Diagnosa Ronde Lily.docx

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas (00081)

NOC : Status Pernapasan : Kepatenan jalan nafas (0410)

Domain 11 keamanan / perlindungan

Definisi : Saluran trachebronchial yang terbuka dan lancar untuk pertukaran udara

Kelas 2 (Cedera fisik)

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik : 1. Perubahan pola napas 2. Perubahan frekuensi napas 3. sianosis Faktor-faktor yang berhubungan: 1. Sekresi yang tertahan Kondisi terkait: 1. Disfungsi neuromuskular 2. Jalan napas alergik

Jalan napas klien baik dalam waktu ..... jam, dengan kriteria hasil : 1. Frekuensi pernapasan (5) 2. Irama pernapasan (5) 3. Kedalaman inspirasi (5) 4. Kemampuan pengeluaran sekresi (5) Indikator skala : 1. Deviasi jauh dari rentang normal 2. Deviasi agak besar dari rentang normal 3. Deviasi sedang dari rentang normal 4. Deviasi ringan dari rentang normal 5. Tidak ada deviasi dari rentang normal

NIC : Manajemen Jalan Nafas Definisi: Fasilitasi kepatenan jalan nafas. Aktifitas-aktifitas: 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 5. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 6. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 7. Berikan bronkodilator bila perlu 8. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab 9. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 10. Monitor respirasi dan status O2

9

Resiko infeksi (00004) Domain 11 (keamanan / perlindungan) Kelas 1 (infeksi) Definisi : Rentan mengalami infasi dan multiplikasi organisme patogenik yang dapat mengganggu kesehatan. Faktor-faktor resiko :

NOC : Kontrol resiko : Proses infeksi (1924) Definisi :Tindakan individu untuk mengerti, mencegah, mengeliminasi atau mengurangi ancaman terkena infeksi.

NIC :

Klien dan keluarga mampu menunjukkan kemampuan mencegah infeksi dalam waktu ............... jam dengan kriteria hasil :

Aktifitas-aktifitas:

1. Mengidentifikasi faktor risiko infeksi (5) 2. Mengetahui perilaku yang berhubungan dengan risiko infeksi (5) 3. Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi (5) 4. Mempertahankan lingkungan yang bersih (5) 5. Mencuci tangan (5)

1. Gangguan peristaltis 2. Malnutrisi Populasi beresiko Kondisi terkait: 1. Penyakit kronis 2. Prosedur invasif 3. Pecah ketuban dini 4. Pecah ketuban lambat 5. Supresi respons inflamasi

Indikator skala: 1. 2. 3. 4. 5.

Tidak pernah menunjukkan Jarang menunjukkan Kadang-kadang menunjukkan Sering menunjukkan Secara konsisten menunjukkan

Kontrol Infeksi (6540) Definisi : meminimalkan penerimaan dan transmisi dari agen infeksi

1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain 2. Pertahankan teknik isolasi 3. Batasi pengunjung bila perlu 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat 9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum 10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 11. Tingktkan intake nutrisi 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu

9

Resiko Hipotermia (00253) Domain 11 (keamanan / perlindungan) Kelas 6 (Termoregulasi)

Definisi : Rentan terhadap kegagalan termoregulasi yang dapat mengakibatkan suhu tubuh dibawah rentang normal diurnal, yang dapat mengganggu kesehatan.

Faktor resiko : Neonatus 1. Peningkatan kebutuhan oksigen. Populasi beresiko: 1. Usia ekstrem 2. Berat badan ekstrem 3. Peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio berat badan. Kondisi Terkait: 1. Penurunan laju metabolisme 2. Termogenesis tanpa menggigil yang tidak efisien

NOC : Kontrol resiko: Hipotermi (1923) Definisi : Tindakan individu untuk mengerti, mencegah, mengeliminasi atau mengurangi ancaman kesehatan yang berkaitan dengan suhu tubuh yang rendah. Klien dan keluarga mampu menunjukkan kemampuan mencegah infeksi dalam waktu ............... jam dengan kriteria hasil : 1. Mengidentifikasi faktor risiko hipotermia (5) 2. Mengidentifikasi tanda dan gejala hipotermia (5) 3. Mengidentifikasi kondisi kesehatan yang menurunkan kemampuan tubuh menyimpan panas (5) 4. Memonitor perubahan status kesehatan (5) 5. Memodifikasi lingkungan sekitar untuk meningkatkan penyimpanan panas.

NIC : Perawatan hipotermia (3800) Definisi : Pencegahan hilangnya panas, penghangatan kembali, dan pengawasan pasien yang memiliki suhu tubuh inti rendah/ tidak normal sebagai akibat dari lingkungan sekitar yang tidak terinduksi. Aktifitas-aktifitas: 1. Monitor suhu pasien, menggunakan alat pengukur dan rute yang paling tepat. 2. Bebaskan pasien dari lingkungan yang dingin. 3. Berikan pemanas eksternal aktif (misalnya: selimut hangat, lampu radiasi, bantalan penghangat, dan pemanas udara) 4. Monitor adanya syok pemanasan kembali. 5. Monitor warna dan suhu kulit.