Daftar Tilik Sop Rujukan External

PEMERINTAH KOTA DENPASAR DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN JALAN PULAU MOYO NO 63A PEDUNGAN NO TELP. (0361) 722475 Email : [email protected]

No : F/ PMKP/DTSOP/UKP/027 Rev : 00 Tgl Berlaku : 11 April 2016

DAFTAR TILIK SOP RUJUKAN EXTERNAL

Unit :.......................................................................................................... Nama Petugas :.......................................................................................................... Tanggal Pelaksanaan :.......................................................................................................... No Langkah Kerja Ya Tidak 1 Petugas merujuk pasien ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut dengan kreteria : Pasien memerlukan penangnan / tindakan lanjut yang tidak tersedia di sarana dan prasarana puskesmas Pasien memerlukan pemeriksaan lanjutan yang tidak tersedia di puskesmas Petugas memberi informasi kepada pasien atau keluarga 2

pasien tentang alasan diberlakukan rujukan dan tentang rumah sakit yang akan dituju Petugas menulis rujukan Untuk rujukan Non Emergency petugas menyerahkan

3

surat rujukan pada pasien atau keluarga pasien dengan menyarankan untuk melengkapi administrasi yang diperlukan

Petugas melakukan tindakan stabilisasi kondisi umum pasien sebelum dirujuk Untuk rujukan Emergency petugas akan menghubungi 4

RS yang dituju Petugas mengantar pasien dengan mobil ambulance Petugas pendamping mendampingi pasien dan memonitoring keadaan pasien selama proses rujukan sesuai dengan kopetensi dan kebutuhan pasien

[Type text]

5 6

Petugas menyerahkan pasien ke RS dan selanjutnya minta hasil rujuk balik pasien

7

TOTAL YA/TIDAK Compliance Rate :...............................% Ketr Skoring: Ya :1 Tidak :0 Compliance rate (CR) =

Σ Ya x 100% Σ Ya + Tidak Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 ) Auditor

Auditee

(________________)

(_______________)

2/2