Diagnosa Keperawatan Ikterus.docx

Diagnosa Keperawatan a) Resti cedera b/d efek samping tindakan fototerapi, komplikasi transfuse tukar, peningkatan bilirubin sekunder dari pemecahan sel darah merah dan gangguan eksresi bilirubin. b) Resiko kurangnya volume cairan b/d tidak adekuatnya intake cairan, fototerapi, diare. c) Resiko gangguan integritas kulit b/d fototerapi

C. NANDA, NOC, NIC Dx

NANDA

. 1

NOCs

NICs

Resti cedera b.d efek samping  Status Neurologis

Manajemen Lingkungan

tindakan fototerapi, komplikasi  Kontrol Risiko

 Ciptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien

transfuse tukar, peningkatan  Deteksi Risiko bilirubin sekunder dari  Kontrol Gejala pemecahan sel darah merah

 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien

dan



gangguan

eksresi

 Pindahkan benda-benda berbahaya dari sekitar pasien

bilirubin.

Pindahkan

benda-benda

beresiko

dari

lingkungan pasien  Sediakan ruangan rawat sendiri  Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Posisikan tempat tidur agar mudah terjangkau  Kurangi stimulus lingkungan 

Sesuaikan temperatur lingkungan menurut kebutuhan pasien

 Atur pencahayaan untuk efek terapi  Batasi pengunjung 

Bawa benda-benda yang familiar dengan pasien dari rumah

Surveilan  Pantau status neurologi  Pantau tanda-tanda vital jika diperlukan. 

Kolaborasikan

dengan

dokter

melakukan monitoring ICP, jika diperlukan.  Kolaborasikan dengan dokter untuk melakukan monitoring

Hemodynamik

invasif,

jika

diperlukan  Pantau tingkat kenyamanan dan beri tindakan yang sesuai.  Pantau perubahan pola tidur.  Pantau oksigenasi dan berikan tindakan untuk mendukung keadekuatan oksigenasi organ vital  Lakukan pemeriksaan kulit rutin pada pasien resiko tinggi.  Pantau tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.  Pantau perfusi jaringan, jika diperlukan.  Pantau status nutrisi, jika diperlukan.  Pantau adanya infeksi, jika diperlukan.

 Pantau fungsi gastrointestinal, jika diperlukan.  Pantau pola eliminasi, jika diperlukan.

2

Resiko

kurangnya

volumea. Keseimbangan cairan

Manajemen Cairan

cairan b/d tidak adekuatnyab. Status nutrisi: intake makanan dan cairan

 Timbang BB tiap hari

intake cairan, fototerapi, diare.c. Kontrol risiko

 Pertahankan intake yang akurat

d. Hidrasi

 Monitor status hidrasi (seperti :kelebapan mukosa membrane, nadi)

e. Termoregulasi : neonatus 

Monitor

status

hemodinamik

termasuk

CVP,MAP, PAP  Monitor hasil lab. terkait retensi cairan (peningkatan BUN, Ht ↓)

Monitor TTV  Monitor adanya indikasi retensi/overload cairan (seperti :edem, asites, distensi vena leher)  Monitor status nutrisi  Kaji lokasi dan luas edem  Distribusikan cairan > 24 jam

 Berikan terapi IV  Berikan cairan  Berikan diuretic  Berikan cairan IV  Nasogastrik untuk mengganti kehilangan cairan

Pemantauan Cairan  Kaji tentang riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan pola eliminasi  Kaji kemungkinan factor resiko terjadinya imbalan cairan (seperti : hipertermia, gagal jantung, diaforesis, diare, muntah, infeksi, disfungsi hati)  Pantau berat badan, intake dan output  Pantau nilai elektrolit urin dan serum  Pantau osmolalitas urin dan serum  Pantau denyut jantung, status respirasi  Pantau TD ortostatik dan perubahan ritme jantung  Pantau parameter hemodinamik invasive  Pantau membran mukosa, turgor dan rasa haus

 Pantau warna dan kuantitas urin  Pantau distensi vena leher, edem perifer dan pengingkatan berat badan  Pantau tanda dan gejala asites  Pertahankan keakuratan catatan intake dan output  Catat adanya vertigo  Beri agen farmakoligis untuk meningkatkan output urin  Lakukan dialisa, catat respon klien  Beri cairan  Batasi intake cairan pertahankan aliran IV Pemantauan Tanda Vital  Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan, jika diindikasikan.  Catat adanya fluktuasi tekanan darah.  Pertahankan kelangsungan pemantauan suhu. 

Monitor

adanya

tanda

dan

hipotermi/hipertermi.  Monitor kuat/lemahnya tekanan nadi.

gejala

 Monitor irama dan frekuensi jantung.  Monitor bunyi jantung.  Monitor frekuensi dan irama nafas.  Identifikasi faktor penyebab perubahan tandatanda vital. 

Monitor

warna

kulit,

temperatur,

dan

kelembapan  Monitor sianosis sentral dan perifer 3

Resiko

gangguan

kulit b/d fototerapi

integritasa. Integritas Jaringan : Membran Kulit dan Mukosa b. Penyembuhan Luka : Tujuan Primer

Manajemen Cairan/Elektrolit

 Timbang berat badan tiap hari  Beri cairan

c. Penyembuhan Luka : Tujuan Sekunder

 Promosikan intake oral  Beri serat pada selang makan pasien untuk mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit selama diare  Pasang infus IV  Pertahankan keakuratan catatan intake dan output  Pantau tanda dan gejala retensi cairan  Pantau tanda- tanda vital

 Restribusi cairan 

Kaji

sclera,kulit

untuk

mencari

indikasi

kekurangan keseimbangan cairan dan elektrolit  Beri suplemen elektrolit  Pantau kehilangan cairan (seperti; pendarahan, muntah, takipneu)  Lakukan perkontrolan kehilangan cairan Pengawasan pada Kulit  Hindari penggunaan alas kasur yang kasar  Bersihkan dengan sabun antibakteri jika diperlukan  Gunakan pakaian yang longgar  Taburkan bedak, jika diperlukan  Jaga kebersihan, kekeringan, alas tempat tidur  Gunakan antibiotik topical  Gunakan anti jamur  Dokumentasikan kerusakan kulit  Inspeksi kulit setiap hari untuk mengetahui resiko kerusakan kulit Pengaturan Posisi

 Posisikan untuk memberikan ventilasi/perfusi yang adekuat (good lung down), sesuai kebutuhan  Posisikan untuk meringankan dispnea (posisi semi fowler), sesuai kebutuhan  Tempatkan pasien pada tempat tidur yang sesuai  Gunakan tempat tidur yang kuat dan kokoh  Tempatkan pada posisi terapeutik  Posisi kesejajaran tubuh yang baik

Ikterik neonatus

Definisi : Kulit dan membran mukosa neonatus berwarna kuning yang terjadi setelah 24 jam kehidupan sebagai akibat bilirubin tak terkonjugasi ada didalam sirkulasi Batasan Karakteristik  Profil darah abnormal (hemolis; bilirubin serum total >2 mg/dl; bilirubin serum total pada rentang  resiko tinggi menurut usia pada nomogram spesifik-waktu)  Memar kulit abnormal  Membran mukosa kuning  Kulit kuning sampai orange  Sclera kuning Faktor Yang Berhubungan  Penurunan berat badan abnormal (>7-8% pada bayi baru lahir yang menyusui ASI; 15% pada bayi cukup bulan)  Pola makan tidak ditetapkan dengan baik  Bayi menunjukkan kesulitan dalam transisi ke kehidupan ekstrauterin  Usia neonatus 1-7 hari  Feses (mekonium) terlambat keluar

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC  Breasfeeding lnefektif  Breasfeeding Interupted  Liver Function, Risk of Impaired  Blood Glucose, Risk for Unstable Kriteria Hasil :  Menyusui secara mandiri  Tetap mempertahankan laktasi  Pertumbuhan dan perkembangan bayi dalam batas normal  Mengetahui tanda-tanda penurunan suplai ASI  Ibu mampu mengumpulkan dan menyimpan ASI secara aman

             

Penyapihan pemberian ASI diskontinuitas progresif pemberian Kemampuan penyedia perawatan untuk mencairkan, menghangatkan, dan menyimpan ASI secara aman Menunjukkan teknik dalam memompa ASI Berat badan bayi = masa tubuh Tidak ada respon alergi sistemik Respirasi status : jalan nafas, pertukaran gas, dan ventilasi nafas bayi adekuat Tanda-tanda vital bayi dalam batas normal Penerimaan : kondisi kesehatan Dapat mengontrol kadar glukosa darah Dapat memanajemen, dan mencegah penyakit semakin parah, Tingkat pemahaman untuk dan pencegahan komplikasi Dapat meningkatkan istirahat Status nutrisi adekuat Control resiko proses infeksi

Intervensi Keperawatan NIC Phothoterapy : Neonate  Meninjau sejarah ibu dan bayi untuk faktor risiko untuk hiperbilirubinemia (misalnya, ketidakcocokan Rh atau ABO, polisitemia, sepsis, prematuritas, mal presentasi)  Amati tanda-tanda ikterus  Agar serum billirubin tingkat sebagai protokol per yang sesuai atau permintaan praktisi primer  Melaporkan nilai laboratorium untuk praktisi primer  Tempat bayi di Isolette  lnstruksikan keluarga pada prosedur fototerapi dan perawatan  Terapkan tambalan untuk menutup kedua mata, menghindari tekanan yang berlebihan  Hapus tambalan mata setiap 4 jam atau ketika lampu mati untuk kontak orangtua dan makan  Memantau mata untuk edema, drainase, dan warna  Tempat fototerapi lampu di atas bayi pada ketinggian yang sesuai  Periksa intensitas lampu sehari-hari  Memonitor tanda-tanda vital per protokol atau sesuai kebutuhan  Ubah posisi bayi setiap 4 jam atau per protokol

      

Memantau tingkat biIirubin serum per protokol atau permintaan praktisi MengevaIuasi status neurologis setiap 4 jam atau per protokol Amati tanda-tanda dehidrasi (misalnya, depresi fontanel, turgor kulit mengerut, kehilangan berat badan) Timbang setiap hari Mendorong delapan kali menyusui perhari Dorong keluarga untuk berpartisipasi dalam terapi cahaya Instruksikan keluarga pada fototerapi di rumah yang sesuai

DAFTAR PUSTAKA : Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.

     

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Keperawatan

Ikterik neonatus Definisi : Kulit dan membran mukosa neonatus  berwarna kuning yang terjadi setelah 24 jam  kehidupan sebagai akibat bilirubin tak terkonjugasi ada didalam sirkulasi 

NOC Breasfeeding lnefektif Breasfeeding Interupted  Liver Function, Risk of Impaired Blood Glucose, Risk for Unstable

Batasan Karakteristik Profil darah abnormal (hemolis; bilirubin serum total >2 mg/dl; bilirubin serum total pada rentang resiko tinggi menurut usia pada nomogram spesifik-waktu) Memar kulit abnormal Membran mukosa kuning Kulit kuning sampai orange Sclera kuning

 Kriteria Hasil : Menyusui secara mandiri  Tetap mempertahankan laktasi Pertumbuhan dan perkembangan  bayi dalam batas normal Mengetahui tanda-tanda penurunan suplai ASI  Ibu mampu mengumpulkan dan menyimpan ASI secara aman  Penyapihan pemberian ASI diskontinuitas progresif pemberian 

NIC Phothoterapy : Neonate Meninjau sejarah ibu dan bayi untuk faktor risiko untuk hiperbilirubinemia (misalnya, ketidakcocokan Rh atau ABO, polisitemia, sepsis, prematuritas, mal presentasi) Amati tanda-tanda ikterus Agar serum billirubin tingkat sebagai protokol per yang sesuai atau permintaan praktisi primer Melaporkan nilai laboratorium untuk praktisi primer Tempat bayi di Isolette lnstruksikan keluarga pada prosedur fototerapi dan perawatan Terapkan tambalan untuk menutup kedua mata, menghindari tekanan yang berlebihan Hapus tambalan mata setiap 4 jam atau ketika

     

Faktor Yang Berhubungan



   

Penurunan berat badan abnormal (>7-8% pada bayi  Kemampuan penyedia perawatan baru lahir yang menyusui ASI; 15% pada bayi untuk mencairkan, menghangatkan, cukup bulan) dan menyimpan ASI secara aman  Pola makan tidak ditetapkan dengan baik  Menunjukkan teknik dalam Bayi menunjukkan kesulitan dalam transisi ke memompa ASI  kehidupan ekstrauterin  Berat badan bayi = masa tubuh  Usia neonatus 1-7 hari  Tidak ada respon alergi sistemik Feses (mekonium) terlambat keluar  Respirasi status : jalan nafas,  pertukaran gas, dan ventilasi nafas  bayi adekuat  Tanda-tanda vital bayi dalam batas normal  Penerimaan : kondisi kesehatan   Dapat mengontrol kadar glukosa darah  Dapat memanajemen, dan  mencegah penyakit semakin parah,  Tingkat pemahaman untuk dan  pencegahan komplikasi  Dapat meningkatkan istirahat   Status nutrisi adekuat  Control resiko proses infeksi

lampu mati untuk kontak orangtua dan makan Memantau mata untuk edema, drainase, dan warna Tempat fototerapi lampu di atas bayi pada ketinggian yang sesuai Periksa intensitas lampu sehari-hari Memonitor tanda-tanda vital per protokol atau sesuai kebutuhan Ubah posisi bayi setiap 4 jam atau per protokol Memantau tingkat biIirubin serum per protokol atau permintaan praktisi MengevaIuasi status neurologis setiap 4 jam atau per protokol Amati tanda-tanda dehidrasi (misalnya, depresi fontanel, turgor kulit mengerut, kehilangan berat badan) Timbang setiap hari Mendorong delapan kali menyusui perhari Dorong keluarga untuk berpartisipasi dalam terapi cahaya Instruksikan keluarga pada fototerapi di rumah yang sesuai

DAFTAR PUSTAKA : Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.