מתן חמצן עקרונות ויישום.doc

‫מתן חמצן – עקרונות ויישום‬ ‫מבוא‬ ‫אוורור )‪ (Ventilation‬ונשימה )‪(Respiration‬‬ ‫נשימה מוגדרת כשחלוף של גזים בין הריאה לבין הסביבה‪ .‬גזים אלה הם החמצן )‪ (2O‬ופחמן דו‪-‬חמצני )‬ ‫‪:(2CO‬‬ ‫נשימה חיצונית – שחלוף הגזים בריאות בין הנימים לנאדיות )‪.(Alveoli‬‬ ‫נשימה פנימית – שחלוף הגזים בין תאי הדם האדומים לבין התאים‪.‬‬ ‫השחלוף נעשה בהתבסס על סמך העיקרון של מעבר תמיסות בעלות ריכוז גבוה לתוך תמיסות בעלות‬ ‫ריכוז נמוך יותר‪.‬‬ ‫קצב הנשימה אצל מבוגר בריא במצב מנוחה הנו – ‪ 16–20‬נשימות לדקה‪.‬‬ ‫הגורמים הבאים יכולים לשנות את קצב הנשימה‪:‬‬ ‫‪ o‬חום גוף ‪ -‬חום מוגבר יגרום להגברת הקצב ולהפך‪.‬‬ ‫‪ o‬כאב חריף – יגרום להגברת הקצה‪.‬‬ ‫‪ o‬התרגשות – יגרום להגברת הקצב‬ ‫‪ o‬היפוקסיה – תתכן עליה בקצב כדי לפצות על חסר בחמצן‪.‬‬ ‫‪ o‬חמצת – תתכן עליה בקצב כדי לפצות על חמצת מטבולית‪.‬‬ ‫‪ o‬שינה – תגרום להורדת הקצב‪.‬‬ ‫מצוקה נשימתית )‪(Respiratory Distress‬‬ ‫נגרמת עקב הפרעה בפעולת הנשימה באחד המנגנונים הבאים‪:‬‬ ‫‪ .1‬מחסור בחמצן‬ ‫‪ .2‬ירידה באוורור ריאתי – לדוגמא שיתוק שרירי הנשימה‪ ,‬דלקת ריאות‪ ,‬נוזל‪ /‬תפליט פלאוירלי‪,‬‬ ‫דיכוי מרכז הנשימה )תרופות שונות(‪.‬‬ ‫‪ .3‬פגיעה בפרפוזיה של הריאה – לדוגמא בצקת ריאות‪ ,‬תסחיף ריאתי‪.‬‬ ‫‪ .4‬פגיעה במעבר החמצן לרקמות – לדוגמא אנמיה‪ ,‬מצבי הלם‪.‬‬ ‫‪ .5‬פגיעה בתהליך הנשימה הפנימית – לדוגמא חמצת מטבולית‪ ,‬חום גבוה‬ ‫מצוקה נשימתית )‪(Respiratory Distress‬‬ ‫הסימנים של מצוקה נשימתית מתחלקים ל ‪-‬‬ ‫סימנים סובייקטיביים‪:‬‬ ‫• תחושת מחנק‬ ‫• סחרחורת‬ ‫• אי שקט‬ ‫• חולשה‬ ‫• חרדה‬ ‫הסימנים של מצוקה נשימתית מתחלקים ל ‪-‬‬ ‫סימנים אובייקטיביים‪:‬‬ ‫• טכיפנאה )מספר נשימות מעל ‪ 24‬לדקה(‬ ‫• טכיקרדיה )דופק מוגבר(‬ ‫• כחלון פריפרי או מרכזי )בהתאם למידת המצוקה(‬ ‫• עור קר‬ ‫• שימוש בשרירי עזר )כנפות האף‪ ,‬שרירי הצוואר‪ ,‬שרירים בין צלעיים(‬ ‫• דיווח של המטופל מצוקה נשימתית‬ ‫• המטופל נראה יושב בתנוחה מוגבהת‪ ,‬מבוהל‪ ,‬נושם דרך הפה‪.‬‬

‫הסימנים של מצוקה נשימתית מתחלקים ל ‪-‬‬ ‫ממצאי מעבדה – גזים בדם )‪:(Arterial Blood Gas‬‬ ‫‪ – 2PO‬מתחת ל‪ 60 -‬מ"מ כספית‬ ‫‪ – 2PCO‬בגדר הנורמה או מעל ‪ 45%‬מ"מ כספית‬ ‫‪ – Saturation 2O‬מתחת ל‪.93-4% -‬‬ ‫מתי ניתן חמצן?‬ ‫חמצן ניתן בכל מצב שבו יש עדות למצוקה נשימתית – אובייקטיבית או סובייקטיבית‪.‬‬ ‫הדרך הפשוטה והיעילה ביותר לקביעת הצורך במתן חמצן הנה באמצעות מעקב של ‪– Pulse Oximetry‬‬ ‫מכשיר אלקטרוני המוצמד חיצונית אל אצבע או תנוך אוזן של המטופל ומעביר מידע על אחוז הריווי של‬ ‫כדוריות הדם האדומות‪ .‬היחידות מבוטאות ב‪.2%SaO-‬‬ ‫נורמה – ‪95% - 100%‬‬ ‫‪2SaO =mmHg 97 2PaO 97%‬‬ ‫‪2SaO =mmHg 60 2PaO 90%‬‬ ‫‪2SaO =mmHg 45 2PaO 80%‬‬ ‫מהו חמצן?‬ ‫החמצן מוזרם אל המטופל מבלוני מתכת מיוחדים המצוי בגדלים שונים לאחסון ולנשיאה‪:‬‬

‫כמות החמצן המוזרם למטופל נמדד באמצעות שני מדדים –‬ ‫ריכוז – האחוז היחסי של חמצן באוויר החדר או בבלון חמצן )‪.(21-100%‬‬ ‫זרימה לדקה ) )‪ - 2FIO (Fraction Of Inspired Oxygen‬מבוטא ביחידות של ליטר לדקה‬ ‫)ל'‪/‬דקה( – הכמות המוזרמת אל המטופל‪.‬‬ ‫ניתן לתת למטופל חמצן באמצעים השונים המזרימים כמויות קטנות או גדולות של חמצן ומספקות ריכוז‬ ‫גבוה או נמוך בהתאם לכך‪.‬‬ ‫בכל מקרה‪ ,‬המטרה הטיפולית הנה לתת למטופל את ה‪ 2FIO-‬הנמוך ביותר הדרוש להשגת יעילות‬ ‫טיפולית‪ ,‬ללא הופעה של תופעות לוואי‪.‬‬

‫יחידה‬ ‫‪2‬‬

‫למתן חמצן‬ ‫הוראה למתן‬ ‫הוראה‬ ‫חמצן‬ ‫שניהמדדים‬ ‫שני‬ ‫המדדים‬ ‫‪..‬‬

‫בחשבוןאת‬ ‫לקחתבחשבון‬ ‫חייבתלקחת‬ ‫ההוראהחייבת‬ ‫ההוראה‬ ‫למתןחמצן‬ ‫הוראהלמתן‬ ‫נותןהוראה‬ ‫הרופאנותן‬ ‫כאשרהרופא‬ ‫כאשר‬ ‫את‬ ‫חמצן‬ ‫‪,,‬‬

‫סכנות של מתן חמצן‪:‬‬ ‫התלקחות – נוכחות של חמצן עשוי‬ ‫לגרום לליבוי שריפות‪.‬‬

‫המרכיביםהבאים‬ ‫אתהמרכיבים‬ ‫תכלולאת‬ ‫תקניתתכלול‬ ‫הוראהתקנית‬ ‫הוראה‬ ‫הבאים‬ ‫‪::‬‬ ‫חתימה וחותמת‬

‫תאריך‬

‫או‬ ‫או‬ ‫‪::‬‬

‫אמצעי‬

‫דר‬ ‫'‬ ‫מס‬ ‫'‬

‫כמות‬ ‫ריכוז‬

‫‪– 09.00 1.1.2005‬‬

‫חמצן במסכה פשוטה‬ ‫‪. 44%‬‬ ‫‪,‬מתן‬ ‫ליאורה לוי‬ ‫‪12345‬‬ ‫רשיון‬

‫היפו‪-‬ונטילציה – ‪Oxygen Induced‬‬ ‫‪Hypoventilation‬‬ ‫הרעלת חמצן )‪Oxygen Toxicity‬‬

‫©‬

‫דר‬ ‫'‬ ‫מס‬ ‫'‬

‫כל הזכויות שמורות‬

‫‪– 09.00 1.1.2005‬‬ ‫שעה‬

‫במסכה פשוטה‬ ‫דקה‬ ‫חמצן ‪.‬‬ ‫מתן 'ל‪/‬‬ ‫‪6,‬‬ ‫ליאורה לוי‬ ‫‪12345‬‬ ‫רשיון‬

‫ציוד בסיסי‬ ‫אחסון חמצן‬ ‫אחסון החמצן נעשה באמצעות בקבוק עשוי ממתכת ובאופן אוניברסלי צבוע ירוק בגופו ולבן בראשו‪.‬‬ ‫הבקבוק ניתן להשגה בגדלים שונים‪,‬‬ ‫החל מגודל המתאים לנשיאה ידנית )‪ 50‬ס"מ(‬ ‫ועד בקבוקים ענקיים לאחסון מרכזי‪ .‬חמצן מרכזי‬ ‫עובר בצנרת בתוך הקיר‪ ,‬וסמוך למיטת המטופל‬ ‫יוצא אל פתח התחברות המותאם במיוחד‬ ‫לברז ווסת החמצן‪.‬‬ ‫ברז ווסת‬ ‫בעזרת הווסת נקבע ה‪) 2FIO-‬זרימה למטופל בליטרים לדקה(‪.‬‬ ‫כאשר משתמשים בבקבוק נישא‪ ,‬ברז הווסת מחובר ישירות אליו‪.‬‬ ‫כאשר משתמשים בחמצן מרכזי‪ ,‬ברז הווסת מתחבר אל פתח היציאה בקיר‪.‬‬ ‫קיימים שני סוגי ווסתים –‬ ‫ווסת עמוד‬ ‫ווסת שעון‬

‫בקבוקלחות‬ ‫בקבוק‬ ‫לחות‬

‫)‪… ( Oxygen Delivery System‬‬

‫©‬

‫מעל קו המים נמצא חמצן מועשר‬ ‫מהמים‬ ‫חמצן זה‬ ‫בלחות שספח‬ ‫‪.‬‬ ‫מוזרם אל המטופל באמצעות צנרת‬ ‫ואמצעי מתן חמצן‬

‫כל הזכויות שמורות‬

‫חמצן זורם אל תוך הבקבוק דרך‬ ‫הווסת ועובר ‪5‬דרך צינורית אל תוך‬ ‫מים מזוקקים בתוך הבקבוק‬ ‫‪.‬‬

‫תוספת לחות חשובה בעת מתן חמצן וזאת כדי למנוע התייבשות הרירית‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬חשוב לזכור שהמים שבקבוק עלולים להוות מאגר של פתוגנים‬ ‫ולכן ‪-‬‬ ‫‪ .1‬יש לדאוג להחלפת המים בכל ‪ 24‬שעות‪.‬‬ ‫‪ .2‬אין להשתמש באותו בקבוק לחות לשני מטופלים‪.‬‬ ‫ניתן לחלק את האמצעים השונים שקיימים למתן חמצן לשתי קבוצות‪:‬‬ ‫‪ .1‬מערכות זרימה נמוכה ) ‪(Low Flow Systems‬‬ ‫‪ .2‬מערכות זרימה גבוהה )‪(High Flow Systems‬‬ ‫מערכות זרימה נמוכה‬ ‫משקפי חמצן‬ ‫מסכה פשוטה‬ ‫מסכת העשרה‬ ‫)‪(Partial-Rebreather Mask‬‬ ‫מסכת העשרה‬ ‫)‪(Non-Rebreather Mask‬‬ ‫מערכות זרימה גבוהה‬ ‫‪Venturi‬‬ ‫‪T-piece‬‬ ‫משקפי חמצן‬

‫משקפי חמצן )‪(Nasal Cannula‬‬ ‫ניתן לתת למטופל בין ‪ 24 - 44%‬חמצן בזרימה של ‪ 1 – 6‬ליטר‪/‬דקה‪.‬‬ ‫כל ליטר מעלה את ריכוז אויר החדר ב‪ 4%-‬כך ש ‪-‬‬ ‫‪1‬ליטר‪/‬דקה = ‪ 20-21%) 24%‬ריכוז באוויר חדר ‪ +‬תוספת ‪(4%‬‬ ‫‪ 2‬ליטר‪/‬דקה = ‪28%‬‬ ‫‪ 3‬ליטר‪/‬דקה = ‪32%‬‬ ‫‪ 4‬ליטר‪/‬דקה = ‪36%‬‬ ‫‪ 5‬ליטר‪/‬דקה = ‪40%‬‬ ‫‪ 6‬ליטר‪/‬דקה = ‪ 20%) %44‬ריכוז באוויר החדר ‪ +‬תוספת ‪ 24%‬חמצן ]‪ 4x6‬ל‪/‬דקה[(‬

‫מסכה פשוטה‬

‫מסכה פשוטה )‪(Simple Mask‬‬ ‫נותן ריכוז חמצן של ‪ 40 - 60%‬למשך זמן מוגבל או בזמן חירום‪.‬‬ ‫דרוש מינימום של ‪ 5‬ליטר‪/‬דקה כדי לרוקן את המסכה מפחמן‬ ‫דו‪-‬חמצני שננשף אל תוך המסכה‪.‬‬ ‫‪ 5‬ליטר‪/‬דקה = ‪40%‬‬ ‫‪ 10‬ליטר‪/‬דקה = ‪60%‬‬ ‫מסכה עם שקית העשרה )‪(Non-re-breather Mask‬‬ ‫כולל מסכה עם שקית העשרה מחוברת‪ ,‬אך הפעם עם שסתום חד‪ -‬כיווני בין השקית למסכה ועוד‬ ‫שסתומים חד כיווניים על גבי החרירים בצדי המסכה‪.‬‬ ‫שסתומים אלה תפקידם לאפשר כניסת חמצן טהור אל תוך המסכה )ללא ערבוב עם אוויר חדר( ולמנוע‬ ‫כניסת אוויר שננשף אל תוך השקית‪.‬‬ ‫בצורה זו ניתן ריכוז חמצן של ‪ 90 - 100%‬בזרימה של ‪ 5 – 15‬ליטר‪/‬דקה‪.‬‬ ‫אמצעי זה מתאים למטופלים במצב מתדרדר העומדים בפני אינטובציה‪.‬‬ ‫כל האמור לגבי שימוש במסכה מתאים במקרה זה‪.‬‬ ‫יש לשים לב שהזרימה המווסתת מספיקה על מנת לנפח את שקית ההעשרה‪ .‬חיוני לשים לב לפעולה‬ ‫תקינה של השסתומים בכל נשימה‪.‬‬ ‫מסכת ונטורי )‪(Venturi‬‬

‫מסכת ונטורי )‪(Venturi‬‬ ‫מסכה פשוטה עם תוספת של צינור רחב בעל פתחים קטנים המאפשרים כניסת אוויר חדר בכמות‬ ‫פרופורציונלית ידועה ומחושבת ובכך מבטיחים הזרמת חמצן למטופל בכמות מדויקת‪.‬‬ ‫עקב דיוקו‪ ,‬מתאים אמצעי זה במיוחד למטופלים עם מחלת ריאה חסימתית כרונית )‪.(COPD‬‬ ‫מסכת ונטורי מאפשרת מתן חמצן בין ‪:24 - 100%‬‬ ‫זרימה של ‪ 4‬ליטר‪/‬דקה = ‪24%‬‬ ‫זרימה של ‪ 10‬ליטר‪/‬דקה = ‪100%‬‬ ‫הטיפול השוטף דומה לזה שמאפיין את הטיפול במסכה פשוטה‬ ‫חיבור ‪T – Tee PIECE‬‬ ‫אמצעי זה כולל צינור גמיש רחב המתחבר ישירות אל פתח אוויר מלאכותי כגון טרכיאוסטומי או טובוס‪.‬‬ ‫שמו מבוסס על המראה שלו‪:‬‬

‫חיבור ‪T – Tee PIECE‬‬ ‫חיבור ה‪ T -‬דורש זרימה של ‪ 10‬ליטר‪/‬דקה לפחות‪ ,‬ומחייב שימוש בבקבוק מים לתוספת לחות‪.‬‬ ‫אל הבקבוק מחברים ווסת מיוחד‪ ,‬שכמו התוספת במסכת ונטורי‪ ,‬מאפשר ויסות ידני מדויק של ריכוז‬ ‫החמצן בין ‪ ,21 - 100%‬לפי הצורך‪.‬‬ ‫אצל כל מטופל המקבל חמצן יש לערוך אמדן נשימתי עם התחלת מתן החמצן )‪ (Baseline‬ולאחר מכן‬ ‫לעתים קרובות – בהתאם לדינמיות של מצבו‪.‬‬ ‫אמדן זה יכלול –‬ ‫• מספר‪ ,‬עומק וקצב נשימות‬ ‫• מראה וצבע המטופל‬ ‫• דיווח המטופל על הרגשתו‬ ‫• מדדי מעבדה – דם לרמות גזים‪) Pulse Oximetry ,‬סטורציה(‬ ‫לפני )או במהלך( התחלת מתן חמצן למטופל‪ ,‬האחות –‬ ‫‪ .1‬בודקת קיום הוראת רופא כתובה‪ ,‬ברורה וחתומה‪.‬‬ ‫‪ .2‬מבטיחה קיום סביבה בטוחה )ללא אש וחומרים דליקים(‪.‬‬ ‫‪ .3‬עורכת אמדן בסיסי של מצב הנשימה של המטופל‪.‬‬ ‫‪ .4‬מחברת ומווסתת את הציוד הדרוש למטופל זה‪.‬‬ ‫‪ .5‬מסבירה למטופל את מטרת הטיפול‪.‬‬ ‫‪ .6‬מבטיחה דרכי נשימה )אף או פה( פנויים‪ ,‬נקיים ומלוחלחים(‬ ‫‪ .7‬פותחת את ברז החמצן ולאחר מכן מרכיבה את האמצעי מתן על פניו‪.‬‬ ‫‪ .8‬מסבירה למטופל לגבי משך הטיפול‪ ,‬מה יכול לעשות ומה לא‪ ,‬מתי לקרוא לעזרה‪.‬‬ ‫‪ .9‬מבטיחה אמצעי תקשורת למטופל עימה )דרך בן משפחה‪ ,‬פעמון מצוקה(‬ ‫‪ .10‬מתעדת תחילת מתן חמצן )כולל שעה(‪ ,‬אמדן בסיסי ולאחר מכן השפעה‪.‬‬ ‫במהלך מתן חמצן למטופל‪ ,‬האחות עוקבת ומבטיחה את נוחיות המטופל‪:‬‬ ‫• מניעת נקודות לחץ של הציוד )משקפיים או מסכה(על הפנים‬ ‫• מניעת התפתחות רטיבות או גירוי על פני מטופל עם מסכה על הפנים על ידי ניגוב פניו עם‬ ‫מטלית יבשה‪.‬‬ ‫• מניעת הפרשות )הקאה‪ ,‬ליחה( בתוך המסכה‪.‬‬ ‫• מניעת התפתחות זיהומים במערכת הנשימה על ידי החלפת המים בבקבוק הלחות כל ‪ 24‬שעות‬ ‫ואת המערכת כולה כל ‪ 72‬שעות‪.‬‬ ‫• מגישה עזרה מתאימה בפעילויות חיים אותן אינו יכול לבצע לבד עקב הריתוק לציוד )אכילה‬ ‫ושתייה‪ ,‬גישה לשירותים ולמקלחת וכד'(‪.‬‬ ‫• יש להסביר למטופל שמותר לו לדבר באופן רגיל מבלי שהדבר ישפיע על מידת החמצון )גם‬ ‫כאשר מקבל חמצן דרך משקפי חמצן(‪.‬‬ ‫• אצל מטופלים המקבלים חמצן דרך מסכה ניתן להחליף למשקפיים בזמן ארוחות )ולאחר מכן‬ ‫להחליף חזרה(‪ .‬במקרה זה‪ ,‬יש להתאים עד כמה שניתן את הזרימה והריכוז במשקפיים לאלו‬ ‫הנדרשים במסכה על פי ההוראה‪.‬‬ ‫הפסקת מתן חמצן‬ ‫• מותנית בקבלת הוראה רפואית כתובה וחתומה‪.‬‬ ‫• עם קבלת הוראה זו‪ ,‬האחות מפנה את הציוד לאחר מתן הסבר למטופל‬ ‫• מתעדת בכתב את השעה ואת תגובת המטופל‪.‬‬ ‫• יש לערוך אמדן חוזר של מצב נשימה לאחר פרק זמן קצר בכדי למנוע התדרדרות מחודשת של‬ ‫מצב הנשימה‪.‬‬