Dedy Sutriyatno-1710029011-laporan Kasus- Heg.docx

SMF/Laboratorium Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Laporan Kasus

Hiperemesis Gravidarum

Disusun Oleh: Dedy Sutriyatno

NIM. 1710029011

Pembimbing: dr. Handy Wiradharma, Sp.OG

SMF/LABORATORIUM OBSTETRI DAN GINEKOLGI PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA 2018

i

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

Hiperemesis Gravidarum Diajukan dalam Rangka Tugas Ilmiah Kepaniteraan Klinik di Bagian Obstetri dan Ginekologi

Oleh: Dedy Sutriyatno

NIM. 1710029011

Dipresentasikan pada tanggal 26 April 2018

Pembimbing:

dr. Handy Wiradharma, Sp.OG

SMF/LABORATORIUM OBSTETRI DAN GINEKOLGI PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA 2018

ii

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas segala rahmad dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas untuk membuat Laporan Kasus yang berjudul “ Hiperemsis Gravidarum “. Laporan kasus ini disusun dalam rangka tugas kepaniteraan klinik di Laboratorium Obstetri dan Ginekologi. Dengan selesainya penulisan dan penyusunan tugas ini, tidak lupa penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Handy Wiradharma,Sp.OG selaku dosen pembimbing Laporan Kasus yang telah membimbing dalam penyusunan dan penyelesaian tugas ini. Penyusun berharap tugas ini dapat bermanfaat bagi semua pihak, terutama bagi semua teman Dokter Muda FK Unmul dan semua pembaca. Penyusun menyadari terdapat ketidaksempurnaan dalam Laporan Kasus ini, sehingga penyusun mengharapkan kritik dan saran demi penyempurnaan. Akhir kata, semoga Laporan kasus ini berguna bagi penyusun dan para pembaca.

Samarinda, April 2018

Penyusun

iii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................ i LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................... ii KATA PENGANTAR............................................................................................iii DAFTAR ISI .......................................................................................................... iv BAB 1 PENDAHULUAN .......................................................................................1 BAB 2 LAPORAN KASUS ....................................................................................3 BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................12 BAB 4 PEMBAHASAN ........................................................................................20 BAB 5 PENUTUP .................................................................................................24 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................25

iv

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kehamilan biasanya ditandai dengan adanya riwayat terlambat haid dan keluhan mual muntah (Hadijanto, 2008). Mual (nausea) dan muntah (vomiting), pusing, perut kembung, dan badan terasa lemah dapat terjadi hampir pada 50% kasus ibu hamil, dan terbanyak pada usia kehamilan 6-12 minggu. Keluhan mual muntah sering terjadi pda waktu pagi sehingga dikenal juga dengan ”morning sickness”. Juga terdapat keluhat ptialisme, hipersalivasi yaitu banyak meludah. Epulis gravidarum, infeksi gingivitis dapat menyebabkan perdrahan gusi (Prawirohardjo, 2014). Hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi pada awal kehamilan sampai umur kehamilan 20 minggu (Prawirohardjo, 2014). Keluhan muntah kadang begitu hebatnya dimana segala apa yang dimakan dan diminum dimuntahkan sehingga dapat mempengaruhi keadaan umum dan mengganggu pekerjaan seharihari, berat badan menurun, dehidrasi dan terdapat aseton dalam urin bahkan seperti gejala penyakit apendisitis, pielititis, dan sebagainya (Mansjoer, 2001; Prawirohardjo, 2014). Mual dan muntah tampaknya disebabkan oleh kombinasi hormon estrogen dan progesteron, walaupun hal ini tidak diketahui degnan pasti dan hormon human chorionic gonadotropin juga berberandalam menimbulkan mual dan muntah (Prawirohardjo, 2014). Mual dan muntah mempengaruhi hingga 50% kehamilan, kebanyakan perempuan mampu mempertahankan kebutuhan cairan dan nutrisi dengan diet dan simptom akan teratasi hingga akhir trimester I. Etiologinya belum diketahui secara pasti, tetapi adal beberapa ahli yang menyatakan bahwa erat hubungannya dengan endokrin, biokimia dan psikologis (Fauci, 2008). Penelitian-penelitian memperkirakan bahwa mual dan muntah terjadi pada 50-90% dari kehamilan. Mual dan muntah terjadi pada 60-80% primigravida dan 40-60% multigravida. Dari seluruh kehamilan di USA 0,3-2% diantaranya mengalami hiperemesis gravidarum. Mual dan muntah yang berkaitan dengan kehamilan biasanya dimulai pada usia kehamilan 9-10 minggu, puncaknya pada

1

usia kehamilan 11-13 minggu, dan kebanyakan sembuh pada umur kehamilan 1214 minggu, 1-10% dapat berlanjut melampaui 20-22 minggu (Hadijanto, 2008)

1.2 Tujuan Mengetahui tentang perbandingan antara teori dengan kasus yang nyata pada pasien dengan hiperemesis gravidarum.

2

BAB 2 LAPORAN KASUS

2.1 Anamnesis

2.1.1 Identitas Pasien Nama

: Ny. VN

Umur

: 24 tahun

Alamat

: Loa Bakung, Samarinda

Pendidikan

: SMK

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Masuk Rumah Sakit : Rabu, 11 April 2018 pukul 23.45 WITA

2.1.2 Identitas Suami Nama : Tn. FAU Umur

: 27 tahun

Alamat

: Loa Bakung, Samarinda

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

2.1.3 Keluhan Utama Mual dan muntah.

2.1.4

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan mual dan muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah

sakit. Hari ini pasien sudah muntah sebanyak 7 kali. Isi muntahan cair keputihan bercampur nasi. Saat ini pasien juga mengeluhkan sakit di ulu hati. Saat ini pasien hamil dengan usia kehamilan 16-17 minggu. Pasien mengatakan mengetahui kehamilan ini dengan test pack dan USG. Pasien sudah mengalami mual dan muntah sejak usia kehamilan 3 minggu. Tetapi saat ini adalah keluhan yang paling parah yang menyebabkan gangguan dalam melaksanakan aktivitas sehari-hari. Pasien mengatakan saat ini sangat sulit untuk makan dikarenakan semua 3

makanannya yang dimakan terasa pahit. Pasien merasakan ada penurunan berat badan sekitar 4 kg dari berat sebelum hamil. Riwayat keluar lendir bercampur darah (-), keluar air (-) dari jalan lahir.

2.1.5

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), alergi (+) udang, gastritis

(+). Riwayat operasi (-).

2.1.6 Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi (-), DM (+) Ayah, alergi (-), penyakit jantung (-).

2.1.7

2.1.8

Riwayat Menstruasi Menarche

: usia 13 tahun

Lama haid

: 4 hari

Siklus haid

: teratur setiap 28 hari

Banyaknya perdarahan

: 2-3 kali ganti pembalut per hari.

Hari Pertama Haid Terakhir

: 2- 12 - 2017

Taksiran Persalinan

: 9 -9 - 2018

Riwayat Pernikahan Menikah 1 kali sejak usia 23 tahun, dengan lama pernikahan dengan suami

sekarang adalah 1 tahun.

2.1.9

Riwayat Obstetri G1P0A0

No 1

Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Partus Partus Hamil Persalinan 2018

Jenis Keadaan Kelamin Anak Anak/ BB Sekarang

Hamil Ini

4

2.1.10 Antenatal Care (ANC) Pemeriksaan kehamilan dilakukan di klinik bidan hampir setiap bulan dan 1 kali dengan dr. Sp.OG.

2.1.11 Riwayat Kontrasepsi Tidak ada.

2.2 Pemeriksaan Fisik

2.2.1

Keadaan Umum

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Kompos mentis / E4V5M6

Berat Badan

: 42 kg

Tinggi Badan

: 146 cm

Tanda Vital Tekanan darah

: 100/70 mmHg pada pengukuran lingkar lengan atas kanan posisi baring

2.2.2

Frekuensi nadi

: 85 x/menit

Frekuensi napas

: 20 x/menit

Temperatur

: 35,9º C pada pengukuran suhu axilla

Status Generalisata

Kepala/Leher Mata cowong (-), bibir dan lidah kering (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sianosis (-), pembesaran KGB (-/-), pembesran tiroid (-).

Toraks - Pulmo Inspeksi

: bentuk dan pergerakan simetris

Palpasi

: fremitus raba paru dextra sama dengan sinistra

Perkusi

: sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi

: vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

5

- Cor Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: batas kanan ICS II parasternal line dextra batas kiri ICS V midclavicular line sinistra

Auskultasi

: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Abdomen Turgor kulit baik. Lihat status obstetri

Ekstremitas Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < detik, sianosis (-/-), clubbing finger (-), refleks patela (+/+).

Status Obstetri Inspeksi Striae gravidarum (-), linea nigra (-), striae albicans (-), linea alba (-), jaringan parut bekas operasi SC (-).

Palpasi TFU

: sepusat

Leopold I

: Sulit dievaluasi

Leopold II

: Sulit dievaluasi

Leopold III

: Sulit dievaluasi

Leopold IV

: Sulit dievaluasi

HIS

:-

DJJ

: sulit dievaluasi

Vaginal touche

: Tidak dilakukan

6

2.3 Pemeriksaan Penunjang 2.3.1 Darah Lengkap Tanggal

11-4-2018

Hb

11,5 gr/dl

Hct

35,5%

Leukosit Trombosit

8.410/µl 480.000/µl

BT

-

CT

-

2.3.2 Kimia Klinik dan Elektrolit Tanggal

11-4-2018

Natrium

129 mmo;/dL

Kalium

2,1 mmol/dL

Chloride

82 mmol/dL

GDS

103 mg/dL

Ureum

20,0 mg/dL

Creatinine

0,6 mg/dL

2.3.3 Urin Lengkap Tanggal Berat Jenis Hemoglobin/ darah

11-4-2018 1,010 -

Leukosit

10-20 / lpb

Eritrosit

0-1 / lpb

Warna

Kuning

Kejernihan

keruh

Ph

7,0

Protein

++

Bilirubin

+

Ketone

+++

7

HCG kuantitatif

+

2.4 Diagnosis G1P0A0 Gravid 16-17 minggu janin tunggal hidup intra uteri + Hiperemesis gravidarum (HEG) + Hipokalemia

2.5 Penatalaksanaan Non-medikamentosa -

KIE mengenai kelaian yang dialami pasien

-

Tirah baring

-

Observasi di VK: -

Monitoring keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu

Medikamentosa Terapi dr. Sp. OG: - IVFD RL 20 tpm - Injeksi ondancentron 3x1 ampul IV - Injeksi ranitidine 2x1 ampul IV Terapi Sp.PD -

Drip KCl 25 mg dalam 500 cc 2 x pemberian berturut-turut

-

Aspar K 3x1 tab PO

8

2.6 Follow Up Tanggal

Rencana tindakan dan

Follow up

Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : S : Ibu mengatakan mual, muntah, dan nyeri ulu hati. O : KU sakit sedang, Kesadaran CM TD : 100/70 mmHg, N : 85x /menit, adekuat, regular, RR : 20x/menit, Suhu : 35,9 ° 12/ 04/ 2018 C (per axiller) akral hangat, crt <2” 23.45 WITA Inspeksi:linea nigra (-), bekas operasi (-) Palpasi: TFU : sepusat pemeriksaan leopold tidak dilakukan VT tidak dilakukan DJJ sulit dievaluasi, HIS -

Penatalaksanaan P : terapi dr. Sp. OG: -

IVFD RL 20 tpm

-

Injeksi ondancentron 3x1 ampul IV

-

Injeksi ranitidine ampul IV

2x1

Terapi Sp.PD -

Drip KCl 25 mg dalam 500 cc 2 x pemberian berturutturut

-

Aspar K 3x1 tab PO

A : G1P0A0 gravid 16-17 minggu, janin tunggal hidup intra uteri + HEG + Hipokalemia S

13/04/2018 08.00

: Ibu mengatakan mual (+), P : muntah, dan nyeri ulu hati (+). terapi dr. Sp. OG: O : KU sakit sedang, Kesadaran - IVFD RL 20 tpm CM - Injeksi ondancentron TD : 100/70 mmHg, N : 80x 3x1 ampul IV /menit, adekuat, regular, - Injeksi ranitidine 2x1 RR : 20x/menit, Suhu : 36, ° C ampul IV (per axiller) Terapi Sp.PD Akral hangat, crt <2” - Drip KCl 25 meq A : G1P0A0 gravid 16-17 minggu, dalam 500 cc 2 x janin tunggal hidup intra uteri + pemberian berturutHEG + Hipokalemia turut - Aspar K 3x1 tab PO - Post drip KCl cek SE dan ganti cairan NaCl 0,9% 20 tpm Pindah ke ruang Mawar Nifas

9

S

14/04/2018 08.00

: Ibu mengatakan mual (+), P : muntah (+), dan nyeri ulu terapi dr. Sp. OG: hati (+). - IVFD RL 20 tpm O : KU sakit sedang, Kesadaran CM - Injeksi ondancentron TD : 100/70 mmHg, N : 82x 3x1 ampul IV /menit, adekuat, regular, - Injeksi ranitidine 2x1 RR : 20x/menit, Suhu : 36,2 ° ampul IV C (per axiller) Terapi Sp.PD Akral hangat, crt <2” - Drip KCl 25 meq A : G1P0A0 gravid 16-17 minggu, dalam 500 cc 2 x janin tunggal hidup intra uteri + pemberian berturutHEG + Hipokalemia turut - Aspar K 3x1 tab PO - Post drip KCl cek SE dan ganti cairan NaCl 0,9% 20 tpm Gizi - Diet TETP - Ekstra buah - Snack biskuit Lab Na : 131 mmol/L

14/04/2018 20.00 WITA

Cl

: 100 mmol/L

K

: 2,9 mmol/L

Lapor dr. Sp.PD -

Terapi hipokalemia 3x pemberian. Setelah selesai cek SE

-

Jika tidak berhasil pasang CVC u/pemberian dosis yang lebih tinggi

: ibu mengatakan mual (-), P : terapi dr. Sp. OG: muntah (-), dan nyeri ulu hati (-). - IVFD RL 20 tpm - Injeksi ondancentron O : KU sakit sedang, Kesadaran 15/ 04/ 2018 3x1 ampul IV CM Injeksi ranitidine 2x1 08.00 WITA ampul IV TD : 90/60 mmHg, N : 74x Terapi Sp.PD /menit, adekuat, regular, - Drip KCl 25 meq dalam 500 cc 3 x RR : 20x/menit, Suhu : 36,2 ° pemberian berturutC (per axiller) turut S

10

Akral hangat, crt <2”

-

A : G1P0A0 gravid 16-17 minggu, janin tunggal hidup intra uteri + HEG + Hipokalemia

Gizi -

Aspar K 3x1 tab PO Post drip KCl cek SE dan ganti cairan NaCl 0,9% 20 tpm Diet TETP Ekstra buah Snack biskuit

: ibu mengatakan mual (-), P : terapi dr. Sp. OG: muntah (-), dan nyeri ulu hati (-). - IVFD RL 20 tpm - Injeksi ondancentron O : KU sakit sedang, Kesadaran CM 3x1 ampul IV TD : 110/80 mmHg, N : 70x - Injeksi ranitidine 2x1 ampul IV /menit, adekuat, regular, Terapi Sp.PD RR : 20x/menit, Suhu : 36,2 ° - Drip KCl 25 meq dalam 500 cc 3 x C (per axiller) 16/04/2018 pemberian berturut08.00 WITA Akral hangat, crt <2” turut - Aspar K 3x1 tab PO A : G1P0A0 gravid 16-17 minggu, - Post drip KCl cek SE janin tunggal hidup intra uteri + dan ganti cairan NaCl 0,9% 20 tpm HEG + Hipokalemia Gizi - Diet TETP - Ekstra buah - Snack biskuit S

Lab Na : 132 mmol/L

16/04/2018

Cl

: 95 mmol/L

K

: 2,5 mmol/L

20.30 WITA Pasien meminta pulang karena merasa sudah baik Lapor dr. Sp.PD -

Boleh pulang

-

Obat pulang : Aspar K 3x1 tab

11

BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi Hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi pada awal kehamilan sampai umur kehamilan 20 minggu. Keluhan muntah kadang-kadang begitu hebat dimana segala apa yang dimakan dan diminum dimunthakan sehingga dapat mempengaruhi

keadaan

umum

dan

mengganggu

pekerjaan

sehari-hari

(Prawirohardjo, 2014). Mual dan muntah pada kehamilan biasanya dimulai pada kehamilan minggu ke-9 sampai ke-10, memberat pada minggu ke-11 sampai ke-13 dan berakhir pada minggu ke-12 sampai ke-14. Hanya pada 1-10% kehamilan gejala berlanjut melewati minggu ke-20 sampai ke-22. Pada 0,3-2% kehamilan terjadi hiperemesis gravidarum yang menyebabkan ibu harus ditatalaksana dengan rawat inap (Gunawan, Manengkei, & Ocviyanti, 2011).

3.2 Epidemiologi Hiperemesis gravidarum terjadi di seluruh dunia dengan angka kejadian yang beragam mulai dari 1-3% di Indonesia, 0,3% di Swedia, 0,5% di California, 0,8% di Canada, 10,8% di China, 0,9% di Norwegia, 2,2% di Pakistan dan 1,9% di Turki (Zhang, et al., 2011). Literatur juga menyebutkan bahwa perbandingan insidensi hiperemesis gravidarum secara umum adalah 4:1000 kehamilan, 0,3-2% pasien menyebabkan rawt inap, 1-10% kehamilan gejala berlanjut melewati minggu ke-20 (Mose J. , 2005). Hiperemesis gravidarum jarang menyebabkan kematian, tetapi angka kejadiannya masih cukup tinggi. Hampir 25% pasien hiperemesis gravidarum dirawat inap lebih dari sekali (Gunawan, Manengkei, & Ocviyanti, 2011).

3.3 Etiologi Penyebab utama belum diketahui secara pasti. Dahulu, penyakit ini dikelompokkan ke dalam penyakti toksemia gravidarum karena diduga terdapat semacam racun yang berasal dari janin/kehamilan. Bersama dengan preeklamsi12

eklamsi penyakit ini dahulu dikelompokkan ke dalam penyakit gestosis. Nama gestosis dini diberikan untuk hiperemesis gravidarum dan gestosis lanjut untuk hipertensi dalam kehamilan (Mose & Setyorini, 2012) Meskipun penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti, Tetapi terdapat faktor-faktor predisposisi yang diduga menjadi penyebab timbulnya hiperemesis gravidarum (Mochtar, 1998) : a. Faktor predisposisi yang sering dikemukakan adalah primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan ganda. Frekuensi yang tinggi pada mola hidatidosa dan kehamilan ganda menimbulkan dugaan bahwa faktor hormon memegang peranan karena pada kedua keadaan tersebut hormon khorionik gonadotropin dibentuk berlebihan. b. Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi meternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan ini merupakan faktor organik. c. Alergi, sebagai salah satu respon dari jaringan ibu terhadap anak, juga disebut sebagai salah satu faktor organik d. Faktor psikologik memegang peranan yang penting pada penyakit ini, rumah tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut akan kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu, dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian kesukaran hidup.

3.4 Patofisiologi Ada teori yang menyebutkan bahwa perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar korionik gonadotropin, estrogen dan progesteron karena keluhan ini mucul pada 6 minggu pertama kehamilan yang dimulai dari hari pertama haid terakhir dan berlangsung selama 10 minggu. Pengaruh fisiologis hormon korionik gonadotropin, estrogen dan progesteron ini masih belum jelas, mungkin berasal dari sistem saraf pusat akibat berkurangnya sistem pengosongan lambung. Penyesuaian terjadi pada kebanyakan ibu hamil, meskipun demikian mual dan muntah dapat berlangsung berbulan-bulan Selain teori hormon korionik

13

gonadotropin, estrogen dan progesteron ini masih ada beberapa teori lain yang dapat menyebabkan hiperemesis gravidarum seperti infeksi H. Pylori. Berdasarkan penelitian, diketahui bahwa infeksi H. pylori dapat menyebabkan hiperemesis gravidarum. Selain itu masih ada teori penyebab hiperemesis gravidarum akibat psikologis (Hanretty, 2008; Mose & Setyorini, 2012). Secara umum berdasarkan berbagai teori, pada hiperemesis gravidarum terjadi mual, muntah dan penolakan semua makanan dan minuman yang masuk, sehingga apabila terus-menerus dapat menyebabkan dehidrasi dantidak imbangnya kadar elektrolit dalam darah. Selain itu hiperemesis gravidarum mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi karena energi yang didapat dari makanan tidak cukup, lalu karena oksidasi lemak yang tidak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah sehingga menimbulkan asidosis. Selanjutnya, dehidrasi yang telah terjadi menyebabkan aliran darah ke jaringan berkurang, hal tersebut menyebabkan pasokan zat makanan dan oksigen berkurang dan juga mengakibatkan penimbunan zat metabolik yang bersifat toksik didalam darah. Kemudian, hiperemesis gravidarum juga dapat menyebabkan kekurangan kalium akibat dari muntah dan ekskresi lewat ginjal, yang menambah frekuensi muntah yang lebih banyak, dan membuat lingkaran setan yang sulit untuk dipatahkan (Hanretty, 2008). 3.5 Manifestasi Klinis Batas antara mual dan muntah dalam kehamilan yang masih fisiologik dengan hiperemesis gravidarum masih belum jelas, akan tetapi muntah yang menyebabkan gangguan kehidupan sehari-hari dan dehidrasi memberikan petunjuk bahwa wanita hamil tersebut memerlukan perawatan yang intensif (Saifuddin, 2008). Pada hiperemesis gravidarum, gejala-gejala yang dapat terjadi adalah (Mose & Setyorini, 2012): a. Muntah yang hebat b. Haus, Mulut kering c. Dehidrasi d. Foetor ex ore (mulut berbau)

14

e. Berat badan turun f. Kenaikan suhu g. Keadaan umum menurun h. Ikterus i. Gangguan serebral (kesadaran menurun) j. Laboratorium : hipokalemia dan asidosis. Dalam urin ditemukan protein, aseton, urobilinogen, porfirin bertambah, dan silinder positif. Gejala penyakit biasanya dimulai setelah kehamilan 5-6 minggu dan kemudian berangsur-angsur membaik sendiri sekitar minggu ke -12 (Mose & Setyorini, 2012). Secara klinis, hiperemesis gravidarum dibedakan atas 3 tingkatan, yaitu (Prawirohardjo, 2014).: a. Ringan (Tingkat I) Muntah yang terus menerus, timbul intoleransi terhadap makanan dan minuman, berat badan menurun, nyeri epigastrium, muntah pertama keluar makanan, lendir dan sedikit cairan empedu, dan terakhir keluar darah. Nadi meningkat sampai 100 kali per menit dan tekanan darah sistolik menurun. Mata cekung dan lidah kering, turgor kulit berkurang, dan urin sedikit tetapi masih normal. b. Sedang (Tingkat II) Gejala lebih berat dan terlihat lebih lemah dan apatis, kulit pucat, turgor kulit berkurang, lidah mengering dan tampak kotor, denyut nadi lemah dan cepat dari 100-140 kali per menit, suhu akan naik dan mata sedikit ikteris, berat badan turun dan mata cekung, sistolik kurang dari 80 mmHg, hemokonsetrasi, oliguria(volume buang air kecil sedikit) dan konstipasi. Bau aseton dapat tercium dari nafas dan dapat pula ditemukan dalam urin. c. Berat (Tingkat III) Keadaan umum tampak lebih parah, muntah berhenti, penurunan kesadaran yakni delirium sampai koma. Nadi lemah dan cepat, tekanan darah menurun dan suhu meningkat, muntah berkurang atau berhenti, dapat terjadi ikterus dan sianosis, serta proteinuria Komplikasi pada susunan saraf yang fatal dapat terjadi, dikenal dengan ensefalopati Wernicke, dengan gejala

15

nistagmus, diplopia dan perubahan mental. Keadaan tersebut diakibatkan oleh kekurangan zat makanan, terutama vitamin B1 dan B2.

3.6 Diagnosis Pada diagnosis harus ditentukan adanya kehamilan dan muntah yang terus menerus, sehingga mempengaruhi keadaan umum. Pemeriksaan fisik pada pasien hiperemesis gravidarum biasanya tidak memberikan tanda-tanda yang khusus. Mual dan muntah sering menjadi masalah pada ibu hamil. Pada derajat yang berat, dapat terjadi hiperemesis gravidarum, yaitu bila terjadi (WHO, 2013) : a.

Mual dan muntah hebat

b.

Berat badan turun > 5% dari berat badan sebelum hamil

c.

Ketonuria

d.

Dehidrasi

e.

Ketidakseimbangan elektrolit Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan antara lain, pemeriksaan

darah lengkap, pemeriksaan kadar elektrolit, keton urin, tes fungsi hati, dan urinalisa untuk menyingkirkan penyebab lain. Bila hiperthyroidisme dicurigai, dilakukan pemeriksaan T3 dan T4. Lakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk menyingkirkan kehamilan mola. 3.7 Penatalaksanaan Penatalaksaan pada ibu dengan hiperemesis gravidarum dapat dilakukan dimulai dengan: a. Informasi Informasi yang diberikan pada ibu hamil adalah informasi bahwa mual dan muntah dapat menjadi gejala kehamilan yang fisiologis dan dapat hilang sendiri setelah kehamilan berlangsung beberapa bulan. Namun tidak ketinggalan diberikan informasi, bahwa apabila mual dan muntah yang terjadi sudah mengganggu dan menyebabkan dehidrasi, maka ibu tersebut harus segera melaporkannya ke fasilitas kesehatan terdekat (Fauci, Kasper, Longo, Braunwald, & Hauser, 2008).

16

b. Obat-obatan Obat yang dapat diberikan kepada ibu hamil yang mengalami hiperemesis gravidarum

akibat stress

psikologis

adalah

obat

sedatif seperti

phenobarbital. Dapat juga diberikan vitamin seperti vitamin B1 dan B2 yang berfungsi mempertahankan kesehatan syaraf jantung dan otot serta meningkatkan perbaikan dan pertumbuhan sel. Lalu diberikan pula antihistamin atau antimimetik seperti disiklomin hidrokloride pada keadaan yang lebih berat untuk kondisi mualnya (Fauci, Kasper, Longo, Braunwald, & Hauser, 2008). Lalu untuk mual dan muntahnya dapat diberikan vitamin B6. (Cunningham, et al., 2010) c. Isolasi Isolasi dilakukan di ruangan yang tenang, cerah dan ventilasi udara yang baik. Lalu dicatat pula cairan yang masuk dan keluar dan tidak diberikan makan dan minum selama 24 jam, karena kadang-kadang dengan isolasi saja gejala-gejala akan berkurang atau hilang tanpa pengobatan (Mose J. , 2005). d. Terapi psikologik Pada terapi psikologik, perlu diyakinkan pada pasien bahwa penyakit dapat disembuhkan, hilangkan rasa takut oleh kehamilan, dan mengurangi masalah yang dipikirkan (Mose J. , 2005). e. Diet Ciri khas diet hiperemesis adalah lebih diutamakan karbohidrat kompleks terutama pada pagi hari, menghindari makanan yang berlemak dan berminyak untuk menekan rasa mual dan muntah, lalu sebaiknya diberi jarak untuk pemberian makan dan minum. Syarat pemberian makanan pada pasien hiperemesis gravidarum adalah karbohidrat tinggi 75-80% dari kebutuhan energi total, lemak rendah, yaitu kurang dari 10% dari kebutuhan energi total, dan protein sedang, yaitu 10- 15% dari kebutuhan energi total. Makanan diberikan dalam bentuk yag halus, diberikan dalam jumlah yang sedikit tapi dalam frekuensi yang sering. Lalu diberikan juga cairan sesuai dengan keadaan pasien, yaitu sekitar 7-10 gelas per hari (Mose J. , 2005)

17

I. Tatalaksana Khusus Penderita mual-muntah ringan dianjurkan untuk makan porsi kecil. Tidak ada makanan khusus/tertentu yang perulu dianjurkan. Semua makanan yang dapat dimakan dan diterma adalah makanan yang baik. Makanan berlemak sebaiknya dihindari karenan umumnya menyebabkna mual (Mose & Setyorini, 2012). Ibu hamil dianjurkan memakan makanan selingan berupa biskuit, roti kering dengan teh hangat, yang dapat dimakan sebelum bangun tidur, pada siang hari dan sebelum tidur. Biasanya vitamin juga turut diberikan dan yang paling sering dipergunakan adalah vitamin B6 (piridoksin), vitamin B1, vitamin C atau vitamin B kompleks (Mose & Setyorini, 2012).

Sedangkan dari WHO, 2013 menganjurkan terapi hiperemsis gravidarum sebagai berikut: a. Bila perlu, berikan 10 mg doksilamin dikombinasikan dengan 10 mg vitamin B6 hingga 4 tablet/hari (misalnya 2 tablet saat akan tidur, 1 tablet saat pagi, dan 1 tablet saat siang). b. Bila masih belum teratasi, tambahkan dimenhidrinat 50-100 mg per oral atau supositoria, 4-6 kali sehari (maksimal 200 mg/hari bila meminum 4 tablet doksilamin/piridoksin), ATAU prometazin 5-10 mg 3-4 kali sehari per oral atau supositoria. c. Bila masih belum teratasi, tapi tidak terjadi dehidrasi, berikan salah satu obat di bawah ini: -

Klorpromazin 10-25 mg per oral atau 50-100 mg IM tiap 4-6 jam

-

Proklorperazin 5-10 mg per oral atau IM atau supositoria tiap 6-8 jam

-

Prometazin 12,5-25 mg per oral atau IM tiap 4-6 jam

-

Metoklopramid 5-10 mg per oral atau IM tiap 8 jam

-

Ondansetron 8 mg per oral tiap 12 jam

d. Bila masih belum teratasi dan terjadi dehidrasi, pasang kanula intravena dan berikan cairan sesuai dengan derajat hidrasi ibu dan kebutuhan cairannya, lalu:  Berikan suplemen multivitamin IV

18

 Berikan dimenhidrinat 50 mg dalam 50 ml NaCl 0,9% IV selama 20 menit, setiap 4-6 jam sekali  Bila perlu, tambahkan salah satu obat berikut ini: -

Klorpromazin 25-50 mg IV tiap 4-6 jam

-

Proklorperazin 5-10 mg IV tiap 6-8 jam

-

Prometazin 12,5-25 mg IV tiap 4-6 jam

-

Metoklopramid 5-10 mg tiap 8 jam per oral

 Bila perlu, tambahkan metilprednisolon 15-20 mg IV tiap 8 jam ATAU ondansetron 8 mg selama 15 menit IV tiap 12 jam atau 1 mg/ jam terusmenerus selama 24 jam. 3.8 Komplikasi Pada mual dan muntah yang parah, lama dan sering dapat menyebabkan tubuh mengalami defisensi 2 vitamin penting yaitu thiamin dan vitamin K. Pada defisiensi thiamin, dapat terjadi Wernicke encephalopathy, yaitu suatu keadaan gangguan sistem saraf pusat yang ditandai dengan pusing, gangguan penglihatan, ataxia dan nistagmus. Penyakit ini dapat berkembang semakin parah dan menyebabkan kebutaan, kejang dan koma. Pada defisiensi vitamin K, terjadi gangguan koagulasi darah dan juga disertai dengan epistaksis (Cunningham, et al., 2010).

3.9 Prognosis Dengan terapi yang baik, prognosis penyakit umumnya baik.. Hiperemesis gravidarum jarang sekali menyebabkan kematian atau sampai memaksa kita melakukan abortus terapeutikus. Pegangan untuk menilai berhasil tidaknya pegobatan pasien hiperemesis gravidarum adalah hilangnya asetonuria, asalm laktat, dan meninngkatnya berat badan ibu (Mose & Setyorini, 2012). Selain itu, hiperemesis gravidarum adalah kelainan yang bersifat self-limited dan pada kebanyakan kasus, membaik pada akhir trimester pertama Namun gejala dapat persisten hingga 20-22 minggu usia gestasi dan pada beberapa kasus lainnya hingga persalinan (Ogunyemi, 2014)..

19

BAB 4 PEMBAHASAN

4.1

Diagnosis Pada pasien ini didiagnosis sebagai hamil berdasarkan data anamnesis yang

menyatakan adanya riwayat telat haid, hari pertama haid terakhirnya ialah tanggal 2 Desember 2017 dan pasien telah mengecek tes pack urinnya dengan hasil positif. Selain itu terdapat riwayat pemeriksaan USG yang hasilnya positif terdapat janin di dalam rahim. Tabel 1 Perbandingan Teori dan Fakta Diagnosis Hamil Teori

Fakta

Tanda tidak pasti

•

Haid terlambat

•

Perubahan anatomik

•

Riwayat tes pack positif

•

Perubahan fisiologik

•

Riwayat USG menunjukkan

Tanda pasti •

Gambaran USG janin

•

Detak jantung janin

•

Gerakan janin

adanya gambaran janin. •

HCG kuantitatif positif

Kasus kehamilan ini ditemui dengan diagnosis lainnya yakni hiperemesis gravidarum karena berdasarkan anmnesis pada pasien ini ditemukan adanya gejala mual dan muntah yang berat dimana keluhan tersebut sampai mengganggu aktivitas sehari-hari sampai pekerjaannya. Keluhan muntah ini tidak sampai menimbulkan komplikasi berupa dehidrasi. Hal ini dibuktikan pada pemeriksaan fisik penderita tidak ditemukan adanya tanda-tanda dehidrasi seperti mata cowong, turgor kulit menurun, bibir dan lidah kering, dan kulit kering.

20

Tabel 2 Perbandingan Teori dan Fakta Anamnesis Hiperemesis gravidarum Teori

Fakta

•

Mual dan muntah

•

Gejala dehidrasi

•

Muntah dan mual hebat sejak 1 hari yang lalu

 Lebih lemah dan apatis,

•

Nyeri ulu hati

kencing sedikit atau tidak

•

Berat badan turun

ada •

Berat badan turun

Tabel 3 Perbandingan Teori dan Fakta Pemeriksaan Fisik Hiperemesis gravidarum Teori •

Fakta Tanda dehidrasi bibir kering,

•

turgor kulit menurun, kulit •

dehidrasi •

kering,. Pada kasus berat menyebabkan dehidrasi

hingga

Tidak ditemukan tanda-tanda

Tanda-tanda vital dalam batas normal

terjadi

takikardia, dan nadi melemah

Tabel 4 Perbandingan Teori dan Fakta Pemeriksaan Penunjang Hiperemesis gravidarum Teori •

Fakta Tes urin positif untuk tes

•

kehamilan • •

USG

menunjukkan

Hasil tes kehamilan pada urin lengkap positif.

adanya

•

Tes urin menunjukkan adanya

kehamilan

keton +3 akibat pemecahhan

Tes urin menunjukkan adanya

cadangan

keton dan bilirubin pada kasus

berlebihan selama mual muntah

yang sedang sampai berat.

terjadi.

lemak

yang

Hiperemesis gravidarum ini mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis dipakai untuk kebutuhan energy, hal ini sesuai dengan pernyataan pasien yang

21

mengaku berat badannya turun semenjak mengalami keluhan ini. Pada proses oksidasi lemak yang tidak sempurna terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah yang pada pemeriksaan urin ditemukan adanya keton positif (+3). Pasien ini dapat dimasukkan dalam hiperemesis gravidarum tingkat 2 atau sedang karena dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda penurunan berat badan dan ditemukannya keton serta bilirubin dalam urin pasien. Pemeriksaan fisik juga menunjukkan tanda-tanda vital pasien dalam batas normal dan tidak ditemui adanya tanda-tanda dehidrasi.

4.2

Penatalaksanaan Pemberian Informasi yang diberikan pada ibu hamil merupakan langkah awal

yang harus diberikan pada ibu, informasi yang disampiakan bahwa mual dan muntah dapat menjadi gejala kehamilan yang fisiologis dan dapat hilang sendiri setelah kehamilan berlangsung beberapa bulan. Tabel 5 Perbandingan Teori dan Fakta Penatalaksanaan Hiperemesis gravidarum Teori

Fakta

•

Informasi tentang kehamilan.

•

•

Terapi Cairan

informasi tentang

•

Vitamin

kehamilannya dan gejala mual

•

Anti metik

muntah yang terjadi wajar

•

Antihistamin reseptor

dialami saat kehamilan. •

Pada pasien ini telah diberikan

Terapi cairan telah diberikan pada

pasien

ini

dengan

pemberian cairan kristaloid. •

Antiemetik

telah

diberikan

pada pasien ini •

Pada pasien ini mendapatkan terapi KCL dan Aspar K untuk memperbaiki

keadaan

hipokalemia

22

•

Ranitidine

Keseimbangan cairan juga perlu dilakukan pada pasien ini dengan pemberian cairan-cairan kristaloid seperti ringer laktat dan dekstrose 5%. Obat yang dapat diberikan kepada ibu hamil yang mengalami hiperemesis gravidarum. Lalu diberikan pula antimimetik. Pada keadaan yang lebih berat untuk kondisi mualnya dan diberikan obat pengambat reseptor histamine untuk mengatasi nyeri ulu hati, pada pasien ini diberikan ranitidine.

4.3

Prognosis Prognosis pada pasien ini adalah baik. Hal ini berdasarkan keluhan pasien

selama perawatan di rumah sakit semakin hari semakin membaik. Keluhan mual dan muntah sudah berkurang bahkan sama sekali tidak ada. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien semuanya dalam batas normal saat pasien pulang dari RS. Tetapi pasien pulang dalam keadaan kadar Kalium masih rendah . Hal ini dikarenakan pasien meminta pulang (APS). .

23

BAB 5 PENUTUP

1.1

Kesimpulan

1. Diagnosis hiperemesis gravidarum pada kasus ini ditegakkan berdasarkan keluhan pasien yakni mual muntah hebat dan ditunjang dengan pemeriksaan fisik dan penunjang berupa urin lengkap. 2. Penatalaksanaan pasien ini telah sesuai dengan teori yakni mencakup pemnberian informasi tentang kehamilan dan gejala mual yang akan pasien alami selama kehamilan, dan pemberian obat-obatan untuk mengurangi gejala akibat hiperemesis gravidarum. 3. Prognosis pada pasien ini baik. 1.2

Saran 1. Perlu dilakukan pembelajaran terhadap kasus lebih sering lagi agar dapat mengasah kemampuan dokter muda mendiagnosis, serta memberikan pterapi dengan baik dan benar. 2. Mahasiswa hendaknya meningkatkan lagi pengetahuan tentang penyakit mulai definisi sampai penatalaksanaan.

24

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Hauth, J., Rouse, D., & Spong, C. (2010). Williams Obstetrics 23rd. USA: McGraw-Hill Companies, Inc. Fauci, A., Kasper, D., Longo, E., Braunwald, S., & Hauser, L. L. (2008). Harrison’s Principles of Internal Medicine. USA: McGraw-Hill. Gunawan, K., Manengkei, P. S., & Ocviyanti, D. (2011). Diagnosis dan Tata Laksana Hiperemesis Gravidarum. J Indon Med Assoc, 458-464. Hadijanto, B. (2008). Ilmu Kandungan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hanretty, K. (2008). Obstetrics Illustrated. Philadelphia: Churchill Livingstone. Mansjoer A. (2001). Kapita Selekta Kedokteran Jilid Pertama. Edisi ketiga. Jakarta: Media Aesculapius FKUI. hal 259-260 Mochtar R. (2004). Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC. Mose, J. (2005). Gestosis. Dalam S. Sastrawinata, & D. Maartadisoebrata, Obstetri Patologi. Jakarta: EGC. Mose, J., & Setyorini, I. (2012). Hiperemesis Gravidarum. Dalam D. Martaadisoebrata, F. Wirakusumah, & J. Effendi, Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi (hal. 69-73). Bandung: EGC. Ogunyemi, D. A. (2014). Hyperemesis Gravidarum. Medscape. Prawirohardjo, S. (2014). Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Saifuddin, A. B. (2008). Ilmu Kebidanan Sarwono. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. WHO. (2013). Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. Zhang, Y., Cantor, R. M., MacGibbon, K., Romero, R., Goodwin, T. M., Mullin, P. M., & Fejzo, M. S. (2011). Familial Aggregation of Hyperemesis Gravidarum. . American journal of obstetrics and gynecology, 230

25