Contoh Dokumentasi Keperawatan. Docx.docx

62

63 F. Nursing Care Planing

Rencana keperawatan No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Kekurangan volume cairan b/d

1.

kehilangan cairan aktif ditandai dengan: DS : -

NOC : Hydration

NIC : Fluid management

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,

1.

defisit volume cairan klien teratasi dengan kriteria hasil

Ibu klien mengatakan anaknya tidak nafsu makan

-

Intervensi

Ibu klien mengatakan anaknya sering menangis

No 1. 2. 3

Indikator Turgor kulit Tidak ada tanda-tanda dehidrasi Membran mukosa bibir

Awal 3 4

Tujuan 5 5

3

5

2.

3.

4. -

DO :

-

Klien tampak lemah

-

Mukosa bibir tampak kering

-

Turgor kulit tidak elastis

-

Rambut tampak kering

-

TTV: T : 36,2 ˚C RR : 30x/m Nadi : 102x/m -

Intake : 1400 cc  Infus : 1000 cc  Minum : 400 cc

Indikator : 1. Gangguan ekstrem 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada gangguan

5.

Monitor intake dan output R/untuk mengetahui cairan masuk dan keluar Motivasi untuk membantu cairan melalui asupan ora R/membantu memenuhi cairan melalui infus Motivasi keluarga untuk membantu pasien makan dan minum R/membantu memenuhi cairan tubuh Anjurkan pasien untuk banyak minum R/ membantu memenuhi kebutuhan cairan tubuh Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian cairan intravena R/ membantu memenuhi kebutuhan cairan tubuh melalui infus.

64 -

2.

Output : 1110 cc  Urin : 1000 cc  IWL : 110 cc - Balance : + 300 Nyeri Akut b/d Agen cidera biologis ditandai dengan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien menunjukkan perbaikan level nyeri dengan kriteria hasil:

DS : -

Ibu

mengatakan

anaknya

rewel,

sering menangis -

Ibu kien mengatakan mengeluh sakit perut.

anaknya

DO : -

NOC : Pain Level

Klien tampak meringis dan menangis saat di sentuh pada bagian bawah abdomen

-

Klien tampak memegangi perut.

-

TTV: T : 36,2 ˚C RR : 30x/m Nadi : 102x/m P (Provokatif/paliatif) Gastroenteritis Q (Quality) di kaji R (Regio) Di bawah abdomen S (Scale)

: : Tidak dapat : :4

No 1 2 3 5

Indikator Ekspresi wajah saat nyeri Gelisah Mengerang / merintih Vital Sign

Indikator 1. Gangguan ekstrem 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada gangguan

Awal 4 4 4 5

Tujuan 5 5 5 5

NIC : Pain Management 1. Kaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor pencetus nyeri secara komfrehensif R/ Mengetahui 2. Berikan lingkungan dan posisi yang nyaman R/ Agar klien tenang dan nyaman 3. Berikan kompres hangat R/ mengurangi nyeri 4. Anjurkan keluarga untuk menemani klien untuk membuat klien nyaman R/ Agar pasien tenang dan nyaman.. 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat R/ Membantu proses penyembuhan.

65 Time 4-5 Menit 3

:

Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi ditandai dengan

NOC : Anxiety control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, diharapkan kecemasan berkurang dengan kriteria hasil : DS: Kriteria awal Akhi - Ibu klien mengatakan anaknya takut r Ekspresi wajah, bahasa saat perawat datang ke ruangan tubuh dan tingkat aktivitas menunjukan berkurangnya kecemasan DO:  Vital sign dalam batas - Klien menangis normal -

Klien tampak cemas

-

Klien tampak takut

-

Klien tampak khawatir

indikator : 1. Tidak menunjukan 2. Jarang menunjukan 3. Kadang menunjkan 4. Sering menunjukan 5. Selalu menunjukan

NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan R/ Mengurangi rasa takut dan cemas 2. Identifikasi tingkat kecemasan R/ untuk mengetahui 3. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien R/ Untuk memberikan rasa nyaman dan mengurangi rasa takut 4. Dengarkan dengan penuh perhatian R/ Agar klien percaya dengan perawat dan merasa diperhatikan. 5. Berikan terapi bermain R/ Mengurangi hospitalisasi dan rasa takut 6. Bantu keluarga pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi klien R/ untuk mengetahui perasaan dan rasa takut yang dirasakan klien

66 G. IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari, Tanggal dan Jam

DX 1.

Kekurangan volume b/d

cairan

kehilangan

cairan

Senin, 5 Juni 2017

IMPLEMENTASI 1.

2. 10.00 wib

DS : Ibu

klien

mengatakan anaknya mau minum -

Ibu

klien

mengatakan anaknya

10.20 wib

Memonitor status dehidrasi (Membran mukosa bibir) R/ - Mukosa bibir pasien tampak kering - Turgor kulit tidak elastis

4.

Mendorong asupan oral R/ Ibu terus mmberikan makan dan minum sedikit tapi sering

5.

Memotivasi klien dan keluarga untuk banyak minum

menangis

-

10.30 wib Klien tampak lemah

Memonitor intake dan output R/ - Intake : 1400 cc  Infus : 1000 cc  Minum : 400 cc - Output : 1110 cc  Urin : 1000 cc  IWL : 110 cc Balance : + 300

3.

sering

DO :

Para f EVALUASI

Senin, 5 Juni 2017

S:

13.00 wib

-

-

10.00 wib

aktif

ditandai dengan:

-

Memonitor TTV R/ RR : 30x/m, N: 102, T: 36,2ºC

Hari, Tanggal dan Jam

Keluarga klien mengatakan anaknya tidak nafsu makan dan minum Ibu klien mengatakan anaknya masih sering menangis

O: -

Klien tampak lemah

-

Mukosa bibir tampak kering

-

Turgor kulit tidak elastis

-

Rambut tampak kering

-

TTV:

T : 36,2 ˚C RR : 30x/m Nadi : 102x/m - Intake : 1400 cc  Infus : 1000 cc  Minum : 400 cc - Output : 1110 cc  Urin : 1000 cc  IWL : 110 cc Balance : + 300

Hegi Ilha m

67 -

Mukosa bibir tampak kering

-

Turgor

10.45 wib

kulit

6.

tidak elastis -

Memotivasi keluarga untuk membantu klien makan dan minum

Rambut tampak kering

-

TTV:

T : 36,2 ˚C RR : 30x/m Nadi : 102x/m - Intake : 1400 cc  Infus : 1000 cc  Minum : 400 cc - Output : 1110 cc  Urin : 1000 cc  IWL : 110 cc Balance : + 300 2.

A : Kekurangan volume cairan belum teratasi

R/ pasien minum 2 sendok

Nyeri Akut b/d Agen cidera

R/ Keluarga mengerti apa yang dijelaskan perawat. 11.00 wib 7.

-

10.10

Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor pencetus nyeri secara komfrehensif R/ P (Provokatif/paliatif) : Gastroenteritis - Q (Quality) : Tidak dapat di

Aw al 3

Tujua n 5

2.

Tidak ada tandatanda dehidrasi

4

5

3

Membran mukosa bibir

3

5

Turgor kulit

P: Intervensi dilanjutkan 1. Monitor intake dan output 2. Motivasi untuk membantu cairan melalui asupan oral 3. Motivasi keluarga untuk membantu pasien makan dan minum 4. Anjurkan pasien untuk banyak minum 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian cairan intravena

Senin, 5 juni 2017 1.

Indikator

Lacto B 1x1 Sachet Zink 1x1 tab

Senin, 5 Juni 2017

biologis ditandai dengan:

Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian cairan intravena R/ IVFD cairan RL 500cc gtt 12x/m

N o 1.

13.10 wib

S: -

Ibu

mengatakan

anaknya

rewel,

masih sering menangis -

Ibu kien mengatakan anaknya masih sakit perut.

Hegi Ilha m

68 DS : -

Ibu mengatakan -

anaknya rewel, sering

10.35

kaji R (Regio) : Di bawah abdomen (kuadran III dan IV) S (Scale) :4 T : 4-5 Menit (pagi, siang dan malam hari)

O: -

menangis -

Ibu kien mengatakan anaknya mengeluh sakit perut.

11.00

 Memberikan lingkungan dan posisi yang nyaman R/ Memposisikan klien semi fowler

 Memberikan kompres hangat 11.30

R/ klien tampak nyaman diberikan kompres hangat

DO : -

Klien tampak

4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat

meringis dan menangis saat

-

R/ Lacto B 1 sachet

A : Nyeri belum teratasi N o 1 2 3

di sentuh pada bagian bawah

Klien tampak nyaman dan mulai berhenti menangis P (Provokatif/paliatif) : Gastroenteritis Q (Quality) : Tidak dapat di kaji R (Regio) : Di bawah abdomen (kuadran III dan IV) S (Scale) :3 T : 4-5 Menit (pagi, siang dan malam hari)

5

Indikator Ekspresi wajah saat nyeri Gelisah Mengerang / merintih Vital Sign

Aw al

Tujua n

4

5

4

5

4

5

5

5

abdomen -

Klien tampak memegangi

P : intervensi dilanjutkan 1.

perut. -

TTV:

T : 36,2 ˚C RR : 30x/m Nadi : 102x/m P (Provokatif/pa

2. 3. 4.

Kaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor pencetus nyeri secara komfrehensif Berikan lingkungan dan posisi yang nyaman Berikan kompres hangat Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat

69 liatif) : Gastroenteriti s Q (Quality) : Tidak dapat di kaji R (Regio) : Di bawah abdomen (kuadran III dan IV) S (Scale) :4 Time : 4-5 Menit (pagi, siang dan malam hari) 3.

Kecemasan berhubungan dengan

Senin, 5 Juni 2017

S :- Ibu Klien mengatakan anaknya mulai tenang

kurang

pengetahuan dan

10.10

O: 1.

hospitalisasi ditandai dengan

Menciptakan suasana yang menenangkan saat mendekati klien R/ Klien masih menangis

10.35 2.

Mengidentifikasi tingkat kecemasan R/ Klien takut terhadap kedatangan perawat

3.

Melibatkan keluarga untuk mendampingi klien R/Klien mulai diam digendong ibunya, dan mulai menerima kedatangan perawat

DS: -

Ibu

klien

mengatakan anaknya takut

11.00

-

klien tampak tenang Klien tampak tidak takut

Hegi Ilha m

70 saat

perawat

datang

ke

4. 11.25

ruangan 11.40

DO: -

5.

Menyapa klien dan mengajak klien bermain R/ Klien mau diajak bermain, klien memegang mainan (robot-robotan) yang dibawa dari rumah.

A : Kecemasan teratasi

Bantu keluarga pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi klien R/ Klien tampak diam

Klien

Kriteria

Aw al

Akh ir

Ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukan berkurangnya kecemasan

2

5

2

5

menangis -

Klien tampak

 Vital sign dalam batas normal

cemas -

Klien tampak takut

-

P : Intervensi dihentikan

Klien tampak khawatir

1.

Kekurangan volume b/d cairan

cairan

Senin, 5 Juni 2017

kehilangan aktif

1.

Memonitor TTV R/ RR : 31x/m, N: 101, T: 36,6ºC

2.

Memonitor intake dan output R/ - Intake : 1400 cc  Infus : 1000 cc  Minum : 400 cc - Output : 1110 cc  Urin : 1000 cc

15.00 wib

Senin, 5 Juni 2017

S:

16.40 wib

-

-

Keluarga klien mengatakan anaknya tidak nafsu makan dan minum Keluarga mengatakan anaknya masih sering menangis

ditandai dengan: DS : 15.10 wib -

Ibu

klien

mengatakan anaknya tidak mau minum

O: -

Klien masih tampak lemah

-

Mukosa bibir tampak kering

-

Turgor kulit tidak elastis

-

Rambut tampak kering

Hegi Ilha m

71 -

Ibu

klien

mengatakan

15.20 wib

anaknya

3.

sering menangis

15.40 wib

DO : -

-

Mukosa bibir tampak kering

-

4.

Mendorong asupan oral R/ Ibu terus mmberikan makan dan minum sedikit tapi sering

5.

Memotivasi klien dan keluarga untuk banyak minum R/ pasien minum ¼ gelas

Klien tampak lemah

Turgor

kulit

16.00 wib

 IWL : 110 cc Balance : + 300 Memonitor status dehidrasi (Membran mukosa bibir) R/ - Mukosa bibir pasien tampak kering - Turgor kulit tampak tidak elastis

tidak elastis -

Rambut tampak kering

-

TTV:

T : 36,2 ˚C RR : 30x/m Nadi : 102x/m - Intake : 1400 cc  Infus : 1000 cc  Minum : 400 cc - Output : 1110 cc  Urin : 1000 cc

6. Memotivasi keluarga untuk membantu klien makan dan minum R/ Keluarga mengerti apa yang dijelaskan perawat.

7. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian cairan intravena R/ IVFD cairan RL 500cc gtt 12x/m -

Lacto B 1x1 Sachet Zink 1x1 tab

-

TTV:

T : 36,2 ˚C RR : 30x/m Nadi : 102x/m - Intake : 1450 cc  Infus : 1000 cc  Minum : 450 cc - Output : 1110 cc  Urin : 1000 cc  IWL : 110 cc Balance : + 350 A : Kekurangan volume cairan belum teratasi

N o 1.

Indikator

Aw al 3

Tujua n 5

2.

Tidak ada tandatanda dehidrasi

4

5

3

Membran mukosa bibir

3

5

Turgor kulit

P: Intervensi dilanjutkan 1. 2. 3. 4.

Monitor intake dan output Motivasi untuk membantu cairan melalui asupan oral Motivasi keluarga untuk membantu pasien makan dan minum Anjurkan pasien untuk banyak minum

72  IWL : 110 cc Balance : + 300 2.

Nyeri Akut b/d Agen cidera

5.

Senin, 5 Juni 2017

biologis ditandai dengan:

15.10

1. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor pencetus nyeri secara komfrehensif R/ -

DS : -

-

Ibu mengatakan

-

anaknya

P (Provokatif/paliatif) : Gastroenteritis Q (Quality) : Tidak dapat di kaji R (Regio) : Di bawah abdomen (kuadran III dan IV) S (Scale) :3 T : 4-5 Menit (pagi dan malam hari)

rewel, sering menangis -

15.35

Ibu kien mengatakan anaknya mengeluh sakit perut.

2.

Merikan lingkungan dan posisi yang nyaman R/ Memposisikan klien semi fowler

15.50 3.

DO : -

Klien tampak meringis dan menangis saat di sentuh pada bagian bawah abdomen

Memberikan kompres hangat R/ klien tampak nyaman diberikan kompres hangat

Senin, 5 juni 2017

Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian cairan intravena

S: -

16.15 wib

-

Keluarga mengatakan anaknya sudah jarang menangis Ibu klien mengatakan nyeri anaknya tampak berkurang.

O: -

Klien tampak nyaman dan mulai berhenti menangis - P (Provokatif/paliatif) : Gastroenteritis - Q (Quality) : Tidak dapat di kaji - R (Regio) : Di bawah abdomen (Kuadran III dan IV) S (Scale) :2 - T : 4-5 Menit ( pada pagi dan malam hari)

A : Nyeri belum teratasi N o 1 2 3 5

Indikator Ekspresi wajah saat nyeri Gelisah Mengerang /merintih Vital Sign

Aw al

Tujua n

4

5

5

5

5

5

5

5

Hegi Ilha m

73 -

Klien tampak memegangi

P : intervensi dilanjutkan

perut. -

1.

TTV:

T : 36,2 ˚C RR : 30x/m Nadi : 102x/m P (Provokatif/pa liatif) : Gastroenteriti s Q (Quality) : Tidak dapat di kaji R (Regio) : Di bawah (kuadran III dan IV) abdomen S (Scale) :3 Time : 4-5 Menit (Pada pagi dan malam hari) 1.

Kekurangan volume b/d cairan

cairan

kehilangan aktif

2. 3. 4.

Senin, 5 Juni 2017

Senin, 5 Juni 2017 1.

Memonitor TTV R/ RR : 32x/m, N: 104, T: 36,3ºC

22.00

Kaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor pencetus nyeri secara komfrehensif Berikan lingkungan dan posisi yang nyaman Berikan kompres hangat Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat

S: -

Keluarga klien mengatakan anaknya mulai mau makan dan sudah banyak minum

Hegi Ilha m

74 ditandai dengan:

20.30 wib

2.

DS : -

Ibu

klien

mengatakan anaknya minum masih

20.45 wib

sedikit -

Ibu

3. klien

mengatakan anaknya tidak

21.00 wib

Memonitor intake dan output - Intake : 1450 cc  Infus : 1000 cc  Minum : 450 cc - Output : 1110 cc  Urin : 1000 cc  IWL : 110 cc Balance : + 350

wib

O:

Memonitor status dehidrasi (Membran mukosa bibir) R/ - Mukosa bibir pasien tampak kering - Turgor kulit tidak elastis

4.

Mendorong asupan oral R/ Ibu terus mmberikan makan dan minum sedikit tapi sering

5.

Memotivasi klien dan keluarga untuk banyak minum R/ pasien minum 1 gelas air putih

6.

Memotivasi keluarga untuk membantu klien makan dan minum R/ Keluarga mengerti apa yang dijelaskan perawat.

7.

Kolaborasi dengan tim medis pemberian cairan intravena R/ IVFD cairan RL 500cc gtt 12x/m - Lacto B 1x1 Sachet - Zink 1x1 tab

DO : -

Klien tampak lemah

-

Mukosa bibir tampak kering

-

Turgor

21.30 wib

kulit

tidak elastis -

Rambut tampak kering

-

TTV:

T : 36,2 ˚C RR : 30x/m Nadi : 102x/m - Intake : 1450

dalam

-

Klien masih tampak lemah

-

Mukosa bibir tampak kering

-

Turgor kulit tidak elastis

-

Rambut tampak kering

-

TTV:

T : 36,2 ˚C RR : 30x/m Nadi : 102x/m - Intake : 1480 cc  Infus : 1000 cc  Minum : 480 cc - Output : 1110 cc  Urin : 1000 cc  IWL : 110 cc Balance : + 380

menangis lagi 21.20 wib

Keluarga mengatakan anaknya tidak menagis lagi

A : Kekurangan volume cairan belum teratasi

N o 1.

Indikator

Aw al 4

Tujua n 5

2.

Tidak ada tandatanda dehidrasi

5

5

3

Membran mukosa bibir

4

5

Turgor kulit

75 cc  Infus : 1000 cc  Minum : 450 cc - Output : 1110 cc  Urin : 1000 cc  IWL : 110 cc Balance : + 350

P: Intervensi dilanjutkan

1. 2. 3. 4. 5.

2.

Nyeri Akut b/d Agen cidera

Senin, 5 Juni 2017

biologis ditandai dengan:

1. 20.50

Ibu mengatakan anaknya rewel, sering menangis

-

Ibu kien mengatakan anaknya mengeluh sakit perut.

Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor pencetus nyeri secara komfrehensif R/ - P (Provokatif/paliatif) : Gastroenteritis - Q (Quality) : Tidak dapat di kaji - R (Regio) : Di bawah abdomen (kuadran III dan IV) S (Scale) :1 - T : 4-5 Menit (malam hari)

DS : -

Senin, 5 juni 2017

21.20

Monitor intake dan output Motivasi untuk membantu cairan melalui asupan oral Motivasi keluarga untuk membantu pasien makan dan minum Anjurkan pasien untuk banyak minum Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian cairan intravena

S: -

13.10 wib

-

Keluarga mengatakan anaknya sudah tidak menangis lagi Keluarga klien mengatakan anaknya tidak sakit perut lagi

O: -

Klien tampak nyaman, nyeri mulai berkurang. P (Provokatif/paliatif) : Gastroenteritis Q (Quality) : Tidak dapat di kaji R (Regio) : Di bawah abdomen S (Scale) :0 T :-

Hegi Ilha m

76 2.

DO : -

Klien tampak meringis dan menangis saat di sentuh pada

-

Memberikan kompres hangat R/ klien tampak nyaman diberikan kompres hangat, nyeri tampak berkurang

A : Nyeri teratasi

N o 1

bagian bawah

2

abdomen

3

Klien tampak

5

Indikator Ekspresi wajah saat nyeri Gelisah Mengerang / merintih Vital Sign

memegangi perut. -

TTV:

T : 36,2 ˚C RR : 30x/m Nadi : 102x/m P (Provokatif/pa liatif) : Gastroenteriti s Q (Quality) : Tidak dapat di kaji R (Regio) : Di bawah abdomen (kuadran III dan IV ) S (Scale) :2

P : intervensi dihentikan

Aw al

Tujua n

5

5

5

5

5

5

5

5

77 Time 4-5 Menit ( malam hari)

:

IMPLEMENTASI & EVALUASI Hari, Tanggal dan Jam

DX

1.

Kekurangan

Selasa,

volume

6 Juni 2017

cairan

b/d

IMPLEMENTASI

Senin, 5 Juni 2017 13.00 wib

kehilangan cairan

aktif

ditandai

09.00 wib

1.

dengan: DS : -

2. Ibu

klien

mengataka

90.15 wib

n anaknya mulai mau minum -

Ibu

klien

mengataka n anaknya tidak

Hari, Tangga l dan Jam

09.20 wib

3.

Memonitor TTV R/ RR : 32x/m, N: 104, T: 36,3ºC Memonitor intake dan output R/ - Intake : 1480 cc  Infus : 1000 cc  Minum : 480 cc - Output : 1110 cc  Urin : 1000 cc  IWL : 110 cc Balance : + 380 Memonitor status dehidrasi (Membran mukosa bibir) R/

Paraf EVALUASI S: -

-

Hegi Ilham Keluarga klien mengatakan anaknya mulai mau makan dan sudah banyak minum Keluarga mengatakan anaknya sudah mengis lagi

O: -

Klien masih tampak lemah

-

Mukosa bibir tampak kering

-

Turgor kulit tidak elastis

-

Rambut tampak kering

-

TTV:

T : 36,2 ˚C RR : 30x/m Nadi : 102x/m - Intake : 1500 cc  Infus : 1000 cc  Minum : 500 cc

78 menangis

-

lagi

DO : -

Klien

4.

Mendorong asupan oral R/ Ibu terus mmberikan makan dan minum sedikit tapi sering

5.

Memotivasi klien dan keluarga untuk banyak minum R/ pasien minum 1 gelas air putih

09.50 wib

tampak lemah -

Mukosa bibir

10.20 wib

6.

tampak kering -

Turgor kulit tidak elastis

-

Rambut tampak

Mukosa bibir pasien tampak kering Turgor kulit tidak elastis

7.

Memotivasi keluarga untuk membantu klien makan dan minum R/ Keluarga mengerti apa yang dijelaskan perawat. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian cairan intravena R/ IVFD cairan RL 500cc gtt 12x/m - Lacto B 1x1 Sachet - Zink 1x1 tab

- Output : 1110 cc  Urin : 1000 cc  IWL : 110 cc Balance : + 400

A : Kekurangan volume cairan belum teratasi N o 1.

Indikator

Aw al 5

Tujua n 5

2.

Tidak ada tandatanda dehidrasi

5

5

3

Membran mukosa bibir

4

5

Turgor kulit

P: Intervensi dilanjutkan 1. 2.

kering -

TTV:

T : 36,2 ˚C RR : 30x/m Nadi : 102x/m - Intake : 1480 cc  Infus : 1000 cc  Minum : 480 cc

3.

4. 5.

Monitor intake dan output Motivasi untuk membantu cairan melalui asupan oral Motivasi keluarga untuk membantu pasien makan dan minum Anjurkan pasien untuk banyak minum Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian cairan intravena

79 -

Output : 1110 cc  Urin : 1000 cc  IWL : 110 cc Balance : + 380

80 H. DISCHARGE PLANNING No. Reg : 33-38-79 Nama : An “K” Jenis Kelamin: Laki-Laki Tanggal MRS : 04 Juni 2017 Diagnosa MRS : Gastroenteritis Diagnosa Keperawatan 1. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif 2.

Nyeri Akut b/d Agen cidera biologis

3.

Ansietas b/d kurang pengetahuan dan hospitalisasi

Alamat : Jl Gub. H.A Bastari RT 11 RW 03 Kel 8 Ulu Palembang Ruang Rawat: Rasyid Thalib Tanggal KRS : 06 Juni 2017 Diagnosa KRS : Gastroenteritis

Aktifitas dan istrahat: Istirahat yang cukup Penkes yang diberikan oleh perawat: 1. Memberiakan PenKes tentang Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat 2.

Mengajarkan dan mendemontrasikan hand hygien (cuci tangan) sebelum dan sesudah makan dan sesuadah buang air kecil atau besar.

3.

Mengajarkan pada orang tua pembuatan dan pemberian oralit

4.

Menghindari makanan berlemak, produk susu, makanan dengan pemanis buatan sampai gejala gstroenteritis membaik

5.

Mengajarkan tanda-tanda dehidrasi (mata cekung, turgor kulit tidak elastis, membran mukosa kering) jika ada tanda-tanda dehidrasi segera bawa ke dokter atau pusat pelayanan kesehatan.

Tanggal dan Tempat Kontrol 13 juni 2017 di poli PDL Di Pulangkan dari Rumah Sakit dalam keadaaan - Sembuh

81