Diskusi Jantung Pjk.docx

Identitas Nama : Tn. Albert Usia : Alamat : Pekerjaan : Pendidikan : Tanggal Pemeriksan : 2 Juli 2010 Anamnesis Keluhan Utama : Sesak Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh sesak sejak pagi hari (± 4 jam sebelum ke RSDS). Sesak nafas dirasakan tiba-tiba saat pasien istirahat. Pasien juga mengeluh dadanya terasa tidak enak. Oleh keluarganya, pasien kemudian dikeroki karena disangka masuk angin. Karena sesak semakin memberat, pasien kemudian dibawa ke RKZ sekitar ± 2 jam sebelum ke RSDS, baru kemudian dirujuk ke RSDS. Pasien tidak merasa ada nyeri dada dan tidak ada rasa berdebar-debar. Didapatkan mual namun pasien tidak sampai muntah. Keluar keringat dingin. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya. HT dan DM disangkal. Asma

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki sakit jantung, HT, DM, Asma. Riwayat Psikososial Pasien merokok.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : lemah Kesadaran : compos mentis Vital signs : Suhu badan : 37ºC ( aksiler ) Nadi : 120 x/menit Tekanan darah : 120/70 mmHg RR : 32 x/menit, teratur Kepala Leher : Anemis (-), icterus (-), cyanosis (-), dyspnea (+), JVP tidak meningkat Thorax Bentuk Paru Jantung

: : normal, simetris : ves/ves, rh +/+, wh -/: Ictus cordis tapak di ICS V MCL sinistra S1S2 tunggal, m(-), g(-), es(-)

Abdomen : Flat, soepel, bising usus (+) normal, Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba Ekstremitas : Akral hangat, kering, merah. CRT < 2 dtk Edema -/Pemeriksaan Penunjang - Fotothorax : Cardiomegali (pembesaran atrium kiri) - Echocardiografi : LVH, Atrium kiri dilatasi. Fase sistol terjadi aliran balik dari LV ke LA - EKG : irama sinus, 120x/mnt, LAD, RBBB complete, IMA anterior luas Assessment Dx etiologi : Infark Miokard luas Dx anatomi : A. Coronaria Dx functional : DCFC class IV

Planning Dx : EKG serial, Echocardiografi, BGA DL, GDP, GD2JPP, Lipid profil, Troponin/CK-MB serial tiap 6 jam FH Tx : 1. 2. 3. 4.

O2 masker 8 lpm Infus PZ 7 tetes/mnt Drip Lasix 5 mg/ jam Bolus heparin 4200 U  Drip heparin 840 U/jam 5. ASA p.o 1x100 mg 6. Clopidogrel 1x75 mg 7. Simvastatin 0-0-20mg 8. Captopril 3x6,25 mg 9. Laxadin syrup 3xcth II 10. ISDN 3 x 5mg

Mx : Keluhan, tanda-tanda perdarahan Vital Sign Produksi urine Berat badan Edukasi : 1. Menjelaskan mengenai penyakit dan komplikasi serta terapi yang akan diberikan. 2.