Diagnosa Keperawatan Kelompok Pekauman.docx

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria

Intervensi

Hasil Nyeri akut berhubungan

NOC :

NIC :

dengan:

 Pain Level,

 Lakukan

Agen injuri (biologi, kimia,

 pain control,

komprehensif

fisik, psikologis), kerusakan

 comfort level

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

jaringan

Setelah

dan faktor presipitasi

dilakukan

keperawatan  Observasi

tinfakan DS:

selama …. Pasien tidak

- Laporan secara verbal

mengalami nyeri, dengan  Bantu

DO:

kriteria hasil:

- Posisi untuk menahan

 Mampu

nyeri

nyeri

pengkajian

nyeri

secara

termasuk

reaksi

lokasi,

nonverbal

dari

ketidaknyamanan pasien

dan

keluarga

untuk

mencari dan menemukan dukungan mengontrol  Kontrol

(tahu

penyebab

lingkungan

mempengaruhi

nyeri

yang

dapat

seperti

suhu

- Tingkah laku berhati-hati

nyeri,

- Gangguan tidur (mata

menggunakan

tehnik  Kurangi faktor presipitasi nyeri

sayu, tampak capek, sulit

nonfarmakologi

untuk  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

atau gerakan kacau,

mengurangi

nyeri,

menyeringai)

mencari bantuan)

- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit

mampu

 Melaporkan

nyeri berkurang dengan

waktu, kerusakan proses

manajemen nyeri

(skala,

dan lingkungan)

frekuensi

menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti

hangat/ dingin nyeri: ……...

 Mampu mengenali nyeri  Tingkatkan istirahat

interaksi dengan orang

contoh : jalan-jalan,

napas dala, relaksasi, distraksi, kompres  Berikan analgetik untuk mengurangi

menggunakan

- Tingkah laku distraksi,

menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi:

bahwa

(penurunan persepsi

berpikir, penurunan

ruangan, pencahayaan dan kebisingan

intensitas,  Berikan informasi tentang nyeri seperti dan

tanda

penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang

nyeri)  Menyatakan

rasa

dan

antisipasi

ketidaknyamanan dari prosedur

nyaman setelah nyeri  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali berkurang  Tanda

vital

rentang normal

dalam

diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan

 Tidak

mengalami

gangguan tidur

nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan : - Gangguan metabolisme sel - Keterlembatan perkembangan

NOC :

NIC :

 Joint Movement :

Exercise therapy : ambulation

Active



Monitoring vital sign sebelm/sesudah

 Mobility Level

latihan dan lihat respon pasien saat

 Self care : ADLs

latihan

 Transfer performance



Konsultasikan dengan terapi fisik

- Pengobatan

Setelah dilakukan

tentang rencana ambulasi sesuai

- Kurang support

tindakan keperawatan

dengan kebutuhan

lingkungan - Keterbatasan ketahan kardiovaskuler - Kehilangan integritas struktur tulang - Terapi pembatasan gerak - Kurang pengetahuan

selama….gangguan



Bantu klien untuk menggunakan

mobilitas fisik teratasi

tongkat saat berjalan dan cegah

dengan kriteria hasil:

terhadap cedera

 Klien meningkat



dalam aktivitas fisik  Mengerti tujuan dari

lain tentang teknik ambulasi 

peningkatan mobilitas

tentang kegunaan

 Memverbalisasikan

pergerakan fisik

perasaan dalam

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan

Kaji

kemampuan

pasien

dalam

mobilisasi 

Latih

pasien

dalam

pemenuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri

- Indeks massa tubuh diatas

meningkatkan

75 tahun percentil sesuai

kekuatan dan

dengan usia

kemampuan

mobilisasi

berpindah

kebutuhan ADLs ps.

- Kerusakan persepsi sensori

 Memperagakan

- Tidak nyaman, nyeri

penggunaan alat

- Kerusakan

Bantu untuk

muskuloskeletal dan neuromuskuler - Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina - Depresi mood atau cemas - Kerusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa - Keengganan untuk memulai gerak - Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning - Malnutrisi selektif atau umum DO: - Penurunan waktu reaksi - Kesulitan merubah posisi - Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek) - Keterbatasan motorik kasar dan halus

mobilisasi (walker)

sesuai kemampuan 



Dampingi dan Bantu pasien saat

Berikan

dan

alat

bantu

Bantu

jika

penuhi

klien

memerlukan. 

Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

- Keterbatasan ROM - Gerakan disertai nafas pendek atau tremor - Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL - Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi

Kerusakan integritas

NOC:

jaringan

 Tissue integrity : skin

NIC :

berhubungan dengan:

and mucous

Gangguan sirkulasi, iritasi

membranes

kimia (ekskresi dan sekresi

Pressure ulcer prevention Wound care - Anjurkan pasien untuk menggunakan

 Wound healing :

pakaian yang longgar

tubuh, medikasi), defisit

primary and secondary

- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering

cairan, kerusakan mobilitas

intention

- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)

fisik, keterbatasan

Setelah dilakukan

pengetahuan, faktor

tindakan keperawatan

- Monitor kulit akan adanya kemerahan

mekanik (tekanan,

selama …. kerusakan

- Oleskan lotion atau minyak/baby oil

gesekan),kurangnya nutrisi,

integritas jaringan

radiasi, faktor suhu (suhu

pasien teratasi dengan

yang ekstrim)

kriteria hasil:

DO :

 Perfusi jaringan

-

Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan)

setiap dua jam sekali

pada daerah yang tertekan dan

mobilisasi

- Monitor status nutrisi pasien - Memandikan pasien dengan sabun dan

 Tidak ada tanda-tanda infeksi

air hangat - Kaji lingkungan dan peralatan yang

 Ketebalan dan tekstur jaringan normal

menyebabkan tekanan - Observasi luka : lokasi, dimensi,

Menunjukkan

pemahaman

aktivitas

pasien

normal



- Monitor

kedalaman luka, karakteristik,warna

dalam

cairan, granulasi, jaringan nekrotik,

proses perbaikan kulit

tanda-tanda infeksi lokal, formasi

dan mencegah terjadinya

traktus

cidera berulang  Menunjukkan

- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

terjadinya

proses - Kolaborasi ahli gizi pemberian diet

penyembuhan luka

TKTP, vitamin - Cegah kontaminasi feses dan urin - Lakukan

tehnik

perawatan

luka

dengan steril - Berikan

posisi

yang

mengurangi

tekanan pada luka - Hindari kerutan pada tempat tidur Berduka

NOC :

NIC :

Definisi: sesuatu respon

Setelah dialakukan

1. Membina hubungan saling percaya

terhadap kehilangan yang

tindakan keperawatan

antara klien, keluarga, dengan sikap

nyata maupun yang

selama 1 x 24 jam, dapat

jujur, menerima, ikhlas, dan empati

dirasakan dimana individu

menyelaesaikan masa

tetap terfiksasi dalam satu

berkabung dengan tuntas

melalui kata-kata maupun dengan

tahap proses berduka untuk

dengan kriteria hasil :

sikap.

suatu periode waktu yang

1. Klien dapat mengerti

terlalu lama, atau gejala

arti sakit dan

berduka yang normal

kematian

menjadi berlebih-lebihan

2. Klien dapat

2. Menunjukan perhatian pada klien baik

3. Menanyakan

kepada

klien

pengalamannya tentang kematian. 4. Menjelaskan

pada

klien

bahwa

suaminya meninggal bukan tidur.

untuk suatu tingkat yang

mengungkapkan

mengganggu fungsi

perasaaanya

berarti agar menemani klien selama

3. Klien dapat

masa berduka bila perlu mengijinkan

kehidupan. Berhubungan dengan :

mengurangi rasa

1. Kehilangan yang nyata

bersalah melalui

atau dirasakan dari

proses berkabung.

5. Meminta kepada keluarga/ orang yang

untuk tinggal bersama mereka. 6. Mendorong

klien

untuk

mengungkapkan perasaannya dengan

beberapa konsep nilai

menanyakan

untuk individu

selama suaminya masih hidup sampai

2. Kehilangan yang terlalu berat (penumpukan rasa

apa

yang dipikirkan

sekarang. 7. Menjelaskan

pada

klien

bahwa

berduka dari kehilangan

suaminya meninggal bukan karena

multiple yang belum

akibat dia.

terselesaikan) 3. Menghalangi respon

8. Menejlaskan kepada klien bahwa orang yang sudah meninggal tidak

berduka terhadap suatu

perlu ditangisi

kehilangan Tidak adanya antisipasi proses berduka 4. Perasaan bersalah yang disebabkan oleh hubungan ambivalen dengan konsep kehilangan.

Kesiapan meningkatkan

NOC :

proses kehamilan-persalinan

Knowledge : labor and deliver

b/d kesiapan menjadi orang tua

 Signs and symproms of labor

1. Kaji pengetahuan dan kesiapan menjadi orang tua 2. Kaji rencana untuk persalinan dan kelahiran bayi misalnya tempat,

 Birthing options

siapa yang akan mendampingi ibu,

 Strategies to control

teknolagi apa yang akan digunakan

pain  Stages of labor and deli!ery  "otential complitations of birthing Setalah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24

dll. 3. Monitor status nutrisi, monitor BB pada saat hamil dan Informasikan kepada klien nutrisi apa saja yang dibutuhkan pada saat hamil 4. Monitor tekanan darah, glukosa urin dan protein

jam diharapkan ibu dan

5. Monitor DJJ

partnernya siap

6. Intruksikan klien untuk memantau

meningkat proses kehamilan dan persalinan

pergerakan fetal 7. Diskusikan dengan ibu macammacam opsi pengontrol nyeri 8. Informasikan kepada ibu kapan harus ke rumah sakit untuk persiapan kelahiran 9. Edukasi ibu dan partnernya tentang tanda-tanda persalinan

Diagnosis: Risiko

NOC :

Ketidakefektifan Proses

Setelah dilakukan asuhan

Kehamilan-Melahirkan

keperawatan 3x24 jam,

pentingnya

Definisi: Rentan terhadap

Proses

Kehamilan-

secara reguler sejak awal kehamilan.

tidak cocoknya konteks

Melahirkan

klien

lingkungan,norma, dan

membaik dengan kriteria

harapan tentang kehamilan,

hasil :

proses melahirkan, dan perawatan bayi baru lahir. Faktor Resiko:

NOC :

akan

1. Pentingnya Perawatan Prenatal yang sering 2. Pentingnya edukasi prenatal



Distres psikososial ibu









4. Pola Gerakan janin

direncanakan

5. Perubahan anatomi dan

Kehamilan yang

fisiologi selama

tidak diinginkan

kehamilan

Kekerasan dalam

6. Praktik gizi sehat

rumah tangga

7. Pola berat badan sehat

Kepercayaan diri ibu

8. Penggunaan obat

Ketidakberdayaan ibu



Kunjungan perawatan prenatal tidak konsisten



Kurang kesiapan kognitif menjadi orang tua



kehamilan

Kehamilan tidak

rendah 

3. Tanda dari komplikasi

Kurang model peran menjadi orang tua



Kurang nutrisi ibu



Kurang pengetahuan

dengan benar

1. Instruksikan

pasien

didalam

perawatan

prenatal

2. Dorong pasien untuk mengikuti kelas prenatal. 3. Instruksikan pentingnya

pasien

dalam

nutrisi

selama

penghasilan. 4. Monitor status nutrisi. 5. Monitor

kelebihan

berat

badan

selama kehamilan. 6. Monitor glukosa urin dan tingkat protein. 7. Monitor tingkat hemoglobin. 8. Monitor kaki, tangan dan muka dari udem. 9. Instruksikan

pasien

tanda-tanda

bahaya dan menyarankan untuk segera melaporkan. 10. Beri

pasien

cara

pencegahan

mengenai perubahan psikologis dan fisik selama kehamilan. 11. Instruksikan pertumbuhan

pasien dan

dalam

perkembangan

fetal. 12. Monitor heart rate fetal. 13. Instruksikan

pasien

memonitor aktifitas fetal.

untuk

tentang proses kehamilanmelahirkan 

Kurang perawatan prenatal



Kurang sistem pendukung



Penyalahgunaan zat



Rencana melahirkan tidak realistis