Daftar Obat Prb Tahun 2018 Fornas Prb 2018.pdf

DAFTAR OBAT FORNAS UNTUK OBAT PROGRAM RUJUK BALIK TAHUN 2018

A. OBAT UTAMA NO

I.

NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN

PERESEPAN

RESTRIKSI PENGGUNAAN

MAKSIMAL

KETERANGAN

OBAT UNTUK DIABETES MELLITUS

Anti Diabetes Oral 1.

2.

Akarbose 1

tab 50 mg

90 tab/bulan

2

tab 100 mg

90 tab/bulan

Glibenklamid 1

tab 2,5 mg

90 tab/bulan

Dosis maks. 15

2

tab 5 mg

90 tab/bulan

mg/hari. Maks 90 tab/bulan

3.

4.

Gliklazid 1

tab lepas lambat 30 mg

30 tab/bulan

2

tab lepas lambat 60 mg

30 tab/bulan

3

tab 80 mg

60 tab/bulan

Glikuidon 1

5.

6.

tab 30 mg

90 tab/bulan

Glimepirid 1

tab 1 mg

60 tab/bulan

2

tab 2 mg

60 tab/bulan

3

tab 3 mg

60 tab/bulan

4

tab 4 mg

30 tab/bulan

Glipizid 1

tab 5 mg

90 tab/bulan

2

tab 10 mg

90 tab/bulan

1

7.

Metformin 1

tab 500 mg

90 tab/bulan

Dosis efektif : 1.500 – 2.500 mg/hari

2

Tab 850 mg

60 tab/bulan

Anti Diabetes Parenteral 1.

Human Insulin*: a)

Untuk diabetes mellitus tipe 1 harus dimulai dengan human insulin

b)

Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunakan human insulin

1

2

Short acting

Dalam kondisi

Inj 100 UI/ml (kemasan vial, cartridge

tertentu, Dokter

disposible, penfill cartridge)

di Faskes Tingkat

Pada kondisi khusus (misal : perioperative)

Pertama dapat

maka diabetes mellitus tipe 2 dapat langsung

melakukan

diberikan insulin

penyesuaian dosis

Intermediate acting

Insulin hingga 20

Inj 100 UI/ml (kemasan vial, cartridge

IU/hari

disposible, penfill cartridge) Untuk diabetes mellitus tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral 3

Mix insulin Inj 100 UI/ml (kemasan vial, cartridge disposible, penfill cartridge) Untuk diabetes mellitus tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral

2

2.

Analog Insulin*: 1

Rapid Acting Inj 100 UI/ml (kemasan vial, cartridge disposible, penfill cartridge) Pada kondisi khusus (misal:perioperatif) maka diabetes mellitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin

2

3

Dalam kondisi

Mix Insulin Inj 100 UI/ml (kemasan vial, cartridge

tertentu, Dokter

disposible, penfill cartridge)

di Faskes Tingkat

Untuk diabetes mellitus tipe 1 atau tipe 2 yang

Pertama dapat

tidak terkendali dengan golongan sulfonil

melakukan

urea dan obat diabetes oral

penyesuaian dosis

Long Insulin

Insulin hingga 20

Inj 100 UI/ml (kemasan vial, cartridge

IU/hari

disposible, penfill cartridge) Untuk diabetes mellitus tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral II.

OBAT UNTUK PENYAKIT HIPERTENSI

ANTIHIPERTENSI Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik Selective Calcium Channel Blockers With Mainly Vascular Effects 1.

2.

Amlodipin 1

tab 5 mg

30 tab/bulan

2

tab 10 mg

30 tab/bulan

Nifedipin 1

tab 10 mg

90 tab/bulan

2

tab lepas lambat 20 mg

30 tab/bulan

3

tab lepas lambat 30 mg

30 tab/bulan

3

Beta Blocking Agents 1.

2.

Atenolol 1

tab 50 mg

30 tab/bulan

2

tab 100 mg

30 tab/bulan

Bisoprolol 1

tab sal selaput 5 mg

30 tab/bulan

2

tab 2.5 mg

30 tab/bulan

3

tab sal selaput 10 mg

30 tab/bulan

Calcium Channel Blockers With Direct Cardiac Effects 1.

2.

Dialtiazem 1

tab 30 mg

90 tab/bulan

2

kaps lepas lambat 100 mg

30 kaps/bulan

3

kaps lepas lambat 200 mg

30 kaps/bulan

Verapamil 1

tab 80 mg

90 tab/bulan

2

tab lepas lambat 240 mg

30 tab/bulan

Antiadrenergic Agents, Peripherally Acting 1.

Doksazosin 1

tab 1 mg

30 tab/bulan

2

tab 2 mg

30 tab/bulan

Low-Ceiling Diuretics, Thiazides 1.

Hidroklortiazid 1

tab 25 mg

30 tab/bulan

ACE Inhibitors, Plain 1.

2.

Imidapril 1

tab 5 mg

30 tab/bulan

2

tab 10 mg

30 tab/bulan

Kaptopril 1

tab 12,5 mg

90 tab/bulan

2

tab 25 mg

90 tab /bulan

3

tab 5 mg

90 tab/bulan

4

3.

4.

Lisinopril 1

tab 5 mg

30 tab/bulan

2

tab 10 mg

30 tab/bulan

3

tab 20 mg

30 tab/bulan

Perindopril Arginin 1

5.

Tab 5 mg

60 tab/bulan

Ramipril 1

Tab 2.5 mg

30 tab/bulan

2

Tab 5 mg

30 tab/bulan

3

Tab 10 mg

30 tab/bulan

Angiotensin II Antagonists, Plain 1.

Irbesartan Untuk pasien yang telah mendapat ACE inhibitor

Perubahan

sebelumnya, sekurang-kurangnya 1 bulan dan

restriksi

mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan resep sebelumnya

2.

1

Tab 150 mg

30 tab/bulan

2

Tab 300 mg

30 tab/bulan

Kandesartan Untuk pasien yang telah mendapat ACE inhibitor

Perubahan

sebelumnya, sekurang-kurangnya 1 bulan dan

restriksi

mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan resep sebelumnya

3.

1

Tab 8 mg

30 tab/bulan

2

Tab 16 mg

30 tab/bulan

Telmisartan a. Untuk pasien yang telah mendapat ACE inhibitor sebelumnya, sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan resep sebelumnya

5

b. Disertai bukti eGFR < 60 ml/menit/1.73 m2

4.

1

Tab 40 mg

30 tab/bulan

2

Tab 80 mg

30 tab/bulan

Valsartan a. Untuk pasien yang telah mendapat ACE

Perubahan

inhibitor sebelumnya, sekurang-kurangnya 1

restriksi

bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan resep sebelumnya b. Disertai bukti eGFR < 60 ml/menit/1.73 m2 1

Tab salut selaput 80 mg

30 tab/bulan

2

Tab 160 mg

30 tab/bulan

Antiadrenergic Agents, Centrally Acting 1.

Klonidin 1

2.

Tab 0.15 mg

90 tab/bulan

Metildopa Untuk hipertensi pada wanita hamil 1

Tab sal 250 mg

90 tab/bulan

III. OBAT UNTUK PENYAKIT JANTUNG Anti Angina Selective Calcium Channel Blockers With Mainly Vascular Effects 1.

Amlodipin Untuk angina dengan bradiaritmia 1

Tab 5 mg

30 tab/bulan

Beta Blocking Agents 1.

Atenolol 1

Tab 50 mg

30 tab/bulan

Selective Calcium Channel Blockers With Direct Cardiac Effects 1.

Diltiazem 1

Tab 30 mg

90 tab/bulan

6

Vasodilators 1.

2.

Gliseril Trinitrat 1

Tab sublingual 0.5 mg

2

Kaps lepas lambat 2.5 mg

90 kaps/bulan

3

Kaps lepas lambat 5 mg

90 kaps/bulan

Isosorbid Dinitrat 1

Tab 5 mg

90 tab/bulan

2

Tab 10 mg

90 tab/bulan

Anti Aritmia 1.

Amiodaron 1

Tab 200 mg

30 tab/bulan

Cardiac Glycosides 1.

Digoksin 1

2.

Tab 0.25 mg

30 tab/bulan

Propranolol a.

Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid

b.

Untuk tremor esensial, tremor dystonia dan tremor holmes

1

Tab 10 mg

90 tab/bulan

Selective Calcium Channel Blockers With Direct Cardiac Effects 1.

Verapamil Untuk aritmia supraventrikuler 1

Tab 80 mg

90 tab/bulan

Antiagregrasi Platelet Antithrombotic Agents 1.

2.

Asam asetilsalisilat (asetosal) 1

Tab 80 mg

30 tab/bulan

2

Tab sal enterik 100 mg

30 tab/bulan

Klopidogrel Hanya digunakan untuk pemasangan sten Jantung

7

Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 600 mg. rumatan 75 mg/hari selama 1 Tahun Pasien

yang

menderita

recent

myocardial

infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati

interaksi

obat

pada

pasien

yang

menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) 1

Tab 75 mg

Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun

Obat untuk Gagal Jantung Beta Blocking Agents 1.

Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi

2.

1

Tab 1.25 mg

30 tab/bulan

2

Tab 2.5 mg

30 tab/bulan

3

Tab 5 mg

30 tab/bulan

Karvedilol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi 1

Kaps 6.25 mg

60 kaps/bulan

8

Cardiac Glycosides 1.

Digoksin Hanya unyuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia 1

Tab 0.25 mg

30 tab/bulan

High Ceiling Diuretic 1.

Furosemid 1

Tab 40 mg

120 tab/bulan

ACE Inhibitors, Plain 1.

2.

Kaptopiril 1

Tab scored 12.5 mg

90 tab/bulan

2

Tab scored 25 mg

90 tab/bulan

3

Tab 50 mg

90 tab/bulan

Ramipril 1

Tab 5 mg

30 tab/bulan

2

Tab 10 mg

30 tab/bulan

Potassium-Sparing Agents 1

Spironolakton 1

Tab 25 mg

30 tab/bulan

IV. OBAT UNTUK PENYAKIT ASMA Anti Asma Potassium-Sparing Agents 1.

Budesonid 1

serbuk ih 100 mcg/dosis Tidak untuk serangan asma akut

2

ih 200 mcg/dosis Tidak untuk serangan asma akut

Asma persisten ringan-sedang : 1 tbg/bulan Asma persisten berat : 2 tbg/bulan Asma persisten ringan-sedang : 1 tbg/bulan Asma persisten berat : 2 tbg/bulan

9

Adrenergics, Inhalants

1.

2.

Budesonid-formoterol (fixed combination)

1

inh 80/4,5 mcg symbicort

2

a. Untuk terapi rumatan pada penderita asma b. Tidak diindikasikan untuk bronkospasme akut inh 160/4,5 mcg symbicort

Asma persisten ringan-sedang : 2tbg/bulan Asma persistenberat : 3 tbg/bulan

a. Untuk terapi rumatan pada penderita asma atau terapi rumatan pada PPOK. b. Tidak diindikasikan untuk bronkospasme akut Kombinasi, setiap dosis mengandung: a. Ipratoprium bromide 0.02 mg b. Fenoterol hidrobromida 0.05 mg Sesudah rujuk balik, dapat diberikan maksimal hingga 3 bulan di Faskes Tk. 1

1

Aerosol

Corticosteroid For Systemic Use, Plain 1.

Deksametason 1

2.

tab 0,5 mg

maksimal 10 tab/kasus

Metilprednisolon 1

tab 4 mg

2

tab 8 mg

Maksimal 10 tab/kasus

Adrenergics, Inhalants 1. Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut 1

aerosol ih 100 mcg/puff

1 tbg /bulan

2

cairan ih 0,1%

1 tbg /bulan

Other Drugs For Obstructive Ainuay Diseases, Inhalants

1.

Ipratropium bromida a. Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. b. Tidak untuk jangka panjang inh 20mcg/puff 1

1 tbg/bulan

10

2.

Teofilin

1

tab 150 mg

2

tab lepas lambat 300 mg

Adrenergics, Inhalants Salbutamol 1.

1

tab 2 mg

2

tab 4 mg

3

sir 2 mg/5 mL

4

MDI /aerosol 100 mcg/dosis Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT (sindrom obstruksi pasca tuberkulosis)

serb inh 200 mcg/kaps + rotahaler. Ket : 1 paket berisi 100 caps @ 200 mcg + rotahaler Terbutalin

5

2.

3.

1

tab 2,5 mg

2

serb ih 0,50 mg/dosis

5.

1 x sebulan

1 tbg/bulan

Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK Kombinasi: Salmeterol 25 mcg Flutikason propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut

1 4.

Asma persisten ringan-sedang, SOPT : 1 tbg/bulan Asma persisten berat dan PPOK : 2 tbg/bulan

Inh 50 mcg/puff

1 tbg/bulan

Kombinasi: Salmeterol 50 mcg Flutikason propionat 100 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut

1

Inh 100 mcg/puff

a.

Kombinasi: Salmeterol 50 mcg Flutikason propionat 250 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut

1

Inh 250 mcg/puff

b.

Kombinasi: Salmeterol 50 mcg

1 tbg/bulan

1 tbg/bulan

11

1

Flutikason propionat 500 mcg Ih 500 mcg/puff

1 tbg/bulan

V. OBAT UNTUK PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS (PPOK) Ekspektoran 1.

N-asetil sistein

1

Kaps 200 mg

Maks 10 kaps/kasus

Other Drug For Obstructive Ainuay Disease, Inhalants

1.

Ipratropium Bromida Untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut Tidak untuk jangka Panjang

1 2.

Inh 20 mcg/semprot

1 tbg/bulan

Tiotropium Satu paket beisi 30 kaps dan 1 handihaler

1

Kaps 18 mcg + handihaller Spiriva

2

Serb ih 18 mcg refill

1 x setahun 30 kaps/bulan

VI. OBAT UNTUK PENYAKIT EPILEPSY 1.

2.

3.

4.

Fenitoin

1

Kaps 30 mg

90 kaps/bulan

2

Kaps 100 mg

90 kaps/bulan

Fenobarbital

1

Tab 30 mg

120 tab/bulan

2

Tab 100 mg

60 tab/bulan

Karbamazepin

1

Tab 200 mg

2

Sir 100 mg/5 ml

120 tab/bulan 4 btl/bulan

Valproate Dapat digunakan untuk epilepsy umum (general epilepsy) Tab sal enteric 250 mg 1

90 tab/bulan

2

Tab lepas lambat 250 mg

60 tab/bulan

3

Tab lepas lambat 500 mg

60 tab/bulan

12

4

Sir 250 mg/5 ml

5 btl/bulan

VII. OBAT UNTUK PENYAKIT SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS Analgesik Non Narkotik 1

2.

Ibuprofen

1

Tab 200 mg

30 tab/bulan

2

Tab 400 mg

30 tab/bulan

3

Sir 100 mg/5 ml

1 btl/kasus

4

Sir 200 mg/5 ml

1 btl/kasus

Natrium Diklofenak

1

Tab sal enterik 25 mg

30 tab/bulan

2

Tab sal enterik 50 mg

30 tab/bulan

Imunosupresan

1.

Hidroksi klorokuin a. Untuk kasus SLE b. Untuk kasus RA (rheumatoid Artritris) Tab 200 mg 1

60 tab/bulan

Kortikosteroid Metilprednisolon

1.

2.

1

Tab 4 mg

2

Tab 8 mg

3

Tab 16 mg

Prednisone

1

Tab 5 mg

Vitamin dan Mineral

1.

Kalsium karbonat

1 2.

Tab 500 mg

Kalsitriol/kolekalsiferol (vitamin D3) Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 dan pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 – 2,5 mmol Kaps lunak 0,25 mcg 1

2

Kaps lunak 0,5 mcg

13

VIII. OBAT UNTUK PENYAKIT SCHIZOPHRENIA Antipsikosis

1.

2.

Haloperidol

1

Tab 0.5 mg

90 tab/bulan

2

Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa Tab 1.5 mg

90 tab/bulan

3

Tab 5 mg

90 tab/bulan

4

Tab 2 mg

90 tab/bulan

Klorpromazin

1 3.

Tab 100 mg

90 tab/bulan

Risperidone a. Monoterapi schizophrenia

b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respon dengan pemberian lithium atau valproate

4.

1

Tab 1 mg

60 tab/bulan

2

Tab 2 mg

60 tab/bulan

3

Tab 3 mg

60 tab/bulan

Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa Trifluoperazine Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa Tab salut selaput 5 mg 1

5.

90 tab/bulan

Quetiapine

a

Untuk skizofrenia

b

1

Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan respons terhadap pemberian litium atau valproate Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa Tab SR 200 mg

60 tab/bulan

2

Tab SR 300 mg

30 tab/bulan

3

Tab SR 400 mg

30 tab/bulan

c

14

IX. OBAT UNTUK PENYAKIT STROKE 1.

2

Asam asetilsalisilat (asetosal)

1

Tab 80 mg

30 tab/bulan

2

Tab 100 mg

30 tab/bulan

Klopidogrel Hanya digunakan untuk pemasangan sten Jantung Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 600 mg. rumatan 75 mg/hari selama 1 Tahun Pasien

yang

menderita

recent

myocardial

infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati

interaksi

obat

pada

pasien

yang

menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) 1

Tab 75 mg

Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun

B. OBAT TAMBAHAN Antipirai 1. Alopurinol 1

Tab 100 mg

30 tab/bulan

Antiparkinson 1. Triheksifenidil Dapat digunakan pada gangguan ekstrapiramidal karena obat 1

Tab 2 mg

60 tab/bulan

Antiagregasi Platelet 1. Asam asetilsalisilat (asetosal) 1

Tab 80 mg

30 tab/bulan 15

2 2.

Tab 100 mg

30 tab/bulan

Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hyperlipidemia dengan: a. Kadar LDL > 160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi diabetes mellitus/PJK b. Pasien ASCVD (Post PCI, CABG, Stroke Iskemi dan atay PAD, Pasca Infark) yang dibuktikan dengan

EKG

atau

MSCT

atau

riwayat

angiografi. Target LDL adalah ≤ 70 mg/dL yang harus diperiksa setiap 3 bulan. c. Kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap control diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan 1

Tab sal selaput 10 mg

30 tab/bulan

2

Tab sal selaput 20 mg

30 tab/bulan

VITAMIN DAN MINERAL 1. Piridoksin (vitamin B6)

2.

1

Tab 10 mg

30 tab/bulan

2

Tab 25 mg

30 tab/bulan

Sianokobalamin (vitamin B12) 1

3.

Tab 50 mcg

30 tab/bulan

Tiamin (vitamin B1) 1

Tab 50 mg

30 tab/bulan

16