Difteri

DIFTERI ICD-10 A36 1. Pengertian (Definisi) Difteri adalah suatu penyakit infeksi akut yang terjadi secara lokal pada mukosa saluran pernafasan atau kulit, yang disebabkan oleh basil gram positif Corynebacterium diphteriae, ditandai oleh terbentuknya eksudat yang berbentuk membrane (pseudo membrane) pada tempat infeksi, dan diikutiolehgejala-gejalaumum yang ditimbulkanoleheksotoksin yang diproduksioleh basil ini. 2. Patofisiologi Patogenesis difteri didasarkan pada dua factor penentu utama : 2.1. Kemampuan strain tertentu C.diphtheriae untuk berkembang biak dalam rongga nasofaring dan/atau pada kulit, dan 2.2. Kemampuan untuk memproduksi toksin difteri. Karena toksin dikodekan oleh Coryne bacteriophage, dasar molekul virulensi diC. Diphteriae hasil dari efek gabungan dari factor penentu dilakukan pada dua genom. Strain non toksikogenik C. diphteriae jarang berhubungan dengan penyakit klinis, namun mereka dapat menjadi sangat virulen apalagi jika terjadi konversi lisogenik untuk toksisitas. 3.

Anamnesis 3.1 Demam tidak tinggi, sekitar 38 derajat celcius 3.2 Kerongkongan sakit dan suara parau 3.3 Perasaan tidak enak, mual, muntah dan lesu 3.4 Sakit kepala 3.5 Rhinorea, berlendir, kadang bercampur darah 3.6 Ditemukan faktor risiko : tidak mendapat imunisasi atau imunisasi tidak lengkap, pasien immunocompromised, tinggal di daerah padat penduduk, melakukan perjalanan ke daerah endemic difteri.

4.

Pemeriksaan Fisik 4.1 Takikardi 4.2 Ditemukan pseudo membrane pada mukosa saluran nafas (bisa ditemukan di palatum, faring, epiglottis, laring, trakea, sampai daerah trakeobronkus. Mempunyai karakteristik : mukosa membrane edema, hiperemis, dengan epitelnekrosis, mudah berdarah 4.3 Bisa didapatkan edema pada daerah submandibular dan leher bagian depan, ditandai suara parau, stridor, dan bisa ditemukan pembesaran kelenjar getah bening servikalis anterior (bull neck appearance)

5.

Kriteria Diagnosis 5.1 Manifestasiklinis yang khas, yaituditemukanpseudomembran yang mudahberdarah 5.2 Pemeriksaanspesimendenganmenggunakan pewarnaan methylene blue, pewarnaan gram dan immunoflouresens → didapatkan basil gram positif, berkelompok, tidak bergerak, dan tidak berkapsul (hasil yang negatif belum bisa menyingkirkan diagnosis) 5.3 DiagnosapastiyaituditemukannyaCorynebacterium diphteriaepadapemeriksaankultur dari lesi yang dicurigai, dengan menggunakan media selektif Loffler, media Tellurite dan Agar Tindale, disertai pemeriksaan ELEK plate test untuk mengetahui patogenitasnya

252

6.

Diagnosis Kerja Difteri

7.

Diagnosis Banding 7.1 Difteri nasal anterior : korpusalienum, common cold, sinusitis 7.2 Difterifausial : tonsilofaringitis, mononucleosis infeksiosa, candidiasis mulut, herpes zoster pada palatum (jarang ditemukan) 7.3 Difterilaring : laringotrakeobronkitis, croup, aspirasi benda asing, absesretrofaringeal, papilloma laring

8.

PemeriksaanPenunjang Berdasarkan atas tersedianya sarana-prasarana termasuk obat-obatan di RSUD dr Saiful Anwar Malang, maka pemeriksaan dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu pemeriksaan ideal (komprehensif) dan pemeriksaan optimal. Pemeriksaan komprehensif adalah pemeriksaan ideal sesuai dengan bukti dan teori dan bukti ilmiah yang ada sedangkanpemeriksaan optimal disesuaikan dengan sarana prasarana yang ada tanpa mengurangi kualitas pelayanan. Berikutini adalah pemeriksaan yang perlu dilakukan berdasarkan kajian tersebut diatas : Pemeriksaan Komprehensif Pemeriksaan Optimal 8.1. EKG:: bisa ditemukan tanda-tanda 8.1. EKG:: bisa ditemukan tanda-tanda miokarditis berupa low voltage, depresi miokarditis berupa low voltage, depresi segmen ST, gelombang T terbalik, dan segmen ST, gelombang T terbalik, dan tanda-tanda blok, dimulai dari tanda-tanda blok, dimulai dari pemanjangan PR interval sampai blok pemanjangan PR interval sampai blok AV total AV total 8.2. Pemeriksaan spesimen dengan 8.2. Pemeriksaan spesimen dengan menggunakan pewarnaan methylene menggunakan pewarnaan methylene blue, pewarnaan gram dan blue, pewarnaan gram dan immunoflouresens: didapatkan basil immunoflouresens: didapatkan basil gram positif, berkelompok, tidak gram positif, berkelompok, tidak bergerak, dan tidak berkapsul (hasil bergerak, dan tidak berkapsul (hasil yang negatif belum bisa menyingkirkan yang negatif belum bisa menyingkirkan diagnosis) diagnosis) 8.3. Diagnosa pasti yaitu ditemukannya 8.3. Tes sensitifitas antibiotic sebelum dan Corynebacterium diphteriae pada sesudah pengobatan untuk pemeriksaan kultur dari lesi yang memastikan tidak terjadi resistensi dicurigai, dengan menggunakan media antibiotic selektif Loffler, media Tellurite dan Agar Tindale 8.4. Tes sensitifitas antibiotic sebelum dan sesudah pengobatan untuk memastikan tidak terjadi resistensi antibiotic 8.5. Pemeriksaan produksi toksin. Dikerjakan secara in vitro, dengan melakukan tes ELEK plate test, dan polymerase pig inoculation test

253

9. Terapi Berdasarkan atas tersedianya sarana-prasarana termasuk obat-obatan di RSUD dr Saiful Anwar Malang, maka terapi dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu terapi ideal (komprehensif) dan terapi optimal. Terapi komprehensif adalah terapi ideal sesuai dengan bukti dan teori dan bukti ilmiah yang ada sedangkan terapi optimal disesuaikan dengan sarana prasarana yang ada tanpa mengurangi kualitas pelayanan. Berikut ini adalah terapi yang perlu dilakukan berdasarkan kajian tersebut diatas : Terapi Komprehensif Terapi Optimal 9.1. Perawatan di ruang isolasi transmisi 9.1. Perawatan di ruang isolasi transmisi airborne airborne 9.2. Tirah baring → total selama 1 minggu 9.2. Tirah baring → total selama 1 minggu apabila didapatkan miokarditis apabila didapatkan miokarditis 9.3. Monitor EKG secara serial, 2-3 kali 9.3. Monitor EKG secara serial, 2-3 kali seminggu, untuk mendeteksi miokarditis seminggu, untuk mendeteksi secara dini miokarditis secara dini 9.4. Antibiotik →Penicillin prokain 1,2 juta unit 9.4. Antibiotik →Penicillin prokain 1,2 juta per hari (im), 2x sehari selama 14 hari, unit per hari (im), 2x sehari selama 14 atau hari, atau 9.5. Eritromisin 40 mg/kgBB/hari, maksimal 2 9.5. Eritromisin 40 mg/kgBB/hari, maksimal gram/hari, 4x/hari selama 14 hari, secara 2 gram/hari, 4x/hari selama 14 hari, per oral bila alergi dengan Penisilin secara per oral bila alergi dengan 9.5.1. Pemberianantitoksin ADS (Anti Penisilin Difteri 9.5.1. Pemberian antitoksin diberikan Serum)diberikansedinimungkin sedini mungkin ✓ Difteri nasal atau fausial yang ringan ✓ Difteri nasal atau fausial yang diberikan 20.000-40.000 U secara ringan diberikan 20.000-40.000 U drip intravena secara drip intravena ✓ Difteri fausial sedang diberikan ✓ Difteri fausial sedang diberikan 40.000-60.000 U secara drip 40.000-60.000 U secara drip intravena intravena ✓ Difteri berat (bullneck diphteria) ✓ Difteri berat (bullneck diphteria) diberikan 80.000-120.000 U secara diberikan 80.000-120.000 U drip intravena secara drip intravena Pemberian antitoksin harus didahului Pemberian antitoksin harus dengan skin test. Bila hasil skin test didahului dengan skin test. Bila positif maka pemberian antitoksin hasil skin test positif maka dengan cara desensitisasi metode pemberian antitoksin dengan cara Besredka desensitisasi metode Besredka 10. Edukasi 10.1 Tirah baring dan kepatuhan minum obat 10.2 Edukasi tentang orang yang kontak erat dengan penderita difteri untuk melengkapi pemberian vaksin 10.3 Pemberian kemoprofilaksis pada keluarga yang kontak erat, yaitu Penicillin procain 600.000 unit/hari secara intramuscular atau Eritomicin 40 mg/kgBB/hari selama 7-10

254

hari 11. Prognosis 11.1 Advitam : dubia ad bonam 11.2 Ad sanationam : dubia ad bonam 11.3 Ad fungsionam : dubia ad bonam 12. Kompetensi 12.1 Dokter umum : 3B 12.2 Dokter Spesialis Penyakit Dalam : 4A 12.3 Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Penyakit Tropik Infeksi : 4A 13. Indikator Medis Corynebacterium diphteriae dinyatakan telah tereliminasi apabila hasil kultur 2x negatif dengan jarak 24 jam, dan minimal 14 hari setelah pemberian antibiotik selesai 14. Kepustakaan 14.1. Bishai WR. Diphteria and Other Infections Caused by Corynebacteria and Related Species. Dalam : Wilson JD, Braunwald E et al : Harrison’s Principles of Internal Medicine, New York, Mc-Graw Hill, Inc. 2008 : 890-895 14.2. Ahmad, Armen. Difteri. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 6. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam: 2014: 643-650

255