Format_laporan_insiden_keselamatan_pasie.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Format_laporan_insiden_keselamatan_pasie.docx as PDF for free.
More details
- Words: 1,583
- Pages: 12
FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN RSUD Pof.DR.H.M.CHATIB QUZWAIN (RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM) LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD, DAN KEJADIAN SENTINEL I. DATA PASIEN Nama No MR Umur *
Jenis kelamin
: ................................................................................................................................. : .............................................. Ruangan : ...................................................... : 0-1 bulan > 1bulan – 1 tahun > 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun > 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun > 65 tahun :
Laki-laki
Perempuan
Penanggung biaya pasien : Umum BPJS Kesehatan BPJS PBI Tanggal Masuk RS
Asuransi Swasta Perusahaan Jaminan Kesehatan Daerah
: ...................................
Jam : .........................................
II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ................................................
Jam : .........................................
2. Insiden : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 3. Kronologis Insiden : ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 4. Jenis Insiden* : Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) Kejadian Tidak Cedera / KTC (No harm) Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (sentinel event) 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * : Pasien Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan) Misalnya : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 7. Insiden menyangkut pasien : Pasien rawat inap Pasien rawat jalan Pasien UGD Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan) 8. Tempat Insiden Lokasi Kejadian ..................................................................................................... (Tempat pasien berada)
(sebutkan)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit) Penyakit Dalam Anak Bedah Obstetri Ginekologi THT Mata Saraf Anastesi Kulit dan Kelamin Jantung Paru Jiwa Lokasi Kejadian ...................................................................................................
(sebutkan)
10. Unit / Departemen yang terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ............................................................................................
(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *: Kematian Cedera Inversible / Cedera Berat Cedera Reversible / Cedera sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 13. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : .................................................................................................................. Dokter Perawat Petugas lainnya ..................................................................................................................... 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya
Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini. Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Pembuat Laporan Paraf Tgl Terima
Penerima Laporan Paraf Tgl Lapor
Grading Resiko Kejadian* (dapat diisi atasan pelapor) BIRU NB. *= pilih satu jawaban
HIJAU
KUNING
MERAH
FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN RSUD Pof.DR.H.M.CHATIB QUZWAIN (RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM) Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC) 1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensial Cedera (KPC) Tanggal : ................................................ Jam : ......................................... 2. KPC : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan) 4. Lokasi diketemukan KPC ............................................................................................................................ (sebutkan) 5. Unit/Departemen terkait KPC ............................................................................................................................ (sebutkan) 6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya : ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 7. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : .................................................................................................................. Dokter Perawat Petugas lainnya ..................................................................................................................... 8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya
Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini. Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Pembuat Laporan Paraf Tgl Terima
Penerima Laporan Paraf Tgl Lapor
FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN RSUD Pof.DR.H.M.CHATIB QUZWAIN (RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM) Laporan Kondisi Nyaris Cedera (KNC) 1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Nyaris Cedera (KNC) Tanggal : ................................................ Jam : ......................................... 2. KNC : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan) 4. Lokasi diketemukan KNC ............................................................................................................................ (sebutkan) 5. Unit/Departemen terkait KNC ............................................................................................................................ (sebutkan) 6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya : ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 7. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : .................................................................................................................. Dokter Perawat Petugas lainnya ..................................................................................................................... 8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya
Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini. Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Pembuat Laporan Paraf Tgl Terima
Penerima Laporan Paraf Tgl Lapor
FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN RSUD Pof.DR.H.M.CHATIB QUZWAIN (RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM) Laporan Kondisi Tidak Cedera (KTC) 1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Tidak Cedera (KTC) Tanggal : ................................................ Jam : ......................................... 2. KTC : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan) 4. Lokasi diketemukan KTC ............................................................................................................................ (sebutkan) 5. Unit/Departemen terkait KTC ............................................................................................................................ (sebutkan) 6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya : ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 7. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : .................................................................................................................. Dokter Perawat Petugas lainnya ..................................................................................................................... 8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya
Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini. Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Pembuat Laporan Paraf Tgl Terima
Penerima Laporan Paraf Tgl Lapor
FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN RSUD Pof.DR.H.M.CHATIB QUZWAIN (RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM) Laporan Kondisi Tidak Diharapkan (KTD) 1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Tidak Diharapkan Tanggal : ................................................ Jam : ......................................... 2. KTD : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan) 4. Lokasi diketemukan KTD ............................................................................................................................ (sebutkan) 5. Unit/Departemen terkait KTD ............................................................................................................................ (sebutkan) 6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya : ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 7. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : .................................................................................................................. Dokter Perawat Petugas lainnya ..................................................................................................................... 8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya
Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini. Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Pembuat Laporan Paraf Tgl Terima
Penerima Laporan Paraf Tgl Lapor
FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN RSUD Pof.DR.H.M.CHATIB QUZWAIN (RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM) Laporan Kejadian Sentinel 1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Sentinel Tanggal : ................................................ Jam : ......................................... 2. Sentinel : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan) 4. Lokasi diketemukan Kejadian Sentinel ............................................................................................................................ (sebutkan) 5. Unit/Departemen terkait Kejadian Sentinel ............................................................................................................................ (sebutkan) 6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya : ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 7. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : .................................................................................................................. Dokter Perawat Petugas lainnya ..................................................................................................................... 8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya
Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini. Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Pembuat Laporan Paraf Tgl Terima
Penerima Laporan Paraf Tgl Lapor
ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN INSIDEN
BERI PERTOLONGAN PERTAMA PADA PASIEN CATAT DIBUKU LAPORAN INSIDEN 1X24 JAM LAPOR KA. UNIT / RUANGAN 1X24 JAM BIRU HIJAU
GRADING INSIDEN
KUNING MERAH
TIM KESELAMATAN PASIEN RSCQ(PMKP)
GRADING ULANG
RCA
TINDAK LANJUT DAN PERBAIKAN LANGSUNG DIUNIT
PETUGAS YANG MENEMUKAN KEJADIAN
FORMULIR KRONOLOGI INSIDEN
1.
2.
3.
IDENTITAS PASIEN a.
Nama Pasien
:
b.
Tempat Tanggal Lahir
:
c.
Usia
:
d.
Nomor Rekam Medis
:
e.
Alamat
:
KRONOLOGIS KEJADIAN a.
Kasus
:
b.
Tanggal dan Jam
:
c.
Tempat kejadian
:
d.
Kronologis
:
GRADING KA.UNIT RUANGAN
:
-
Derajat cidera
:
-
Frekuensi kejadian
:
-
Matriks Grading
:
biru
TTD PELAPOR
NB: berilah tanda ceklist pada kotak
hijau
ringan
sedang
kuning
berat
merah
TTD KA.UNIT/RUANGAN
PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H. M. CHATIB QUZWAIN Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi Email : [email protected]
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PROF. DR. H. M. CHATIB QUZWAIN KABUPATEN SAROLANGUN NOMOR :----/SK RSUD/1/2019 TENTANG BUDAYA MUTU KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN KLINIS DIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF.DR.HM.CHATIB QUZWAIN SAROLANGUN Menimbang : a.
Bahwa untuk meningkatkan kepuasaan pasien dan kepercayaan masyarakat, rumah sakit dituntut untuk senantiasa meningkatkan mutu pelayanan dengan menitikberatkan pada keselamatan pasien disemua unit pelayanan.
b.
Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas ditetapkan budaya mutu keselamatan pasien.
Mengingat
: 1. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1691/MENKES/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. Undang-undang no 36 tahun 2009 tentangkesehatan (Lembaran Negara
Republik
Indonesia
tahun
2009
Nomor
144,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063.
3. Undang-undangNomor 29 Tahun 2004 tentangPraktikKedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, TambahanLembaran Negara Nomor 4431)
4. Undang-UndangNomor
44
Tahun
2009
tentangRumahSakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, TambahanLembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5072)
5. PeraturanPemerintahNomor 32 Tahun 1996 tentangTenagaKesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, TambahanLembaran Negara 3637) 6.
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
7.
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
8.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
9.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan
MEMUTUSKAN : Menetapkan
:
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF.DR.H.M.CHATIB QUZWAIN TENTANG BUDAYA MUTU KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN KLINISDI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF.DR.H.M.CHATIB QUZWAIN
KESATU
:
Budaya mutu keselamatan pasien seperti yang tertera dalam lampiran surat keputusan ini
KEDUA
:
Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya
KETIGA
:
Jenis kelamin
: ................................................................................................................................. : .............................................. Ruangan : ...................................................... : 0-1 bulan > 1bulan – 1 tahun > 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun > 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun > 65 tahun :
Laki-laki
Perempuan
Penanggung biaya pasien : Umum BPJS Kesehatan BPJS PBI Tanggal Masuk RS
Asuransi Swasta Perusahaan Jaminan Kesehatan Daerah
: ...................................
Jam : .........................................
II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ................................................
Jam : .........................................
2. Insiden : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 3. Kronologis Insiden : ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 4. Jenis Insiden* : Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) Kejadian Tidak Cedera / KTC (No harm) Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (sentinel event) 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * : Pasien Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan) Misalnya : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 7. Insiden menyangkut pasien : Pasien rawat inap Pasien rawat jalan Pasien UGD Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan) 8. Tempat Insiden Lokasi Kejadian ..................................................................................................... (Tempat pasien berada)
(sebutkan)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit) Penyakit Dalam Anak Bedah Obstetri Ginekologi THT Mata Saraf Anastesi Kulit dan Kelamin Jantung Paru Jiwa Lokasi Kejadian ...................................................................................................
(sebutkan)
10. Unit / Departemen yang terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ............................................................................................
(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *: Kematian Cedera Inversible / Cedera Berat Cedera Reversible / Cedera sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 13. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : .................................................................................................................. Dokter Perawat Petugas lainnya ..................................................................................................................... 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya
Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini. Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Pembuat Laporan Paraf Tgl Terima
Penerima Laporan Paraf Tgl Lapor
Grading Resiko Kejadian* (dapat diisi atasan pelapor) BIRU NB. *= pilih satu jawaban
HIJAU
KUNING
MERAH
FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN RSUD Pof.DR.H.M.CHATIB QUZWAIN (RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM) Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC) 1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensial Cedera (KPC) Tanggal : ................................................ Jam : ......................................... 2. KPC : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan) 4. Lokasi diketemukan KPC ............................................................................................................................ (sebutkan) 5. Unit/Departemen terkait KPC ............................................................................................................................ (sebutkan) 6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya : ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 7. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : .................................................................................................................. Dokter Perawat Petugas lainnya ..................................................................................................................... 8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya
Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini. Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Pembuat Laporan Paraf Tgl Terima
Penerima Laporan Paraf Tgl Lapor
FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN RSUD Pof.DR.H.M.CHATIB QUZWAIN (RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM) Laporan Kondisi Nyaris Cedera (KNC) 1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Nyaris Cedera (KNC) Tanggal : ................................................ Jam : ......................................... 2. KNC : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan) 4. Lokasi diketemukan KNC ............................................................................................................................ (sebutkan) 5. Unit/Departemen terkait KNC ............................................................................................................................ (sebutkan) 6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya : ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 7. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : .................................................................................................................. Dokter Perawat Petugas lainnya ..................................................................................................................... 8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya
Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini. Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Pembuat Laporan Paraf Tgl Terima
Penerima Laporan Paraf Tgl Lapor
FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN RSUD Pof.DR.H.M.CHATIB QUZWAIN (RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM) Laporan Kondisi Tidak Cedera (KTC) 1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Tidak Cedera (KTC) Tanggal : ................................................ Jam : ......................................... 2. KTC : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan) 4. Lokasi diketemukan KTC ............................................................................................................................ (sebutkan) 5. Unit/Departemen terkait KTC ............................................................................................................................ (sebutkan) 6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya : ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 7. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : .................................................................................................................. Dokter Perawat Petugas lainnya ..................................................................................................................... 8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya
Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini. Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Pembuat Laporan Paraf Tgl Terima
Penerima Laporan Paraf Tgl Lapor
FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN RSUD Pof.DR.H.M.CHATIB QUZWAIN (RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM) Laporan Kondisi Tidak Diharapkan (KTD) 1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Tidak Diharapkan Tanggal : ................................................ Jam : ......................................... 2. KTD : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan) 4. Lokasi diketemukan KTD ............................................................................................................................ (sebutkan) 5. Unit/Departemen terkait KTD ............................................................................................................................ (sebutkan) 6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya : ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 7. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : .................................................................................................................. Dokter Perawat Petugas lainnya ..................................................................................................................... 8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya
Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini. Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Pembuat Laporan Paraf Tgl Terima
Penerima Laporan Paraf Tgl Lapor
FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN RSUD Pof.DR.H.M.CHATIB QUZWAIN (RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM) Laporan Kejadian Sentinel 1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Sentinel Tanggal : ................................................ Jam : ......................................... 2. Sentinel : ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan) 4. Lokasi diketemukan Kejadian Sentinel ............................................................................................................................ (sebutkan) 5. Unit/Departemen terkait Kejadian Sentinel ............................................................................................................................ (sebutkan) 6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya : ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 7. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : .................................................................................................................. Dokter Perawat Petugas lainnya ..................................................................................................................... 8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya
Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini. Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Pembuat Laporan Paraf Tgl Terima
Penerima Laporan Paraf Tgl Lapor
ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN INSIDEN
BERI PERTOLONGAN PERTAMA PADA PASIEN CATAT DIBUKU LAPORAN INSIDEN 1X24 JAM LAPOR KA. UNIT / RUANGAN 1X24 JAM BIRU HIJAU
GRADING INSIDEN
KUNING MERAH
TIM KESELAMATAN PASIEN RSCQ(PMKP)
GRADING ULANG
RCA
TINDAK LANJUT DAN PERBAIKAN LANGSUNG DIUNIT
PETUGAS YANG MENEMUKAN KEJADIAN
FORMULIR KRONOLOGI INSIDEN
1.
2.
3.
IDENTITAS PASIEN a.
Nama Pasien
:
b.
Tempat Tanggal Lahir
:
c.
Usia
:
d.
Nomor Rekam Medis
:
e.
Alamat
:
KRONOLOGIS KEJADIAN a.
Kasus
:
b.
Tanggal dan Jam
:
c.
Tempat kejadian
:
d.
Kronologis
:
GRADING KA.UNIT RUANGAN
:
-
Derajat cidera
:
-
Frekuensi kejadian
:
-
Matriks Grading
:
biru
TTD PELAPOR
NB: berilah tanda ceklist pada kotak
hijau
ringan
sedang
kuning
berat
merah
TTD KA.UNIT/RUANGAN
PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROF. DR. H. M. CHATIB QUZWAIN Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi Email : [email protected]
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PROF. DR. H. M. CHATIB QUZWAIN KABUPATEN SAROLANGUN NOMOR :----/SK RSUD/1/2019 TENTANG BUDAYA MUTU KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN KLINIS DIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF.DR.HM.CHATIB QUZWAIN SAROLANGUN Menimbang : a.
Bahwa untuk meningkatkan kepuasaan pasien dan kepercayaan masyarakat, rumah sakit dituntut untuk senantiasa meningkatkan mutu pelayanan dengan menitikberatkan pada keselamatan pasien disemua unit pelayanan.
b.
Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas ditetapkan budaya mutu keselamatan pasien.
Mengingat
: 1. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1691/MENKES/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. Undang-undang no 36 tahun 2009 tentangkesehatan (Lembaran Negara
Republik
Indonesia
tahun
2009
Nomor
144,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063.
3. Undang-undangNomor 29 Tahun 2004 tentangPraktikKedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, TambahanLembaran Negara Nomor 4431)
4. Undang-UndangNomor
44
Tahun
2009
tentangRumahSakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, TambahanLembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5072)
5. PeraturanPemerintahNomor 32 Tahun 1996 tentangTenagaKesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, TambahanLembaran Negara 3637) 6.
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
7.
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
8.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
9.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan
MEMUTUSKAN : Menetapkan
:
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF.DR.H.M.CHATIB QUZWAIN TENTANG BUDAYA MUTU KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN KLINISDI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF.DR.H.M.CHATIB QUZWAIN
KESATU
:
Budaya mutu keselamatan pasien seperti yang tertera dalam lampiran surat keputusan ini
KEDUA
:
Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya
KETIGA
:
More Documents from "melly suryani"
Format_laporan_insiden_keselamatan_pasie.docx
June 2020 29
Sk Budaya Mutu Betul.docx
June 2020 13
B.indo.doc
June 2020 31
Metodologi(1)
August 2019 38
Rps Statistik Sosial Jurnalistik 3 Sks.docx
December 2019 25