Dokumentasi Keperawatan Klp 3

DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN PADA TATANAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KELOMPOK KHUSUS

Dosen pembimbing : Ns. Merry Lingga KELOMPOK III KELAS 2. B 1. KASTURI 2. KRISMON MOLANDA PERTIWI 3. NANDA JULIAN 4. MELLY REZQIA HELMI 5. RIZKA ERIZA GUSRI 6. SENTOT EKO HADIYATMO 7. SONYA ADISTHY

POLTEKKES KEMENKES PADANG PRODI D III KEPERAWATAN SOLOK 2018/2019

KATA PENGANTAR Dengan mengucapkan tanda rasa syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas dokumentasi proses keperawatan pada tatanan pelayanan kesehatan. Makalah ini disusun sebagai salah satu tugas DOKUMENTASI KEPERAWATAN. Penulis menyadari bahwa didalam penyelesaian makalah ini masih terdapat banyak kekurangan yang disebabkan oleh keterbatasan data dan kemampuan penulis yang masih dalam tahap belajar. Untuk itu penulis sangat menghargai setiap saran dan kritik untuk perbaikan dan pengembangan makalah ini. Akhir kata, penulis berharap semoga makalah ini dapat berguna bermanfaat untuk mahasiswa/mahasiswi. Penulis

Kelompok 3

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang Dalam melakukan suatau tindakan keperawatan harus ada pendokumentasian di lakukan setelah pelaksanaan setiap tahp proses keperawatan keluarga dn di sesuaikan urutan waktu. Adapun manfaatnya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya. Sbagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan sebagai lat pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien.Oleh karena itu disini akan di jelaskan secara terperinci “dokumentasi keperawatan pada tatanan penyakit jangka panjang,penyakit rumah”. B. Tujuan 1. Agar mahasiswa mengetahui yang di maksud konsep dasar dokumentasi keperawatan 2. Agar mahasiswa menghetahui yang di maksud dokumentasi keperawatan pada penyakit jangka panjang 3. Agar mahasiswa mengetahui yang di maksud dokumentasi keperawatan penyakit rawat inap di rumah C. Manfaat penulisan Agar mahasiswa dapat memahami dan memaparkan tentang penulisan dokumentasi keperawatan

secara

tepat

dan

sistematis.

BAB II

PEMBAHASAN

A.

KONSEP DASAR DOKUMENTASI Dokumentasi adalah suatu catatan otentik / semua warkat (data) asli yang dapat

dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum, sedangkan dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991). Dokumentasi dilakukan perawat tergantung pada perbedaan tatanan pelayanan seperti tatanan perawatan akut (di rumah sakit), tatanan perawatan yang memerlukan waktu lama, pelayanan’’hospice’’dan tatanan di komunitas. Pada setiap tatanan, pelayanan, dokumentasi perawatan harus sesuai dengan kebijakan intitusi terkait. Apapun tatanannya, dokumentasi perawatan seharusnya dalam konteks proses keperawatan. Esensi praktek keperawatan dan dokumentasi praktek keperawatan tercakup dalam krangka acuan proses keperawatan. Karena itu, dokumentasi keperawatan seharusnya merupakan tolak ukur akuntabilitas praktek-praktek keperawatan bukti subtansial bawha standar yang di gariskan telah dipenuhi.

B.

DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN PADA PELAYANAN KESEHATAN

1.

DOKUMENTASI PADA TATANAN PERAWATAN AKUT/RAWAT JALAN Dokumentasi di keperawatan akut merupakan dokumentasi yang dilaksanakan di

keperawatan akut. Hal-hal yang didokumentasikan antara lain riwayat terjadinya penyakit, masalah yang terjadi selama masa akut, respons terhadap pengobatan atau tindakan yang dilakukan, pengkajian fisik dan lain-lain. Keperawatan akut adalah keperawatan yang bersifat sementara (keperawatan jangka pendek) yang dilakukan di ruang UGD. Pada pelayanan akut, dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi, seperti peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, aspek legal, etika professional,

filosofi dan kebijakan institusi. Umumnya, yang menetapkan kebijakan dan pelaksanaan dokumentasi di rumah sakit adalah komite rekam medis. Kebijakan yang dibuat komite ini mencakup singkatan yang digunakan, jenis formulir, kerahasiaan dan aspek legal dan etik rekam kesehatan. Dokumentasi yang tepat merupakan bukti ketaatan dan standar yang digariskan dan adanya kepakaran dalam keperawatan. Dokumentasi aspek terkait dengan penilaian akan kelaikan rawat, dan asuhan keperawatan khusus yang hanya bisa dilakukan dirumah sakit. Dengan mendokumentasikan intervensi askep yang diberikan pada klien berarti perawat ikut menentukan kalaikan pembayaran yang diterima rumkit. Dokumentasi yang dilakukan perawat sangat bermakna, terutama bila ada tuntunan legal terhadap rumah sakit.

a.

Komponen Dokumentasi Perawatan Akut 1).

Pengkajian

Dokumentasi keperawatan dimulai dengan pengkajian masuk oleh perawat. Data primer dikumpulkan dari pasien dan keluarga, pemeriksaan fisik, dokter, dan pencatatan kesehtaan yang ada. Elemen yang merupakan perhatian utama masuknya klen ke tatanan pelayanan akut harus termasuk dalam pengkajian ini. Baik komentar subjektif maupun observasi objektif tentang kondisi klien perlu didokumentasi. Acuan waktu untuk menyelesaikan pengkajian awal beragam sesuai dengan kebijakan dan tipe klien yang masuk. Misalnya pasien bedah jalan biasanya telah lengkap pengkajiannya sebelum masuk sehingga informasi klien ketika masuk dapat dikumpulkan dalam waktu yang singkat. Pengkajian bagi pasien yang masuk untuk dirawat lebih lama dilakukan dalam 24 jam. Diharapkan, perawat yang sama ketika pasien masuk ke unit akan melengkapi pengkajian tertulis sebelum shift kerja berakhir. Pada beberapa institusi, dibuat formulir pengkajian interdisiplin. 2). diagnosa keperawatan Begitu data yang memadai terkumpulkan, perawat bisa merumuskan diagnose dan rencana tindakan perawatan. Karena umlah masalah perawatan bisa merumuskan diagnose dan rencana tindakan perawatan. Karena jumlah masalah perawatan bisa ditemukan banyak sekali, perawat harus memfokuskan pada hal-hal yang merupakan masalah utama perawatan, yang terkini dan yang bisa disesuaikan. Selama perkiraan lamanya perawatan. Diagnose ini seharusnya dirumuskan sebagai maslah risiko. Berikut ini adalah contoh diagnose perawatan yang perlu kepakaran perawatan dengan tingkat kerumitan tinggi : a.

Nyeri berhubungan dengan insisi dan intervensi bedah

b.

Gangguan mobilitas fisik, berhubungan dengan terpasangnya gips atau traksi.

c.

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan lamanya tirah baring dan berkurangnya kepadaan sirkulasi.

d.

Potensial mencelakai diri/kematian berhubungan dengan riwayat bunuh diri.

e.

Risiko tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan ketidakmampuan mengeluarkan sekresi dan batuk efektif.

3).

Rencana Keperawatan

Rencana perawatan dibuat untuk setiap masalah perawatan. Idealnya pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan ini, rencana terdiri dari : a.

Intervensi perawatan

b.

Apa yang akan dilakukan

c.

Berapa sering dan cara melakukannya (intervensi dan proses)

d.

Apa yang akan terjadi akibat intervensi dan kapan terjadinya (hasil yang diharapkan).

Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses sinambung. Banyak rumahsakit masih menggunakan kardeks untuk dokumentasi rencana perawatan da nada pula yang mempunyai rencana perawatan standard atau formulir khusus. Penggunaan computer untuk perencanaan dewasa

ini

telah

dikembangkan

pada

berbagai

istitusi

yang

sudah

maju. Sebagai contoh, pada rehabilitasi tim kesehatan lain seperti fisioterapis, terapi bicara, pekerja social dan terapis kerja mungkin bekerja sama dengan perawat dan pasien/keluarga untuk membuat suatu rencana berdasarkan persepsi individual, pengkajian dan area kepakarannya.

4).

Implementasi

Begitu rencana perawatan dilengkapi, segera digunakan sebagai panduan untuk implementasi dan mencatat intervensi. Dokumentasi implementasi merupakan mayoritas dokumentasi proses keperawatan.

5).

Evaluasi Laporan tertulis tentang hasil (kemajuan klien terhadap tujuan ) dimasukkan dalam

beberapa format. Lembaran kemajuan yang didesain baik dapat menghemat waktu dan memberi kesempatan penilaian cepat tentang kondisi terkini klien. Catatan kemajuan

seharusnya menunjukkan runtun informasi yang menunjukkan status terkini dibandingkan dengan waktu sebelumnya. Lembaran ini harus menggambarkan gambaran umum klien. Bila perlu data yang lebih spesifik, seseorang dapat merujuk kembali kepada catatan sebelumnya. Pada tatanan akut, ringkasan pengkajian harus dilakukan paling kurang sekali setiap shift. Bisa saja merupakan dokumentasi sederhana sepeti “tidak ada perubahan dalam kondisi klien semenjak catatan sebelumnya”, bila keadaan pasien stabil. Walaupun demikian, berbagai tipe sakit akut yang ditemukan di rumah sakit dewasa ini, bentuk pernyataan seperti itu jarang dibuat. Revisi rencana keperawatan juga merupakan bagian dari proses evaluasi. sekali rencana awal berhasil, perlu perbaikan untuk menunjukkan status kesehatan klien. tentu saja rencana perawatan harus diperiksa dan dievaluasi kecermatan dan diperbarui paling kurang sekali dalam 24 jam.

2.

Strategi Lain Pencatatan untuk Tatanan Akut Hal berikut merupakan hal yang perlu dicermati perawat yang bekerja di bagian perawatan akut : a. Informasi yang dicatat pada kartu harus sesuai dengan rencana keperawatan dan seharusnya merefleksikan standar terkini praktek keperawatan b. Bila dokumentasi pada lembaran tidak sesuai dengan informasi pada rencana perawatan, untuk menghindari terjadinya kesenjangan ini harus dicatat dan rencana perawatan harus diperbaharui. bila terjadi perubahan status klien, dokumentasikan tindakan yang dilakukan, termasuk laporan pada individu yang berwenang. Pada situasi tertentu, dokumentasi dapat membuktikan bahwa bukanlah kesalahan perawat dalam mencermati dan melaporkan perubahan, tetapi merupakan ketidakruntunan pelayanan medis yang membahayakan bagi klien. Dokumentasi dapat membuktikan siapa, dari yang bertanggung jawab terhadap pasien, yang tidak memenuhi standar kinerja yang kompeten.

3.

Rangkaian formulir data di rumah sakit : -

Identifikasi personal

-

Tanggal lahir

-

Jenis Kelamin

-

Suku bangsa

-

Alamat

4.

-

Register rumah sakit

-

Tanggal masuk

-

Tanggal keluar

-

Identifikasi dokter yang merawat

-

Identifikasi ahli bedah atau spesialis

-

Diagnosa

-

Prosedur dan tanggal

-

Disposisi pasien

-

Sumber pembayaran utama.

Tatanan Perawatan Akut -

Dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi seperti peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, kebijakan institusi

-

Kebijakan bisa mencakup : singkatan yg digunakan, jenis formulir, kerahasiaan, aspek legal dan etik.

5.

Mencatat Masalah yang Sering Terjadi pada Tatanan Pelayanan Akut Isu tertentu tampak bermasalah bila didokumentasikan. Misalnya, dokumentasi respon

klien pada medikasi sering kali terlupakan sebagai bagian pengkajian dengan kekecualian akan mempunyai kebijakan yang menyatakan bahwa diperkiraan bahwa pasien berespon sebagaimana yang diharapkan terhadap medikasi, kecuali bila didokumentasikan berbeda. Karenanya penting untuk mempunyai kebijakan pasti terpasang tentang apa yang perlu didokumentasikan bila menggunakan pencatatan pengecualian. Dengan meningkatkan tuntutan malpraktek, infomasi pada dokumentasi sangatlah penting. Area seperti obstetric terutama persalinan dan kelahiran, kamar operasi, perawatan kritis, ruang gawat darurat dan unit psikiatri sangatlah rentan dan berisiko untuk dituntut. Akibatnya, dokumentasi perawatan yang perlu ketrampilan tinggi yang diberikan pada area ini harus dilakukan dengan tepat, cermat dan segera. Sebagai bukti bahwa dokumentasi yang dilakukan sesuai dengan standar keperawatan, dokumentasi mencakup : a.

Identifikasi, melalui riwayat kesehatan, kebutuhan yang terjadi akibat penyakit

b.

Tindakan yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan ini

c.

Pendidikan klien dan ketaatan pada rencana keperawatan

d.

Tindakan perawatan untuk mencegah komplikasi

e.

Evaluasi tindakan yang dilakukan

f.

Reaksi pasien dan keluarga tentang proses dan hasilnya

g.

Diskrepansi minimal antara rencana perawatan dan catatan kemajuan

h.

Pendekatan terkini dan relevan

i.

Pendekatan yang merefleksikan standar terkini praktek keperawatan

j.

Pendekatan yang merefleksikan prosedur atau kebijakan fasilitas perawatan akut.

2.

DOKUMENTASI

DI

PERAWATAN

JANGKA

PANJANG/RAWAT

INAP Dokumentasi di perawatan jangka panjang merupakan dokumentasi yang dilaksanakan pada pasien yang menjalani rawat inap lama (beberapa minggu, beberapa bulan, bahkan beberapa tahun), sepanjang hidup atau selama masa pemulihan. Perawatan jangka panjang mencakup berbagai perawatan, sosial, dan layanan rehabilitatif bagi orang yang membutuhkan bantuan. Jangka waktu perawatan rata-rata lebih dari 30 hari. Sebagian orang yang melakukan perawatan jangka panjang sudah lanjut usia, tetapi orang muda juga memerlukan perawatan jangka panjang ketika sakit dalam waktu lama atau setelah kecelakaan. Perawatan rumah sakit jangka panjang (Long Term Care Hospital-LTCH) didefinisikan dalam hukum Medicare sebagai rumah sakit yang memiliki rata-rata lama rawat

inap

lebih

dari

25

hari.

Rumah

sakit ini biasanya

menyediakan perawatan medis jangka panjang dan perawatan rehabilitatif untuk pasien yang secara klinik memiliki masalah yang kompleks dan mungkin menderita kondisi yang akut atau

kronis

(misalnya,

rehabilitasi

komprehensif, pengobatan

kanker,

dan

sebagainya). Fasilitas perawatan jangka panjang meliputi berbagai layanan termasuk jasa penitipan,

pelayanan

jangka menengah,

rehabilitatif,

dan

perawatan

terampil

keperawatan. Kelompok pasien yang dirawat di tempat perawatan jangka panjang meliputi kelompok primer dan sekunder : 1.

Kelompok Primer

-

Klien utama umumnya lansia, sakit-sakitan, dan tidak bisa merawat diri sendiri

-

Memiliki penyakit kronis dan pikun karena tua. Mereka membutuhkan bantuan untuk dapat hidup secara normal

-

Secara teratur mereka membutuhkan perawatan, pengawasan dokter, dan beberapa jenis pelayanan kesehatan profesional

-

Klien diterima sebagai klien sementara atau lebih lama lagi

2.

Kelompok Sekunder

-

Klien sering mengidap penyakit khusus yang bisa disembuhkan secara total atau sebagian

-

Program rehabilitasi yang difokuskan pada upaya pemulihan sehingga dapat melakukan kegiatan seperti sedia kala

-

Usia kelompok ini dapat bervariasi, tidak harus sudah tua

-

Penderita HIV Aids

1.

Komponen Pendokumentasian Perawatan Jangka Panjang (LTC)

a.

Pengkajian Dalam pengkajian pendokumentasian merupakan informasi mengenai riwayat

kesehatan pasien dan hasil pengkajian fisik pasien. Berhubungan dengan ketidaktahuan pasien mengenai informasi keperawatan diri terhadap kesehatan, pola komunikasi, penyesuaian diri, tingkat kegiatan, rusaknya system pendengaran dan penglihatan, hubungan antar keluarga, dan yang lainnya dapat mengurangi traumatik pada pasien perawatan jangka panjang. b.

Diagnosa Keperawatan Diagnosa

keperawatan

merupakan

perumusan

dalam

metode

atau

cara

pendokumentasian. Biasanya dalam keperawatan jangka panjang dalam diagnose keperawatan menunjukan data berisikan: a.

Ketidakmampuan perawatan diri

b.

Rusaknya fungsi gerak

c.

Kebiasaan eliminasi urin (kontipasi, isi perut)

d.

rusaknya integritas kulit

e.

proses berfikir

f.

dan kerusakan tubuh dan pemeliharaannya untuk keperluan diagnose medis.

Beberapa masalah keperawatan jangka panjang yang sering muncul yaitu sebagai berikut: a.

Demam

b.

Penyakit jantung

c.

Hipertensi/ hipotensi

d.

Hipoglikemi

e.

Mual/ muntah

f.

Wandering, kebingungan, disorientasi

g.

Jatuh, skin tears

h.

Perdarahan pada sistem pencernaan

i.

Diare

j.

Perdarahan pada vagina

k.

Cairan yang berlebih

l.

Kurangnya intake nutrisi

m.

Perubahan tingkah laku yang tidak baik (disruptive,agresif, murung/ penyendiri)

n.

Ketidakseimbangan, kelemahan

o.

Ketidakmampuan dalam pengeliminasian

p.

Konstipasi

c.

Rencana Keperawatan Pola rencana keperawatan menunjukan tentang masalah medis pasien, diagnose

keperawatan, upaya pencapaian/ rencana tindakan keperawatan. Rencana keperawatan merupakan perencanaan yang digunakan untuk pendokumentasian yang lebih lanjut. Contohnya, ketetapan dan ketelitian informasi dokumentasi tentang diagnose keperawatan pernyataan dari rusaknya system integument oleh luka dekubitus menyebabkan imobilitas total, bersamaan dengan perawatan dan observasi dari luka dekubitus dalam catatan perkembangan. Selanjutnya, penjelasan dari kerusakan kulit tersebut (mobilisasi, eliminasi urin) dan rencana keperawatan dari masalah (merubah posisi pasien, mengganti kain tenun) dalam rencana keperawatan.

d.

Intervensi

Intervensi berfokus pada pengambilan tindakan untuk meningkatkan dan memelihara kualitas kesehatan pada kondisi pasien. Contoh tindakan yang termasuk dalam kemampuan intervensi: a.

Terapi medis khusus

b.

Cairan perenteral, nutrisi parenteral

c.

Memantau dan melakukan perawatan dalam keseimbangan elektrolit (kolaborasi)

d.

Inisiasi latihan BAB dan BAK

e.

Perawatan kateter urin

f.

Perawatan kolostomi/ ilestomi

g.

Perawatan trakeastomi/ suksion jalan nafas

h.

Manajemen ventilator

i.

Tube feeding/ tube manajement

j.

Pendidikan kesehatan dengan pasien/ keluarga

k.

Pengaturan rasa sakit

l.

Perawatan luka dekubitus

m.

Terapi antikoagulan

n.

Latihan jalan

o.

Strengthening exercise (Latihan kekuatan) (kolaborasi)

p.

Penggunaan alat adaptif (kolaborasi)

q.

Whirlpool untuk situasi tertentu (kolaborasi)

e.

Evaluasi Evaluasi merupakan hasil tindakan perawat terhadap klien dan respon klien terhadap

tindakan keperawatan sampai tidak terjadi masalah baru sesuai situasi. Rehabilitasi identik pada perawatan jangka panjang, sehingga harus ada dokumentasi untuk memverifikasi proses ini dan untuk memberikan bukti kemajuan menuju tujuan ditetapkan sebelumnya. Karena itu, ketika mencatat, termasuk informasi tentang pasien direhabilitasi penggunaan perangkat, tingkat mobilitas, dan kemampuan dan kegiatan.Sebelum merevisi rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan menulis ringkasan menurut pedoman lembaga.

2. 1.

Penulisan Strategi Ringkasan untuk Fasilitas LTC Sebuah ringkasan seharusnya ditulis sekurang – kurangnya seminggu sekali bagi orang

yang membutuhkan perawatan. 2.

Sebuah narasi catatan keperawatan seharusnya ditulis sekurang – kurangnya setiap 2

minggu sekali untuk yang membutuhkan perawatan. 3.

Diagnosa keperawatan seharusnya berhubungan dengan waktu istirahat atau ketika

situasi yang diperintahkan digunakan. Menghubungkan pada diagnosa keperawatan atau masalah ringkasan keperawatan (Lihat Chapter 19 untuk penambahan rencana pengobatan / keperluan pengobatan). 4.

Dokumen yang mengalami banyak perubahan pada berbagai kondisi dan dokumen pada

kejadian tertentu. 5.

Pernyataan, dalam catatan keperawatan, program itu merupakan perawatan yang harus

dievaluasi. 6.

Strategi Dokumentasi Keperawatan Jangka Panjang:

a.

Kesadaran institusi tentang harapan pada batas waktu dalam bentuk tampilan dan

sistem dokumentasi yang digunakan.

b.

Informasi pendokumentasian untuk kumpulan data minimum untuk pengaturan catatan

keperawatan jangka panjang c. Informasi tentang kebutuhan dokumentasi yang spesifik pada asuransi perseorangan. d.

Mengikuti nasehat institusi untuk mendokumentasikan pemasukan sehari – hari, revisi

rencana catatan keperawatan dan penulisan ringkasan. e.

Hindari dokumentasi yang tidak lengkap. DOKUMENTASI PADA TATANAN PERAWATAN DI RUMAH “HOSPICE”

3.

Pelayanan keperawatan di rumah merupakan interaksi yang dilakukan di tempat tinggal keluarga, yang bertujuan untuk meningkatkan dan mempertahankan kesehatan keluarga dan anggotanya. Dari pengertian tersebut, bisa diambil kesimpulan bahwa tenaga kesehatan-lah yang bergerak, dalam hal ini mengunjungi klien, bukan klien yang datang ke tenaga kesehatan. Hampir semua pelayanan kesehatan dapat diberikan melalui keperawatan di rumah, kecuali dalam keadaan gawat darurat. Diasumsikan bahwa klien dan keluarga yang tidak dalam kondisi gawat darurat, “cukup sehat” untuk tetap tinggal di masyarakatnya dan melakukan perawatan sendiri setelah ditinggal oleh perawat. Dokumentasi program perawatan di hospice terkait erat dengan alasan perawatan pasien, aspek perawatan pada klien dan keluarga; pendekatan interdisiplin pada pasien sakit terminal; dan asuhan keperawatan yang hanya bisa diberikan di hospice. Hampir semua program hospice menggunakan pendekatan interdisiplin untuk merawat pasien sakit terminal dan keluarganya, dan dokumentasi asuhan keperawatan yang dilakukan. tim bersama-sama mengkaji kebutuhan individual pasien dan keluarga dan membuat rencana perawatan. fokus tim adalah untuk memberikan rasa aman, baik emosional maupun fisikal, pada pasien dan keluarga yang menghadapi kematian. 1.

Komponen Dokumentasi pada tatanan perawatan dirumah Dokumentasi perawatan dimulai dengan pengkajian yang mencakup :

a. a.

Pengkajian Informasi Umum / rujukan -

Informasi demografi klien dan data sosial

-

Nama, alamat, dan no. telepon kerabat dekat

-

Nomor telepon alternatif bila kerabat dekat tidak bisa dihubungi

-

Pengasuh utama

-

Yang memberikan rujukan

-

Identitas dokter yang merawat

b.

Pihak pembayar

Informasi klinik awal, yang didapat dari dokter yang merawat dan didokumentasikan sebelum atau dalam 48 jam setelah masuk :

c.

-

Diagnosa masuk

-

Prognosa

-

Penemuan medis terkini termasuk status fisik dan emosional

-

Alergi

-

Status nyeri

-

medikasi dan instruksi pengobatan

-

Rencana pengobatan tentatif

-

Batas diet

-

Riwayat dan pemeriksaan fisik

Pengkajian perawatan awal yang didapatkan pada hari pertama masuk : -

Riwayat perawatan

-

Pemeriksaan Fisik

-

Kegiatan sehari-hari

-

Keterbatasan fungsional

-

Kebutuhan akan askep

-

Diet / nutrisi

-

Nyeri

-

Psikososial

-

Spiritual

-

Tindakan keselamat yang diperlukan

-

Alat bantu yang diperlukan

-

Kelayakan tempat tinggal

d.

Hasil pemeriksaan radiologi, patologi, lab gunakan format standar

e.

Data berdasarkan pengamatan, objektif dan tidak menghakimi.

b.

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa perawatan yang umum pada perawatan hospice adalah : -

Antisipasi cemas berhubungan dengan ancaman kematian

-

Inkontinensia total

-

nyeri

-

Koping yang tidak efektif

-

Antisipasi berkabung

-

Tidak toleransi terhadap kegiatan

-

ADL tidak adekuat

-

Gangguan pola tidur

-

Distress spiritual

-

Gangguan Integritas kulit

c.

Rencana Perawatan Dokumentasi rencana perawatan dalam hospice, ditujukan pada reaksi pasien dan

keluarga terhadap proses sekaratul maut. Dalam merencanakan perawatan, perawat mengacu pada masukan dari tim kesehatan lain yang akan membuat panduan intervensi spesifik yang mengandung falsafah dasar Hospice yaitu : a.

Berfokus pada kebutuhan fisik, psikososial, dan spiritual bagi orang yang menghadapi kematian. Perawatan hospicetidaklah bersifat kuratif

b.

Hospice mempromosikan pelayanan terhadap kebutuhan pasien sakit terminal dan keluarganya. Perawatan Hospicememberi pilihan yang bertujuan untuk lebih memberi arti dan kebahagiaan pada kehidupan, lingkungan yang bermakna, penuh kasih sayang, dan pengertian bagi yang bermakna, penuh kasih sayang dan pengertian bagi yang menghadapi kematian dan yang akan berkabung. Pasien sakit terminal dan keluarganya dipandang sebagai unit perawatan. Hospice didisain selain untuk membantu orang dewasa dan anak yang menderita penyakit yang mengancam kehidupan, juga untuk memberi support pada keluarganya. Pasien hospice bisa penderita kanker, sakit jantung, gagal ginjal, AIDS , atau sakit kronis lain dan penyakit degeneratif yang mengakibatkan terbatasnya harapan hidup. Tujuan perawatan adalah mengontrol nyeri dan ketidaknyamanan yang terkait dengan penyakit, bukan untuk harapan sembuh.

c.

Tujuan dan Intervensi hospice adalah memicu pasien sakit terminal dan memberikan kenyamanan dan kemaknaan dalam menghabiskan sisa hidupnya.

d.

Tujuan Intervensinya hospice adalah memebri support emosional dan sspiritual, pallatif (bukan kesembuhan), untuk mengurangi gejala seperti nyeri, mual, dan meminimalkan efek kematian pada keluarga.

d.

Intervensi Dokumentasikan semua intervensi, terutama yang bertujuan untuk mengurangi nyeri dan

rasa tidak nyaman. Dokumentasi intervensi menggambarkan keadaan fisik, status psikososial,

dan status spiritual dan pembelajaran sinambung berdasarkan kondisi pasien yang diberikan semenjak masuk sampai keluar. Intervensi dicatat pada “progress note”.

e.

Evaluasi Dokumentasi tertulis respon pasien dan keluarga terhadap intervensi perlu untuk

mengetahui kemajuan yang dicapai, memburuknya keadaan atau tidak adanya perubahan yang dibandingkan dengan kriteria hasil, dokumentasi dilengkapi dalam waktu beberapa hari kerja mencakup pelayanan spesifik yang diberikan. bila pasien meninggal, dipindahkan, atau keluarga keluar dari hospice, dokumentasi harus segera dilengkapi.

2.

Dokumentasi perawatan di hospice mencakup hal-hal sebagai berikut : a.

Pasien dan keluarga dipandang sebagi suatu unit perawatan dan dokumentasi menggambarkan perawatan terfokus pada keluhan

b.

penekanan pada pengontrol nyeri

c.

Bantuan relawan diperlukan untuk membantu keluarga yang berduka dan merawat pasien

d.

Mensupport keluarga untuk melalui masa berkabung

e.

Perawatan keluarga ditandai oleh keterlibatan keluarga dalam menentukan kondisi yang akan meningkat kualitas kehidupan.

C.

DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN PADA KELOMPOK KHUSUS 1. Pada kelompok lansia Pelayanan yang digunakan terutama perawatan dirumah, bantuan kehidupan sehari-hari, pelayanan rawat jalan dan aduct day care. Ada 3 faktor penuaan yang mempengaruhu kesehatan lansia yaitu : a. Perubahan biologis ( nutrisi, defisit, sensori) b. Perubahan sosiologis ( pensiun, kematian teman ) c. Perubahan psikologis ( kesepian, ketakutan akan kematian, kehilangan harga diri ) Depresi merupakan masalah yang sering di alami lansia dan terkadang di bingungkan dengan dimesia (merly,2008). Dokumentasi perawatan lansia disebut juga gerontikmerupakan dokumentasi kelompok khusus dalam proses keperawatan yang ditulis berdasarkan kondisi pasien yang sudah lanjut usia yang biasanya pada

usia 60 tahun keatas yang mengalami proses penuaan dan permasalahan yang membutuhkan perawatan. Dokumentasi populasi lansia meliputi : a. Meliputi perawatan lansia yang sehat yaitu bgi lnsia yang sehat secara fisik hanya buth bantuan perawatan karena sudah menurunnya kemampuan dalam menjalankan kehidupan sehari-hari. b. Lansia yang perlu perawatan akut yaitu lansia yang membutuhkan peawatan karena tiba-tiba mengalami gangguan kesehatan c. Lansia yang memerlukan perawatan kronik yaitu lansia yang butuh perawatan yang lama dengan penyakit yang sudah lama dialami 2. Dokumentasi keperawatan kelompok okupasi Dokumentasi pada keperawata kelompok okupasi merupakan dokumentasi okupasi terapi ( upaya penyembuhan memalui kesibukan atau pekerjaan tertentu ). Dokumentasi ini merupakan bagian dari rehabilitas medis . Dokumentasi okupasi meliputi : a. Terapi khusus untuk pasien ganggun mental atau gangguan jiwa b. Terapi khusus untuk mengembalikan fungsi fisik,kekuatan otot, gerakan sendi dan koordinasi gerakan. Jenis-jenis tindakan yang dapat digunakan sebagai terapi okupasi : a. Mengajari atau melakukan klien berolahraga b. Membuat permainan c. Membuat kerajinan tangan d. Mengajari klien dalam melakukan aktifitas kehidupa sehari-hari e. Melakukan diskusi dengan klien dan lain-lain Hal-hal yang perlu di dokumentasikan dalam proses keperawatan okupasi adalah : a. Pengkajian , ha-hal yang perlu di kajipada kelompok okupasi yang selanjutnya akan di catat sebagai dokumentasi keperawatan dalam kelompok okupasi tersebut adalah : kaji riwayat kesehatan klien, pemeriksaan fisik, ajukan pertanyaan-pertanyaan yang mendukung, kaji kemampuan untuk mengetahui kemampuan untuk mengetahui masalah yang dihadapi b. Diagnosa keperawatan , masalah yang sering ditemukan antara lain keadaan fisik yang menurun, menarik diri, gangguan aktifitas. c. Rencana tindakan, pertahankan tingkat fungsional klien untuk melakukan aktifitas hidup sehari-hari, tingkat keseimbangan antara istirahat dan aktifitas.

d. Evaluasi, klien mempertahankan kemampuannya melakukan aktivitas seharihari, klien menunjukan perawatan diri yang baik

3. Dokumentasi kelompok sekolah a. Pengorganisasian pelaksanaan keperawatan komunitaspada kelompok khusus anak usia sekolah Merupakan bagian dari pelayanan keperawatan kesehatan komunitas secara keseluruhan yang di lakukan untuk mengidentifikasi atau mencegah masalah kesehatan yang terjadi pada anak usia sekolah di sekolah b. Proses keperawatan komunitas pada kelompok khusus anak usia sekolah 1. Pengkajian -

Core ( kelompok usia anak sekolah ) : demografi kelompok anak usia sekolah ( nama anak usia sekolah, umur anak usia sekolah, jenis kelamin anak usia sekolah, uruan anak dalam keluarga, nama orang tua, pekerjaan orang tua,dan pendidikan orang tua)

2. Diagnosis Berikut masalah keperawatan komunitas pada kelompok khusus anak usia sekolah yang dapat saudara rumuskan menjadi diagnosis keperawatan seperti : resiko gangguan tumbuh kembang padaanak usia sekolah , resiko peningkatan kejadian cidera pada anak usia sekolah 3. Perencanaan a. Pencegahan primer ( primery privention ) 1). Progam promsi kesehatan 2). Proteksi kesehatan b.

Pencegahan sekunder (secondary prevention) 1) deteksi dini dan pengobatannya 2) perawatan emergency 3) perawatan akut dan kritis 4) diagnosis dan terapi 5) melakukan rujukan

c.

pencegahan tertier (tertiary prevention) 1) pemberian dukungan pada upaya pemulihan anak 2) memberikan konseling perawatan lanjut

4.

Implementasi

Strategi dalam melaksanakan perencanaan: a. Pemberdayaan komunitas sekolah b. Proses kelompok c. Pendidikan kesehatan d. Kemitraan 5. Evaluasi

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Dokumentasi di perawatan jangka panjang merupakan dokumentasi yang dilaksanakan pada pasien yang menjalani rawat inap lama (beberapa minggu, beberapa bulan, bahkan beberapa tahun), sepanjang hidup atau selama masa pemulihan. Pelayanan keperawatan di rumah merupakan interaksi yang dilakukan di tempat tinggal keluarga, yang bertujuan untuk meningkatkan dan mempertahankan kesehatan keluarga dan anggotanya. Dari pengertian tersebut, bisa diambil kesimpulan bahwa tenaga kesehatan-lah yang bergerak, dalam hal ini mengunjungi klien, bukan klien yang datang ke tenaga kesehatan. Hampir semua pelayanan kesehatan dapat diberikan melalui keperawatan di rumah, kecuali dalam keadaan gawat darurat.

DAFTAR PUSTAKA Iyer, Patricia W. & Camp, Nancy H. 2005. dokumentasi Keperawatan : Suatu pendekatan

proses keperawatan edisi 3. Jakarta : EGC.

Hidayat, aziz alimul. 2002. Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta:EGC Heru, 2012. Perawatan Jangka Panjang. Link : http://iniblogpunyaheru.blogspot.com/2012/03/perawatan-jangka-panjang.html (diakses tanggal 16 September 2014) Muhlisin, Abi. 2011. Dokumentasi Keperawatan. Yogyakarta : Gosyen Publishing.