Daftar Tilik Rujukan Pasien.docx

RUJUKAN PASIEN Kabupaten Lampung Timur

DAFTAR TILIK Unit

No. Dokumen

:

/

Tanggal Terbit

:

No. Revisi

:

Halaman

: 1/1

/

UPTD Puskesmas Sekampung Disetujui oleh, Ka UPTD Puskesmas Sekampung

/PKM/SKP/2016 2016

dr.IPUT RETNOSARI NIP 198402042010012006

:

Nama Petugas : Tanggal No 1 2 3 4 5 6

: Uraian Kegiatan Apakah petugas menyatakan pasien memerlukan rujukan segera ke rumah sakit ? Apakah petugas menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga pasein untuk dirujuk? Apakah petugas meminta keluarga untuk menandatangani form persetujuan rujukan? Apakah petugas membuatkan surat rujukan? Apakah petugas menyiapkan pasien dan transportasi rujukan? Apakah petugas mendampingi dan mengantarkan pasien ketempat rujukan dan meminta bukti tanda sudah merujuk? Jumlah Compalain rate

Ya

Sekampung, Observer pelaksana

Tidak