Data Pribadi.docx

DATA PRIBADI Kelas

:

Sekolah :

Pas Foto 3x4

A. Keterangan Pribadi 1. Nama Nama Lengkap

:

Nama Panggilan

:

2. Jenis Kelamin

:

3. Tempat/Tanggal Lahir : 4. Agama

:

5. Anak Ke-

:

6. Juml. Sdr. Kandung

:

7. Usia

:

B. Keterangan Tempat Tinggal 1. Alamat Lengkap

:

(Jl/Gg, No, Rt, Rw, Kec) 2. No. Telp. Rumah / Hp : C. Keterangan Kesehatan 1. Penyakit yang diderita : 2. Pernah sampai opname : D. Keterangan Orang Tua / Wali 1. Ayah Nama Lengkap

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Penghasilan PerBulan: 2. Ibu Nama Lengkap

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Penghasilan PerBulan : E. Keterangan Hobby 1. Bakat yang menonjol dalam bidang : 2. Cita – cita

Antara lain ;

:

3. Kegiatan Ekstrakurikuler yang diikuti : Di sekolah

:

Di luar sekolah

:

4. Prestasi yang pernah di dapat

: ………………, Siswa (…………………………….)

20