Dislokasi Implan.docx

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

LAPORAN KASUS II

FAKULTAS KEDOKTERAN

FEBRUARI 2019

UNIVERSITAS PATTIMURA

DISLOKASI BATANG IMPLAN

Disusun oleh: Revoldy Moenandar, S.Ked NIM. 2016-84-032

Pembimbing: dr. Erwin Rahakbauw, Sp.OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON 2019

BAB I LAPORAN KASUS

A.

B.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. L L D

TTL

: Ambon, 8/12/1981

Umur

: 37 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Kayu Putih

Pekerjaan

: Honorer

Status pernikahan

: Menikah

No.RM

: 14-24-31

Ruangan

: Ponek

Jaminan kesehatan

: BPJS

Tanggal masuk RS

: 24 Januari 2019 pukul 07.55 WIT

ANAMNESIS 

Keluhan utama : Nyeri pada lengan kiri



Keluhan Tambahan : -

1



Anamnesis terpimpin : Pasien rujukan dari dokter Sp.OG datang ke IGD RSUD Dr. M. Haulussy dengan keluhan nyeri dan rasa tidak nyaman pada daerah pemasangan implan pada lengan kiri yang dialami ± 1 minggu SMRS. Pasien mengaku sudah melakukan pemasangan implan sudah 2,5 tahun di puskesmas yang di pasang oleh bidan. Sejak pemasangan implan pasien mengaku haid tidak teratur (1 bulan 3 x haid). Pasien mengaku sebelumnya pasien datang ke puskesmas untuk melepas batang implan tanggal 22/01/2019, namun hanya satu batang implan yang dapat diangkat oleh bidan di puskesmas. Pasien kemudian di rujuk ke tempat praktek dokter Sp.OG.Tanggal 23/01/2019 pasien datang ke tempat praktek dokter Sp.OG dan di rujuk ke IGD RSUD Dr. M. Haulussy untuk tindakan ekstraksi implan.



Riwayat Menstruasi: -

Menarche : 12 tahun

-

Siklus : Teratur, ± 28 hari/bulan

-

Lamanya : 4-5 hari

-

Banyaknya : 2-3x ganti pembalut/hari

-

Riwayat Perkawinan: Pasien sudah menikah (1x), pada usia 28 tahun

-

Riwayat obstetri: Pasien memiliki 2 anak

2

No.

-

Tahun

1.

2013

Umur Kehamilan Aterm

2.

2016

Aterm

Jenis Persalinan Per vaginam

Penolong

Anak

Bidan

Per vaginam

Bidan

Perempuan, Berat badan 2.600 gr Perempuan, Berat badan 2.850 gr

Riwayat Ginekologi: Riwayat penyakit menular seksual disangkal. Riwayat penyakit alat kelamin dan alat reproduksi disangkal.

-

Riwayat kontrasepsi: Pasien menggunakan kontrasepsis implan sejak bulan juli 2016

-

Riwayat Penyakit Dahulu: Darah tinggi, kencing manis, asma, dan alergi disangkal.

-

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat penyakit dalam keluarga disangkal.

-

Riwayat kebiasaan: Pasien tidak pernah merokok dan minum-minuman beralkohol.

-

C.

Riwayat pengobatan: Tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK 

Pemeriksaan umum Primary Survey Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4V5M6

3

Airway

: Baik, tidak ada obstruksi

Breathing

: Spontan

Circulation

: HR 88x/m, CRT <2 detik, akral hangat

Secondary Survey Kepala

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva anemis (+/+), Konjungtiva ikterik (-/-)

Telinga

: Nyeri tekan (-/-), otorrhea (-/-), deformitas (-/-)

Hidung

: Deformitas (-/-), perdarahan (-/-), deviasi septum (-/-), secret

(-/-) Mulut

: Bibir tidak ada kelainan, candidiasis oral (-), tonsillitis (-),

faringitis (-) Leher

: Pembesaran KGB (-)

Thorax

: Normothorax

Paru: Anterior

Kanan

Kiri

Inspeksi

Pengembangan dada tampak simetris

Pengembangan dada tampak simetris

Palpasi

Vokal fremitus teraba simetris kiri Vokal fremitus teraba simetris kiri kanan, tidak tertinggal saat bernapas.

kanan, tidak tertinggal saat bernapas.

Perkusi

Sonor

Sonor

Auskultasi

Vesikuler

Vesikuler

4

Jantung: Inspeksi Iktus kordis tidak tampak Palpasi Perkusi

Ictus cordis teraba di ICS 4, 1 cm di medial linea midclavicularis sinistra dengan diameter 0,5 cm, kuat angkat (+), thrill (-) Batas jantung kanan : tidak dapat ditentukan Batas jantung kiri : ICS 5, 1 cm medial linea midklavikularis sinistra Batas atas jantung : ICS 3, linea sternalis sinistra Pinggang jantung : ICS 3, linea sternalis sinistra

Auskultasi

Suara dasar BJ I dan BJ II regular Suara tambahan murmur (-), gallop (-),

Abdomen

: (Pada Pemeriksaan Ginekologi)

Alat genital

: Tidak di lakukan

Ekstremitas: Ekstermitas Superior

inferior



Dextra Inspeksi: permukaan kulit datar, edema (-). Palpasi : nyeri tekan (-).

Edema (-), akral hangat

Sinistra Inspeksi: permukaan kulit datar, edema (-), Pada regio brachii tampak luka bekas ekstraksi implan ±1cm. Palpasi : nyeri tekan (+)pada regio brachii. Edema (-), akral hangat

Tanda vital Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi

: 118x/menit

Pernapasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,8ºC

5

D.

E.

STATUS GINEKOLOGI 

Inspeksi

: Abdomen datar, tidak tampak luka bekas operasi



Palpasi

: Teraba massa (+), nyeri tekan (+)



Perkusi

: Timpani



Auskultasi : Bising usus (+)



Inspekulo



Pemeriksaan dalam: Tidak dilakukan

: Tidak di lakukan

Pemeriksaan Penunjang: 

Laboratorium o Darah rutin o Darah kimia



USG: Gambaran posterior acoustic shadowing

6



Pemeriksaan foto rontgen: Foto Humerus AP/LAT



F.

EKG: EKG kesan normal

DIAGNOSIS Dislokasi batang implan

G.

H.

PENATALAKSANAAN 

Ekstraksi implan



Cefadroxil 3x500 mg/oral



Asam mefenamat3x500 mg/oral

PROGNOSIS 

Quo ad Vitam: Bonam



Quo ad Fungsionam: Bonam



Quo ad Sanationam: Bonam. 7

I.

RESUME Pasien perempuan 37 tahun datang ke Ponek UGD dr. M. Haulussy dengan pengantar dari dokter Sp.OG, dengan keluhan nyeri dan rasa tidak nyaman pada daerah pemasangan implan pada lengan kiriyang dialami ± 1 minggu SMRS. Pasien mengaku sudah melakukan pemasangan implan sudah 2,5 tahun di puskesmas yang di pasang oleh bidan. Sejak pemasangan implan pasien mengaku haid tidak teratur (1 bulan 3 x haid). Pasien mengaku sebelumnya pasien datang ke puskesmas untuk melepas batang implan tanggal 22/01/2019, namun hanya satu batang implan yang dapat diangkat oleh bidan di puskesmas. Pasien kemudian di rujuk ke tempat praktek dokter Sp.OG. Tanggal 23/01/2019 pasien datang ke tempat praktek dokter Sp.OG dan di rujuk ke IGD RSUD Dr. M. Haulussy untuk tindakan ekstraksi implan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis dengan GCS E4V5M6. Tanda vital; tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 118x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 36,8ºC. Pada pemeriksaan fisik lengan kiri; inspeksi: permukaan kulit datar, tampak luka bekas ekstraksi implan ±2cm, palpasi :nyeri

tekan (+). Untuk pemeriksaan penunjang, USG di temukan

adanya gambaran posterior acoustic shadowing.Rencana tidakan yang di lakukan adalah ekstraksi implan.

8

J.

FOLLOW UP No 1

K.

Hari/Tanggal Sabtu, 28/01/2019 H-4 (Poliklinik)

SOA P  S : Nyeri tempat implan (+)↓↓, luka  Cefadroxil 3x500 mg/oral jahitan masih basah  Asam mefenamat 3x500  O: Keadaan umum baik, kesadaran mg/oral komposmentis TD: 120/70 mmHg RR: 20x/menit HR: 80x/menit S: 36,5°C Konjungtiva Anemis -/ A : post aff implan hari ke 4 Foto pasien:

Laporan tindakan ekstraksi implan Tanggal tindakan

: 24 Januari 2019

Diagnosis

: Dislokasi implan

Tindakan

: Ekstraksi implan

Laporan Operasi

:



Pasien baring dalam posisi telentang



Identifikasi batang implan menggunakan USG



Asepsis dan antisepsis lapangan tindakan



Dilakukan suntikan infiltrasi lidokain± 2cc



Dilakukan insisi kulit ± 4cm

9



Eksplorasi batang implan dengan bantuan USG



Ditemukan batang implan, ekstraksi dengan menggunakan klem



Kontrol perdarahan, jahit lapis demi lapis



Tutup dengan kasa steril



Tindakan selesai.

Instruksi post operasi

:

-

Cefadroxil 3x500 mg/oral

-

Asam mefenamat3x500 mg/oral

-

Rawat jalan, kontrol poliklinik 1 minggu kemudian

Foto tindakan:

10

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

KONTRASEPSI IMPLAN A.

PENDAHULUAN Setiap hari, diperkirakan 800 orang wanita meninggal karena sebab yang sebetulnya dapat dicegah dari kehamilan dan persalinan. Di antara angka tersebut, 99% di antaranya adalah berasal dari negara berkembang. Di Indonesia sendiri, angka kematian ibu saat melahirkan masih tinggi, yakni sekitar 228per 100.000 kelahiran hidup.Antara tahun 1990 dan 2013, angka kematian ibu menurun hanya sekitar 2,6% per tahun. Jumlah itu masih jauh dari target pemerintah dalam pencapaian target Millenium Development Goal (MDG), yakni menurunkan angka kematian ibu sebesar 5,5% per tahun.1,2 Penyebab utama meninggalnya ibu saat melahirkan adalah perdarahan saat persalinan. Resiko perdarahan ini akan meningkat jika ibu hamil tersebut hamil terlalu muda, terlalu tua, terlalu sering, atau jarak melahirkan terlalu dekat. Terkait dengan hal tersebut, dibutuhkan metode kontrasepsi untuk mengatur jarak kehamilan.1,2,3 Kontrasepsi adalah usaha-usaha yang dilakukan untuk mencegah terjadinya kehamilan, baik itu sifatnya sementara maupun permanen. Kontrasepsi telah

11

digunakan di seluruh dunia untuk berbagai macam tujuan, diantaranya untuk menunda kehamilan, membatasi jumlah anak, menghindari resiko medis kehamilan (khususnya untuk penderita penyakit jantung, diabetes mellitus, atau tuberkulosis), dan mengontrol populasi masyarakat di seluruh dunia. Penggunaan kontrasepsi lebih meningkat di negara maju berbanding negara berkembang.4,5 Tidak ada kontrasepsi yang sempurna jika ditinjau dari efek samping dan efektifitasnya. Semua kontrasepsi memiliki kelebihan dan kekurangan yang harus dipertimbangkan menurut keadaan pasien. Oleh karena itu, individu harus berhati-hati untuk menghindari terjadinya efek samping yang tidak diinginkan. Kontrasepsi yang ideal memenuhi syarat sebagai berikut:4,5 1. Dapat dipercaya 2. Tidak menimbulkan efek samping yang mengganggu kesehatan. 3. Daya kerjanya dapat diatur menurut kebutuhan. 4. Tidak menimbulkan gangguan sewaktu melakukan koitus. 5. Tidak memerlukan motivasi yang terus-menerus. 6. Mudah pelaksanaannya. 7. Murah harganya dan dapat dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat. 8. Dapat diterima penggunaannya oleh pasangan yang bersangkutan. Terdapat beberapa metode kontrasepsi, baik yang menggunakan alat/obatobatan maupun tidak. Contoh kontrasepsi tanpa alat antara lain koitus interuptus, postkoital douche, rhythm method. Sedangkan kontrasepsi dengan alat/obat-obatan

12

ada yang mekanis seperti kondom dan pesarium, ada yang dengan spermisida, dan ada pula yang hormonal. Kontrasepsi hormonal di antaranya ada yang berupa kombinasi esterogen-progesteron dan ada pula yang hanya berisi progestin saja.4,5

B.

SEJARAH KONTRASEPSI IMPLAN Perkembangan implan dimulai pada tahun 1966 dengan riset yang dirintis oleh Segal dan Croxatto. Mereka menunjukkan bahwa hormon steroid dapat dilepaskan secara terus-menerus lebih dari setahun dari dalam kapsul silikon (silastik) yang ditanam di bawah kulit. Hasil awal ini membentuk dasar konseptual perkembangan alat

kontrasepsi

implan

jangka

panjang.

Tujuannya

adalah

untuk

untuk

mengembangkan alat kontrasepsi yang dapat membantu wanita membuat pilihan tunggal pada alat kontrasepsi yang efektif selama beberapa tahun.6 Pada tahun 1975, percobaan klinis pertama diadakan pada enam negara (Brazil, Chili, Denmark, Republik Dominika, Finlandia, dan Jamaika). Pada tahun pertama didapatkan hasil dengan angka kehamilan sangat rendah (0,6 kehamilan dari 100 wanita), akseptabilitas yang baik, dan angka penggunaan lanjut 75-80% sehingga studi klinis ini kemudian dilanjutkan. Ketika kapsul dianalisa mengenai sisa steroid yang terdapat di dalamnya, hanya terdapat 10% dari muatan LNG yang dilepaskan selama tahun pertama. Hal ini mengindikasikan bahwa waktu penggunaan sistem enam batang bisa sampai beberapa tahun.6

13

Hasil yang didapatkan pada tahun 1980 tentang penggunaan implan selama lima tahun menunjukkan bahwa implan LNG efektif, diterima dengan baik, dan memiliki efek samping yang sedikit. Pada saat pengembangan kapsul ini, yang mana dilakukan di laboratorium, dipindahkan produksinya ke industri Leiras Oy di Finlandia, lalu dimulailah fase kedua studi implan LNG.6 Pada tahun 1980-an juga ditandai dengan pengembangan dan percobaan terhadap implan LNG dua batang. Batang (rod) berbeda dengan kapsul. Tidak seperti kapsul, yang mana diisi dengan kristal LNG dan terbungkus dalam tabung silastik, setiap batang (rod) ini terdiri atas bagian inti yang terdiri atas elastomer silikon dan LNG dalam jumlah berat yang sama, dibungkus dengan tabung silikon berdinding tipis. Setiap batangnya memiliki panjang 1 cm lebih panjang dari versi sebelumnya, dan mengandung hampir 2 kali lipat jumlah LNG yaitu 75 mg dibandingkan dengan 36 mg pada versi sebelumnya. Selama fase ini, banyak percobaan klinis multinasional dilakukan yang melibatkan beberapa klinik di Amerika. Pada tahun 1983, riset dasar tentang kapsul Norplant sudah selesai secara esensial, tetapi investigasi tentang sistem implan 2 batang masih terus dilanjutkan. Sayangnya, ketika percobaanpercobaan ini dilakukan, elastomer yang digunakan dalam pembuatan batang implan tersebut tidak lagi tersedia secara komersial. Hal ini memakan waktu beberapa tahun untuk mengidentifikasi jenis elastomer lain yang penggunaannya pada LNG dapat memberikan kadar pelepasan yang sesuai dengan batang implan yang original. Ketika

14

batang implan baru ini tersedia pada pertengahan tahun 1990, kemudian disebut Jadelle (Jadena), percobaan klinis baru pun dimulai.6,7 Negara pertama yang menerima pemasaran Norplant adalah Finlandia pada tahun 1983. Norplant sendiri masuk ke Indonesia pada tahun 1986.Jadena 2 batang diperkenalkan pada tahun 1996 untuk menggantikan Norplant 6 batang. Saat ini, Jadena telah diterima lebih dari 44 negara.6,7 Implanon merupakan implan batang tunggal berisi etonogestrel (ENG), sebuah bentuk aktif dari desogestrel, yang dibungkus dalam membran etilen vinil asetat. Tidak seperti LNG yang utamanya terikat pada sex hormone-binding globulin (SHBG), ENG lebih terikat pada albumin yang mana tidak dipengaruhi oleh tingkat estradiol endogen maupun eksogen dalam darah.8

C.

DEFINISI Implan adalah kontrasepsi jangka panjang bersifat reversibel berisi hanya progestin saja (progestin-only) yang melepaskan sejumlah kecil progestin secara terus-menerus ke dalam aliran darah.9 Kontrasepsi implan yang beredar di Indonesia antara lain Norplant, Jadena, dan Implanon.9

15

1. Norplant terdiri dari enam batang silastik yang berisi levonorgestrel masingmasing 36 mg. Masa kerjanya 5 tahun.

2. Jadena terdiri dari dua batang yang masing-masing mengandung 75 mg levonorgestrel. Masa kerjanya 5 tahun.

3. Implanon adalah implan tunggal berisi etonogestrel 68 mg dibungkus dalam sebuah membran etilen vinil asetat. Masa kerjanya 3 tahun.7,10

16

D.

INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI a. Indikasi. Kontrasepsi implan merupakan pilihan yang baik untuk wanita pada usia reproduksi yang aktif secara seksual dan menginginkan kontrasepsi jangka panjang yang kontinu. Implan dipertimbangkan pada wanita yang:5,11 1. Ingin menunda kehamilan selanjutnya dalam 2 sampai 3 tahun. 2. Menginginkan metode kontrasepsi jangka panjang dengan efikasi yang tinggi. 3. Mengalami efek samping terkait esterogen serius atau minor dengan kontrasepsi esterogen-progestin. 4. Mengalami kesulitan mengingat untuk mengkonsumsi pil setiap hari, memiliki kontraindikasi atau kesulitan dengan penggunaan AKDR, atau menginginkan metode kontrasepsi yang tidak terkait dengan koitus. 5. Tidak ingin hamil lagi, tetapi belum siap untuk melakukan sterilisasi permanen. 6. Memiliki riwayat anemia dengan perdarahan menstrual yang berat. 7. Cenderung untuk menyusui selama setahun atau dua tahun. 8. Memiliki penyakit kronis, yang kesehatannya dapat terancam dengan kehamilan. b. Kontraindikasi Penggunaan implan merupakan kontraindikasi absolut pada wanita dengan:6,11 1. Kehamilan atau disangka hamil

17

2. Penyakit tromboflebitis atau tromboemboli 3. Perdarahan genital yang belum terdiagnosis. Penggunaan kontrasepsi hormonal dapat menyebabkan perubahan pola perdarahan. Apabila terdapat perdarahan genital yang belum terdiagnosis harus diterapi terlebih dahulu sebelum pemasangan implan. 4. Penyakit hati akut. 5. Tumor hati yang jinak atau ganas. Kontrasepsi hormonal dimetabolisme di hati sehingga gangguan fungsi hati pada wanita dengan penyakit hati akut maupun gangguan hati berupa tumorjinak atau ganas akan menyebabkan hormon yang digunakan tidak dapat dimetabolisme dengan baik. 6. Kanker payudara yang dicurigai atau telah diketahui. Kanker payudara terkait dengan hormon reproduksi wanita sehingga penderita kanker payudara, baik yang dicurigai maupun yang telah diketahui, sebaiknya tidak menggunakan kontrasepsi hormonal. Penggunaan implan merupakan kontraindikasi relatif pada wanita dengan:6,11 1. Perokok berat (lebih 15 batang per hari) pada wanita berusia lebih 35 tahun 2. Riwayat kehamilan ektopik 3. Diabetes mellitus 4. Hiperkolesterolemia 5. Hipertensi

18

6. Riwayat penyakit jantung. Contohnya : infark miokard, penyakit arteri koroner, tromboembolik, dan pasien dengan katup jantung artifisial 7. Penyakit kandung kemih 8. Penyakit kronis ( immunocompromised)

Implan tidak dikontraindikasikan pada situasi berikut, tetapi metode lain mungkin lebih disarankan:11 1. Acne berat. 2. Sakit kepala berat. 3. Depresi berat. 4. Penggunaan secara bersama-sama obat-obat yang menginduksi enzim hati mikrosomal,

di

antaranya

Carbamazepine,

Felbamate,

Nevirapine,

Phenobarbital, Phenytoin, Rifampicin, Griseofulvin, Troglitazone. Obat-obat ini tidak direkomendasikan karena dapat meningkatkan risiko kehamilan akibat turunnya kadar progestin dalam darah.

E.

EFEKTIFITAS Kontrasepsi implan memberikan kontrol kehamilan yang sangat efektif. Studi tentang Norplant pada 11 negara, dengan 12.133 akseptor wanita sebagai subjek, angka kehamilan adalah 0,2 kehamilan dari 100 wanita per tahun penggunaan. Salah

19

satu kehamilan yang terjadi selama evaluasi ini adalah pada saat insersi implan. Jika insersi selama fase luteal ini dikecualikan dari analisis ini maka angka kehamilannya menjadi 0,01 kehamilan dari 100 wanita per tahun. Pada remaja, implan Norplant memberikan poteksi yang lebih baik dalam menghadapi kehamilan yang tidak diharapkan, dibandingkan dengan kontrasepsi oral, dan faktor yang penting adalah angka keberlanjutan dengan Norplant. Efikasi kontrasepsi dapat terjaga sampai 7 tahun penggunaan.11 Tidak ada pembatasan berat badan untuk akseptor Norplant, tetapi wanita yang gemuk (lebih dari 70 kg) dapat mengalami angka kehamilan yang sedikit lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang lebih kurus. Namun, pada beberapa tahun terakhir angka kehamilan pada wanita gemuk yang menggunakan Norplant lebih rendah daripada mereka yang menggunakan kontrasepsi oral. Perbedaan angka kehamilan berdasarkan berat badan mungkin disebabkan oleh efek dilusional akibat ukuran tubuh yang lebih besar dibandingkan dengan kadar serum levonorgestrel yang rendah dan berkelanjutan tersebut. Wanita yang gemuk sebaiknya tidak mengandalkan Norplant pada batasan 5 tahun tersebut. Pada wanita yang lebih langsing, durasi efikasi Norplant dapat lebih panjang dari 5 tahun. Pada beberpa percobaan lanjutan, tidak didapatkan kehamilan sampai pada tahun ketujuh penggunaan.11 Efikasi kontrasepsi Implanon melebihi Norplant dan sterilisasi. Jarang sekali terjadi kehamilan, menghasilkan Pearl Index sekitar 0,01 kehamilan dari 100 wanita

20

per tahun penggunaan. Pada lebih dari 70.000 siklus, tidak ada kehamilan yang dilaporkan akibat inhibisi total ovulasi sampai ovulasi diobservasi pada 6 bulan terakhir pada periode 3 tahun. Tidak ada data tersedia terkait pengaruh berat badan pada efikasi Implanon.11

F.

MEKANISME KERJA Implant mencegah terjadinya kehamilan melalui berbagai cara. Seperti kontrasepsi progestin pada umumnya, mekanisme utamanya adalah menebalkan mukus serviks sehingga tidak dapat dilewati oleh sperma. Walaupun pada konsentrasi yang rendah, perogestin akan menimbulkan pengentalan mukus serviks. Perubahan terjadi

segera setelah pemasangan implan. Progestin juga menekan pengeluaran

follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH) dari hipotalamus dan hipofise.Lonjakan LH (surge) direndahkan sehingga ovulasi ditekan oleh levonorgestrel (Gbr. 1). Level LH ditekan lebih kuat oleh etonogestrel sehingga tidak terjadi ovulasi pada 3 tahun pertama penggunaan implan-1.6,11

G.

PENGGUNAAN Insersi dan pencabutan implan memerlukan prosedur bedah minor di bawah pengaruh anestetik lokal. Implan idealnya diinsersikan pada hari pertama sampai kelima pada siklus menstruasi normal. Ada pula yang mengatakan diinsersikan pada

21

hari ke 5 sampai ke 7 setelah menstruasi dimulai untuk mencegah terjadinya ovulasi. Apabila amenore, hal yang harus dipastikan adalah bahwa calon akseptor tidak sedang hamil.10,12 Pemasangan: 

Persiapan alat non-steril:6 1. Meja periksa 2. Penyanggah tangan 3. Sabun untuk mencuci tangan 4. Pulpen atau marker 5. Template 6. Implan dalam kemasan 7. Cairan antiseptik 8. Anestetik lokal



Alat steril:6 1. Doek steril 2. Tiga buah mangkuk steril (untuk cairan antiseptik, kapas alkohol, dan batang implan) 3. Handschoen steril 4. Spuit 5 atau 10 cc dengan needle 22G 5. Trokar 6. Scalpel dengan blade

22

7. Forsep jaringan 8. Plester 9. Kain kasa 10. Epinefrin untuk keadaan emergensi (syok anafilaktik)



Prosedur Pemasangan:6 1. Pastikan pasien membersihkan lengan yang akan dipasangi implan dengan air dan sabun, dan pastikan tidak ada sisa sabun. 2. Posisikan pasien di meja dalam posisi nyaman dengan lengan tersanggah lurus atau bengkok. 3. Pasang kain bersih dan kering di bawah lengan pasien. 4. Tentukan daerah optimal untuk insersi yaitu sekitar 8 cm di atas lipatan siku. Gunakan template untuk membuat pola dan tandai daerah yang akan di pasangi batang implan serta perkiraan ujung atas kedua implan tersebut di kulit dengan spidol (marker).

5. Siapkan tempat peralatan dan buka kotak instrumen steril atau DTT tanpa menyentuh instrumen tersebut.

23

6. Bukalah kemasan steril yang berisi 2 batang implan dan jatuhkan batang implan tersebut ke dalam wadah mangkuk steril atau DTT. 7. Cuci tangan dengan sabun dan air, kemudian keringkan. 8. Kenakan sarung tangan steril atau DTT pada kedua tangan. 9. Susun alat sehingga mudah untuk diambil. 10. Berikan cairan antiseptik pada daerah yang akan diinsisi dengan menggunakan kasa yang dijepit dengan forsep. Usapkan mulai dari daerah yang akan diinsisi dan gerakkan meluas secara sirkuler hingga 8 hingga 13 cm. Setelah itu biarkan mengering sekitar 1 sampai 2 menit. Ingat untuk tidak menyentuh daerah yang belum didekontaminasi. 11. Jika tersedia, pasangkan doek steril dengan lubang di tengahnya pada daerah yang akan diinsersikan. Lubang tersebut harus cukup besar untuk menampilkan seluruh daerah dimana batang implan akan diinsersikan. 12. Setelah memastikan bahwa pasien tidak alergi terhadap anestetik lokal, isilah spoit dengan 2 cc anestetik lokal (tanpa epinefrin). 13. Masukkan jarum tepat di bawah kulit pada daerah insisi. Injeksikan sejumlah kecil anestetik lokal pada daerah tersebut sampai menggembung. Kemudian tanpa mencabut jarum, masukkan sekitar 5 cm lagi ke arah pertengahan daerah antara yang akan dipasangi implan.

24

14. Arahkan skalpel sekitar 45ᴼ dan buatlah insisi kecil dangkal berukuran sekitar 2 mm untuk sekedar menembus kulit. Jangan membuat insisi yang lebar atau dalam. Jika trokar yang akan digunakan masih baru, tidak perlu dilakukan insisi. 15. Masukkan trokar dengan ujung bevel menghadap ke atas. Terdapat tiga tanda pada trokar, tanda yang berada di tengah tidak digunakan untuk insersi implan. Tanda yang paling dekat dengan hub menandakan seberapa jauh trokar harus dimasukkan ke bawah kulit sebelum implan dimasukkan. Tanda yang paling dekat dengan ujung trokar menandakan seberapa jauh trokar bisa ditarik ketika akan memasukkan implan pada lokasi berikutnya.

25

16. Insersikan trokar dan plunger-nya ke bawah kulit melalui lubang insisi yang telah dibuat sebelumnya dengan ujung bevel menghadap ke atas. Masukkan trokar ke dalam, hentikan segera setelah ujungnya masuk ke dalam kulit (2-3 mm dari ujung bevel). Jangan pernah memaksa trokar masuk. Jika terdapat tahanan, arahkan pada sudut lain. 17. Untuk menjaga batang implan tetap pada bidang superfisial, tahan trokar ke atas ketika mendorong trokar di bawah kulit. Dengan perlahan dorong trokar dan plunger-nya menuju tanda yang telah dibuat pada kulit. Trokar tersebut harus cukup dangkal sehingga terlihat menonjol dan bisa diraba di bawah kulit.

18. Ketika trokar sudah sampai pada tanda yang paling dekat dengan hub, lepaskan plunger dari trokar. 19. Masukkan batang implan pertama melalui trokar. Gunakan tangan atau forsep untuk memasukkan implan, sementara tangan yang satu lagi tetap memegang trokar.

26

20. Gunakan plunger untuk mendorong implan masuk dengan perlahan sampai terasa tahanan. 21. Tahan plunger pada posisinya, kemudian tarik trokar sampai pada tanda yang paling dekat dengan bevel tadi sampai pada bekas insisi (trokar tidak keluar dari kulit).

22. Pastikan batang implan pertama telah bebas dari ujung trokar dengan meraba ujung implan setelah trokar ditarik ke arah plunger. 23. Tanpa mencabut trokar dari kulit, arahkan trokar masuk ke arah satu lagi untuk pemasangan batang implan berikutnya.

27

24. Palpasi ujung batang implan yang mengarah ke bahu untuk memastikan implan terpasang dengan benar. 25. Untuk meminimalkan risiko ekspulsi spontan dari batang implan, palpasi daerah insisi untuk memastikan ujung implan berjarak sekitar 5 mm dari tempat insisi. Ujung-ujung batang implan yang berdekatan sebaiknya berjarak sekitar 2-3 mm. 26. Dengan hati-hati tarik trokar dan tekan bekas insisi dengan kasa sekitar satu menit untuk menghentikan perdarahan. Lepaskan doek, dan bersihkan daerah sekitar lokasi insersi dengan kapas cairan DTT atau alkohol.

Langkah pemasangan Implanon:13 1. Pemasangan Implanon harus dalam kondisi aseptik oleh petugas kesehatan yang familiar dengan prosedurnya. 2. Insersi Implanon adalah dengan menggunakan aplikator khusus. Penggunaan aplikator ini berbeda dengan pemasangan klasik. Penarikan dari aplikator

28

yang dibongkar dan komponen-komponen lainnya tertera sepertti di bawah ini.

3. Prosedur yang digunakan untuk insersi Implanon adalah kebalikan dari memberi injeksi. Ketika memasukkan Implanon, obturatornya harus tetap terfiksasi ketika kanula ditarik dari kulit. 4. Persilakan pasien untuk berbaring telentang dengan tangan yang tidak dominan terbentang dan siku dibengkokkan. 5. Untuk meminimalkan risiko kerusakan vaskular atau neural, Implanon harus diinsersikan di sebelah medial lengan yang tidak dominan. 6. Implanon harus dimasukkan secara subdermal, tepat dibawah kulit. Jika Implanon dimasukkan terlalu dalam, dapat menyebabkan terjadinya kerusakan vaskular atau neural. Juga akan mempersulit dalam melokalisasi dan melepasnya kemudian. 7. Tandai daerah insersi. 8. Bersihkan daerah tersebut dengan antiseptik. 9. Anestesi dengan anestetik semprot atau dengan 2 cc lidokain 1%yang dimasukkan sepanjang kanal insersi. 10. Buka kemasan Implanon.

29

11. Sebelum membuka pelindung jarum, pastikan keberadaan batang implan yang terlihat seperti benda putih di dalam ujung jarum. Jika implan tidak terlihat, ketuk ujung atas pelindung jarum pada permukaan yang rata agar implannya turun ke ujung jarum. Begitu pula sebaliknya jika implan keluar terlalu jauh dari ujung jarum, ketukkan pelindung jarum agar implan berada pada ujung jarum. Setelah itu, pelingung jarum dapat dilepaskan. 12. Implan dapat jatuh sewaktu-waktu dari aplikatornya, karenanya posisikan aplikator dengan posisi menghadap ke atas sampai pada waktu akan melakukan insersi.

13. Regangkan kulit di sekitar daerah insersi dengan jempol dan telunjuk. 14. Masukkan ujung jarum dengan sudut sekitar 20ᴼ. 15. Lepaskan regangan kulit. 16. Turunkan aplikator sampai pada posisi hampir horisontal. 17. Ketika aplikator tersebut tampak mengangkat kulit, dorong jarum sampai pada panjang maksimalnya. Jangan gunakan tenaga yang berlebihan. Jarum

30

tersebut harus sejajar di bawah kulit untuk memastikan Implanon diinsersi tepat dibawah kulit. 18. Biarkan aplikator berada sejejar dengan kulit. Jika implan ditempatkan terlalu dalam, dapat menyebabkan parestesi dan migrasi implan sehingga pencabutan implan akan menjadi lebih sulit.

19. Patahkan segel aplikator. 20. Putar obturator 90ᴼ 21. Fiksasi obturator dengan satu tangan arah sejajar dengan lengan, sementara tangan yang lainnya dengan pelan menarik kanula (jarum) lepas dari lengan. Jangan menekan obturator. 22. Pastikan implan sudah tidak ada di ujung jarum. Setelah retraksi kanula, ujung bergelombang dari obturator akan terlihat.

31

23. Selalu pastikan keberadaan implan dengan palpasi dan biarkan pasien meraba implan yang sudah diinsersi tersebut.

Setelah melahirkan, implan dapat diinsersikan sebelum 21 hari postpartum. Jika diinsersikan lebih dari 21 hari postpartum, akseptor implan disarankan untuk menggunakan kondom atau tidak berhubungan selama 7 hari.10 Pada kasus keguguran medis, implan dapat diinsersikan mulai dari saat operasi sampai hari ke-5 pasca operasi. Jika diinsersikan lebih dari hari ke-5 pasca operasi keguguran, akseptor implan disarankan untuk menggunakan kondom atau tidak berhubungan selama 7 hari.10 Pengangkatan Implant dilakukan atas indikasi :13 

Atas permintaan akseptor (seperti ingin hamil lagi)



Timbulnya efek samping yang sangat mengganggu dan tidak dapat diatasi dengan pengobatan biasa



Sudah habis masa pakainya



Terjadi kehamilan

Pencabutan implan:14 1. Lokalisasi implan dengan palpasi, jika mungkin tandai posisinya dengan marker. Jika tidak bisa teraba, lakukan lokalisasi dengan USG atau X-Ray jaringan lunak. 32

2. Injeksikan sejumlah kecil anestetik di bawah kulit tepat di bawah ujung implan yang saling berdekatan. Jika diinjeksikan di atas implan, dapat menyebabkan pencabutan menjadi lebih sulit.

3. Buatlah insisi kecil ukuran 4 mm dengan scalpel di dekat ujung implan.

33

4. Tekan implan dengan perlahan ke arah lubang insisi.

5. Ketika ujung implan tampak keluar dari lubang insisi, jepit dengan forsep mosquito.

6. Gunakan scalpel untuk membuka jaringan lunak yang menyelubungi implan secara hati-hati.

34

7. Jepit ujung implan dengan klem lain.

8. Lepaskan mosquito.

9. Tarik implan perlahan.

10. Setelah itu, lakukan pada implan lain yang akan dicabut. 11. Segera setelah pencabutan, implan baru dapat langsung diinsersikan melalui lubang insisi yang sama dengan arah yang sama atau berlawanan.

35

H.

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN a. Keuntungan Implan adalah metode kontrasepsi yang aman, sangat efektif, dan berkelanjutan yang membutuhkan hanya sedikit usaha dan tidak seperti kontrasepsi injeksi jangka panjang, implan dapat mengembalikan kesuburan secara cepat. Oleh karena merupakan metode progestin-only, implan dapat digunakan oleh wanita yang memiliki kontraindikasi dengan kontrasepsi yang mengandung esterogen. Pelepasan berkelanjutan progestin dosis rendah menghindarkan dosis inisiasi yang tinggi oleh lonjakan hormonal yang tinggi akibat injeksi yang berhubungan dengan kontrasepsi oral. Implan merupakan pilihan yang sangat baik untuk wanita menyusui dan dapat diinsersikan segera setelah melahirkan. Tidak ada efek terhadap kualitas atau kuantitas ASI, dan bayi dapat tumbuh normal. Keuntungan lain metode implan adalah memungkinkan

seorang

wanita

mengatur

kehamilan

secara

tepat

kerena

pengembalian fertilitas adalah tepat waktu setelah pencabutan, berbeda dengan pengembalian fertilistas 6 sampai 18 bulan pada penggunaan injeksi Depo-Povera.11 Pada wanita menyusui, gemuk, dengan diabetes gestasional utama, minipil progestin-only secara oral berhubungan dengan peningkatan risiko 3 kali lipat diabetes mellitus non-insulin dependen. Telah diketahui bahwa meskipun hal ini dapat terjadi pada semua wanita yang menderita diabetes gestasional atau pada semua metode kontrasepsi progestin-only, cara pemberian yang bijaksana tentang metode lain harus disarankan untuk kelompok wanita tertentu.11

36

Satu dari keuntungan mayor metode pelepasan berkelanjutan adalah efikasi yang tinggi, hampir sama dengan efektifitas teoritis. Pada pasangan yang mana tidak mungkin melakukan aborsi elektif dalam hal kehamilan yang tidak direncanakan, tingkat efikasi yang tinggi merupakan hal sangat penting. Tidak ada pil yang lupa diminum, kondom yang bocor, diafragma yang hilang, atau salah suntik. Untuk wanita pada risiko tinggi komplikasi medis sehingga mereka tidak boleh hamil, implan yang pelepasan berkelanjutan ini hadir dengan keuntungan keamanan yang signifikan. Akseptor impan harus diyakinkan bahwa penggunaan implan tidak berhubungan dengan perubahan metabolisme karbohidrat maupun lemak, koagulasi, fungsi hati atau ginjal, atau kadar immunoglobulin. Oleh karena banyak wanita yang menginginkan implan dapat saja mengalami pengalaman negatif dengan kontrasepsi lain, merupkan hal yang penting untuk menjelaskan perbedaan antara metode ini dan metode sebelumnya.11 b. Kerugian Terdapat beberapa kerugian yang berhubungan dengan penggunaan sistem implan. Implan dapat menyebabkan disrupsi pada pola haid, khususnya pada tahun pertama penggunaan, dan beberapa wanita tidak dapat menerima perubahan pola haid tersebut. Esterogen endogen biasanya normal, dan tidak seperti kontrasepsi oral esterogen-progestin, progestin tidak secara reguler menyebabkan endometrial sloughing. Akibatnya, endometrium runtuh pada interval yang tidak dapat diprediksi.11

37

Implan harus diinsersi dan dicabut pada dengan prosedur pembedahan oleh petugas yang terlatih. Wanita itu sendiri tidak dapat memulai atau menghentikan metode ini tanpa bantuan klinisi. Kejadian pencabutan yang rumit adalah sekitar 5% untuk Norplant dan lebih rendah lagi pada Implanon. Kejadian ini dapat diminimalisasi dengan pelatihan yang baik dan insersi yang hati-hati. Implan dapat terlihat di bawah kulit. Tanda ini mungkin tidak dapat diterima oleh beberapa pasangan.11 Implan tidak memberikan perlindungan terhadap penyakit menular seksual seperti herpes, HPV, HIV, gonore, atau klamidia. Meskipun penggunanya biasanya jarang menggunakan kontrasepsi tambahan karena tingginya efikasi metode ini, akseptor yang memiliki resiko untuk mendapatkan penyakit menular seksual harus menggunakan kondom sebagai metode tambahan untuk proteksi terhadap infeksi penyakit menular seksual.11 Oleh karena insersi dan pencabutan implan memerlukan prosedur bedah minor, biaya inisiasi maupun penghentian lebih tinggi jika dibandingkan dengan metode kontrasepsi oral atau metode barrier. Biaya implan ditambah biaya jasa untuk insersi dapat terlihat tinggi bagi pasien kecuali jika pasien membandingkan dengan total biaya metode kontrasepsi lainnya selama 5 tahun. Terlepas dari pada itu, penggunaan jangka pendek implan lebih mahal jika dibandingkan dengan metode reversibel jangka pendek lainnya, dan kebanyakan wanita mungkin tidak mengharapkan penggunaan metode jangka panjang dalam durasi penuh.11

38

I.

EFEK SAMPING DAN KOMPLIKASI Kebanyakan akseptor implan mengalami gangguan pola haid, termasuk haid memanjang atau tidak teratur atau spotting atau amenore. Komplikasi lainnya yang didapatkan adalah pertambahan berat badan, sakit kepala, jerawat, kista ovarium, hiperpigmentasi pada lokasi pemasangan implan, dan perubahan mood.5,15 1. Perdarahan Perubahan pola perdarahan sering terjadi pada wanita yang menggunakan kontrasepsi implan. Sebuah studi retrospektif menunjukkan bahwa 25% wanita tidak melanjutkan penggunaan implan setelah satu tahun pemakaian, dan 62% di antara alasan berhentinya adalah karena alasan perubahan pola perdarahan. Namun, perubahan pola perdarahan ini biasanya hanya terjadi pada tahun pertama pemakaian implan.10 2. Perubahan berat badan Sebuah studi retrospektif menunjukkan bahwa beberapa wanita mengalami peningkatan berat badan selama menggunakan implan. Peningkatan berat badan kumulatif dalam 3 tahun penggunaan adalah 2,8% sampai 12,7%. Perubahan berat badan yang fluktuatif selama usia reproduktif memang umum terjadi, tetapi tidak ada bukti untuk mendukung hubungan antara penggunaan implan dan perubahan berat badan.10

39

3. Perubahan mood Studi non-komparatif telah menunjukkan perubahan mood pada sekitar 10% sampai 11% wanita selama penggunaan implan 3 tahun. Namun, perubahan mood dalam arti postif maupun negatif tidak didefinisikan.10 4. Kehilangan libido Dilaporkan pada kurang dari 6% akseptor implan progesteron.10 5. Jerawat Dilaporkan bahwa jerawat terjadi atau memberat pada 13% wanita yang menggunakan implan.10 6. Sakit kepala Sebanyak 1% sampai 4% wanita akseptor implan mengeluhkan sakit kepala selama 3 tahun follow up penggunaan implan. Namun, sakit kepala merupakan keluhan yang sangat umum sehingga sangat sulit untuk menentukan bagaimana hubungan antara sakit kepala ini dengan penggunaan implan.10 Efek samping tersebut kebanyakan terjadi akibat pelepasan progestin oleh implan. Namun, hal ini tidak terjadi sesering pada penggunaan pil.5 Komplikasi yang dapat terjadi antara lain adalah tromboemboli vena, penurunan densitas tulang, serta kanker payudara. Namun, komplikasi tersebut sangat jarang terjadi dan belum cukup bukti untuk menjadikan implan sebagai faktor risiko untuk penyakit-penyakit komplikasi tersebut.10

40

BAB III DISKUSI KASUS

Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien perempuan 37 tahun datang dengan keluhan nyeri dan rasa tidak nyaman pada daerah pemasangan implan pada lengan kiri yang dialami ± 1 minggu SMRS. Pasien mengaku sudah melakukan pemasangan implan sudah 2,5 tahun di puskesmas yang di pasang oleh bidan. Sejak pemasangan implan pasien mengaku haid tidak teratur (1 bulan 3 x haid). Pasien mengaku sebelumnya pasien datang ke puskesmas untuk melepas batang implan tanggal 22/01/2019, namun hanya satu batang implan yang dapat diangkat oleh bidan di puskesmas. Pasien kemudian di rujuk ke tempat praktek dokter Sp.OG. Tanggal 23/01/2019 pasien datang ke tempat praktek dokter Sp.OG dan di rujuk ke IGD RSUD Dr. M. Haulussy untuk tindakan ekstraksi implan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis dengan GCS E4V5M6. Tanda vital; tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 118x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 36,8ºC. Pada pemeriksaan fisik lengan kiri; inspeksi: permukaan kulit datar, tampak luka bekas ekstraksi implan ±1cm, palpasi : nyeri tekan (+). Untuk pemeriksaan penunjang, USG di temukan adanya gambaran posterior acoustic shadowing. Rencana tidakan yang di lakukan adalah ekstraksi implan. Terdapat berbagai indikasi dalam pemasangan implan, pada pasien ini indikasi melakukan pemasangan kontrasepsi implan adalah pasien ingin menunda

41

kehamilan selanjutnya dalam 2- 3 tahun dan tidak ditemukan kontraindikasi pada pasiennya. Setelah melahirkan, implan dapat diinsersikan sebelum 21 hari post partum. Jika diinsersikan lebih dari 21 hari post partum, akseptor implan di sarankan untuk menggunakan kondom atau tidak berhubungan selama 7 hari. Pasien ini dilakukan insersi implan pada 2 minggu setelah melahirkan. Efektifitas implan bertahan paling lebih 5 tahun. Dan ekstraksi implan dapat dilakukan atas bebrapa indikasi seperti permintaan akseptor (ingin hamil lagi), timbulnya efek samping yang sangat mengganggu dan tidak dapat diatasi dengan pengobatan biasa, masa pakai sudah habis dan atau terjadi kehamilan. Pada pasien ini indikasi pengangkatan implan yaitu permintaan pasien sendiri karena pasien sudah ingin hamil lagi, selain itu paisen juga mengeluhkan haid yang tidak teratur. Hal ini terjadi karena implan dapat menyebabkan disrupsi pola haid dan beberapa wanita tidak dapat menerima perubahan haid tersebut. Kontrasepsi implan yang beredar di Indonesia antara lain yaitu kontrasepsi norplant yg terdiri dari 6 batang silastik levonorgestrel dengan masa kerja 5 tahun, jadena terdiri dari 2 batang masa kerja 5 tahun, dan implanon yaitu implan tunggal dengan masa kerja 3 tahun. Pada pasien ini menggunakan kontrasepsi implan jadena yang terdiri dari 2 batang, masing-masing mengandung 75mg levonorgestrel dengan masa kerja 5 tahun. Implan harus di insersi dan dicabut dengan prosedur pembedahan oleh petugas yang terlatih. Kejadian pencabutan yang rumit terjadi sekitar 5%. Kejadian ini dapat diminmalisasi dengan pelatihan yang baik dengan insersi yang hati-hati. 42

Pasien menyatakan bahwa dia melakukan pemasangan implan di bidan puskesmas. Setelah digunakan selama 2,5 tahun, pasien melakukan pencabutan implan dipuskesmas yang sama. Namun, bidan hanya berhasil mengeluarkan 1 batang implan. Prosedur pencabutan implan dilakukan dengan melokalisasi implan dengan cara palpasi, jika tidak dapat teraba lakukan lokalisasi dengan USG atau X-ray jaringan lunak. Sejumlah kecil anastesi lokal di injeksikan dibawah kulit untuk prosedur pencabutan. Pada pasien ini implan sulit dilokalisasi dengan palpasi, sehingga dokter memutuskan untuk melakukan pemeriksaan penunjang yaitu X-ray dan USG. Prosedur pencabutan implan dilakukan dengan menggunakan lidokain sebagai anastesi lokal. Pencabutan implan pada pasien ini dibantu dengan panduan USG karena lokasi batang implan ysng sudah berpindah dari lokasi yang seharusnya. Setelah pencabutan implan pasien disarankan kontrol kembali di poliklinik 1 minggu kemudian. Keadaan pasien baik,keluhan perdarahan tidak lagi dialami oleh pasien dan pasien disarankan untuk melakukan pencabutan benang jika luka sudah mengering.

43

DAFTAR PUSTAKA

1. HTA Indonesia. KB pada Periode Menyusui – Hasil Kajian HTA tahun 2009. Dirjen Bina Pelayanan Medik Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2010. 2. BKKBN. Adult and Maternal Mortality. In: Indonesia Demographic and Health Survey 2012. 2013: 212-5 3. World Health Organization. Maternal Mortalitity. 2012. [online] [cited: January 27th, 2019] Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/en# 4. Pernoll ML. Contraception. In: Benson and Pernoll’s Handbook of Obstetrics and Gynecology, 10th Ed. New York: Medical Publishing Division. 2001: 727-41. 5. Albar E. Kontrasepsi. In: Wiknjosastro H, editor. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2007: 534-72. 6. Bayer Schering Farma. Jadelle Training Manual of Family Planning. 2008: [online]

[cited:

January

28th,

2019]

Available

from:

http://www.k4health.org/toolkits/implans/jadelle-training-manual-familyplanning 7. Meirik O, Fraser IS, d’Arcangues C. Implanable contraceptives for women. Human Reproduction Update. 2003; 9(1):49-59. 8. Darney PD. Everything you need to know about the contraceptive implans. Obg Management. Sept 2006: 50-63.

44

9. Jacobstein R, Stanley H. Contraceptive implans: providing better choice to meetgrowing family planning demand. Global Health: Science and Practice. 2013; 1(1). 11-17. 10. Clinical Effectiveness Unit. Progestogen-Only Implans. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. 2008. 11. Speroff L, Fritz MA, editors. Long-Acting Methods of Contraception. In: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 7th Ed. Lippincott Williams and Wilkins. 2005: 950-61. 12. DelConte A. Contraception. In: Curtis MG, Overholt S, Hopkins MP, editors. Glass’ Office Gynecology, 6th Ed. Lippincott Williams and Wilkins. 2006: 34761. 13. Merck. IMPLANON™ (etonogestrel implan) -- Reference Guide. 2013. [online] [cited:

January

28th,

2019]

Available

from:

http://www.k4health.org/toolkits/implans/implanon-reference-guide 14. Bayer HealthCare Pharmaceutical. Jadelle: Contraceptive Implans Up to 5 Years (insertion and removal flipchart). 2013. [online] [cited: January 28th, 2019] Available from: http://www.k4health.org/toolkits/implans/jadelle-contraceptiveimplans-5-years-insertion-and-removal-flipchart 15. Memmel L, Gilliam M. Contraception. In: Gibbs RS, Karlan BY, Haney AF, Nygaard IE, editors. Danforth’s Obstetrics and Gynecology, 10th Ed. Lippincott Williams and Wilkins. 2008: 576-7.

45