un incidente o della casa di un malato ma si deve atterrare nelle basi. Ciò, comunque, permette di guadagnare minuti fondamentali: basti pensare in caso di un infarto, ad esempio a San Fedele Intelvi, da raggiungere in ambulanza e quanto si guadagnerà in termini di tempo grazie all’intervento dell’elicottero». Nel corso della conferenza, alla quale hanno preso parte anche il direttore dell’azienda sanitaria Sant’Anna, Andrea Mentasti e il direttore generale dell’azienda regionale emergenzaurgenza, Alberto Zoli, è stato illustrato anche il progetto della futura base operativa del 118 con elisoccorso che verrà realizzata nella piana di Brugo a Villa Guardia: un progetto da 9 milioni di euro. Luglio/Agosto 2008

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libri NUOVA MACCHINA ANTI-DOLORE A MELDOLA E FORLIMPOPOLI Ha la capacita’ di ‘ingannare’ il cervello trasformando i messaggi di dolore che arrivano dal corpo in messaggi di non sofferenza. E’ la ‘Scrambler Therapy’ di una innovativa macchina, frutto di un brevetto sviluppato dal bioingegnere Giuseppe Marineo al policlinico universitario di Tor Vergata a Roma, annunciata in sperimentazione all’Irst (Istituto scientifico romagnolo per lo studio e la cura dei tumori) di Meldola - dove e’ stata presentata - e all’Unita’ operativa Hospice e cure palliative di Forlimpopoli. La macchina, promossa nel mondo da una partnership fra aziende statunitensi e coreane, appare come une risposta estremamente efficace per la terapia del dolore. Il sistema si compone di cinque elettrodi che, posti sul corpo, inviano al cervello impulsi in grado d’ingannarlo sopprimendo i segnali di dolore, con risultati praticamente immeditati, in pochi secondi, nella maggioranza dei casi, anche in quelli che non rispondono piu’ alla morfina per una durata media di circa 45 minuti. Nei successivi trattamenti - e’ stato sottolineato - il dolore si ripresenta sempre con minore intensita’, fino alla completa scomparsa se l’evento che lo ha causato inizialmente si e’ risolto o il danno organico si e’ stabilizzato. Nel caso di dolore cronico benigno di tipo neuropatico (sciatalgie non operabili, neuropatie diabetiche, da trauma, nevralgia del trigemino e altro) un ciclo di 10-15 sedute e’ considerato spesso risolutivo, comunque e’ eventualmente ripetibile. Nel caso di dolore oncologico - e’ stato precisato - la frequenza e’ mutevole in relazione allo stato del soggetto e puo’ richiedere, dopo una terapia d’attacco (circa 10 trattamenti), anche un solo trattamento ogni 24 ore. Le caratteristiche di non invasivita’, semplicita’ di utilizzo, rendono questa macchina particolarmente adatta (previo lo sviluppo della tecnologia) per l’uso domiciliare necessario nella maggior parte dei malati oncologici nella fase avanzata, aumentando significativamente la qualita’ della vita del malato, ma anche del suo nucleo familiare.

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AD ANCONA SOCCORSO PUBBLICO PER SORDI VIA SMS La Questura di Ancona ha messo a punto un nuovo sistema di soccorso pubblico per i cittadini affetti da sordita’, in collaborazione con la sede locale dell’Ente nazionale sordi. In caso di necessita’ (furti, malori, scippi o quant’altro), i sordi in difficolta’ possono inviare un sms ad un palmare installato presso la Sala operativa della Questura, dove sono gia’ memorizzati numeri di telefono e riferimenti di una quarantina di iscritti all’Ente sordi, che si sono offerti di sperimentare il servizio. Bastera’ indicare il luogo in cui ci si trova in quel momento - a casa, per strada, al mercato - e una volante della Polizia o un poliziotto di quartiere accorrera’ in soccorso di chi ha chiesto aiuto.

UN VADEMECUM PER DISTRICARSI IN ITALIA E A ROMA Un manuale pratico per indicare ai cittadini cosa sapere e fare per districarsi nei problemi della sanita’ italiana e romana. Lo ha scritto il segretario generale dell’onlus ‘’Cittadinanzattiva’‘ Teresa Petrangolini. L’autrice del testo, impegnata da anni per la tutela dei consumatori con il Tribunale dei diritti del malato, ha inoltre aggiunto che ‘’la coscienza civica del cittadino italiano sulla cattiva sanita’, dalla realizzazione della prima Carta dei diritti del malato del 1980, e’ notevolmente consolidata ma occorre tenere gli occhi aperti su disservizi e disagi’‘. Sul ruolo delle associazioni, come il Tribunale del malato, che tutelano i diritti dei pazienti il direttore generale dell’Asl Roma 2 Flori De Grassi ha detto che ‘’sono uno stimolo per il corretto funzionamento dela servizio sanitario nazionale’‘ mentre il presidente dell’Ordine dei medici di Roma, Mario Falconi, ha ammesso che ‘’la classe medica dovrebbe averne maggiore considerazione, anche se una parte della categoria ha accettato il suo ruolo di garante dei malati’‘. Falconi ha inoltre detto che ‘’un prontuario medico di certo non risolve i problemi della sanita’ italiana poiche’ ci sono molti cittadini ben informati che pagano piu’ di quanto dovuto per le prestazioni sanitarie’‘.

SMI, AL VIA CORSO PER OPERATORI GUARDIA MEDICA Il Tavolo tecnico tra il Sindcato medici italiani (SMI) e i vertici della Regione Lazio ha approvato il primo Corso di formazione per gli operatori del servizio di Continuita’ Assistenziale (ex Guardia Medica) addetti alla Centrale di Ascolto di Roma, le cui titolarita’ verranno stabilite entro la fine del 2008. Il Corso, in stretta collaborazione con l’Ares 118, verra’ svolto ogni anno al fine di consentire la formazione degli operatori addetti alla Centrale. Per quanto riguarda il problema della mancanza di personale medico della Continuita’ assistenziale, il tavolo tecnico ha stabilito che per ora non si procedera’ ad un adeguamento dell’organico del servizio periferico. ‘’Siamo soddisfatti di aver proposto ed ottenuto un Corso di preparazione dettagliatamente articolato in ogni sezioneha dichiarato il segretario organizzativo dello SMI, Cristina Patrizi -. Un corso che nasce dalla forte collaborazione maturata negli ultimi dieci anni con l’Ares 118 nel campo della formazione sulle emergenze-urgenze’‘. Luglio/Agosto 2008

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congressi • tecno

PRESTO UNA LEGGE PER PROMOZIONE SPORT Dare il via alla ‘’Giornata della Promozione della sicurezza nello Sport’, promuovendo l’organizzazione di iniziative concrete e costanti finalizzate alla sensibilizzazione ed alla informazione sul tema, anche con l’istituzione di una Consulta creata ad hoc. E’ questo l’obiettivo della proposta di legge presentata oggi dal vicepresidente della commissione Sport della regione Lazio, Enzo Foschi, alla presenza del presidente della Giunta regionale del Lazio, Piero Marrazzo. Hanno partecipato alla conferenza, tra gli altri, anche Delia Santalucia, presidente dell’Associazione Alessandro

Bini, Vincenzo Castelli, presidente della Fondazione Giorgio Castelli, Mario Brozzi, responsabile sanitario della As Roma Calcio e presidente del Centro di Etica dello Sport di Tor Vergata, Alessandro Palazzotti e Riccardo Viola, presidenti rispettivamente del Coni regionale e provinciale. L’impulso all’iniziativa e’ arrivato dall’incontro con l’associazione Alessandro Bini, il 14enne tragicamente scomparso il 2 febbraio scorso a causa del trauma subito dall’impatto con un rubinetto di irrigazione installato presso il campo di calcio della societa’ sportiva Almas di Roma e

ALCOLISMO

SOLIDARIETÀ LAND ROVER

VITERBO, PRIMO PRONTO SOCCORSO E AMBULATORIO AD HOC E’ entrata in attivita’ presso la casa di cura psichiatrica Villa Rosa di Viterbo, la prima unita’ sperimentale per l’alcoldipendenza d’Italia. Il servizio, realizzato in collaborazione con la Asl, dispone di un servizio di primo soccorso e di un ambulatorio divisionale. All’interno della casa di cura e’ inoltre possibile il ricovero dei pazienti presso il reparto di neuropsichiatria. I degenti sono assistiti da personale medico specializzato e da esperti psicologici. Di particolare rilevanza l’attivita’ del primo soccorso, che prevede la possibilita’ di interventi sul territorio da parte di una equipe medico-infermieristica in caso di emergenza. L’assistenza si attiva su richiesta di privati o del pronto soccorso, 118, forze dell’ordine, guardia medica, Sert. Durante l’intervento di primo soccorso un apposito nucleo di valutazione clinico-assistenziale valuta le ipotesi di prendere in carico il paziente nell’ambulatorio divisionale, oppure del suo trasferimento in un pronto soccorso ospedaliero attraverso il 118, o ancora del ricovero presso la Casa di Cura. Luglio/Agosto 2008

con quello della Fondazione Giorgio Castelli onlus, il ragazzo morto sempre su un calcio di calcio e sempre nel febbraio, ma del 2006, per un arresto cardiaco indotto da una fibrillazione ventricolare. ‘’Occorre far si che la regione Lazio - ha affermato Enzo Foschi - nell’ambito delle proprie competenze, possa dare vita a una vera e propria cultura della sicurezza negli impianti sportivi, anche con riferimento al piaga del doping. Un processo - ha chiarito - che mira a coinvolgere tutti i responsabili e gli operatori del settore ma anche le famiglie dei minori che fruiscono di queste strutture’‘.

60 auto alla Croce Rossa I veicoli donati verranno inviati nei vari paesi del mondo per il trasporto di materiali e personale d’emergenza Sessanta veicoli destinati alla solidarietà. E’il regalo fatto da Land Rover in occasione del suo sessantesimo anniversario alla Croce Rossa britannica ed alle sue consorelle nel mondo. Le vetture sono state ufficialmente consegnate al Principe di Galles, Presidente della Croce Rossa, durante una cerimonia svoltasi nei giardini di Buckingam Palace, con tutti i veicoli - Defender, Discovery e Freelander - allineati a formare la bandiera della Croce Rossa. Il 2008 segna anche il centesimo anniversario della Royal Charter, riconoscimento concesso da Edoardo VII alla Croce Rossa britannica. Una metà dei veicoli donati verrà inviata nei vari paesi del mondo per il trasporto di materiali e personale d’emergenza, laddove gli aiuti rivestono un’importanza vitale, come in occasione degli eventi più catastrofici, quali cicloni, alluvioni, terremoti. Tra le Società della Croce Rossa che riceveranno le Land Rover figurano quelle della Sierra Leone, del Lesotho e della Mongolia che, grazie a queste, potranno avere accesso ai territori più impervi ed isolati. Gli altri veicoli resteranno in UK, per contribuire alle operatività locali in caso di emergenze stradali, eventi pubblici o esondazioni di corsi d’acqua. Qualche Land Rover verrà trasformata in ambulanza e quindi dotata delle necessarie attrezzature, delle barelle e dei medicinali. La donazione fa parte dell’impegno assunto dalla Land Rover di raccogliere fondi per oltre un milione di sterline, entro i prossimi due anni, durante lo svolgimento del Land Rover G4 Challenge. www.emergencyoggi.it

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Croce rossa all’ERGASTOLO Detenuti usati sulle ambulanze. È il programma di recupero del carcere sull’isola d’Elba. Nove i diplomati soccorritori. Compresi alcuni pluriomicidi

Era la locandina di un b-movie horror anni Settanta: un assassino guida un’ambulanza a folle velocità, nel retro una paziente legata sul lettino ha lo sguardo atterrito di chi aspetta d’essere condotta chissà dove e fatta a pezzi. Fantasmi estremi, per carità. Ma è la prima immagine che viene alla mente scoprendo che all’isola d’Elba, Casa di reclusione di Porto Azzurro, hanno appena diplomato soccorritori volontari da impiegare sulle ambulanze delle Misericordie nove detenuti i cui profili, quanto meno alcuni, sono ben poco rassicuranti. Il più noto è Lorenzo Bozano, condannato all’ergastolo per l’omicidio della tredicenne Milena Sutter nel ‘71: concessagli la semilibertà dopo tredici anni, si finse poliziotto a caccia di droga e palpeggiò una ragazza uscita col fratellino dallo zoo di Livorno, perse i benefici di legge e finì di nuovo in galera. Oggi lo raccontano come un sessantunenne parecchio invecchiato, l’ombra del ‘biondino della spider rossa’ che compare in tutte le storie dei delitti italiani da rotocalco. Paolo Buragina era invece insegnante di chimica in un paesino vicino a Lamezia: ‘Tragedia della follia’ titolarono i giornali quando nel ‘94 uccise a fucilate la moglie, la suocera e la cognata incinta sotto gli occhi dei figli suoi e della cognata. Distinto, “lo diresti piuttosto un falsario”,

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raccontano, è uscito dal carcere ai primi di giugno, riduzione di un quarto della pena per buon comportamento e sconto di tre anni con l’indulto. David Moneypenny, “lungo, magro, uno sguardo da volpe”, è l’olandese che nel 2001 per rapina freddò con un colpo di pistola l’orefice milanese Ezio Bartocci: in carcere, condannato a trent’anni, sta studiando biologia. Fiorenzo Alfano uccise sua cugina Marisa, a Erba nel milanese, aprile ‘97: storia di un invaghimento, di una moglie gelosa che ruba gli slip alla rivale per riconquistare il marito, l’altra lo scopre e vuole denunciarla, lui le taglia la gola. In casa, una raccolta di falli, un po’ comprati, un po’ fatti a bricolage. Uno si chiede: sacrosanto il recupero, ma non bastava insegnargli il mestiere di pasticcere, come al carcere di Padova? Bene che sentano il dovere morale di risarcire la collettività, ma non era sufficiente fargli prender cura dei cuccioli abbandonati, come al carcere della Dogaia di Prato? Giusto che riscoprano i valori della vita, ma non si rischia meno limitandosi al gruppo teatrale e al corso di cucina come a Lucca o regalandogli quadri e concerti come ha fatto l’Accademia Hipponiana di musica alle carceri calabresi? I casi sono due. O il corso per volontario sulle ambulanze è più che altro un’affermazione di principio, un afflato etico, un memento, un escamotage per ribadire quel “rapporto fra carcere e territorio” che nessuno sa bene cosa significhi, ma sta citato in tutti i testi sacri sull’umanizzazione della pena; oppure ci si è spinti un filo troppo oltre il buon senso, sullo scivoloso terreno della retorica dei buoni intendimenti. Quale delle due?

La casa di reclusione di Porto Azzurro è un pezzo di storia, non solo carceraria. È una fortezza spagnola del Cinquecento arroccata a guardia del golfo, con mura, fossato, ponte d’ingresso, orti, una pregevole chiesa interna ancorché bisognosa di recupero, un bianco campanile da spaghetti-western ma autentico. Una bellezza: e infatti tra i progetti del direttore Carlo Mazzerbo e del responsabile dell’area trattamentale Domenico Zottola c’è allestire visite guidate per turisti, ciceroni i detenuti più colti, adeguatamente preparati. “Sempre che si trovi una banca, un ente o un mecenate per finanziare il recupero almeno parziale della struttura”, lancia l’appello, col direttore in ferie, il vicedirettore Pierfrancesco Petracca. Zottola è un bel personaggio. Sessant’anni, tipo pacato e pragmatico, senza furori sessantottini. Ma è stato nel gruppo dei primissimi educatori entrati nelle carceri subito dopo la riforma penitenziaria del 1975; e racconta che un po’ è nata qui, con le visite del senatore Mario Gozzini, la successiva riforma che nell’86 aprì a permessi-premio e pene alternative. Oggi, in emergenza sicurezza, la Gozzini è sotto tiro: “Ma io ho più paura degli indulti che di provvedimenti di clemenza individuale”.

Foto: Dario Orlandi / Sestini

Foto: Dario Orlandi / Sestini

di Roberto di Caro

DOMENICO ZOTTOLA CON UN DETENUTO da l’Espresso Luglio/Agosto 2008

4° Convegno nazionale IRC-Comunità

SE IL LAVORO UCCIDE PER ARRESTO CARDIACO “RIFLESSIONI SU CRITERI E METODI DI VALUTAZIONE, ADDESTRAMENTO ED ESECUZIONE DELLE MANOVRE DI RIANIMAZIONE IN EMERGENZA NEI LUOGHI DI LAVORO” 20 novembre 2008 Roma, Aula Magna dell’Istituto Superiore Antincendi ISTITUTO SUPERIORE ANTINCENDI Via del Commercio 13 - Roma 9.15

Programma preliminare

Saluto delle Autorità

1° SESSIONE Conoscere le emergenze sanitarie nei luoghi di lavoro per salvare 9.45

Epidemiologia e statistica degli infortuni sul lavoro

10.15

Arresto cardiaco nei luoghi di lavoro; dimensione del problema: dalla prevenzione alla defibrillazione

10.45

Normativa attuale e relativa criticità: ruolo del medico competente e dell’addetto al primo soccorso

11.15

Coffee break

SECONDA SESSIONE 11.45

Contributo dei fattori di rischio professionali nell’insorgenza dell’arresto cardiaco

12.15

Esperienze con il defibrillatore semi/automatico(DAE): l’uso nei luoghi di lavoro

12.45

I casi del Cuore: premiazione dei casi prescelti

13.30

Lunch

TERZA SESSIONE 14.45

Chi insegna cosa a chi? Ruolo della formazione al primo soccorso nei luoghi di lavoro

15.15

Autodidattica e teleformazione

15.35

il caso MiniAnne: studio multicentrico-report preliminare

15.50

Evoluzione del ruolo degli Istruttori di Comunità: i veri protagonisti del cambiamento

16.15

Tavola Rotonda. Invitati: INAIL, IPSEMA, ISPESL, RSPP, Medici Competenti, Responsabili della sicurezza di grandi Aziende Commerciali e Bancarie, Confindustria, Confesercenti, Rappresentanze sindacali Conclusioni

17.30

Assemblea IRC-Comunità 21 novembre 2008

Corsi satellite di BLSDa e Corso Istruttori di Comunità Palazzina F dell’Istituto Superiore Antincendi Patrocinii richiesti: Alto Patrocinio della Presidenza della Repubblica Ministero dell’Interno Ministero dell’Istruzione, Università e Ricerca Ministero del Lavoro, Salute e Politiche Sociali INAIL IPSEMA ISPESL Regione Lazio Direzione Scientifica Dr. A. Destro Dr. D. Sbardella Dr. B. Papaleo

SEGRETERIA ORGANIZZATIVA Key Communication sas - Via Po 10 - 00198 Roma Tel. 06.8535.5798 Fax 06.8535.5606 email: [email protected] IRC-COMUNITÀ Via Croce Coperta n.11 - 40128 Bologna Tel. 051.6389141 Fax 051.4189693 www.irc-com.org - [email protected]

Comitato Scientifico Dr. L. Venturi D.ssa G. Cangiano Dr. G. Dolfin Dr. M. Liberti D.ssa G. Mannini D.ssa L. Verdecchia

TECHNOSTAR REGALA TOTEM PER DEFIBRILLATORI A LEGA NAZIONALE DILETTANTI Technostar, azienda medica bolognese, ha firmato un accordo con la Lega nazionale Dilettanti per diffondere il Progetto Elisir con una donazione di totem per supportare i defibrillatori in ambito sportivo. L’obiettivo del progetto e’ avere in tutti i campi di calcio il defibrillatore inserito all’interno del ‘Totem Elisir’, una struttura portatile verticale con in alto una tabella grafica che riassume le tre principali sequenze utili a ricordare immediatamente l’uso del defibrillatore sia in emergenza, ma anche come training quando non si e’ in emergenza, per informare e formare all’uso. Sotto la tabella e’ posto il defibrillatore in una cabinetta omologata con allarme acustico e visivo per richiamare altre persone. Dentro ci sono le cartoline che richiamano l’uso del defibrillatore e che possono essere portate con se’ vicino alla persona da soccorrere, seguire le istruzioni per non compiere errori a causa dello stress emotivo dell’intervento.

Cooperazione Internazionale - Cina

A scuola di emergenza G

li esami e le lezioni non finiscono mai. Soprattutto quando si tratta di emergenza. È quello che hanno imparato i medici e gli infermieri degli ospedali di Guiyang (Provincia del Guizhou) e Nanchang (Provincia dello Jiangxi), in Cina, che hanno partecipato ai corsi di gestione delle emergenze in Sanità organizzati dal CISP Sviluppo dei popoli. Il Comitato italiano per lo sviluppo dei popoli (CISP) è una delle tre ong italiane presenti in Cina. Dal gennaio 2007, con il contributo della Cooperazione Italiana, ha iniziato a sviluppare un progetto di assistenza e formazione sulle emergenze sanitarie nell’ospedale pediatrico di Nanchang e nell’ospedale municipale di Guiyang, nella provincia del Guizhou, confinante con il Sichuan, dove si è verificato il terremoto. L’intervento sanitario è mirato ad aiutare direttamente la popolazione residente nel bacino d’utenza degli ospedali interessati, che dovrebbe poter così disporre di servizi sanitari di maggior qualità. In particolare il CISP - Sviluppo dei popoli sta lavorando per potenziare e riqualificare i servizi di diagnosi e cura dell’Ospedale Pediatrico Provinciale di Nanchang ed i servizi pediatrici degli ospedali di contea di Gaoan, Anyi, Jinxian a beneficio della popolazione pediatrica della Provincia dello Jiangxi, che ammonta a circa 13 milioni di bambini. Nell’ospedale municipale di Guiyang invece l’obiettivo del progetto è potenziare e riqualificare i servizi di medicina d’urgenza e di pronto soccorso di un’area urbana e rurale cui fanno capo circa 3,2 milioni di persone, insieme alle contee circostanti. Il CISP ha promosso la costituzione a Nanchang e Guiyang di due centri di formazione, equipaggiandoli, organizzando corsi di formazione e formando formatori locali. Complessivamente hanno partecipato, finora, ai corsi promossi dal Cisp circa 500 tra medici e infermieri della provincia dello Jiangxi (ospedale pediatrico di Nanchang e ospedali di contea) e circa 300 medici e infermieri dello staff del 120

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(l’equivalente del nostro 118) e del Pronto soccorso di Guiyang e delle contee limitrofe. Le lezioni sono state sulla gestione dell’emergenza sanitaria per gli adulti e in campo pediatrico e hanno previsto un periodo in Italia, presso varie strutture sanitarie del Lazio (tra cui l’Osp. Bambin Gesù di Roma, il 118 della Regione Lazio, ecc.), del Friuli Venezia Giulia (tra cui il Burlo Garofolo), per studiare il funzionamento del nostro 118 e di come le regioni fanno fronte alle emergenze sanitarie. Vi hanno preso parte 6 tra medici e infermieri dell’Ospedale Pediatrico Provinciale di Nanchang ed 8 dell’Ospedale municipale di Guiyang, con un programma articolato in un visita breve a strutture sanitarie italiane in diverse regioni, e a seguire uno stage di formazione di due mesi per 4 medici presso l’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma e di un mese per tre medici presso l’Ospedale S. Corona di Pietra Ligure. Nessuno dei medici e infermieri che hanno partecipato al programma di visite in Italia avrebbe immaginato che avrebbero dovuto mettere in pratica molto presto quello che avevano imparato. A poco meno di un mese di distanza dal loro viaggio si sono trovati infatti a dover affrontare l’emergenza del terremoto, recandosi sul posto per portare aiuto e soccorsi. Il CISP, nato a Roma nel 1983 compie quest’anno 25 anni di vita. È oggi presente in circa 30 paesi del mondo tra Africa, America Latina, Carabi, Asia, Medio Oriente e Europa. Lo sradicamento della povertà, la valorizzazione delle condizioni per lo sviluppo, la strada attraverso la riabilitazione e l’aiuto nelle emergenze: la nostra idea di cooperazione è centrata sulla collaborazione attiva con partners locali e sulla promozione delle potenzialità esistenti nei paesi poveri. I settori prioritari degli interventi di cooperazione sono lotta alla povertà e sviluppo rurale, sicurezza alimentare, salute rurale e urbana, educazione e formazione, gestione delle risorse naturali e ambiente, appoggio ai processi di pacificazione, microcredito e sostegno.

Luglio/Agosto 2008

Le missioni internazionali dell’Ospedale Bambino Gesù nelle aree più critiche del mondo

Un reparto grande 5 continenti L’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, pur avendo un profondo radicamento sul territorio italiano, considera parte integrante della propria missione istituzionale l’aiuto, il supporto e l’assistenza in tutte quelle aree dove le condizioni socio-economiche, la morfologia del territorio e i tanti focolai di guerre dimenticate mettono ogni giorno a repentaglio la vita dei più indifesi. Il 7 luglio si è svolta presso l’Aula Salviati la prima giornata di illustrazione del programma strategico di missioni internazionali del Bambino Gesù Un reparto grande 5 continenti, con l’obiettivo di divulgare le attività realizzate- anche grazie alla testimonianza diretta di chi vi ha preso parte- oltre che i programmi futuri, nonché illustrare le linee guida di partecipazione alle singole missioni all’estero che, si ricorda, rappresentano un’importante opportunità di crescita personale e professionale che l’Ospedale offre al proprio capitale umano. “Con questo programma strategico interpretiamo oggi il mandato dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù come l’evoluzione dello spirito con il quale è nato: portare assistenza ai bambini malati” ha detto il Presidente, prof. Giuseppe Profiti, nel corso dell’incontro. Sono circa quaranta gli Stati esteri i cui bambini, negli ultimi quindici anni, hanno ricevuto l’aiuto dell’Ospedale Bambino Gesù grazie a un articolato programma di missioni caritative finalizzate ad effettuare visite specialistiche, interventi chirurgici, costruire veri e propri presidi (come quello di Takeo in Cambogia) e svolgere attività di formazione e aggiornamento altamente specializzate per il personale ospedaliero e infermieristico dei Paesi dove maggiore è il bisogno di conoscenze pediatriche. Nel 2007 le nuove missioni internazionali hanno interessato i territori di Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicaragua, Costa Rica, Cuba, Haiti e Repubblica Dominicana. In questi paesi è stato applicato il programma di prevenzione della trasmissione materno-fetale dell’HIV, così come previsto dall’accordo siglato con l’Istituto Italo Latino Americano (IILA) il 30 aprile 2004, protocollo che prevede tra l’altro azioni di accoLuglio/Agosto 2008

glienza e di teleassitenza nei confronti dei Paesi dell’America centro-meridionale. Sempre nel 2007 è stato firmato un accordo con l’Albania che prevede la collaborazione tutoriale, sia clinica sia tecnica, con l’Ospedale Madre Teresa di Calcutta di Tirana Medici, tecnici ed infermieri dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù hanno visitato e sottoposto a interventi terapeutici e chirurgici, spesso complessi, migliaia di pazienti in aree del mondo dove manca la corrente elettrica, l’acqua o dove le mine antiuomo falcidiano ogni giorno bambini, donne e uomini. La loro opera è stata prestata in luoghi devastati dalle guerre, dalla fame e dalla sete o in aree del Pianeta dove, se è difficile crescere per un bambino in buona salute, diventa quasi impossibile per uno malato, dove patologie o piccole malformazioni che nei Paesi industrializzati sono facilmente curabili, possono portare all’emarginazione o alla morte. Le missioni internazionali di assistenza toccano gli angoli più lontani senza dimenticare che vi è bisogno di cure sanitarie specializzate anche per i tanti bambini che vivono poco lontano dall’Italia. Azioni ad ampio raggio sono state condotte nei Paesi del bacino mediterraneo, dalla Libia alla Tunisia, all’Albania. Numerose sono state anche le missioni nei luoghi emergenti dalla povertà come i Paesi dell’Europa dell’Est e dell’Ex Unione Sovietica, dalla Romania alla Polonia, alla Bulgaria, alla Georgia. L’azione dei medici e del personale sanitario e tecnico dell’Ospedale si rivolge anche all’Asia orientale e al continente africano: Cina, Bangladesh, Costa d’Avorio, Repubblica Democratica del Congo, Ghana, Kenia, Eritrea. In Cambogia l’accordo tra il governo locale e il Bambino Gesù ha portato alla Le Missioni Umanitarie realizzazione di un padiglione clinico-chirurgico di e l'Impegno Internazionale pediatria qualificato e attrezzato, accessibile ai più poveri, infatti medici, i farmaci e le attrezzature Dal 1994 i nostri medici hanno opesono disponibili gratuitarato in molte missioni in diverse parti mente. del mondo, sono stati effettuati centiIn Tanzania, oltre alla missione strutturata di Iti- naia di interventi chirurgici e in buona parte di questi Paesi si è svolta angi, nella nuova capitale Dodoma, l’Ospedale ha che attività clinica e di insegnamento. preso in carico l’organizCon altri è stata avviata una collabozazione delle attività dei razione con l'OPBG al fine di far forlaboratori del “Villaggio mare in Italia medici e paramedici della Speranza” che ospistranieri. ta bambini orfani, affetti Nel corso di alcune missioni, pazienti dall’Aids, con l’attivaziopediatrici sono stati trasferiti dal prone, la messa in opera e prio Paese d'origine in Italia e trattati l’implementazione delle presso l'OPBG. apparecchiature, attraverso l’invio di personale specializzato.

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VIAGGIO NELLA SANITA’ AL MARE IL NORDOVEST

ALASSIO

Sono due spiagge d’elite, tra le piu’ belle e note d’Italia. Eppure, diversamente dalle piu’ popolari cittadine adriatiche come Riccione o Lignano Sabbiadoro - dove i presidi di Pronto Soccorso arrivano quasi sulla battigia - ad Alassio e Forte dei Marmi esistono solo punti di prima emergenza dedicati ai ‘codici bianchi’, ossia ai casi di minore pericolosita’. Per ogni altra evenienza di Pronto Soccorso, senza contare i casi piu’ gravi, cittadini e turisti della localita’ ligure devono spostarsi all’ospedale di Albenga. Quelli del centro toscano, invece, all’Ospedale della Versilia, a Lido di Camaiore. Strutture vicine - entrambe distanti meno di dieci chilometri dal litorale - chiamate, pero’, a servire un’area particolarmente vasta. Il nosocomio di Albenga, oltre a servire le cittadine del litorale - da Andora a Laigueglia alla stessa Alassio - copre anche le necessita’ dell’entroterra, sino a lambire i paesini del cuneese come Caprauna. Il nuovo ospedale unico della Versilia, dal canto proprio, copre tutte le necessita’ delle cittadine affacciate sulla porzione di Tirreno che ne bagna il territorio , oltre a quelle delle persone che scelgono le vicine Alpi Apuane come meta di escursione o di vacanza. Senza contare il periodo del Carnevale, una sorta di mini-stagione estiva che coinvolge Viareggio e le sue vicinanze. E se ad Alassio - con centinaia di migliaia di turisti, a camminare fra i suoi carrugi e a farsi fotografare vicino al celebre ‘Muretto’ - si puo’ ricorrere anche a un poliambulatorio, proprio in centro, ‘’ma per le funzioni di Pronto Soccorso’‘ senza contare le situazioni piu’ pericolose, ‘’si deve per forza andare a Albenga o a Pietra Ligure’‘, a Forte dei Marmi, oltre alla Croce Verde affacciata sul lungomare dove passano ‘’un centinaio di persone solo per piccole emergenze da codice bianco’‘, una mano la danno anche i volontari della Misericordia. Nelle sue sale, proprio a ridosso di una chiesa parocchiale a due passi dalla spiaggia, oltre a fornire servizio di autoambulanza ‘’si cerca di fare fronte alle piccole necessita’‘’, per quanto possibile, di turisti e cittadini. Con gentilezza, un sorriso e un ‘’pace e bene’‘, di un frate di passaggio nel piccolo atrio. Cosi’, con i medici a spiegare che i turisti ‘’scelgono comunque l’Ospedale, per ogni caso, anche il piu’ banale, alla ricerca di maggiore garanzia’‘, si ingrossano le file ai servizi di Pronto Soccorso. ‘’Ho aspettato piu’ di un’ora per un controllo a un piede’‘ spiega un signore all’uscita dal nosocomio di Albenga e ‘’io due per una visita all’orecchio’‘ aggiunge un cittadino straniero: forse si poteva ricorrere a un presidio diverso, ma cosi’, e’ convinzione generale, ‘’si e’ piu’ sicuri’‘. Anche quando le patologie a farla da padroni nelle strutture di Pronto Soccorso, in estate, sono i traumi lievi; le insolazioni per i piu’ anziani; le ferite da gioco e sport; l’abuso alcool o di sostanze stupefacenti e le ferite da rissa, soprattutto nel week-end, oltre agli incidenti stradali, anche in questo caso in prevalenza nel fine settimana. Al Pronto Soccorso, spiegano dall’Ospedale unico della Versilia, capitano molti ‘’casi da codice bianco’‘. Spesso in maniera considerevole. ‘’Sono proprio questi pazienti quelli che si lamentano di piu’, specie se anziani, per le code’‘. In qualche modo, pero’, devono rassegnarsi: ‘’la precedenza la hanno i codici rossi e gialli’‘. I casi piu’ gravi, per i quali non si puo’ fare a meno di essere condotti in Ospedale. E se non si ricorre a un elicottero - ne’ ad Alassio, ne’ a Forte dei Marmi c’e’ un eliporto - o all’autostrada, bisogna fare i conti con la statale Aurelia: storica e panoramica, soprattutto in Liguria, ma molto frequentata.

In inverno, gli abitanti di Alassio sfiorano le 11.000 unita’. In estate la popolazione della cittadina ligure arriva a toccare quota 80.00090.000. A vegliare su di loro, un poliambulatorio, ‘Alassio Salute’ polo di erogazione di cure primarie e di base ma non un punto di pronto soccorso e primo intervento - e il vicino Pronto Soccorso dell’Ospedale di Albenga, oltre al servizio di autoambulanze garantito dalla Croce Bianca e dalla Croce Rossa. Al Pronto Soccorso di Albenga - lontano circa 7 chilometri - transitano, nel periodo estivo, oltre 100 persone al giorno, con punte di 150 nel week-end. Nel corso dell’intero anno sono circa 31.000 le persone che fanno ricorso alla struttura. Il centro ospedaliero ‘Santa Misericordia’ di Albenga permette di fare fronte alle diverse emergenze e necessita’. Gli accessi al Pronto Soccorso riguardano, in particolare, traumi dovuti a giochi all’aperto e attivita’ sportive; difficolta’ legate al caldo per la popolazione anziana; conseguenze di risse e liti, incidenti stradali. In caso di poli-traumi di particolare gravita’ o di emergenze cardiologiche, anch’esse di maggiore gravita’, i pazienti - una volta stabilizzati - vengono condotti all’Ospedale ‘Santa Corona’, di Pietra Ligure o, in casi di ulteriore gravita’, a Genova. Vengono trasportati nel capoluogo in ambulanza o in elicottero, sfruttando la pista del vicino aeroporto di Villanova d’Albenga. Non e’ presente una camera iperbarica: le piu’ vicine si trovano alla Medicina del Lavoro di Genova e nelle strutture della Marina Militare a La Spezia.

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FORTE DEI MARMI Nei mesi invernali gli abitanti di Forte dei Marmi sfiorano quota 8.000. In media, dai primi di maggio alla fine di agosto, sono 74.700 - con una punta di 98.000 in agosto - le persone che trascorrono, ogni mese, le loro vacanze qui, in riva al Tirreno. Sulla loro sicurezza e sulla loro salute, vegliano un presidio della Croce Verde - che si occupa solo di un primo intervento, dove transitano un centinaio di persone al giorno -, un ambulatorio della Misericordia e un servizio di guardia medica notturna, prestato dalla Casa di Cura ‘San Camillo’. Non e’ presente un presidio di Pronto Soccorso, che si trova, invece, al nuovo Ospedale della Versilia, a Lido di Camaiore. Nel Pronto Soccorso del nosocomio - che dista poco meno di dieci chilometri dalla spiaggia di Forte dei Marmi - transitano, nel periodo estivo, diverse decine di persone al giorno. Nel fine settimana sono circa 250 gli accessi alla struttura: nei mesi di luglio e agosto, il dato del week-end si attesta - mediamente - sulle 320 persone. La scorsa estate sono state 16.000 le persone che hanno fatto ricorso al Pronto Soccorso dell’Ospedale nei mesi di luglio e agosto: nei mesi di novembre e dicembre, indicativi del periodo invernale, sono state poco piu’ di 10.000. Il centro ospedaliero versiliano - che serve non solo i centri del litorale ma anche quelli dell’entroterra - permette di fare fronte alle diverse emergenze e necessita’. Gli accessi al Pronto Soccorso riguardano, in particolare, ferite dovute a giochi all’aperto; problemi legati al caldo per la popolazione anziana; intossicazioni alcoliche; incidenti stradali; traumi lievi. In caso di traumi di particolare gravita’, come quelli encefalici, i pazienti, una volta stabilizzati, vengono condotti in ambulanza o in elicottero - l’ospedale e’ dotato di eliporto - presso le strutture universitarie di Pisa. Quanto alle patologie cardiologiche, coperte dalla struttura, l’emodinamica e’ a Massa, mentre per casi di maggiore gravita’, il centro di riferimento resta quello di Pisa, dove si trova anche la camera iperbarica. Luglio/Agosto 2008

LA SITUAZIONE DAL SUD Per un’ embolia da immersione subacquea si rischia. Le camere iperbariche sono poche e lontane. Per una gamba fratturata può servire l’ elicottero. Ma i volontari sono numerosi. Una fotografia della sanità estiva nelle località marine del Sud mostra carenze piuttosto serie, e cattiva distribuzione sul territorio delle strutture (in Basilicata ci sono 17 tra ospedali e presidi per 600 mila abitanti, ma spesso si corre fuori regione). I Comuni fanno sforzi per fronteggiare l’ assalto turistico di luglio ed agosto. Quattro Regioni: Campania, Basilicata, Calabria e Puglia, due coste, quella tirrenica e quella adriatica, ripropongono problemi simili. A Positano, ad esempio, i residenti in estate balzano da 4 mila a 10 mila. L’ ospedale non c’é, e neanche la guardia medica. Il presidio più vicino è a Castiglione di Ravello, a 15 km di curve della bella e pericolosa statale 164. Il presidio, che serve buona parte della Costiera Amalfitana (12 Comuni, 39 mila residenti) è attrezzato per piccoli interventi chirurgici, ma per i codici rossi bisogna arrivare, curva dopo curva, all’ ospedale di Sorrento, che dista 22 chilometri. “Certo - dice il sindaco, Domenico Marrone - 10 anni fa Castiglione non c’ era, ma resta molto da fare”. Il Comune ospita volontari per fare funzionare un ambulatorio allestito in una scuola. Per il pronto soccorso (un’ ottantina di interventi da giugno ad agosto) provvede 24 ore su 24 un’ ambulanza attrezzata. La camera iperbarica si trova all’ ospedale di Nocera Inferiore, a 55 km, per cui si ricorre spesso all’ eliambulanza. “A giorni - annuncia il sindaco - potrà atterrare sul molo nuovo, manca solo il collaudo”. Sono in tanti anche i turisti che, attirati dalla bandiera blu per il suo mare, scelgono come meta di vacanze Maratea, la città-immagine della Basilicata, dove tra giugno ed agosto i residenti passano da 5 mila a 35 mila. L’ ospedale ha un pronto soccorso ma pochi reparti. Francesco Ambrosio, sindaco di Maratea Luglio/Agosto 2008

fino al 30 giugno, parla di “situazione deficitaria”. `’Attendiamo dal 2007 un’ ambulanza attrezzata”. Il 118 dispone di due ambulanze non medicalizzate e per gli interventi di pronto soccorso, fino a 250 nei mesi estivi, spesso si fa ricorso agli ospedali di Lagonegro (40 km),o a quelli fuori regione di Praia a Mare (16 km) e Sapri (19 km). “Eppure - commenta Ambrosio - la Basilicata conta su 17 ospedali”. Per il primo soccorso sulle spiagge il Comune conta su 12 volontari della Società di salvamento. A Praia a mare, invece,”la stagione si è accorciata per la crisi - spiega il sindaco Carlo Lomonaco - ma dal 20 luglio a fine agosto passeremo da meno di 7 mila a 40 mila residenti”. A Praia, costa tirrenica della Calabria, il pronto soccorso del presidio ospedaliero nel 2007 ha eseguito quasi 4 mila e 100 interventi, l’ 80% dei quali concentrati nei mesi estivi. Manca il reparto di ortopedia e per un arto fratturato bisogna recarsi all’ ospedale di Cetraro (40 km) oppure a Paola (60 km), mentre per i casi più gravi si vola in elicottero fino a Catanzaro (168 km). Sulle spiagge vigilano tre ambulanze con un infermiere a bordo. Non c’ è camera iperbarica. A Ostuni, il fiore all’occhiello della Puglia, dove le presenze turistiche sono 500 mila l’ anno, si passa da 33 mila a 70-80 mila residenti tra giugno e fine agosto. L’ ospedale dispone dei principali reparti. “Ma si fa sentire - dice il sindaco Domenico Tanzarella - la mancanza della unità di terapia intensiva, per la quale bisogna recarsi a Brindisi (30 km) e dell’ unità coronarica”. Il 3 luglio l’ elicottero che trasportava i feriti nel gravissimo incidente di Fasano, è atterrato nel campo sportivo. La pista per le eliambulanze è a Villanova, che dista 10 chilometri. Va meglio con le ambulanze. “Ne abbiamo cinque tra Fasano ed Ostuni - dice il direttore sanitario della Asl di Brindisi, Emanuele Vinci - ed il 3 luglio siamo riusciti in un’ ora e 20 minuti a trasferire 47 feriti in cinque diversi ospedali”. La camera iperbarica più vicina è a Taranto, 50 chilometri di distanza.

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Si sentiva proprio la necessità di un libro che parlasse dei rischi in ambito giuridico a cui i soccorritori, attribuendo al termine il senso più ampio del significato, sono soggetti durante la loro attività? A giudicare dal progressivo aumento del contenzioso civile e penale che in questi ultimi anni abbiamo colto da quell’osservatorio privilegiato che sono le Centrali Operative dei Servizi Sanitari di Urgenza Emergenza, si direbbe proprio di sì. Il soccorso sanitario territoriale non è sicuramente un’eccezione nel panorama della sanità italiana che, in quest’ultimo decennio, ha assistito ad una progressiva presa di coscienza da parte dei cittadini-utenti dei propri diritti e della necessità di un’assistenza adeguata in termini di qualità e non solo di quan-

tità. Il risultato di questa legittima evoluzione non può essere che,accanto ad una sempre maggior competenza professionale degli operatori del soccorso, una maggior cultura nel settore specifico oggetto di questo volume. Sicuramente la materia non è semplice né tanto meno di facile lettura; tuttavia le annotazioni esplicative alle leggi che disciplinano la materia ed i commenti alle sentenze ritenute più significative , rappresentano un apprezzabile sforzo per rendere più <> un argomento per certi versi ostico e pieno di tecnicismi. Completano la disamina degli aspetti medico-legali della professione di soccorritore una panoramica del corpo legislativo istitutivo del sistema di soccorso sanitario in urgenza emergenza e, <>, alcune puntualizzazioni su argomenti oggetto spesso di richieste di precisazioni o spiegazioni. Agli autori di questo saggio va il merito di aver contribuito a fornire quelle nozioni tecniche di cui un soccorritore, a cui viene richiesta una sempre maggior professionalità, ormai non può più fare a meno. Dott. Giancarlo Fontana