Diskusi Jantung Mr.docx

Identitas Nama : Ny. Siti Ni’mah Usia : 22 thn Alamat : Tuban Pekerjaan : Babysitter Pendidikan : SMA Tanggal Pemeriksan : 2 Juli 2010 Anamnesis Keluhan Utama : Mudah lelah setelah beraktivitas berat Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan mudah lelah (ngos-ngosan) setelah beraktivitas berat (seperti naik dan turun tangga) sudah dirasakan sejak 5 bulan yang lalu (sejak Januari 2010), keluhan tidak memberat. Bila timbul keluhan biasanya pasien cukup beristirahat sebentar kemudian keluhan hilang sendiri. Selain itu pasien juga sering berkeringat dingin. Tidak ada keluhan sesak nafas, jantung berdebar-debar, nyeri dada, batuk maupun batuk berdarah, dan panas badan. Juga tidak didapatkan riwayat terbangun malam hari karena sesak. Pasien tidur menggunakan 1 bantal. Pada awal tahun 2010, pasien melakukan foto rontgen dada sebagai persyaratan kerja, dan didapatkan hasil bahwa jantungnya membesar dan didapatkan kelainan. Sejak itu pasien kontrol ke RS kemudian masuk MRS untuk dilakukan operasi Riwayat Penyakit Dahulu Sewaktu kecil, pasien sering menderita batuk pilek berulang, namun jarang berobat ke dokter. Waktu kelas 6 SD, kurang lebih 10 tahun yang lalu, pasien pernah menderita sakit batuk selama 2 minggu, batuk tidak berdahak, tidak sembuh dengan obat. Pasien lalu dibawa berobat ke dokter dan oleh dokter dinyatakan sakit jantung (pasien tidak tahu sakit jantung apa). Saat itu juga disertai bengkak pada pergelangan kaki kiri pasien dan rasa sakit serta disertai nyeri sendi. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki sakit jantung, HT, DM, Asma.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : sedang Kesadaran : compos mentis Vital signs : Suhu badan : 37ºC ( aksiler ) Nadi : 82 x/menit, teratur, kuat Tekanan darah : 110/70 mmHg RR : 18 x/menit, teratur Kepala Leher : Anemis (-), icterus (-), cyanosis (-), dyspnea (-) JVP tidak meningkat Thorax Bentuk Paru Jantung

: : normal, simetris : ves/ves, rh -/-, wh -/: Ictus cordis tapak di ICS VI MCL sinistra S1S2 tunggal murmur (+) late sistolik, rumbling, di apeks, grade II/VI

Abdomen : Flat, soepel, bising usus (+) normal, Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba Ekstremitas : Akral hangat, basah, merah. CRT < 2 dtk Edema -/Pemeriksaan Penunjang - Fotothorax : Cardiomegali (pembesaran atrium kiri) - Echocardiografi : LVH, Atrium kiri dilatasi. Fase sistol terjadi aliran balik dari LV ke LA - EKG : LVH, LAH, volume overload Assessment Dx etiologi : RHD Dx anatomi : Mitral Regurgitasi Dx functional : DCFC class I