Lbi Tahun 2017.xlsx

Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi

: : : :

30 Juni ...................... / 31 Desember ………… / ………….........… (Bulan / Tahun) ……………………. …………………….

Jenis Puskesmas No.

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Nama Puskesmas

2

Nomor Kode Puskesmas 3

Kecamatan Perawatan Non Perawatan 4

5

6

20 dst Jumlah Catatan: 1. Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas di Kab/Kota

Formulir I

IDENTITAS PUSKESMAS

.... / 31 Desember ...................... *) ......… (Bulan / Tahun)

Titik Koordinat

Wilayah Kerja

Alamat

7

Garis Lintang

Garis Bujur

8

9

No. Telp Puskesmas 10

Jumlah

Luas Wilayah

Desa

Kelurahan

Jumlah Penduduk

11

12

13

14

0

0

0

0

Ibukota Keca matan 15

Ibukota Kota Ibukota Kabu Metro Provinsi paten politan 16

17

Jumlah Kunjungan Pasien/ Tahun

Kriteria

Letak Administrasi

18

Biasa

Terpencil

Sangat Terpencil

Dasar No. SK Bupati/Walikota

Rawat Jalan

Rawat Inap

19

20

21

21

21

21

0

0

0

0

0

0

0

0

Formulir II

SARANA Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi

: : : :

30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *) ………… / ………….........… (Bulan / Tahun) ……………………. …………………….

Luas Bangunan No.

Nama Puskesmas

1

2

Rawat Jalan (Poli + Rawat Inap Luas Tanah Kantor) 3

4

Kondisi Bangunan Puskesmas

Kon

Baik

Rusak Ringan

Rusak Sedang

Rusak Berat

Rusak Total

Jumlah

Baik

5

6

7

8

9

10

11

1

0

0

2

0

0

3

0

0

4

0

0

5

0

0

6

0

0

7

0

0

8

0

0

9

0

0

10 0

0

11 0

0

12 0

0

13 0

0

14 0

0

15 0

0

16 0

0

17 0

0

18 0

0

19 0

0

20 0

0

dst 0

0 Jumlah

0

0

0

0

0

0

0

Formulir II

SARANA

Kondisi Rumah Dinas Medis (Dokter)

Kondisi Rumah Dinas Non Medis

Rusak Ringan

Rusak Sedang

Rusak Berat

Rusak Total

Jumlah

Baik

Rusak Ringan

Rusak Sedang

Rusak Berat

Rusak Total

Jumlah

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0 0

0

0

0

0

0

Formulir III

PRASARANA PUSKESMAS Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi

No.

Nama Puskesmas

1

2

1

0

2

0

3

0

4

0

5

0

6

0

7

0

8

0

9

0

10 0 11 0 12 0 13 0 14 0 15 0 16 0 17 0 18 0 19 0

: : : :

30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *) ………… / ………….........… (Bulan / Tahun) ……………………. ……………………. SUMBER AIR

AMBU

SUMBER LISTRIK

Jumlah Tempat Tidur

PAM

Sumur

Mata Air

PAH

Lainnya

PLN

Generator

Tenaga Surya

Lainnya

Baik

Rusak Ringan

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

20 0 dst 0 Jumlah

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Formulir III

RANA PUSKESMAS

AMBULANS Rusak Sedang

Rusak Berat

15

16

KONDISI JALAN MENUJU PUSKESMAS

SEPEDA MOTOR Rusak Jumlah Total 17

18

Baik

Rusak Ringan

Rusak Sedang

Rusak Berat

19

20

21

22

Rusak Jumlah Total 23

24

Aspal

Tanah

Lainnya

25

26

27

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Formulir IX

AKSESIBILITAS Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi

: : : :

30 Juni ...................... / 31 Desember ...................... *) ………… / ………….........… (Bulan / Tahun) ……………………. …………………….

AKSES KE PUSKESMAS No.

Nama Puskesmas

1

2

Jarak ke desa Waktu tempuh ke terjauh (KM2) desa terjauh (Menit 3

4

Jarak ke tempat rujukan Lainnya (KM2)

Transportasi yang digunakan R4

R2

Perahu

5

6

7

8

9

1

0

0

2

0

0

3

0

0

4

0

0

5

0

0

6

0

0

7

0

0

8

0

0

9

0

0

10 0

0

11 0

0

12 0

0

13 0

0

14 0

0

15 0

0

16 0

0

17 0

0

Waktu tempuh ke tempat rujukan (Menit) 10

18 0

0

19 0

0

20 0

0

dst 0

0 Jumlah

0

0

0

0

0

0

0

0

ormulir IX

SESIBILITAS

AKSES KE RUJUKAN Transportasi yang digunakan R4

R2

Perahu

11

12

13

Jenis tempat rujukan Puskesma Lainnya RSUD RS Swasta s 14

15

16

17

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0 0

0

0

Formulir

KELENGKAPAN ALAT G Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi

: : : :

...................... /..................... *) 2017 ……………………. …………………….

DENTAL UNIT No.

1

SET DIAGNOSTIK

SET PENAMBALAN

SET ART

Nama Puskesmas Jumlah

Kondisi

Jumlah

Kondisi

Jumlah

Kondisi

Jumlah

Kondisi

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Jumlah

0

0

0

0

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 dst

Keterangan *) = Data per 6 bln

0

0

0

0

KEBUTUHAN BAHAN HABIS PAKAI GIGI DAN MULUT Bahan Tambal dan Endodontik Eugenol Formokresol Gutta Pecha dan Paper Point Calxyl CHKM Pasta Devitalisasi (non Arsen) Pasta Pengisi Saluran Akar Fletcher GIC Komposit Articulating Paper

Bahan Anestesi Lidocain Pehacain

Clorethyl Spray Disposible Spuit Bahan Cetak Prosto Impression Gips

Wax Bahan Lain Alkohol Bethadin Sarung Tangan Masker Kasa Kasa Steril Kapas Kapas Steril

KEBUTUHAN ALAT PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Set Diagnostik Kaca Mulut Pinset Excavator Sonde (Lurus + Lengkung) Set Tambal Bur Bundar Bur Fissure Bur Inverted Bur Arkansas Agate Spatel Sement Spatel Glass Lab Cement Stopper Plastic Filling Instrument Matriks Band Seluloid Strip Endodonti Set Set Pencabutan Set Tang Anak Set Tang Dewasa Bein Crayer Knabel Tang Scalpel (Handle + Blade) Klem Cheek & Lip Retactor Finger Protector Set Skalling Hoe Scaller ( Ki & Ka) Scaller Standar bentuk Tombak Scaller Standar Bulan Sabit Chisel Scaller ( Ki & Ka) Bone Curetase Periodontal Probe

Set Prostodonsi Sendok cetak RA dan RB ukuran A, B, C Spatel pengaduk bahan cetak/ stone gips Mangkuk karet tempat adukan bahan cetak/stone gips Le Cron Pisau Gips Sliding calipers (jangka sorong) Okludator/Artikulator

Set ART Kaca mulut datar no 5 Sonde lengkung (half moon) Pinset dental Hatchet Spoon excavator kecil Spoon excavator medium Spoon excavator besar Double ended aplier & carver Spatula plastik Batu asah Set Alat Lain Sterilisator Neir bekken

Deppen disk Deppen Glas Bak Instrument Korentang UKGS Kit

Formulir

GKAPAN ALAT GIGI

SET PENCABUTAN

SET SKELING

STERILISASI

KETERANGAN KEBUTUHAN

Jumlah

Kondisi

Jumlah

Kondisi

Jumlah

Kondisi

Nama Alat

Jumlah Minimal

11

12

13

14

15

16

17

18

0

0

0

0

0

0

DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEH Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

I

DATA PASIEN

1 2

Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi

6-9 TH Lk Pr B L B L

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

II PENYAKIT 1 2

A69.10 B00.11

3

B00.2

4

B08.4

5

B26.9

6

B37.00

7

B37.03 8 K00.6

Gingivitis ulseratif nekrotik akut Herpes simplex labialis Gingivostomatitis dan faringotonsilitis virus herpes Stomatitis vesikuler enterovirus dengan ruam Gondong tanpa komplikasi Kandida stomatitis pseudomembran akut Kandida stomatitis eritema (atrofik) kronik Gangguan erupsi gigi Gigi sulung tidak tanggal (persistensi) Gigi impaksi Molar ragang atas Molar bawah Karies terhenti

9

K00.63

10 11 12 13

K01.1 K01.16 K01.17 K02.3

14

K02.51

Karies gigi pada permukaan pit dan fissure terbatas pada lapisan email

15

K02.52

Karies gigi pada permukaan pit dan fissure mencapai lapisan dentin

16

K02.61

Karies gigi pada permukaan halus terbatas pada lapisan email

17

K02.62

18 19 20 21 22

K02.8 K03.0 K03.1 K03.2 K03.6

23

K03.7

24

K03.80

Karies gigi pada permukaan halus mencapai dentin Karies gigi, lainnya Atrisi gigi berlebihan Abrasi gigi Erosi Gigi Endapan (akresi) pada gigi Perubahan warna pada jaringan keras gigi pasca erupsi Sensitive dentin

1 1

1

7

8 13 13 1

5 1

1

1

1

1 2

2

2

NO

URAIAN KEGIATAN

25

K04.00

Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda

26

K04.01

Pulpitis

27

K04.01

Acute Irreversible pulpitis Reversible pulpitis

28 29 30

K04.1 K04.6 K04.7

Nekrosis pulpa Abses periapikal dengan sinus Abses periapikal tanpa sinus

31

K05.00

Gingivitis akut akibat plak mikrobial

32

K05.21

Abses Periodontal

33

K05.3

Periodontitis Kronis dengan kehilangan jaringan periodontal ringan-sedang

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

K07.2 K07.3 K07.5 K08.1 K08.3 K08.4 K12.0 K12.04 K13.01 L51.0

44

S02.51

Maloklusi Klas I Anomali letak gigi Kalainan fungsi dentofasial Seluruh gigi tanggal Akar gigi tertinggal Sebagian gigi tanggal Afte mulut rekuren Luka traumatik Angular cheilitis Eritema multiformis Fraktur mahkota gigi tanpa mengenai pulpa

VII TINDAKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pemeriksaan dan konsultasi Pengobatan (Resep) Premedikasi Kegawatdaruratan oro-dental Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi) Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit Obat pasca ekstraksi tumpatan komposit/gic Pembersihan Karang Gigi Perawatan Saluran Akar Odontectomy Prothesa a. Sebagian b. Penuh

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

6-9 TH Lk Pr B L B L

1 2

2

1 1

2 1

2

1 1

1

1

2

1

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

3

1

3

1

1

1

2

7

3

1

4

2

3 1

1

1

4

1

3

1

4

1

2 1 1

1

1

1

1

NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

6-9 TH Lk Pr B L B L

c. Reparasi

VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI 1 2 1 2

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Dokter Gigi PNS di puskesmas Dokter Gigi PTT di puskesmas Perawat Gigi PNS di puskesmas Perawat Gigi Honorer di puskesmas

Ket : Form ini berlaku untuk Puskesmas dan direkap oleh dinas kesehatan kab/kota Data ini diserahkan ke Dinkes Prov tiap 3 bulan sekali

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

Formulir

KESEHATAN GIGI DAN MULUT DESEMBER 2017

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

JMLH Lk B L 52 81 0 0

0 0

0

0

0 0

0 0

0

0

0 0

0 0

9 3 0 0 0

8 0 0 0 0

0

0

12

11

0

0

1

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

1

0 0

0 0

1 1

5

2

1

1

2

1

2

1

1

3

2

4

5

5

2

2 1

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

3 1 1

4

1 1

1 3

3

1

1

3

2

9

2

1 1

3 1 3 1 2

1 1

1

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

2

1

1

1

1

6

2 3 1

5 10 2 4 2

3

2 2 1

10 6 2 1

3

7 1 11 1 10

4

2 10

1

1

1

2

3

1

3 3

1

2 2

4 2

3

2 4 1 5

2 7 1

1

1

5 1 1

1 2

2

1 1

1

3

2

2

2 6 1

1 1

JMLH Lk B L 0 0 14 10

21 6

0 5 0 6

0 54 0 2

1 0

2 0

12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 45 0 0 14 9 0 53 4 78 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

JMLH Lk B L 0 0 0 0 0 0

Madiun, 05 Januari 2017 Kepala UPTD Puskesmas Demangan

SILVERINA KOESOEMAWATI, SKM, M.MKes NIP : 19670701 199102 2 001

0 0 0 0

JMLH Pr B

L

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK 157 201

105 120 0 0

0 0

0 0

0

0

0

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0 0

0 0

0 0

20 3 0 0 0

14 1 0 0 0

51 7 0 0 0

0

0

0

12

11

46

0

0

0

0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 2

0 0

0 1

0 1

JMLH Pr

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK

B 0

L 0

18 16

31 16

84 48

0 9 0 7

0 48 0 8

0 116 0 23

9 0

7 0

19 0

18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

49 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 87 0 0 31 15 0 61 17 83 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 132 0 0 45 24 0 114 21 161 0 0 0 0

0

JMLH Pr B 0

L 0

0 0 0 0

0 0 0 0

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK 0 1 0 1 2

DIAGNOSA DAN TINDAKAN Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

I

DATA PASIEN

1 2

Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi

6-9 TH Lk Pr B L B L

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

II PENYAKIT 1 2

A69.10 B00.11

3

B00.2

4

B08.4

5

B26.9

6

B37.00

7

B37.03 8 K00.6

Gingivitis ulseratif nekrotik akut Herpes simplex labialis Gingivostomatitis dan faringotonsilitis virus herpes Stomatitis vesikuler enterovirus dengan ruam Gondong tanpa komplikasi Kandida stomatitis pseudomembran akut Kandida stomatitis eritema (atrofik) kronik Gangguan erupsi gigi Gigi sulung tidak tanggal (persistensi) Gigi impaksi Molar ragang atas Molar bawah Karies terhenti

9

K00.63

10 11 12 13

K01.1 K01.16 K01.17 K02.3

14

K02.51

Karies gigi pada permukaan pit dan fissure terbatas pada lapisan email

15

K02.52

Karies gigi pada permukaan pit dan fissure mencapai lapisan dentin

16

K02.61

Karies gigi pada permukaan halus terbatas pada lapisan email

17

K02.62

18 19 20 21 22

K02.8 K03.0 K03.1 K03.2 K03.6

23

K03.7

24

K03.80

Karies gigi pada permukaan halus mencapai dentin Karies gigi, lainnya Atrisi gigi berlebihan Abrasi gigi Erosi Gigi Endapan (akresi) pada gigi Perubahan warna pada jaringan keras gigi pasca erupsi Sensitive dentin

1 1

1 1

1

9

6 16 5

2

1

2

NO

URAIAN KEGIATAN

25

K04.00

Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda

26

K04.01

Pulpitis

27

K04.01

Acute Irreversible pulpitis Reversible pulpitis

28 29 30

K04.1 K04.6 K04.7

Nekrosis pulpa Abses periapikal dengan sinus Abses periapikal tanpa sinus

31

K05.00

Gingivitis akut akibat plak mikrobial

32

K05.21

Abses Periodontal

33

K05.3

Periodontitis Kronis dengan kehilangan jaringan periodontal ringan-sedang

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

K07.2 K07.3 K07.5 K08.1 K08.3 K08.4 K12.0 K12.04 K13.01 L51.0

44

S02.51

Maloklusi Klas I Anomali letak gigi Kalainan fungsi dentofasial Seluruh gigi tanggal Akar gigi tertinggal Sebagian gigi tanggal Afte mulut rekuren Luka traumatik Angular cheilitis Eritema multiformis Fraktur mahkota gigi tanpa mengenai pulpa

VII TINDAKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pemeriksaan dan konsultasi Pengobatan (Resep) Premedikasi Kegawatdaruratan oro-dental Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi) Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit Obat pasca ekstraksi tumpatan komposit/gic Pembersihan Karang Gigi Perawatan Saluran Akar Odontectomy Prothesa a. Sebagian b. Penuh

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

6-9 TH Lk Pr B L B L

1 1

2

1

2

4

1

1

3

1

1

1

1

2

1 1

3

1 2

2

1

1 2

1 1

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

1

1

1

2

2

1

2

4 1

1

1

1

2

3

2

3 1 1 1

1

1

NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

6-9 TH Lk Pr B L B L

c. Reparasi

VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI 1 2 1 2

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Dokter Gigi PNS di puskesmas Dokter Gigi PTT di puskesmas Perawat Gigi PNS di puskesmas Perawat Gigi Honorer di puskesmas

Ket : Form ini berlaku untuk Puskesmas dan direkap oleh dinas kesehatan kab/kota Data ini diserahkan ke Dinkes Prov tiap 3 bulan sekali

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

Formulir

NDAKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

2

2

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

3

3 1

1

1

1 2 2 1

2

1

2

1

6

JMLH Lk B L 0 0

0 0

0 0

0 0

0

0

0 0

0 0

0

0

0 0

0 0

10 5 0 0 0

8 0 0 0 0

0

0

3

9

0

0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 1

0 0

0 0

3 1

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

1

1

1

3

10 1

2

1 1 5 3 1 1

5

1 1

1

1 2 1

4

2 2 4 1

1

1 1

3

1 1

1

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

2

2 2

8

6

2 5 4 1 2

7

5 2 3 1 1

1 7 1 8 2 1

4

4

3 1

8

1

3 2 3 1

4 1 1

1

1

2 2 2 1

6

7 1

5

1 1 5

4 1 1 1

2

1

1

3

2

2

3 1

2

2

3

1

3 4 3

6

4 3 2 4

4

1

1 1

1

2 2

1 1

1

2

3 3 1 2

JMLH Lk B L 0 0 14 19

20 10

0 4 0 11

0 46 0 7

6 0

3 0

16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

3

0 62 0 0 22 10 0 49 9 62 0 0 0 0

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

JMLH Lk B L 0 0 0 0 0

Madiun, 5 Desember 2017 Kepala UPTD Puskesmas Demangan

SILVERINA KOESOEMAWATI, SKM, M.MKes NIP : 19670701 199102 2 001

0 0 0 0

JMLH Pr

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK

B

L

0 0

0 0

177 207

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0 0

0 0

0 0

19 5 0 0 0

7 1 0 0 0

44 11 0 0 0

0

0

0

3

7

22

0

0

0

0 0 0 0 0 3

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 4

0 0

0 0

0 0

JMLH Pr

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK

B 0

L 0

19 19

31 13

84 61

0 11 0 6

0 45 0 7

0 106 0 31

15 0

8 0

32 0

21 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

18 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

61 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 87 0 0 29 22 0 64 22 96 0 0 0 0

0

0 149 0 0 51 32 0 113 31 158 0 0 0 0

JMLH Pr B

L 0

0 0 0 0

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK 0

0 0 0 0

0 0 0 0

Formulir

DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT (BULAN OKTOBER) Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

I

DATA PASIEN

1 2

Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi

6-9 TH Lk Pr B L B L

10-11 TH 12-14 TH 15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B L B L B L

II PENYAKIT 1 2

A69.10 B00.11

3

B00.2

4

B08.4

5

B26.9

6

B37.00

7

B37.03 8 K00.6

Gingivitis ulseratif nekrotik akut Herpes simplex labialis Gingivostomatitis dan faringotonsilitis virus herpes Stomatitis vesikuler enterovirus dengan ruam Gondong tanpa komplikasi Kandida stomatitis pseudomembran akut Kandida stomatitis eritema (atrofik) kronik Gangguan erupsi gigi Gigi sulung tidak tanggal (persistensi) Gigi impaksi Molar ragang atas Molar bawah Karies terhenti

9

K00.63

10 11 12 13

K01.1 K01.16 K01.17 K02.3

14

K02.51

Karies gigi pada permukaan pit dan fissure terbatas pada lapisan email

15

K02.52

Karies gigi pada permukaan pit dan fissure mencapai lapisan dentin

1 2

2 1 32 8 41 10 1 2

4

3 6

1

1

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1 1 2

1 1

2

1

1

2

NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

6-9 TH Lk Pr B L B L

10-11 TH 12-14 TH 15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B L B L B L

Karies gigi pada permukaan halus terbatas pada lapisan email

16

K02.61

17

K02.62

18 19 20 21 22

K02.8 K03.0 K03.1 K03.2 K03.6

23

K03.7

24

K03.80

Karies gigi pada permukaan halus mencapai dentin Karies gigi, lainnya Atrisi gigi berlebihan Abrasi gigi Erosi Gigi Endapan (akresi) pada gigi Perubahan warna pada jaringan keras gigi pasca erupsi Sensitive dentin

25

K04.00

Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda

26

K04.01

Pulpitis

27

K04.01

Acute Irreversible pulpitis Reversible pulpitis

28 29 30

K04.1 K04.6 K04.7

Nekrosis pulpa Abses periapikal dengan sinus Abses periapikal tanpa sinus

31

K05.00

Gingivitis akut akibat plak mikrobial

32

K05.21

Abses Periodontal

33

K05.3

Periodontitis Kronis dengan kehilangan jaringan periodontal ringan-sedang

34 35 36 37 38 39 40

K07.2 K07.3 K07.5 K08.1 K08.3 K08.4 K12.0

Maloklusi Klas I Anomali letak gigi Kalainan fungsi dentofasial Seluruh gigi tanggal Akar gigi tertinggal Sebagian gigi tanggal Afte mulut rekuren

1

1 1 2

1 5 3

4

1

5

6

1 1

1

2

1 1

1

1

1

1

3

1

3

2

1

3

1

1

1

2

5

1

4

1

1

5 1

1 1

1

1

1

1

3

1

1

3 3 3 1

1

4

6

2 1

1 2

1

3 6

5

9 2 7 2

2

5

2 1 2

2

1

2

1

9 1 4

2

2

4

1 17 1 5 5 17

12 2 11

3 1

1 1

2 2

3 1 1

2

1

2 3 2

4

4 4 2 6

1 1 3

1

2

1

1

2

1

3

3

1 2

NO

URAIAN KEGIATAN

41 42 43

K12.04 K13.01 L51.0

44

S02.51

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

Luka traumatik Angular cheilitis Eritema multiformis Fraktur mahkota gigi tanpa mengenai pulpa

6-9 TH Lk Pr B L B L

1

1

10-11 TH 12-14 TH 15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B L B L B L

1

1

VII TINDAKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pemeriksaan dan konsultasi Pengobatan (Resep) Premedikasi Kegawatdaruratan oro-dental Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi) Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit Obat pasca ekstraksi tumpatan komposit/gic Pembersihan Karang Gigi Perawatan Saluran Akar Odontectomy Prothesa a. Sebagian b. Penuh c. Reparasi

VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI 1 2 1 2

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Dokter Gigi PNS di puskesmas Dokter Gigi PTT di puskesmas Perawat Gigi PNS di puskesmas Perawat Gigi Honorer di puskesmas

Madiun, 10 November 2017 Kepala UPTD Puskesmas Demangan Ket : Form ini berlaku untuk Puskesmas dan direkap oleh dinas kesehatan kab/kota Data ini diserahkan ke Dinkes Prov tiap 3 bulan sekali

NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

6-9 TH Lk Pr B L B L

10-11 TH 12-14 TH 15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B L B L B L

SILVERINA KOESOEMAWATI, SKM, M.MKes NIP : 19670701 199102 2 001

>70 TH 5-59 TH 60-69 TH THN Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L

JMLH Lk B L 95 0

Pr B

L

0 154 0 82 0 123

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK 249 205

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

15 1 0 0 0

116 6 0 0 0

41 2 0 0 0

11 49 0 3 0 0 0 0 0 0

0

0

0

0

0

3

2

7

2

14

>70 TH 5-59 TH 60-69 TH THN Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L

2 3

5

3

1

2 9

1

4 1 2

2 2 1 1

3 1 5 3 2

1

1

JMLH Pr

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK

Lk B L

B

L

0

0

0

0

0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 3

0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 4

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

18 11

21 26 7 23

26 10

91 51

0 6 0 5

0 0 41 14 0 0 4 12

0 72 0 5

0 133 0 26

5 0

3 0

12 0

5 0

25 0

20 0 0 0 0 0 0 3

9 0 0 0 0 0 0 0

18 0 0 0 0 0 0 0

12 0 0 0 0 0 0 0

59 0 0 0 0 0 0 3

2

>70 TH 5-59 TH 60-69 TH THN Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L

017 angan

JMLH Pr

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK

Lk B 1 0 0

L 0 0 0

B 2 0 0

L 1 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 154 0 0 102 35 0 97 25 228 0 0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

4 0 0

>70 TH 5-59 TH 60-69 TH THN Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L

M, M.MKes 01

JMLH Lk B L

Pr B

L

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK

DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEHA Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

I

DATA PASIEN

1 2

Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi

6-9 TH Lk Pr B L B L

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

II PENYAKIT 1 2

A69.10 B00.11

3

B00.2

4

B08.4

5

B26.9

6

B37.00

7

B37.03 8 K00.6

Gingivitis ulseratif nekrotik akut Herpes simplex labialis Gingivostomatitis dan faringotonsilitis virus herpes Stomatitis vesikuler enterovirus dengan ruam Gondong tanpa komplikasi Kandida stomatitis pseudomembran akut Kandida stomatitis eritema (atrofik) kronik Gangguan erupsi gigi Gigi sulung tidak tanggal (persistensi) Gigi impaksi Molar ragang atas Molar bawah Karies terhenti

9

K00.63

10 11 12 13

K01.1 K01.16 K01.17 K02.3

14

K02.51

Karies gigi pada permukaan pit dan fissure terbatas pada lapisan email

15

K02.52

Karies gigi pada permukaan pit dan fissure mencapai lapisan dentin

16

K02.61

Karies gigi pada permukaan halus terbatas pada lapisan email

17

K02.62

18 19 20 21 22

K02.8 K03.0 K03.1 K03.2 K03.6

23

K03.7

24

K03.80

Karies gigi pada permukaan halus mencapai dentin Karies gigi, lainnya Atrisi gigi berlebihan Abrasi gigi Erosi Gigi Endapan (akresi) pada gigi Perubahan warna pada jaringan keras gigi pasca erupsi Sensitive dentin

24 6 23 11 1 1

1

2

1

2

1

1

1

1

NO

URAIAN KEGIATAN

25

K04.00

Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda

26

K04.01

Pulpitis

27

K04.01

Acute Irreversible pulpitis Reversible pulpitis

28 29 30

K04.1 K04.6 K04.7

Nekrosis pulpa Abses periapikal dengan sinus Abses periapikal tanpa sinus

31

K05.00

Gingivitis akut akibat plak mikrobial

32

K05.21

Abses Periodontal

33

K05.3

Periodontitis Kronis dengan kehilangan jaringan periodontal ringan-sedang

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

K07.2 K07.3 K07.5 K08.1 K08.3 K08.4 K12.0 K12.04 K13.01 L51.0

44

S02.51

Maloklusi Klas I Anomali letak gigi Kalainan fungsi dentofasial Seluruh gigi tanggal Akar gigi tertinggal Sebagian gigi tanggal Afte mulut rekuren Luka traumatik Angular cheilitis Eritema multiformis Fraktur mahkota gigi tanpa mengenai pulpa

VII TINDAKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pemeriksaan dan konsultasi Pengobatan (Resep) Premedikasi Kegawatdaruratan oro-dental Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi) Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit Obat pasca ekstraksi tumpatan komposit/gic Pembersihan Karang Gigi Perawatan Saluran Akar Odontectomy Prothesa a. Sebagian b. Penuh

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

6-9 TH Lk Pr B L B L

2 1

1

4

3

3

1 2

1

1 1

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

2 1

1

3

1 1

1 3

3

1

1 1

1

1 2

1

1

NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

6-9 TH Lk Pr B L B L

c. Reparasi

VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI 1 2 1 2

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Dokter Gigi PNS di puskesmas Dokter Gigi PTT di puskesmas Perawat Gigi PNS di puskesmas Perawat Gigi Honorer di puskesmas

Ket : Form ini berlaku untuk Puskesmas dan direkap oleh dinas kesehatan kab/kota Data ini diserahkan ke Dinkes Prov tiap 3 bulan sekali

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

Formulir

ESEHATAN GIGI DAN MULUT (SEPTEMBER 2017)

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

1

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

1 2

1

1

3

1 1

2

1

1 2

5

2

2

JMLH Lk B L 79 0

0 66

0 0

0 0

0

0

0 0

0 0

0

0

0 0

0 0

25 1 0 0 0

8 0 0 0 0

0

0

4

2

0

0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

1 2

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

2 1

1

1 3 4

2

2

5 1 1 1

6

1

1

4 3

1

1

1

1 1 3

1

1

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

2

2

1 5 4 7 2 10 1

4

3

1

4 3 1 1 6

4

1

3

2 3 5 21 2 25 1 2

1

1

1

1 3

1 1 2

2

1 1

1

2

3

1

1 2 4 2 5

1 2

3 1 3 7

1

1

1

2

2 3 2

6 2

4

4

3 2 1

1

2

1 3 2

1

JMLH Lk B L 0 0 11 22

20 4

0 10 0 6

0 39 0 0

2 0

2 0

15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

JMLH Lk B L 0 0 0 0 0 0

Madiun, 03 Oktober 2017 Kepala UPTD Puskesmas Demangan

SILVERINA KOESOEMAWATI, SKM, M.MKes NIP : 19670701 199102 2 001

0 0 0 0

JMLH Pr B

L

99 0 0 106

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK 178 172

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0 0

0 0

0 0

26 4 0 0 0

14 0 0 0 0

73 5 0 0 0

0

0

0

8

12

26

0

0

0

0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 1

0 0

0 0

0 0

JMLH Pr

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK

B 0

L 0

13 18

28 8

72 52

0 10 0 10

0 57 0 4

0 116 0 20

10 0

3 0

17 0

18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 126 0 0 66 22 0 112 15 175 0 0 0 0

0

JMLH Pr B 0

L 0

0 0 0 0

0 0 0 0

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK 0 0 0 0 0

DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEH Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

I

DATA PASIEN

1 2

Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi

6-9 TH Lk Pr B L B L

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

7

2

II PENYAKIT 1 2

A69.10 B00.11

3

B00.2

4

B08.4

5

B26.9

6

B37.00

7

B37.03 8 K00.6

Gingivitis ulseratif nekrotik akut Herpes simplex labialis Gingivostomatitis dan faringotonsilitis virus herpes Stomatitis vesikuler enterovirus dengan ruam Gondong tanpa komplikasi Kandida stomatitis pseudomembran akut Kandida stomatitis eritema (atrofik) kronik Gangguan erupsi gigi Gigi sulung tidak tanggal (persistensi) Gigi impaksi Molar ragang atas Molar bawah Karies terhenti

9

K00.63

10 11 12 13

K01.1 K01.16 K01.17 K02.3

14

K02.51

Karies gigi pada permukaan pit dan fissure terbatas pada lapisan email

15

K02.52

Karies gigi pada permukaan pit dan fissure mencapai lapisan dentin

16

K02.61

Karies gigi pada permukaan halus terbatas pada lapisan email

17

K02.62

18 19 20 21 22

K02.8 K03.0 K03.1 K03.2 K03.6

23

K03.7

24

K03.80

Karies gigi pada permukaan halus mencapai dentin Karies gigi, lainnya Atrisi gigi berlebihan Abrasi gigi Erosi Gigi Endapan (akresi) pada gigi Perubahan warna pada jaringan keras gigi pasca erupsi Sensitive dentin

1

1

1

2 12 6

3

1

1

1

1

1

1

NO

URAIAN KEGIATAN

25

K04.00

Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda

26

K04.01

Pulpitis

27

K04.01

Acute Irreversible pulpitis Reversible pulpitis

28 29 30

K04.1 K04.6 K04.7

Nekrosis pulpa Abses periapikal dengan sinus Abses periapikal tanpa sinus

31

K05.00

Gingivitis akut akibat plak mikrobial

32

K05.21

Abses Periodontal

33

K05.3

Periodontitis Kronis dengan kehilangan jaringan periodontal ringan-sedang

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

K07.2 K07.3 K07.5 K08.1 K08.3 K08.4 K12.0 K12.04 K13.01 L51.0

44

S02.51

Maloklusi Klas I Anomali letak gigi Kalainan fungsi dentofasial Seluruh gigi tanggal Akar gigi tertinggal Sebagian gigi tanggal Afte mulut rekuren Luka traumatik Angular cheilitis Eritema multiformis Fraktur mahkota gigi tanpa mengenai pulpa

VII TINDAKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pemeriksaan dan konsultasi Pengobatan (Resep) Premedikasi Kegawatdaruratan oro-dental Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi) Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit Obat pasca ekstraksi tumpatan komposit/gic Pembersihan Karang Gigi Perawatan Saluran Akar Odontectomy Prothesa a. Sebagian b. Penuh

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

6-9 TH Lk Pr B L B L

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

1

3

2

2

1

2

1

1

1

1

2

4

3

1

1

1

3 1

2

10

1

1 1

6

1

2

1

1

NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

6-9 TH Lk Pr B L B L

c. Reparasi

VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI 1 2 1 2

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Dokter Gigi PNS di puskesmas Dokter Gigi PTT di puskesmas Perawat Gigi PNS di puskesmas Perawat Gigi Honorer di puskesmas

Ket : Form ini berlaku untuk Puskesmas dan direkap oleh dinas kesehatan kab/kota Data ini diserahkan ke Dinkes Prov tiap 3 bulan sekali

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

Formulir

KESEHATAN GIGI DAN MULUT AGUSTUS 2017

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

JMLH Lk B 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1

1

2

1

11 2 0 0 0

1

0

1

1

2 1 1

2

1

2 1

4

2 1

3 8

0

1

0 0 0 0 0 0 0 0

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

1

2

3

2

1

2 4

1 1 3 4 1 2 2

8

3 2 1

3

3 3 5 2 1

1

2

1

2

2 2 5 6 10 2 2 4

9

3

1

3

2 5 3 1

1

3

1

2 14

1

1 3 1 2 3 5 1 3

1

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

1 3

1

1

1

2

1

1

3 1

4

3 3

6 7 23 2 5 1 16

1

1 1

1

6

1 1

2

1 1 1 3

1

2

1 3

2 1

1

2 1 2 1 7

1 1 1

1 2

3

5 1 1 4

4

1

1

1 1 2

3 3 8 4 2 2

1 1

1

JMLH Lk B 0 20 16

0 5 0 5 10 0

2 1 20 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

JMLH Lk B 0 0 0 0 0

Madiun, 31 Agustus 2017 Kepala UPTD Puskesmas Demangan

SILVERINA KOESOEMAWATI, SKM, M.MKes NIP : 19670701 199102 2 001

JMLH Lk

Pr L

B

L

0 110 0 72 0 145

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK 190 217

0 0

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

4 0 0 0 0

16 2 0 0 0

7 2 0 0 0

38 6 0 0 0

0

0

0

0

5

3

9

25

0

0

0

0

0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 1

0 0

0 0

0 0

0 0

JMLH Lk

Pr L 0

B 0

L 0

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK 0

20 22 9 18

31 11

93 54

0 0 41 17 0 0 1 10

0 77 0 3

0 140 0 19

16 0

13 0

44 0

11 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0

17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65 0 0 0 0 0 0 2 2 1 0

5 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 123 0 0 27 17 0 0 41 193 0 0 0 0

JMLH Lk

Pr L 0

B 0

L 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK 0 0 0 0 0

DIAGNOSA DAN TINDAKAN KES Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

I

DATA PASIEN

1 2

Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi

6-9 TH Lk Pr B L B L

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

11 7 15 9

4 4

II PENYAKIT 1 2

A69.10 B00.11

3

B00.2

4

B08.4

5

B26.9

6

B37.00

7

B37.03 8 K00.6

Gingivitis ulseratif nekrotik akut Herpes simplex labialis Gingivostomatitis dan faringotonsilitis virus herpes Stomatitis vesikuler enterovirus dengan ruam Gondong tanpa komplikasi Kandida stomatitis pseudomembran akut Kandida stomatitis eritema (atrofik) kronik Gangguan erupsi gigi Gigi sulung tidak tanggal (persistensi) Gigi impaksi Molar ragang atas Molar bawah Karies terhenti

9

K00.63

10 11 12 13

K01.1 K01.16 K01.17 K02.3

14

K02.51

Karies gigi pada permukaan pit dan fissure terbatas pada lapisan email

15

K02.52

Karies gigi pada permukaan pit dan fissure mencapai lapisan dentin

16

K02.61

Karies gigi pada permukaan halus terbatas pada lapisan email

17

K02.62

18 19 20 21 22

K02.8 K03.0 K03.1 K03.2 K03.6

23

K03.7

24

K03.80

Karies gigi pada permukaan halus mencapai dentin Karies gigi, lainnya Atrisi gigi berlebihan Abrasi gigi Erosi Gigi Endapan (akresi) pada gigi Perubahan warna pada jaringan keras gigi pasca erupsi Sensitive dentin

3

1

1

1

3

1

2

1

2

NO

URAIAN KEGIATAN

25

K04.00

Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda

26

K04.01

Pulpitis

27

K04.01

Acute Irreversible pulpitis Reversible pulpitis

28 29 30

K04.1 K04.6 K04.7

Nekrosis pulpa Abses periapikal dengan sinus Abses periapikal tanpa sinus

31

K05.00

Gingivitis akut akibat plak mikrobial

32

K05.21

Abses Periodontal

33

K05.3

Periodontitis Kronis dengan kehilangan jaringan periodontal ringan-sedang

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

K07.2 K07.3 K07.5 K08.1 K08.3 K08.4 K12.0 K12.04 K13.01 L51.0

44

S02.51

Maloklusi Klas I Anomali letak gigi Kalainan fungsi dentofasial Seluruh gigi tanggal Akar gigi tertinggal Sebagian gigi tanggal Afte mulut rekuren Luka traumatik Angular cheilitis Eritema multiformis Fraktur mahkota gigi tanpa mengenai pulpa

VII TINDAKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pemeriksaan dan konsultasi Pengobatan (Resep) Premedikasi Kegawatdaruratan oro-dental Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi) Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit Obat pasca ekstraksi tumpatan komposit/gic Pembersihan Karang Gigi Perawatan Saluran Akar Odontectomy Prothesa a. Sebagian b. Penuh

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

6-9 TH Lk Pr B L B L

1

2 1

4

5

1

2 1

1

1

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

1

3

2

1

3

1 3

1

2

1 1

1

1

1 1

1

1

1

1 1

1

1 2

NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

6-9 TH Lk Pr B L B L

c. Reparasi

VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI 1 2 1 2

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Dokter Gigi PNS di puskesmas Dokter Gigi PTT di puskesmas Perawat Gigi PNS di puskesmas Perawat Gigi Honorer di puskesmas

Ket : Form ini berlaku untuk Puskesmas dan direkap oleh dinas kesehatan kab/kota Data ini diserahkan ke Dinkes Prov tiap 3 bulan sekali

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

Formulir

AN KESEHATAN GIGI DAN MULUT JULI 2017

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

2

1 1

1 1 1 1

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

2 3

3

1

1

1

1

1

1

5 1 1 1

1

4 2 3 4

5

1

3

1 1

JMLH Lk B L 0 0

0 0

0 0

0 0

0

0

0 0

0 0

0

0

0 0

0 0

19 5 0 0 0

11 0 0 0 0

0

0

5

8

0

0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

1

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

2

1

3

1

1 1 1 1

7

2 1 1

3 3

3 3 1 1 1

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

1

2

3

5

1

4

9 4

2

1 2

3 3

1 6

3 7 15

1 1

2

1

2 1 1 2 1 5 1 2

1

2

2

1

1

3 1 1 5

5

4 1

2

4

1

2 2 23 1

1

5

1

1

1

7 2 3

2

4

2

2

2 3

3

7

3 2 1 1 4

2 1

1

1

1

2 1 6

1

3

2 1

1

1

1

1 2 1 1 3

JMLH Lk B L 0 0 7 9

13 4

0 6 0 2

0 24 0 0

13 0

5 0

13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 3 1

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

JMLH Lk B L 0 0 0 0 0 0

Madiun, 8 Agustus 2017 Kepala UPTD Puskesmas Demangan

SILVERINA KOESOEMAWATI, SKM, M.MKes NIP : 19670701 199102 2 001

0 0 0 0

JMLH Pr

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK

B

L

0 0

0 0

201 197

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0 0

0 0

0 0

23 6 0 0 0

12 0 0 0 0

65 11 0 0 0

0

0

0

11

20

44

0

0

0

0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 1

0 0

0 0

0 0

JMLH Pr

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK

B 0

L 0

27 19

22 11

69 43

0 14 0 8

0 66 0 4

0 110 0 14

17 0

15 0

50 0

16 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

52 2 0 0 0 0 0 1 1 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 60 13 0 102 46 150 0 0 0 0

0

JMLH Pr B 0

L 0

0 0 0 0

0 0 0 0

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK 0 0 0 0 0

DIAGNOSA DAN TINDAKAN KES Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

I

DATA PASIEN

1 2

Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi

6-9 TH Lk Pr B L B L

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

11 4 10 4

1

II PENYAKIT 1 2

A69.10 B00.11

3

B00.2

4

B08.4

5

B26.9

6

B37.00

7

B37.03 8 K00.6

Gingivitis ulseratif nekrotik akut Herpes simplex labialis Gingivostomatitis dan faringotonsilitis virus herpes Stomatitis vesikuler enterovirus dengan ruam Gondong tanpa komplikasi Kandida stomatitis pseudomembran akut Kandida stomatitis eritema (atrofik) kronik Gangguan erupsi gigi Gigi sulung tidak tanggal 1 (persistensi) Gigi impaksi Molar ragang atas Molar bawah Karies terhenti

9

K00.63

10 11 12 13

K01.1 K01.16 K01.17 K02.3

14

K02.51

Karies gigi pada permukaan pit dan fissure terbatas pada lapisan email

15

K02.52

Karies gigi pada permukaan pit dan fissure mencapai lapisan dentin

16

K02.61

Karies gigi pada permukaan halus terbatas pada lapisan email

17

K02.62

18 19 20 21 22

K02.8 K03.0 K03.1 K03.2 K03.6

23

K03.7

24

K03.80

Karies gigi pada permukaan halus mencapai dentin Karies gigi, lainnya Atrisi gigi berlebihan Abrasi gigi Erosi Gigi Endapan (akresi) pada gigi Perubahan warna pada jaringan keras gigi pasca erupsi Sensitive dentin

1 1

1

1

1

1

4

1

NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

6-9 TH Lk Pr B L B L

1

1

25

K04.00

Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda

26

K04.01

Pulpitis

27

K04.01

Acute Irreversible pulpitis Reversible pulpitis

28 29 30

K04.1 K04.6 K04.7

Nekrosis pulpa Abses periapikal dengan sinus Abses periapikal tanpa sinus

31

K05.00

Gingivitis akut akibat plak mikrobial 1

32

K05.21

Abses Periodontal

33

K05.3

Periodontitis Kronis dengan kehilangan jaringan periodontal ringan-sedang

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

K07.2 K07.3 K07.5 K08.1 K08.3 K08.4 K12.0 K12.04 K13.01 L51.0

44

S02.51

Maloklusi Klas I Anomali letak gigi Kalainan fungsi dentofasial Seluruh gigi tanggal Akar gigi tertinggal Sebagian gigi tanggal Afte mulut rekuren Luka traumatik Angular cheilitis Eritema multiformis Fraktur mahkota gigi tanpa mengenai pulpa

VII TINDAKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pemeriksaan dan konsultasi Pengobatan (Resep) Premedikasi Kegawatdaruratan oro-dental Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi) Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit Obat pasca ekstraksi tumpatan komposit/gic Pembersihan Karang Gigi Perawatan Saluran Akar Odontectomy Prothesa a. Sebagian b. Penuh

1

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

1

2

1

1 3

1

1

1 1

1

NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

6-9 TH Lk Pr B L B L

c. Reparasi

VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI 1 2 1 2

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Dokter Gigi PNS di puskesmas Dokter Gigi PTT di puskesmas Perawat Gigi PNS di puskesmas Perawat Gigi Honorer di puskesmas

Ket : Form ini berlaku untuk Puskesmas dan direkap oleh dinas kesehatan kab/kota Data ini diserahkan ke Dinkes Prov tiap 3 bulan sekali

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

Formulir

AN KESEHATAN GIGI DAN MULUT JUNI 2017

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

2

1

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

1 1 1

1

1

1

2

1

2 2 2

1

4 2 3

JMLH Lk B L 43 0

0 45

0 0

0 0

0

0

0 0

0 0

0

0

0 0

0 0

14 0 0 0 0

5 1 0 0 0

0

0

6

3

0

0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 1

0 0

0 0

3

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

2

1 1

2

1

2

5

2

1

1

1

1

1

6 1

7

1

1

1

1 1 1 3 11 1

2 1

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

1 4

2

2

1

1

1 3 1 1 2

3

5

2

1

1

1 2

1

4

1

3 15 4

1

6

6 3 21

4

3

1 1 2 4

3 4 1

4

1

3

2 1

2

1 2

1

1 1

1 5 1 7

15 1 3 1 5

1

3 1

2 4

1 1

1

1

1

1

3 1 3 1 2

4 1 1

2

1 1

4 2

1

JMLH Lk B L 0 0 5 10

3 6

0 3 0 6

0 28 0 3

4 0

1 0

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

1

0 0 35 79 0 0 0 0 15 22 0 0 0 0 24 68 5 26 41 ### 0 0 0 0 0 0 0 0

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

JMLH Lk B L 0 0 0 0 0 0

Madiun, 10 Juli 2017 Kepala UPTD Puskesmas Demangan

SILVERINA KOESOEMAWATI, SKM, M.MKes NIP : 19670701 199102 2 001

0 0 0 0

JMLH Pr B

L

95 0 0 119

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK 138 164

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0 0

0 0

0 0

12 1 0 0 0

9 0 0 0 0

40 2 0 0 0

0

0

0

5

14

28

0

0

0

0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 3

0 0

0 0

0 0

2

JMLH Pr

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK

B 0

L 0

20 12

15 14

43 42

0 13 0 20

0 82 0 3

0 126 0 32

18 0

8 0

31 0

15 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

28 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 114 0 0 37 0 0 92 31 165 0 0 0 0

0

JMLH Pr B 0

L 0

0 0 0 0

0 0 0 0

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK 0 0 0 0 0

DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESE Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

I

DATA PASIEN

1 2

Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi

6-9 TH Lk Pr B L B L

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

II PENYAKIT 1 2

A69.10 B00.11

3

B00.2

4

B08.4

5

B26.9

6

B37.00

7

B37.03 8 K00.6

Gingivitis ulseratif nekrotik akut Herpes simplex labialis Gingivostomatitis dan faringotonsilitis virus herpes Stomatitis vesikuler enterovirus dengan ruam Gondong tanpa komplikasi Kandida stomatitis pseudomembran akut Kandida stomatitis eritema (atrofik) kronik Gangguan erupsi gigi Gigi sulung tidak tanggal (persistensi) Gigi impaksi Molar ragang atas Molar bawah Karies terhenti

9

K00.63

10 11 12 13

K01.1 K01.16 K01.17 K02.3

14

K02.51

Karies gigi pada permukaan pit dan fissure terbatas pada lapisan email

15

K02.52

Karies gigi pada permukaan pit dan fissure mencapai lapisan dentin

16

K02.61

Karies gigi pada permukaan halus terbatas pada lapisan email

17

K02.62

18 19 20 21 22

K02.8 K03.0 K03.1 K03.2 K03.6

23

K03.7

24

K03.80

Karies gigi pada permukaan halus mencapai dentin Karies gigi, lainnya Atrisi gigi berlebihan Abrasi gigi Erosi Gigi Endapan (akresi) pada gigi Perubahan warna pada jaringan keras gigi pasca erupsi Sensitive dentin

3

2

13 9 28 9 31 3 45 4 2

1

1

2

2

2

NO

URAIAN KEGIATAN

25

K04.00

Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda

26

K04.01

Pulpitis

27

K04.01

Acute Irreversible pulpitis Reversible pulpitis

28 29 30

K04.1 K04.6 K04.7

Nekrosis pulpa Abses periapikal dengan sinus Abses periapikal tanpa sinus

31

K05.00

Gingivitis akut akibat plak mikrobial

32

K05.21

Abses Periodontal

33

K05.3

Periodontitis Kronis dengan kehilangan jaringan periodontal ringan-sedang

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

K07.2 K07.3 K07.5 K08.1 K08.3 K08.4 K12.0 K12.04 K13.01 L51.0

44

S02.51

Maloklusi Klas I Anomali letak gigi Kalainan fungsi dentofasial Seluruh gigi tanggal Akar gigi tertinggal Sebagian gigi tanggal Afte mulut rekuren Luka traumatik Angular cheilitis Eritema multiformis Fraktur mahkota gigi tanpa mengenai pulpa

VII TINDAKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pemeriksaan dan konsultasi Pengobatan (Resep) Premedikasi Kegawatdaruratan oro-dental Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi) Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit Obat pasca ekstraksi tumpatan komposit/gic Pembersihan Karang Gigi Perawatan Saluran Akar Odontectomy Prothesa a. Sebagian b. Penuh

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

6-9 TH Lk Pr B L B L

5 2 2 1

3

1 2

1

3

1

1

2 1

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

1

2

2

1

1

1

1

2 2 1

1 1

1

1

1 1

NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

6-9 TH Lk Pr B L B L

c. Reparasi

VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI 1 2 1 2

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Dokter Gigi PNS di puskesmas Dokter Gigi PTT di puskesmas Perawat Gigi PNS di puskesmas Perawat Gigi Honorer di puskesmas

Ket : Form ini berlaku untuk Puskesmas dan direkap oleh dinas kesehatan kab/kota Data ini diserahkan ke Dinkes Prov tiap 3 bulan sekali

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

Formulir

N KESEHATAN GIGI DAN MULUT MEI 2017

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

JMLH Lk B 288 0 0 0 0 0 0 0 0 46

1 1 2

0 2 0 0 0

1

0

1 3 7 2 2

1 3

3

2 4 1 2 1

4

5

4

2

1 1

1 1 9

0

1

1

0 0 0 0 0 0

1 2

0 2

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

1 2 1

1

1

2

1

1 1

1

1

5

1 13 3 10 4 31 1 5 2 14

4

1

6 1 2

1

1

2

3 1 3

4 3 7 2 1 1 4 2

3

5

2 2

1

1

1

1

1

2

2

2

7 1 3 3 5

5

2

6 5 4 1 5

1 4 5 4 5 1 5 2 11 2 1

3

2

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

2

1 2

1

3

4 3 1 1 3

3 3 2 3 1

6

1

2

1

2

7 1 1 1

4 1 4

1

2

4

1 4

1 1 1 1

0 11 0 5 8 0

1

1 1

Lk B 0 18 12

2

2

JMLH

1

19 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 53 0 0 58 13 0 47 16 72 0 0 0 0

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

JMLH Lk B 0 0 0 0 0

Madiun, 05 Juni 2017 Kepala UPTD Puskesmas Demangan

SILVERINA KOESOEMAWATI, SKM, M.MKes NIP : 19670701 199102 2 001

JMLH Lk

Pr L

B

L

0 226

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0 12

0 78

0 14

0 0 0 0 0

0 1 0 0 0

0 1 0 0 0

0

0

0

11

20

19

0

0

0

0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 2

0 0

0 0

0 0

JUMLAH JUMLAH RUJUKAN RUJUKAN BALIK

JMLH Lk

Pr L 0

B 0

L 0

16 4

19 22

8 16

0 43 0 2

0 16 0 14

0 83 0 2

19 0

13 0

7 0

5 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

17 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0

16 1 0 0 1 0 1 0 2 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 95 0 0 84 28 0 73 33 147 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH JUMLAH RUJUKAN RUJUKAN BALIK

JMLH Lk

Pr L 0

B 0

L 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

JUMLAH JUMLAH RUJUKAN RUJUKAN BALIK

Formulir

DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT APRIL 2017 Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

I

DATA PASIEN

1 2

Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi

6-9 TH Lk Pr B L B L

10-11 TH 12-14 TH 15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B L B L B L

II PENYAKIT 1 2

A69.10 B00.11

3

B00.2

4

B08.4

5

B26.9

6

B37.00

7

B37.03 8 K00.6

9

K00.63

10 11 12 13

K01.1 K01.16 K01.17 K02.3

14

K02.51

Gingivitis ulseratif nekrotik akut Herpes simplex labialis Gingivostomatitis dan faringotonsilitis virus herpes Stomatitis vesikuler enterovirus dengan ruam Gondong tanpa komplikasi Kandida stomatitis pseudomembran akut Kandida stomatitis eritema (atrofik) kronik Gangguan erupsi gigi Gigi sulung tidak tanggal (persistensi) Gigi impaksi Molar ragang atas Molar bawah Karies terhenti Karies gigi pada permukaan pit dan fissure terbatas pada lapisan email

55 1 80 6 82 2 87 3 14 2

5

1

1

2 1

1

NO

URAIAN KEGIATAN

15

K02.52

Karies gigi pada permukaan pit dan fissure mencapai lapisan dentin

16

K02.61

Karies gigi pada permukaan halus terbatas pada lapisan email

17

K02.62

18 19 20 21 22

K02.8 K03.0 K03.1 K03.2 K03.6

23

K03.7

24

K03.80

Karies gigi pada permukaan halus mencapai dentin Karies gigi, lainnya Atrisi gigi berlebihan Abrasi gigi Erosi Gigi Endapan (akresi) pada gigi Perubahan warna pada jaringan keras gigi pasca erupsi Sensitive dentin

25

K04.00

Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda

26

K04.01

Pulpitis

27

K04.01

Acute Irreversible pulpitis Reversible pulpitis

28 29 30

K04.1 K04.6 K04.7

Nekrosis pulpa Abses periapikal dengan sinus Abses periapikal tanpa sinus

31

K05.00

Gingivitis akut akibat plak mikrobial

32

K05.21

Abses Periodontal

33

K05.3

Periodontitis Kronis dengan kehilangan jaringan periodontal ringan-sedang

34 35 36

K07.2 K07.3 K07.5

Maloklusi Klas I Anomali letak gigi Kalainan fungsi dentofasial

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

6-9 TH Lk Pr B L B L

10-11 TH 12-14 TH 15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

2

2

25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B L B L B L

3

1

1

1

5 1

1

1

3

2

1 3

1

1

1

1

1

6 2

1

2

2

2

1 5

2

2

1

1

1

2

1

1

2 1

3

1

14

1

5

3 5 2 4 1

1

2

1 1

2 1

2

2 1

5 1

1 1 2 1

2

1

3

1 1

1 1

3

1

1

2

1

7 5

8

5 4 3 6

3

1

1 2 1 2 1

6 2 2 1

2

6

6 7 2

1 1 1 1 1

1

1

2

2

1 2

11 12 3 5 3 14 1 4

2

1

1

1

1 1 2

1 1

2

2

1

7 2 1 6

2

5 3 3 2 2

1

NO

URAIAN KEGIATAN

37 38 39 40 41 42 43

K08.1 K08.3 K08.4 K12.0 K12.04 K13.01 L51.0

44

S02.51

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

Seluruh gigi tanggal Akar gigi tertinggal Sebagian gigi tanggal Afte mulut rekuren Luka traumatik Angular cheilitis Eritema multiformis Fraktur mahkota gigi tanpa mengenai pulpa

VII TINDAKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pemeriksaan dan konsultasi Pengobatan (Resep) Premedikasi Kegawatdaruratan oro-dental Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi) Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit Obat pasca ekstraksi tumpatan komposit/gic Pembersihan Karang Gigi Perawatan Saluran Akar Odontectomy Prothesa a. Sebagian b. Penuh c. Reparasi

VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI 1 2 1

Jumlah Dokter Gigi PNS di puskesmas Jumlah Dokter Gigi PTT di puskesmas Jumlah Perawat Gigi PNS di puskesmas

6-9 TH Lk Pr B L B L

10-11 TH 12-14 TH 15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B L B L B L

NO

2

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L Jumlah Perawat Gigi Honorer di puskesmas

6-9 TH Lk Pr B L B L

10-11 TH 12-14 TH 15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B L B L B L

Madiun, 9 Mei 2017 Kepala UPTD Puskesmas Demangan Ket : Form ini berlaku untuk Puskesmas dan direkap oleh dinas kesehatan kab/kota Data ini diserahkan ke Dinkes Prov tiap 3 bulan sekali

SILVERINA KOESOEMAWATI, SKM, M.MKe NIP : 19670701 199102 2 001

>70 TH 5-59 TH 60-69 TH THN Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L

JMLH Lk B

Pr L

B

L

207 0 272 0 0 53 0 101

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK 479 154

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

153 1 0 0 0

6 0 0 0 0

0

0

172 10 1 0 0 0 0 0 0 0

0

0

341 2 0 0 0

0

>70 TH 5-59 TH 60-69 TH THN Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L

1 1

1 1 1 1 1

1

3

9

2 1

2

1

2 1 1

2 1 7

1

JMLH Lk

Pr

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK

B

L

B

L

4

0

3

2

9

0

0

0

0

0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 1

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

12 15

16 12

44 9

21 17

93 53

0 12 0 10

0 37 0 2

0 27 0 11

0 55 0 1

0 131 0 24

9 0

3 0

15 0

5 0

32 0

22 0 0 0

3 0 0 0

20 0 0 0

14 0 0 0

59 0 0 0

3

>70 TH 5-59 TH 60-69 TH THN Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L

JMLH Lk

Pr

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK

B 0 0 0 0 0 0 0

L 0 0 0 0 0 0 0

B 0 0 0 0 0 0 0

L 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 80 0 0 140 13 0 33 8 66 0 0 0 0 0

0 100 0 0 175 17 0 67 24 114 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 180 0 0 315 30 0 100 32 180 0 0 0 0 0

0 0 0

1 0 1

0 0 0

0 0 0

1 0 1

0 0 0 0 0 0 0

>70 TH 5-59 TH 60-69 TH THN Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L

angan

, M.MKes 01

JMLH Lk B 0

Pr L 2

B 0

L 0

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK 2

DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESE Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

I

DATA PASIEN

1 2

Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi

6-9 TH Lk Pr B L B L

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

II PENYAKIT 1 2

A69.10 B00.11

3

B00.2

4

B08.4

5

B26.9

6

B37.00

7

B37.03 8 K00.6

Gingivitis ulseratif nekrotik akut Herpes simplex labialis Gingivostomatitis dan faringotonsilitis virus herpes Stomatitis vesikuler enterovirus dengan ruam Gondong tanpa komplikasi Kandida stomatitis pseudomembran akut Kandida stomatitis eritema (atrofik) kronik Gangguan erupsi gigi Gigi sulung tidak tanggal (persistensi) Gigi impaksi Molar ragang atas Molar bawah Karies terhenti

9

K00.63

10 11 12 13

K01.1 K01.16 K01.17 K02.3

14

K02.51

Karies gigi pada permukaan pit dan fissure terbatas pada lapisan email

15

K02.52

Karies gigi pada permukaan pit dan fissure mencapai lapisan dentin

16

K02.61

Karies gigi pada permukaan halus terbatas pada lapisan email

17

K02.62

18 19 20 21 22

K02.8 K03.0 K03.1 K03.2 K03.6

23

K03.7

24

K03.80

Karies gigi pada permukaan halus mencapai dentin Karies gigi, lainnya Atrisi gigi berlebihan Abrasi gigi Erosi Gigi Endapan (akresi) pada gigi Perubahan warna pada jaringan keras gigi pasca erupsi Sensitive dentin

23 1 24 6 26

20 1 3

1

1 1

1

NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

6-9 TH Lk Pr B L B L

2

3

1 1 1

2

2

1

1

2

25

K04.00

Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda

2

1 1

26

K04.01

Pulpitis

1

1

27

K04.01

Acute Irreversible pulpitis Reversible pulpitis

28 29 30

K04.1 K04.6 K04.7

Nekrosis pulpa Abses periapikal dengan sinus Abses periapikal tanpa sinus

31

K05.00

Gingivitis akut akibat plak mikrobial

32

K05.21

Abses Periodontal

33

K05.3

Periodontitis Kronis dengan kehilangan jaringan periodontal ringan-sedang

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

K07.2 K07.3 K07.5 K08.1 K08.3 K08.4 K12.0 K12.04 K13.01 L51.0

44

S02.51

Maloklusi Klas I Anomali letak gigi Kalainan fungsi dentofasial Seluruh gigi tanggal Akar gigi tertinggal Sebagian gigi tanggal Afte mulut rekuren Luka traumatik Angular cheilitis Eritema multiformis Fraktur mahkota gigi tanpa mengenai pulpa

VII TINDAKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pemeriksaan dan konsultasi Pengobatan (Resep) Premedikasi Kegawatdaruratan oro-dental Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi) Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit Obat pasca ekstraksi tumpatan komposit/gic Pembersihan Karang Gigi Perawatan Saluran Akar Odontectomy Prothesa a. Sebagian b. Penuh

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

1 1 3

2

3

2

3 3

1 2

3 2 1

3 2

NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

6-9 TH Lk Pr B L B L

c. Reparasi

VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI 1 2 1 2

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Dokter Gigi PNS di puskesmas Dokter Gigi PTT di puskesmas Perawat Gigi PNS di puskesmas Perawat Gigi Honorer di puskesmas

Ket : Form ini berlaku untuk Puskesmas dan direkap oleh dinas kesehatan kab/kota Data ini diserahkan ke Dinkes Prov tiap 3 bulan sekali

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

Formulir

N KESEHATAN GIGI DAN MULUT MARET 2017

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

JMLH Lk B L 115 52

53 2

1

1

1

1

1

1

2

3 3

1

2

4 3 4 2 8

3

1

1

2 2

1

4

JMLH

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

Lk B L

2

1

1

6 6 3 7 11 10 4 2 3

21

14

2

4

6

9 6 4 5 6 28 2 2 8 14 2

2 2 1 6 2 3

24

37

1

5 2

1 1

4

2

1

6

4

4 4 3 5 1

21

12

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

1

3

1

1 1

1

1

1 1 1

1

1 2 4

2

3 4 5 1 3

1 3

2

5

1

1 1 2 1 1 1

1 1 6 4 2 6

1

3 1 4

1 4

1

64

52 15 31 8 122

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

Madiun, Maret 2017 Kepala UPTD Puskesmas Demangan

SILVERINA KOESOEMAWATI, SKM, M.MKes NIP : 19670701 199102 2 001

JMLH Lk B L

JMLH Pr B

L

150

45

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK

114

265 166

8

107

3

3

2

3

JMLH Pr

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK

B

L

28

32

95

34

75

170

19

7

32

7

2

19

20

19

72

84

148

47 27

99 42

69 29 195

100 37 317

JMLH Pr B

L

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK

DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEH Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

I

DATA PASIEN

1 2

Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi

6-9 TH Lk Pr B L B L

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

II PENYAKIT 1 2

A69.10 B00.11

3

B00.2

4

B08.4

5

B26.9

6

B37.00

7

B37.03 8 K00.6

Gingivitis ulseratif nekrotik akut Herpes simplex labialis Gingivostomatitis dan faringotonsilitis virus herpes Stomatitis vesikuler enterovirus dengan ruam Gondong tanpa komplikasi Kandida stomatitis pseudomembran akut Kandida stomatitis eritema (atrofik) kronik Gangguan erupsi gigi Gigi sulung tidak tanggal (persistensi) Gigi impaksi Molar ragang atas Molar bawah Karies terhenti

9

K00.63

10 11 12 13

K01.1 K01.16 K01.17 K02.3

14

K02.51

Karies gigi pada permukaan pit dan fissure terbatas pada lapisan email

15

K02.52

Karies gigi pada permukaan pit dan fissure mencapai lapisan dentin

16

K02.61

Karies gigi pada permukaan halus terbatas pada lapisan email

17

K02.62

18 19 20 21 22

K02.8 K03.0 K03.1 K03.2 K03.6

23

K03.7

24

K03.80

Karies gigi pada permukaan halus mencapai dentin Karies gigi, lainnya Atrisi gigi berlebihan Abrasi gigi Erosi Gigi Endapan (akresi) pada gigi Perubahan warna pada jaringan keras gigi pasca erupsi Sensitive dentin

1

15 1 16 4 3

3 4

1 1

2

1

NO

URAIAN KEGIATAN

25

K04.00

Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda

26

K04.01

Pulpitis

27

K04.01

Acute Irreversible pulpitis Reversible pulpitis

28 29 30

K04.1 K04.6 K04.7

Nekrosis pulpa Abses periapikal dengan sinus Abses periapikal tanpa sinus

31

K05.00

Gingivitis akut akibat plak mikrobial

32

K05.21

Abses Periodontal

33

K05.3

Periodontitis Kronis dengan kehilangan jaringan periodontal ringan-sedang

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

K07.2 K07.3 K07.5 K08.1 K08.3 K08.4 K12.0 K12.04 K13.01 L51.0

44

S02.51

Maloklusi Klas I Anomali letak gigi Kalainan fungsi dentofasial Seluruh gigi tanggal Akar gigi tertinggal Sebagian gigi tanggal Afte mulut rekuren Luka traumatik Angular cheilitis Eritema multiformis Fraktur mahkota gigi tanpa mengenai pulpa

VII TINDAKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pemeriksaan dan konsultasi Pengobatan (Resep) Premedikasi Kegawatdaruratan oro-dental Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi) Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit Obat pasca ekstraksi tumpatan komposit/gic Pembersihan Karang Gigi Perawatan Saluran Akar Odontectomy Prothesa a. Sebagian b. Penuh

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

6-9 TH Lk Pr B L B L

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

1

1

2

2

1

3

5

3 1

2

3

3 1

1

1 4

2

2

1

1

3

3

3

2

3

1 1 1

1

NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

6-9 TH Lk Pr B L B L

c. Reparasi

VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI 1 2 1 2

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Dokter Gigi PNS di puskesmas Dokter Gigi PTT di puskesmas Perawat Gigi PNS di puskesmas Perawat Gigi Honorer di puskesmas

Ket : Form ini berlaku untuk Puskesmas dan direkap oleh dinas kesehatan kab/kota Data ini diserahkan ke Dinkes Prov tiap 3 bulan sekali

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

Formulir

KESEHATAN GIGI DAN MULUT FEBRUARI 2017

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

3

1

1

2

1

1 1

1

JMLH

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

1

1

Lk B L

1

19

2

1

1 1

4

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

6 2

7 2 1 3 2 1 2 1

3

3

7

16 7 3 4 14 18 5 8 8 15 2

2 4 1

4 5

3 1 2

1

3

7

11 2 2 3 7

5 3 1 1 4

1 4

1 1 1 1 1

1 1

3 1 1 3 2

1 1

JMLH

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

4

3

4

2 8

1 2

8

6 1

3 5

2

7 2

1

1 2

6 5 1 4 1

2

3

2 1

2 1 3 1 3 6 1

Lk B L

23

33

20

24

5

4

16

11

50

19 20 39 9 96

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

>70 TH 25-34 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

Madiun, Februari 2017 Kepala UPTD Puskesmas Demangan

SILVERINA KOESOEMAWATI, SKM, M.MKes NIP : 19670701 199102 2 001

JMLH Lk B L

JMLH Pr B

L

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK

28

6

57

4

3

8

1

2 1

JMLH Pr B

L

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK

61

70

187

51

19

114

12

21

3

30

94

144

27 20

46 40

70 17 193

109 26 289

JMLH Pr B

L

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK

DIAGNOSA DAN TINDAKAN KES Periode/Kondisi Data Waktu Pelaporan Kabupaten/Kota Propinsi NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

I

DATA PASIEN

1 2

Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi

6-9 TH Lk Pr B L B L

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

II PENYAKIT 1 2

A69.10 B00.11

3

B00.2

4

B08.4

5

B26.9

6

B37.00

7

B37.03 8 K00.6

Gingivitis ulseratif nekrotik akut Herpes simplex labialis Gingivostomatitis dan faringotonsilitis virus herpes Stomatitis vesikuler enterovirus dengan ruam Gondong tanpa komplikasi Kandida stomatitis pseudomembran akut Kandida stomatitis eritema (atrofik) kronik Gangguan erupsi gigi Gigi sulung tidak tanggal (persistensi) Gigi impaksi Molar ragang atas Molar bawah Karies terhenti

9

K00.63

10 11 12 13

K01.1 K01.16 K01.17 K02.3

14

K02.51

Karies gigi pada permukaan pit dan fissure terbatas pada lapisan email

15

K02.52

Karies gigi pada permukaan pit dan fissure mencapai lapisan dentin

16

K02.61

Karies gigi pada permukaan halus terbatas pada lapisan email

17

K02.62

18 19 20 21 1

K02.8 K03.0 K03.1 K03.2 K03.6

23

K03.7

24

K03.80

Karies gigi pada permukaan halus mencapai dentin Karies gigi, lainnya Atrisi gigi berlebihan Abrasi gigi Erosi Gigi Endapan (akresi) pada gigi Perubahan warna pada jaringan keras gigi pasca erupsi Sensitive dentin

3

14 2 20 8 4

1

1

2

1

3

1

NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

6-9 TH Lk Pr B L B L

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

25

K04.00

Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda 1

2

3 3

7

2

26

K04.01

Pulpitis

1

2

2 2 2

2

3 1

27

K04.01

Acute Irreversible pulpitis Reversible pulpitis

28

K04.1

Nekrosis pulpa

29

K04.6

Abses periapikal dengan sinus

30

K04.7

Abses periapikal tanpa sinus

4

1

31

K05.00

Gingivitis akut akibat plak mikrobial

32

K05.21

Abses Periodontal

33

K05.3

Periodontitis Kronis dengan kehilangan jaringan periodontal ringan-sedang

34 35 36 37 38 39 40

K07.2 K07.3 K07.5 K08.1 K08.3 K08.4 K12.0

Maloklusi Klas I Anomali letak gigi Kalainan fungsi dentofasial Seluruh gigi tanggal Akar gigi tertinggal Sebagian gigi tanggal Afte mulut rekuren

41

K12.04

Luka traumatik

42 43

K13.01 L51.0

44

S02.51

Angular cheilitis Eritema multiformis Fraktur mahkota gigi tanpa mengenai pulpa

VII TINDAKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pemeriksaan dan konsultasi Pengobatan (Resep) Premedikasi Kegawatdaruratan oro-dental Pencabutan gigi sulung (topikal/infiltrasi) Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit Obat pasca ekstraksi tumpatan komposit/gic Pembersihan Karang Gigi Perawatan Saluran Akar Odontectomy Prothesa a. Sebagian b. Penuh

3 1 3

2

4

2

1

4

4

1

2

2

1

NO

URAIAN KEGIATAN

1-4 TH 5-<6 TH Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L

6-9 TH Lk Pr B L B L

c. Reparasi

VIII DATA TENAGA KESEHATAN GIGI 1 2 1 2

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Dokter Gigi PNS di puskesmas Dokter Gigi PTT di puskesmas Perawat Gigi PNS di puskesmas Perawat Gigi Honorer di puskesmas

Ket : Form ini berlaku untuk Puskesmas dan direkap oleh dinas kesehatan kab/kota Data ini diserahkan ke Dinkes Prov tiap 3 bulan sekali

10-11 TH 12-14 TH 15-17 Lk Pr Lk Pr Lk B L B L B L B L B

Formulir

AN KESEHATAN GIGI DAN MULUT JANUARI 2017

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

25-34 TH Lk Pr B L B L

JM

>70 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

Lk B 110

1

19 1

1 1

1

1

4 1

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

9 2 8

1

5

25-34 TH Lk Pr B L B L

3 1

2 2 4 3 3

3

8

6

1 1 3

3

10 7

18 16 1 2 20 9

7

2

10 4

>70 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

1

1

1

2

3 2

2 1 5

4

11 3

1 4 15 10 1

2

4 3 10 5

1

3 1 9

9

1

2 1 2

2 2 3 3 3

2

1

4

8

2 6

1

2 2 1

2

3

7 1 6

Lk B

27 1

1 1

JM

34

13

3 9

2

3 1 27

1

65

16 24 42 6 58

15-17 TH 18-19 TH 20-24 TH Lk Pr Lk Pr Lk Pr L B L B L B L B L B L

25-34 TH Lk Pr B L B L

>70 TH 35-44 TH 45-54 TH 55-59 TH 60-69 TH THN Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

Madiun, 01 Februari 2017 Kepala UPTD Puskesmas Demangan

SILVERINA KOESOEMAWATI, SKM, M.MKes NIP : 19670701 199102 2 001

JM Lk B

JMLH Lk

Pr L

B

L

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK

38 184

2

148 184

74

29

8

58

1

1

2

6 1

JMLH Lk

Pr L

B

L

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK

11

68

34

140

21

75

53

183

1

7

1

22

7

59

8

101

1

1

2

93

158

31 32

47 56

90 18 133

132 24 191

JMLH Lk

Pr L

B

L

JUMLAH JMLH JUMLAH TOTA RUJUKAN RUJUKAN L BALIK