Diagnosa Keperawatan Kebutuhan Dasar Manusia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Z DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN PERAWATAN DIRI

1. Makan Kurang perawatan diri: makan adalah keadaan dimana individu mengalami kerusakan kemampuan untuk melaksanakan atau menyelesaikan aktivitas makan untuk diri sendiri. Karakteristik a.Obyektif  Tidak mampu membawa makanan ke mulut  Tidak mampu memotong makanan  Tidak mampu membuka makanan b.Subyektif  Mengungkapkan ketidakmampuan kebutuhan makannya

memenuhi

Data focus Kaji :  Kemampuan menggunakan alat Bantu makan  Tingkat energi dan toleransi aktivitas  Kaji persepsi , kognitif, penurunan kemampuan fisik Faktor yang berhubungan :  Penurunan kekuatan otot  Depresi  Gangguan perkembangan  Aktivitas intoleransi  Gangguan neuromuscular  Nyeri/ketidaknyamanan  Gangguan persepsi atau kognitif  Kecemasan berat Klasifikasi tingkat fungsional 0. = benar-benar mandiri 1. = Memerlukan penggunaan alat Bantu 2. = memerlukan bantuan minimal 3. = memerlukan bantuan atau beberapa pengawasan 4. = memerlukan bantuan total atau tidak dapat membantu.

Tujuan/criteria evaluasi : Klien akan :  menerima makanan  dapat makan sendiri tanpa bantuan  mendemonstrasikan kemampuan untujk menggunakan alat Bantu  mendapatkan intake makanan yang adekuat  meningkatkan kemampuan makan secara mandiri  mengungkapkan penaikan kepuasaan dengan kemampuan makan secara mandiri Intervensi 1. Pastikan klien mendapatkan makanan yang sesuai dan disukai 2. Ciptakan lingkungan yang nyaman saat makan 3. Pertahankan suhu makanan yang konstan 4.Memberikan kebersihan oral sebelum makan 5.Tempatkan individu dalam posisi paling sesuai dengan kemampuan fisiknya 6.Berikan kontak social selama makan 7.Berikan teknik mengurangi nyeri, jika nyeri mempengaruhi nafsu makan 8.Dorong penggunaan alat Bantu fisik untuk memudahkan dalam proses makan, mis : kacamata 9.Libatkan keluarga selamaklien makan 10.Diskusikan keterbatasan klien dalam pemenuhan kebutuhan makan. 2. Kebersihan diri/mandi Kegagalan dalam melaksanakan kebersihan diri secara mandiri

/

menyelesaikan

Data focus a.Obyektif:  Ketidakmampuan membersihkan tubuh  Ketidakmampuan mengatur suhu air  Ketidakmampuan memperoleh sumber air Fisik  Kebersihan kulit, oral klien

Factor yang berpengaruh :  Penurunan kekuatan  Depresi  Ketidakmampuan perkembangan  Aktivitas intoleransi  Gangguan musculoskeletal  Gangguan neuromuscular  Nyeri/ketidaknyamanan  Gangguan persepsi atau kognitif  Gangguan psikologis  Kecemasan berat Kriteria hasil, individu akan :  Melaksanakan aktivitas mandi pada tingkat optimal yang diharapkan  Melaporkan rasa puas dengan pencapaian meskipun dengan keterbatasan  Mendemonstrasikan kemampuan penggunaan alat Bantu adaptif  Menggambarkan factor penyebab dari kurang kemampuan untuk mandi/membersihkan diri  Melakukan kebersihan diri secara mandiri Intervensi :  Dorong individu untuk menggunakan alat Bantu korektif  Mempertahankan suhu air sesuai keinginan individu  Berikan privasi selama mandi  Berikan seluruh perlengkapan mandi yang mudah dijangkau klien  Berikan keamanan selama mandi  Diskusikan keterbatasan fisik/kemampuan perawatan diri klien  Bantu klien untuk mandi/melakukan kebersihan diri jika diperlukan  Anjurkan klien untuk melakukan/menggunakan alternative teknik mandi/membersihkan diri.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Z DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGEN Pengkajian data focus :  Irama nafas  Frekuensi nafas  Kedalaman nafas  Kualitas nafas  Posisi yang nyaman untuk bernafas  Suara paru/nafas  Retraksi pernafasan/pergerakan dada  Sekresi dan batuk  Tekanan darah, HR, Oksigenasi Wawancara :  Perubahan pola nafas bagaimana yang dirasakan klien  Apakah aktivitas menyebabkan gangguan pernafasan  Pernahkah terpapar alat polutan  Apakah memiliki riwayat penyakit pernafasan seperti : asma, TB, bronchitis, Pneumonia, emphysema, alergi.  Seberapa sering kejadiannya?berapa lama? Bagaimana mengatasinya?  Apakah mempunyai riwayat penyakit jantung atau masalah sirkulasi darah (spt ; anemia, hypertensi, penyakit jantung)  Apakah klien merokok?berapa banyak/hari?  Apakah ada isak atau polutan di tempat kerja klien ?  Seberapa sering klien batuk  Produktif/tidak?warna?jumlah?  Apakah adanya batuk hanya selama aktivitas/sepanjang waktu?  Apakah ada nyeri saat bernafas/aktivitas?  Dimana/berapa lama?  Aktivitas apa yang menyebabkan nyeri?bagaimana mengatasinya?

 Apakah ada riwayat penyakit kanker paru-paru, penyakit jantung,TB dalam keluarga  Apakah pernah atau sedang menjalani pengobatan untuk jantung,tekanan darah, penafasan.

Kategori diagnosa oxygenasi : 1.

kep.klien

dengan

Bersihan jalan nafas tidak berhubungan dengan :  infeksi tracheobronchial, sekresi  penurunan energi dan fatique  trauma  dehidrasi

masalah efektif, obstruksi,

2. Pola nafas tidak efektif, berhubungan dengan :  Gangguan neuromuscular/musculoskeletal  Nyeri  Cemas  Penurunan energi dan fatique  Proses implamasi  Penurunan ekspansi paru  Penyimpangan rasio 02/CO2 normal 3.

Penurunan cardiac output, berhubungan dengan :  Perubahan structural (mis ventricular aneurysm,ruptus supraventikel)  Perubahan eletrikal dalam jumlah, irama, konduksi  Perubahan mekanikal dalam preload, afterload dan perubahan inotropik pada jantung.

4. Gangguan pertukaran gas ,berhubungan dengan :  Perubahan suplay 02  Perubahan/pertukaran alveolar dan membrane kapiler  Perubahan kapasitas pengangkutan 02 dalam darah  Perubahan aliran darah

5. Perubahan perfusi jaringan, berhubungan dengan :  Hambatan aliran vena dan arteri  Hypovolemia  Hypervolemia 6. Aktivitas intoleran, berhubungan dengan :  Ketidakseimbangan antara suplay 02 kebutuhan  Gaya hidup yang tetap

dan

7. Kecemasan berhubungan dengan :  Tidak efektifnya bersihan jalan nafas  Pola nafas efektif tidak Intervensi 1. Memfasilitasi ventilasi pulmonal dengan  Memastikan jalan nafas adekuat  Mengatur posisi  Latihan nafas dalam dan batuk  Memastikan hidrasi adekuat  Suctioning, tehnik inflasi paru, postural drainage dan percusi vibrasi 2. memfasilitasi difusi gas  Menyesuaikan aktifitas toleransi tubuh

klien

dengan

3. menaikkan transfor 02 +C02  menaikan cardiac output dengan stress, pendekatanm rencana aktivitas mengatur posisi yang menaikan aliran darah vascular  tehnik kolaboratif : tracheostomycare, terapi 02 Kriteria hasil 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif  Mempertahankan jalan nafas adekuat  Skret dapat dikeluarkan  Suara nafas bersih  Jumlah, irama dan kedalaman nafas normal  Kulit, kuku, bibir, telingan tidak pucat/cianosis  Mengidentifikasi potensial komplikasi

 Penjelasan medikasi dan perawatan di rumah dan follow up care. 2. Pola nafas tidak efektif & gangguan pertukaran gas  Pertahankan pola nafas efektif 12-20x/1  Tidak menggunakan otot-otot Bantu pernafasan  Ekspansi dada saat inhalasi simetris  Tidak cianosis  AGD normal  Tidak tampak perubahan pola nafas saat aktivitas  Perubahan gaya hidup 3. Penurunan cardiac output :  Frekuensi dan irama nafas normal 20x1  Maksimum +D 140/90 mmHg  Suara nafas bersih  Perubahan ADL tanpa fatique  Mengungkapkan pengetahuan tentang kondisi factor resiko rencana perawatan 4. Perubahan perfusi jaringan  Pulse kuat dan teratur  Ekstremitas hangat dan warna normal  TTV normal  Kulit intake  Tidak edema  Intake dan output cairan seimbang  Mengidentifikasi factor penyebab  Mendemonstrasikan perubahan gaya untuk menaikan sirkulasi darah.

hidup

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Z DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN ELEKTROLIT Data focus Pemerikasaan fisik :  Kulit kering,hangat, pucat, dingin, tugort menurun, edema  Mebran mukosa kering, lidah merah dan bengkak, salvias negative  Edema perorbital mata, penglihatan kabur, konjungtiva kering  Distensi vena jugularis  Perubahan tingkat kesadaran  Gelisah dan bingung  Penurunan fungsi neoromusculer  Tingling, parestesi, kelelahan, placid paraksis  Suhu naik turun, nadi naik turun lemah, ireguler  Respirasi rate dan kedalaman menaik/menurun  TD menurun Wawancara :  Jenis cairan yang dikonsumsi setiap hari ?  Jenis makanan yang dikonsumsi setiap hari?  Apakah pernah mengalami mual, nyeri atau kehilangan nafsu makan  Apakah ada perubahan I dan frekuensi bak  Apakah mengalami kehilangan cairan yang banyak(diare,muntah)

 Pernahkah menemukan tanda-tanda yang menunjukkan klien kekurangan cairan  Pernahkah menemukan tanda-tanda yang menunjukkan klien kelebihan cairan  Pernahkah mengalami kehilangan kesadaran, disorientasi, faintnesi, kelemahan, kram, fatique, nyeri, sensasi abnormal, tingling  Pernahkah menderitapenyakit ginjal, tekanan darah tinggi, DM, Thyroiod/gangguan paratiroid, empisema, trauma  Apakah klien pernah mendapatkan pengobatan yang berpengaruh terhadap keseimbangan cairan dan elektrolit seperti : potassium, sheroid  Pernahkah klien menjalani perawatan seperti dialysis, TPN

Diagnosa keperawatan 1. Defisit volume cairan badan kehilangan cairan yang berlebihan. 2. Potensial defisit volume cairan b.d :  Intake cairan tidak adekuat  Menaikan output cairan  Kehilangan cairan secara fisiologis/abnormal  Kekurangan pengetahuan tentang pemulihan volume cairan  Medikasi (diuretic) 3. Kelebihan volume cairan b.d :  Kelebihan intake sodium  Kelebihan intake cairan  Therapy obat (tolbutamid,chlorpropamide) 4. perubahan membrane mukosa mulut b.d deficit volume cairan 5. Gangguan integritas kulit b.d dehidrasi dengan /tanpa edema 6. Penurunan cardiac output b.d hipovolemia 7. Perubahan perfusi jaringan b.d penurunan CO2 akibat deficit cairan. Intervensi 1. Pastikan klien mendapatkan cairan oval yang sesuai dengan kebuthan 2. catat intake-output

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Rencanakan diet untuk keseimbangan cairan dan elektrolit Monitor TTV,BB,pH urine, serum elektrolit
Hasil yang diharapkan : 1. Klien dengan deficit cairan :  Cairan intake dan output seimbang (±2500 ml/hr) dalam 3 hari  Turgor kulit baik  Membran mukosa lembab  Tidak haus  Tidak ada diare atau muntah  pH urine normal  berat jenis urine normal (1.010 s.d. 1.025)  TTU = status kesehatan normal  Dapat menjelaskan akibat cairan/elektrolit yang tidak seimbang  Dapat menjelaskan tujuan dan efek samping pengobatan  Mengidentifikasi jumlah dan jenis makanan dan cairan yang sesuai 2. Klien dengan kelebihan volume cairan :  Tidak ada edema  Kulit intake  Tidak dypsnea dapat bernafas dalam posisi supinasi  Penurunan berat badan

3. Keseimbangan asam basa  Pola nafas disfragmanormal  Tidak ada disorientasi dalam agitrasi  AGD normal

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Z DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT TIDUR

REM tidak terpenuhi  Gelisah  Mudah tersinggung  Sensasi nyeri menaik  Bingung dan curiga  Emosi labil NREM tidak terpenuhi  Menarik diri, apatis, respon berkurang  Perasaan tidak nyaman  Ekspresi berkurang  Kemunduran bicara Baik REM dan NREM tidak terpenuhi  Penurunan kemampuan menilai dan konsentrasi  Tidak ada perhatian  Tanda fatique, manifestasi : pandangan kabur, mata gatal, mual, sakit kepala  Kesulitan ADL

 Memori ilusi

berkurang

,

bingung,

halusinasi,

dan

Pemeriksaan Fisik  Kekuatan muscular  Tk. Energi  Daerah hitam sekitar mata  Bengkak pada kelopak mata  Konjungtiva merah Wawancara  Apakah memiliki masalah dalam pola tidur?  Apakah memiliki masalah dalam saat berangkat tidur?  Apakah memiliki masalah dalam selama tidur (sering bangun) ?  Apakah sering terbangun lebih awal pada pagi hari?  Apakah tidur lebih dari biasa?seberapa sering?  Apakah sering tidur saat aktivitas ?jika ada, apakah merasa ada kelemahan otot?  Apakah pernah mengalami gangguan/kebiasaan tidur sambil berjalan, mendengkur, berhentyi nafas? Tindakan apa yang sudah dilakukan?  Apakah klien dapat mengidentifikasi penyebab masalah?  Apakah gangguan tersebut berpengaruh terhadap klien?  Apakah klien memiliki kebiasaan sebelum tidur? Diagnosa keperawatan : 1. Perubahan pola tidur d.d:  Kekhawatiran terhadap actual atau akan kehilangan cinta seseorang, kehilangan pekerjaan, penyakit yang diderita, kehidupan keluarga  Perubahan frekuensi waktu tidur  Penyakit yang berakibat merubah sikulus tidur, nyeri dan ketidakmampuan berhubungan dengan proses penyakit.  Ketidakmampuan mengatasi stress  Perubahan lingkungan tidur dan kebiasaan waktu tidur  Ketergantungan obat dan alcohol  Penyalahagunaan sedative

2. Resiko injuri bd somnabolisme 3. Gangguan konsep diri b.d nocturnal inuresis 4. koping individu tidak efektif b.d deprivasi tidur 5. Fatique b.d insomnia 6. Potensial gangguan pertukaran gas b.d apnea saat tidur Intervensi 1. Mengurangi stimulus lingkungan yang mengganggu tidur 2. Meningkatkan kebiasaan tidur yang baik 3. Perhitungan kenyamanan klien 4. Jadwalkan perawatan yang tidak mengganggu waktu tidur klien 5. Ajarkan cara mengurangi stress 6. Ajarkan tehnik relaxasi 7. Tingkatkan harga diri klien 8. Hindarkan resiko injury 9. Cegah nocturnal enuresis 10. Kolaborasi pemberian obat-obat hipnots sedative

Pendidikan kesehatan klien untuk menaikan tidur 1. olah raga adekuat pada siang hari tapi tidak sesaat sebeleum tidur 2. Makan makanan tinggi protein 3. Hindari konsumsi kafein dan alcohol sebelim tidur 4. Pergi ke tempat tidur saat benar-benar mengantuk 5. Gunakan tempat tidur yang nyaman bagi tidur kien 6. Gunakan/lakukan relaxasi sebelum tidur 7. Tentukan waktu tidur dan bangun untuk mencegah gangguan bioritmik tubuh. 8. Jika menggunakan pil tidur, gunakan sesuai aturan 9. Check efek sampuing obat tidur yang dikonsumsi Hasil yang diharapkan 1. Tidur lebih dari 6 jam tanpa terbangun 2. bangun tidak lebih dari 2 kali saat tidur

3. Mengungkapkan perasaan segar setelah bangun 4. Mendemonstrasikan penurunan tanda-tanda gangguan tidur 5. Menggambarkan/mengidentifikasi fakltor yang mencegah dan menghambat tidur 6. Melakukan tetehnik relaxasi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Z DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN:PERUBAHAN SUHU TUBUH Suhu tubuh, perubahan :  Gangguan suhu tubuh : keadaan dimana seseorang gagal mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal (36 ‘ – 37 ‘ C) Faktor yang berhubungan : a. Kerusakan control suhu sekunder akibat :  Koma. Pa Tik  Tumor otak, tumor hypothalamus, trauma kepala  Cedera serebrovaskuler  Infeksi dan inflamasi b. penurunan sirkulasi sekunder  Anemia  Penyakit nerovaskuler

c. Penurunan kemampuan berkeringat d. Efek pendinginan dari  Infus pareneral, transfuse, dialysis, selimut dingin dan ruang operasi. e. f. g. h. i. j.

Pemajanan terhadap udara dingin/panas Pakaian yang tidak sesuai iklim BB ekstrem Mengkonsumsi alcohol Dehidrasi/malnutrisi Penaikan usia

Hypotermia Penurunan fisik  Penurunan suhu (35,5 ‘C pertectal  Kulit dingin  Pucat  Menggigil  Kekacauan mental, mengantuk kegelisahan  Penurunan nadi dan pernafasan  Kaheksia, malnutrisi Factor yang berhubungan  Pemajanan panas, dingin , hujan, salju, angina  Pakaian yang tidak sesuai iklim  C B yang ekstrem  Mengkonsumsi alcohol  Dehidrasi  Inaktivitas  Regulasi suhu tidak efejktif akibat penuaan/usia Kriteri hasil klien dapat :  Mengidentifikasi factor-faktor resiko hipertemi  Menghubungkan metoda mempertahankan kehangatan/ mencegah kehilangan panas  Mempertahankan suhu tubuh dalam batas noramal Interval 1. Anjurkan klien untuk mengurangi pemajanan terhadap lingkungan dingin yang lama a. Jelaskan pentingnya menggunakan pakaian hangat. b. Anjurkan tidak keluar rumah saat dingin

c.Berikan selimut hangat 2.Jelaskan tanda-tanda hipotensi 3.Jelaskan kebutuhan minimum 8-10 gelas perhari 4.Jelaskan perlunya menghindari alkohoh pada cuaca sangat dingin Hipertermi Pemeriksaan fisik  Suhu 37,8’ C peroral/38,8’C perektal  Kulit hangat  Takikandi  Kulit kemerahan  Penaikan kedalaman pernafasan  Menggigil/merinding  Perasaan hangat/dingin  Sakit kepala  Keletihan, kelemahan, malaise  Kehilangan nafsu makan  Berkeringat Faktor-faktor yang berhubungan  Penurunan kemampuan berkeringat akibat konsumsi obat-obat  Pemajanan pada panas, matahari  Pakaian yang tidak sesuai dengan iklim  BB ekstrem  Dehidrasi  Insufusiensi hidrasi untuk aktifitas yang berat  Regulasi suhu tidak efektif akibat usia Kriteria hasil, klien dapat :  Mengidentifikasi factor –faktor resiko hipertermi  Menghubungkan metode pencegahan hipertermi  Mempertahankan suhu tubuh normal Intervensi 1. Ajarkan klien pentingnya mempertahankan intake cairan adekuat (min.2000ml/hari keciali ada indikasi) untuk mencegah dehidrasi 2. Pantau intake – output 3. Pastikan tempat tidur dan kamar terlalu hangat untuk lingkungan dengan aktivitas yang direncanakan.

4. ajarkan pentingnya masukan cairan selama cuaca hangatdan latihan 5. jelaskan kebuthan untuk menghindari alcohol, kafein, dan makan banyak selama cuaca panas. 6. jelaskan kebuthan menggunakan pakaian longgar, paying atau topi selama panas 7. Hindari aktivitas luar ruangan antara 11 – 14 8. Mandi air dingin atau shower jangan mengunakan sabun. 9. Ajarkan tanda awal hipertermi atai serangan panas. Termoregulasi, Tidak efektif  Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko ketidakmampuan untuk mempertahankan susu tubuh normal secara efektif dengan adanya ketidasesuaian dan perubahan factor eksternal Pemeriksaan fisik  Suhu tubuh berfluktuasi Faktor-faktor yang berhubungan  Fluktuasi suhu lingkungan  Benda-benda yang basah atau dingin (pakaian, tempat tidur, p alat)  Peralatan yang tidak memadai  Permukaan tubuh yang basah  Pakaian yang tidak sesuai dengan cuaca  Terbatasnya regulasi kompensasi metabolic sekunder akibat usia Kriteria hasil : Bayi ----36,4’ – 37’C Lansia –Menjelaskan tehnik kehilangan panas di tubuh

untuk

menhindari

Intervensi pada anak : 1. kurangi atau hilangkan sumber-sumber kehilangan panas a.Evaporasi  Saat mandi, siapkan lingkungan yang hangat  Basuh dan keringkan setiap bagian untuk mengurangi evaporasi

 Batasi kontak dengan pakaian atau selimut basah b.Konveksi  Hindari aliran udara (pendingin, fan, jendela, lobang angina terbuka) c.Konduksi  Hangatkan seluruh perlatan perawatan d.radiasi  Kurangi benda-benda di ruangan yang menyerap radiasi  Tempatkan tempat tidur bayi jauh dari lantai 2. Pantau suhu a.Jika dibawah normal  Tambahkan selimut  Pasang tutup kepala  Kaji sumber-sumber lingkungan untuk kehilangan panas  Hipotermi lebih dari 1 jam –lapor dokter  Kaji komplikasi stress dingin, hypoxia, asidosis respiratovik, hipoalikeumi, cairan elektrolit, penurunan berat badan b.Jika suhu diatas normal  Lepaskan selimut  Lepaskan tutup kepala  Kaji suhu lingkungan  Lebih dari 1 jam – lapor dokter 3. Kaji tanda sepsis (Fgs pernafasan, kulit, pemberian makan , peka rangsangan, tanda infeksi local) 4. Ajarkan pemebrian perawatan mengapa bayi rentan terhadap fluktuasi suhu  Peragakan cara untuk penghematan panas selama mandi  Ajarkan untuk mengukur suhu jika bayi panas, sakit atau peka rangsang. Intervensi pada lansia : 1. jelaskan perubahan yang berhubungan dengan usia yang mempengaruhi termogulasi a.Dingin (vasokontiksi tidak efisien, penurunan curah jantung, sub kuton, perlambatan, menggigil) b.Panas (perlambatan/respon berkeringat) 2. Jelaskan bahwa perubahan ini akan mengganggu persepsi terhadap suhu lingkungan

3. ajarkan cara hipertermi

pencegahan

hipotermi

dan