Daftar Tilik Pasien Pulang Ark.docx

PEMERINTAH KOTA BENGKULU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BENGKULU Jl. Basuki Rahmad Telp. (0736) 21072

Daftar Tilik Pasien Pulang (Discharge Planning) Rencana Tanggal pasien pulang; Apakah pasien/keluarga tahu rencana pulangnya Ya Tidak No Faktor resiko pasien pulang Ya Tidak Keterangan 1 Apakah pasien tingggal sendiri 2 Apakah mereka khawatir ketika kembali kerumah 3 Apakah pasien dirumah ada yang merawat 4

Bagaimana jenis tempat tinggal pasien

5 6

Apakah tempat tinggal ada tangga Apakah pasien memiliki tanggung jawab memelihara anak/ keluarga atau peliharaan Apakah ketika pulang masih ada perawatan lanjutan dilakukan dirumah(rawat luka dll) Apakah pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 jenis/macam obat Apakah pasien mengajukan permohonan untuk pendampingan dari rumah sakit Bagaimana transportasi pasien untuk pulang

7

8 9

10

Rumah Kos Apartermen

Bengkulu,............................... Perawat/Bidan

(

Pasien/Keluarga pasien

)

(

1

)

2

PEMERINTAH KOTA BENGKULU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BENGKULU Jl. Basuki Rahmad Telp. (0736) 21072

RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING Perkiraan lama rawat: Sudah bisa ditetapkan;.......Hari; Rencana tanggal pulang: Belum bisa ditetapkan ,karena:.................................... Hal-hal yang perlu diperhatikan saat pasien akan pulang/dirumah adalah: Membiasakan pola hidup sehat Perlu bantuan asuhan medis/keperawatan(home care) Perlu pendampingan orang lain Perlu alat bantu........................................................ Mobilisasi:..................................................................... Pemantauan cara minum obat:............................................... Pemantauan diet/tata cara komsumsi makanan............................................... Latihan fisik:................................................................. Transportasi:................................................. Lain-lain:.............................................................

Bengkulu,............................... Perawat/Bidan

(

Pasien/Keluarga pasien

)

(

)