Diagnosa Keperawatan Pneumonia - Copy

A. Diagnosa Keperawatan Dignosa keperawatn yang kemungkinan muncul pada pasien dengan Pneumonia adalah (Doenges E Mailynn, Moorhouse Mary Frances, 2014), (International NANDA, 2014)(Black Joyce M and Hawks Jane Hokanson, 2014): 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d infeksi ([peradangan bronkial trakea, pembentukan edema]; penyakit paru obstruktif kronik, serta Eksudat di alveoli 2. Gangguan

pertukaran

gas

b/d

Perubahan

membran

alveolar-kapiler

dan

Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi 3. Resiko infeksi a. Faktor resiko : Pertahanan primer yang tidak memadai - tindakan siliaris menurun, stasis cairan tubuh [sekret pernapasan], Defek sekunder yang tidak memadai [adanya infeksi yang ada], imunosupresi; penyakit kronis, malnutrisi 4. Intoleransi aktivitas b/d Ketidakseimbangan antara suplai dan permintaan oksigen Kelemahan umum 5. Nyeri akut b/d Agen penyebab cedera (mis., Pembengkakan biologis parenkim paru, reaksi seluler terhadap racun yang beredar; persisten fisikbatuk) 6. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh a. Faktor resiko : Ouput yang berlebihan melalui rute normal- [misalnya, demam, diafonis besar, pernafasan mulut, hiperventilasi]Penyimpangan mempengaruhi asupan cairan 7. Resiko kekurangan volume cairan a. Faktor resiko : Faktor biologis - kebutuhan metabolik meningkat [demam, proses menular][Distensi abdomen dan gas (menelan udara selama episode dyspneic)] 8. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi, perawatan, perawatan diri, dan kebutuhan pemulangan. b/d Kurangnya terpapar informasi, kesalahan penafsiran informasi dan kurang daya ingat 9. Ansietas berhubungan dengan peningkatan frekuensi nafas dan susah tidur

10. Hipertermi berhubungan dengan reaksi radang pada parenkim paru

B. Keperawatan

No

1

Diagnose Keperawatan

Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d infeksi ([peradangan bronkial trakea, pembentukan edema]; penyakit paru obstruktif kronik, serta Eksudat di alveoli

Nursing Outcome Classsification (Moorhead, Marion, Maas, & Elizabeth, 2013)

Nursing Intervention Classification (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2013)

Setelah dilakukan perawatan 1 kali 24 jam klien mampu menunjukan status pernapasan: kepatenan jalan napas di tandai denngan batasan karakteristik: 1. Tingkat Agitasi 2. Tingkat Kecamasan 3. Pencegahan Aspirasi 4. Respon Ventilasi Mekanik: Dewasa 5. Status Pernapasan 6. Status Pernapasan: Pertukaran Gas 7. Status Pernapasan: Ventilasi 8. Kontrol Gejala 9. Tanda-Tanda Vital

1) Kaji tingkat dan kedalaman respirasi dan gerakan dada. Pantau tanda-tanda kegagalan pernafasan; sebagai contoh, sianosis dan takipnea berat. 2) Askultasi lapang paruparu, mencatat daerah menurun atau tidak ada aliran udara dan suara nafas adventif, seperti crackles dan desis 3) Tinggikan kepala tempat tidur; ubah posisi sering 4) Bantu klien dengan latihan pernafasan yang sering. Tunjukkan dan bantu klien, sesuai kebutuhan; belajar

untuk melakukan aktivitas, seperti batuk efektif 5) Lakukan suction bila ada indikasi 6) Berikan cairan kurang lebih 2500 cc perhari sesuai indikasi dan cairan yang diberikan adalah cairan hangat 7) Membantu dan memantau efek perawatan nebulizer dan fisioterapi pernafasan lainnya, seperti spirometer insentif, pernafasan tekanan positif intermiten (IPPB), perkusi, dan drainase postural. Lakukan perawatan antara makan dan batas cairan bila sesuai. 8) Berikan obat, seperti yang ditunjukkan, misalnya mukolitik, ekspektoran, bronkodilator, dan analgesik. 9) Berikan cairan tambahan seperti IV, oksigen yang dilembabkan/ 10) Pantau rontgen dada serial, ABG, dan oksimetri nadi

2. Gangguan pertukaran gas b/d Perubahan membran alveolar-kapiler dan Ketidakseimbangan ventilasiperfusi

Setelah dilakukan perawatan 1 kali 24 jam klien mampu menunjukan pertukaran gas dengan batasan karakteristik: 1. Kognisi 2. Orientasi Kognitif 3. Tingkat Delirium 4. Keseimbangan Elektrolit & Asam/ Basa 5. Konservasi Energi 6. Fungsi Sensori: Pandangan 7. Keparahan Gejala 8. Perfusi Jaringan 9. Perfusi Jaringan: Organ Abdominal 10. Perfusi Jaringan: Kardiak 11. Perfusi Jaringan: Selurel 12. Perfusi Jaringan: Pulmonari 13. Tanda-Tanda Vital

1) Kaji tingkat pernafasan, kedalaman, dan kesulitan bernapas 2) Amati warna kulit, selaput lendir, dan warna kuku mencatat adanya sianosis perifer atau sentral sianosis 3) Menilai status mental. 4) Pantau denyut jantung dan ritme. 5) Pantau suhu tubuh, seperti yang ditunjukkan. Bantu dengan langkah-langkah kenyamanan untuk mengurangi demam dan menggigil, seperti penambahan atau pengangkatan bedcover, suhu kamar yang nyaman, dan mandi spons air hangat atau dingin. 6) Pertahankan bedrest. Dorong penggunaan teknik relaksasi dan kegiatan diversifikasi 7) Tinggikan kepala dan dorong perubahan posisi yang sering, dalam bernapas, dan batuk efektif. 8) Monitor hasil ABG dan pulse oximetri 9) Berikan terapi oksigen dengan cara yang tepat, misalnya,kanule nasal, NRM,NRM 10) Siapkan dan transfer ke unit perawatan kritis jika ditunjukkan