Daftar Dokumen Tkrs.xlsx

TKRS 12.2 (Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara e klinis dan pelayanan nonklinis.) - 4 Elemen Penilaian

1

Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis. (R)

Rumah sakit belum mempunyai sistem pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis yang menjamin asuhan pasien diberikan didalam norma bisnis, finansial, etis dan hukum yang melindungi pasin dan hak pasien.

Membuat Panduan/ pedoman/ SPO yang mengatur sistem pelaporan bila terjadi dilema etis

2

Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada dilema etis dalam asuhan pasien telah dilaksanakan. (D,W)

Belum ada bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan komite etis.

Membuat laporan yang berkaitan dengan manajemen etis yang dilakukan oleh Bidang Keperawatan, Yanmed, Komite Etik)

3

Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan (D,W)

Belum ada bukti regulasi dilema Menyusun regulasi etis non klinis ( monev terhadap dan monev oleh pelaksanaan asuhan pasien yang Bidang keuangan & tidak melanggar norma bisnis, SPI norma keuangan, etik dan hukum ) Mis. Tidak ditemukan tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan yang diberikan, tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat, dll

4

Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis telah dilaksanakan (D,W)

Belum ada bukti pelaporan dilema asuhan pasien dalam pelayanan non klinis

Membuat laporan dilema asuhan klinis dan non klinis oleh Bidang Keperawatan, yanmed , Keuangan dan SPI)

TKRS.1 (Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan di dalam regulasi pemilik rumah sakit.) - 4 Elemen Penilaian

1

Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan, yang dapat berbentuk corporate by-laws, peraturan internal atau dokumen lainnya yang serupa. (R)

Terdapat Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara Pemilik, representasi pemilik yang tercantum dalam Hospital Bylaws

2

Ada penetapan struktur organisasi Ada Struktur Yayasan yang pemilik termasuk representasi pemilik terbit tahun 2018 sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai peraturan perundang undangan. Nama jabatan di dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan (R)

3

Ada penetapan struktur organisasi RS Ada SOTK RSAI sesuai peraturan perundang-undangan (R)

4

Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan perundang-undangan. (R)

ada SK Pengangkatan Direktur RS

TKRS.1.1 (Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan s ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan.) - 3 Elemen Penilaian 1

Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran/budget investasi/modal dan operasional serta sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah Sakit. (D,W)

Terdapat bukti tersedianya anggaran/ investasi dan operasional dalam RKA/ PKA dan dokumen persetujuan yayasan tentang pengadaan alat investasi

2

Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik, sekurangkurangnya setahun sekali (D,W)

BARU ada penilaian kinerja yayasan tahun 2016

Mengajukan ke YRSI penilaian kinerja pengurus YRSI 2017

3

Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur Rumah Sakit sekurangkurangnya setahun sekali. (D,W)

ada penilaian kinerja Direktur tahun 2016

Mengajukan ke YRSI tentang hasil penilaian kinerja Direktur tahun 2017

TKRS.1.2 (Rumah sakit memiliki misi, rencana strategis, rencana kerja, program peningkatan mutu pasien, pengawasan mutu pendidikan, serta laporan akuntabilitas representasi pemilik.) - 3 Elemen 1

Ada bukti persetujuan, review berkala dan publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)

Terdapat Misi RS yang sudah disetujui dan disosialisasikan oleh Yayasan kepada publik tetapi belum dilakukan review secara berkala.

Lakukan review berkala oleh yayasan dan Direksi

2

Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai dengan regulasi. (D,W)

Terdapat Renstra yang telah disetujui oleh Yayasan yang akan berakhir tanggal 12 Mei 2019

3

Ada persetujuan atas strategi dan Terdapat renstra RSAI yang program pendidikan dan penelitian staf memuat RS Pendidikan. Hanya klinis dan pengawasan mutu program belum secara eksplisit pendidikan tersebut. Elemen penilaian menjelaskan tentang mutu ini hanya untuk Rumah Sakit program pendidikan pendidikan. (D,W )

Awal tahun 2019 Menyusun Renstra 2019-2024 Menyusun Renstra 2019 dengan memasukan strategi dan program pendidikan dan penelitian klinis serta pengawasan mutu pendidikan yang disetujui oleh yayasan dengan melibatkan Bidang SDI dan Komkordik/ Kordik

TKRS.1.3 (Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu pasien rumah sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala, dan memberi respons yang disampaikan.) - 3 Elemen Penilaian 1

Program peningkatan mutu dan ada program peningkatan mutu keselamatan pasien rumah sakit telah yang di tetapkan oleh Yayasan disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik. (D,W)

2

Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)

3

Representasi pemilik menindak lanjuti Sudah ada bukti pembahasan laporan dari RS. (D,W) atas tindak lanjut atas laporan RS disposisi yayasan berupa perbaikan, penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas berupa rapat dan tanggapan atas laporan RS

Terdapat laporan peningkatan mutu dan keselamatan pasien belum tepat waktu, sesuai dengan a) s/d c)

Menyampaikan laporan tepat waktu

mengadakan pertemuan membahas rekomendasi yayasan atas Tindak lanjut laporan Mutu yang berkala setiap triwulan

TKRS.10 (Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta me mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain.) - 8 Elemen Penilaian 1

Setiap unit pelayanan telah Terdapat pedoman pelayanan mempunyai pedoman pelayanan yang dan Program unit tapi belum menguraikan tentang pelayanan saat seluruh unit pelayanan ini dan program kerja yang menguraikan tentang pelayanan yang direncanakan dan mengatur pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien. (R)

Memenuhi pedoman pelayanan yang belum ada: 1. Rawat Jalan 2. Farmasi 3. Gizi 4. Rehabilitasi Medis 5. rawat Inap 1&2

2

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan yang mengatur format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. (R)

Revisi Pedoman Regulasi dan tata Naskah serta Panduan Penyusunan Program

3

Rumah sakit mempunyai regulasi yang Terdapat Panduan Komplain mengatur sistem pengaduan keluhan, konflik Pasien pelayanan di unit pelayanan. (R)

terpenuhi

4

Kepala unit pelayanan telah Belum semua kepala unit menggunakan format dan isi yang pelayanan menggunakan format seragam untuk dokumen perencanaan. dan isi yang seragam untuk (D,O,W) dokumen perencanaan

Revisi Pedoman Regulasi dan tata Naskah serta Panduan Penyusunan Program dan sosialisasi kepada seluruh unit pelayanan dan unit kerja

5

Pengaduan pelayanan di unit Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi pelayanan telah sesuai dengan (D,W) Panduan dan SPO Komplain pasien

6

Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)

Sudah ada regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan program usulan yang seragam dalam Tatan askah, Panduan penyusunan Program tapi masih memerlukan perbaikan/ penyempurnaan

dibuktikan dengan STR & SPK /RKK

7

Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

Pelayanan sudah sesuai regulasi. Revisi regulasi beberapa regulasi memerlukan berupa pedoman revisi terkait masa berlaku yang pelayanan unit dan akan segera habis di tahun 2018 diajukan untuk dan 2019 ditetapkan dengan melampirkan hasil evaluasi atas implementasi regulasi di unit pelayanan

8

Ada koordinasi dan integrasi pelayanan Ada koordinasi dan integrasi Revisi Kepdir yang di unit pelayanan dan antar unit pelayanan di unit pelayanan dan berakhir Juni 2018. pelayanan (D,W) antar unit pelayanan yang dibuktikan dengan catatan terintegrasi di RM dan SPO pengisian rekam medis di rawat inap ( dokter, Perawat, Apoteker, nakes lain)

TKRS.11 (Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipa peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, melakukan monitoring, serta meningkatka yang spesifik berlaku di unitnya.) - 3 Elemen Penilaian 2

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1. (D,W)

3

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W)

TKRS.11.2 (Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinis yan dengan alur klinis (clinical pathway) dan atau atau protokol klinis dan atau atau prosedur dan atau sebagai panduan asuhan klinis yang akan dilakukan evaluasi.) - 4 Elemen Penilaian

1

Ada regulasi yang mengatur bahwa Ada SPO penyusunan PPK SK setiap Kelompok Staf Medis (KSM) tentang CP setiap th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2). (R)

lampirkan Bukti pelaksanaan dan evaluasi kepatuhan terhadap CP & PT

2

Ada bukti bahwa setiap tahun, sudah ada bukti panduan praktik perlu adanya evaluasi panduan praktik klinis, alur klinis atau klinis, alur klinis atau protokol i evaluasi protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W) dipilih dalam kepdir penetapan pelaksanaannya CP & Protokol terapi

3

Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis dan atau protokol tersebut telah dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)

4

Ada bukti bahwa Komite Medik telah bukti audit implementasi PPK melakukan monitoring dan evaluasi penerapan panduan praktik klinik, alur dan atau protokol klinis sehingga berhasil menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil. (D,W)

TKRS.12 (Rumah sakit menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar men pasien diberikan di dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, serta hukum yang melindungi pasien Elemen Penilaian 1

Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata kelola etik rumah sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, membentuk komite etik yang mengelola etika Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai rumah sakit. (R)

rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang tata kelola etik rumah sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, membentuk komite etik yang mengelola etika Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai rumah sakit

2

Direktur rumah sakit memastikan Direktur telah menetapkan asuhan pasien tidak melanggar norma- beberapa regulasi yang terkait norma bisnis, norma keuangan, etik dengan Etik dan hukum. (D,W)

ada bukti asuhan pasien tidak melanggar normanorma

3

Direktur rumah sakit memastikan praktek non diskriminatif dalam hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya. (D,W)

Direktur telah menetapkan kebijakan bahwa pelayanan tidak diskriminatif. harus seragam dengan tetap memperhatikan norma hukum dan budaya

4

Direktur rumah sakit memastikan Bukti PKK staf kepatuhan staf terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)

TKRS.12.1 (Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi atau pe rawat inap (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge), dan pembe tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.) - 3 E 1

Rumah sakit mengungkapkan Terdapat bukti pengungkapan kepemilikannya serta mencegah konflik kepemilikan RS ke Publik ( web, kepentingan bila melakukan rujukan kop surat, papan nama, dll) (lihat juga AP 5, dan AP 6). (D,O,W )

2

Rumah Sakit secara jujur menjelaskan Terdapat bukti adanya pelayanan yang disediakan kepada penjelasan pasien pada waktu pasien (lihat MKE 1 EP 3). (D,O,W) admisi (GC)

3

Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya dan memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)

TKRS.13 (Direktur Rumah Sakit menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area dengan peraturan perundang-undangan.) - 5 Elemen Penilaian 2

Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan dan melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima. (D,O,W )

3

3. Direktur rumah sakit Telah dilaksanakan beberapa menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan terkait budaya menyediakan informasi (seperti bahan keselamatan ( Mutu, Pelatihan pustaka dan laporan) yang terkait bencana, dll) hanya untuk bukti dengan budaya keselamatan Rumah bahan pustaka dan laporan Sakit bagi semua individu yang bekerja terkait budaya keselamatan dalam Rumah Sakit. (D,O,W ) belum tersedia (?)

4

Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya keselamatan dalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan. (W)

5

Direktur rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.(D,O,W)

ada staf yang terlatih alam budaya keselamatan ada anggaran untuk mendukung budaya keselamatan

TKRS.13.1 (Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, dan mengambil tindakan unt program budaya keselamatan di seluruh area rumah sakit.) - 6 Elemen Penilaian 1

Direktur rumah sakit menetapkan regulasi pengaturan sistem menjaga kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat waktu (R)

2

Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam RS telah disediakan (O, W)

3

Semua laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit telah di investigasi secara tepat waktu. (D,W)

4

Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan. (D,W)

5

Direktur Rumah Sakit telah menggunakan pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tersebut. (D,W)

Terdapat SPO tentang sistem pelaporan keselamatan IKP

6

Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkan masalah terkait dengan budaya keselamatan tersebut. (D,O,W)

TKRS.2 (Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab untuk sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan.) - 7 Elemen Penilaian 1

Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang, sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)

Terdapat regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang, sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan g) didalam SOTK RSAI

Revisi SOTK setelah ada ajuan perubahan nama instalasi Radiologi

2

Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan. (D,W)

Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan tercantum dalam HBL. Hanya persyaratan jabatan sebagian masih belum terpenuhi terutama Pendidikan S2 Magister. Saat ini masih menjalani proses Pendidikan

Pemenuhan Ijazah S2 Magister dan sertifikat pelatihan Mutu

3

Direktur/Direksi RS patuh terhadap Direksi mematuhi Peraturan Daftar perizinan RS peraturan perundang-undangan (lihat Perundang-undangan, dengan dilengkapi MFK 1 EP 4) (D,O,W) bukti memberlakukan seluruh Peraturan perundang-undangan tentang RS di RSAI

4

Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap hari, termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas (D,W)

Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap hari, termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas, dibuktikan dengan adanya rapat-rapat yang dipimpin Direktur, Disposisi Direktur, Kebijakandan regulasi yang ditetapkan Direktur

Lengkapi dokumen lainnya sebagai bukti Direktur mengatur operasional setiap hari ( surat tugas, pengesahan anggaran, disposisi,dll)

5

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan mengusulkan rencana strategis dan anggaran biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)

sudah ada renstra yang diajukan Perlu pembahasan ke Yayasan. berakhir awal 2018 untuk pengajuan renstra 2018

6

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)

Direktur telah menerbitkan regulasi tentang kepatuhan RS terhadap Regulasi RS. Hanya bukti evaluasi kepatuhan masih belum ada

Menyusun bukti Kepatuhan RS terhadap Regulasi oleh masing-masing Bidang dan dibahas dalam pertemuan khusus membahas regulasi

7

Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan pemeriksaan internal dari pemerintah atau badan ekternal lainnya yang mempunyai kewenangan melakukan pemeriksaan rumah sakit. (D,W)

Terdapat bukti hasil pemeriksaan / audit dari BPJS atas klaim RS. Bukti pengembalian pembayaran atas dispute klaim dikembalikan terlampir

Minta bukti ke Keuangan atas pengembalian uang BPJS

TKRS.3 (Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung menjalankan misi dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi Penilaian 1

Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. (R)

terdapat regulasi tentang ersyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis dalam Pedoman Pengorganisasian RSAI ( Pedoman perlu di revisi disesuaikan dengan SOTK RS)

Revisi Regulasi

2

Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan jabatan serta tugas pokoknya. (D,W)

Terdapat dokumen Kepala bidang yang sesuai dengan persyaratan jabatan didalam Pedoman Pengorganisasian RS

3

Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)

Koordinasi antar kepala bidang rutin dilaksanakan sesuai regulasi.

4

Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai regulasi yang diperlukan untuk menjalankan misi (D,W)

Kepala Bidang telah berperan Lampirkan bukti-bukti dalam menyusun regulasi untuk lainnya menjalankan misi ( Bukti ajuan dari Bidang)

lengkapi lagi notulen rapat-rapat tingkat Kabid

5

Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)

Terdapat dalam Penilaian Kinerja Karyawan

Dokumen belum scan dan upload

TKRS.3.1 (Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang atau divisi di rumah sakit mengidentifikas jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sa Elemen Penilaian 1

Ada penetapan jenis pelayanan yang TTerdapat regulasi tentang diberikan di RS sesuai dengan misi penetapan jenis pelayanan RS Rumah Sakit (Lihat juga ARK 1 EP 1). yang sesuai Misi (R)

2

Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik, therapeutik maupun rehabilitatif. (R)

terdapat penetapan regulasi tentang kualifikasi kepala unit dalam Pedoman Pengorganisasian Unit Pelayanan

3

Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala unit pelayanan telah menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di masingmasing unit sesuai kebutuhan pasien yang dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)

terdapat bukti rapat membahas pelayanan Unit dalam lingkup Kepala Bidang contoh dalam pengembangan pelayanan PCI dan Poliklinik rapat tanggal 2 Maret 2018

4

Rumah sakit memberikan informasi Terselenggara rapat dengan tentang pelayanan yang disediakan Tokoh masyarakat, pemangku kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan tahun 2016-2018 kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan dapat menerima masukan untuk peningkatan pelayanannya. (D,W)

5

Direktur RS memberikan data dan informasi sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan tujuan (D,W)

Direktur telah mempublikasikan jenis-jenis pelayanan di RSAI kepada masyarakat dalam bentuk brosur, website dll

TKRS.3.2 (Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efekt Elemen Penilaian 1

Ada regulasi yang mengatur Terdapat Panduan dan SPO pertemuan di setiap dan antar tingkat Rapat di RSAI di rumah sakit. (R)

Terpenuhi

2

Ada regulasi komunikasi efektif antar professional pemberi asuhan (PPA) dan antar unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)

terdapat Panduan komunikasi efektif antar professional pemberi asuhan (PPA) dan antar unit/instalasi/ departemen pelayanan.

3

Ada bukti terselenggaranya pertemuan ada pertemuan di setiap dan Mengumpulkan di setiap dan antar tingkat di rumah antar tingkat. hanya notulen notulen-notulen dari sakit. (D,W) rapat masing-masing unit masih Bidang/ Komite belum disampaikan ke Bidang Adum

4

Ada bukti komunikasi efektif antar PPA bukti rapat pertemuan antar PPA Mengumpulkan buktidan antar unit/instalasi/departemen dan bukti komunikasi dalam bukti ke unit dan pelayanan sudah dilaksanakan (D,W) Berkas rekam medis terintegrasi Komite, dan Rekam Medis

5

Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, akurat dan relevan di lingkungan Rumah Sakit. (D, W)

Pemberian informasi berupa kebijakan dan regulasi, undangan dll dilaksanakan tepat waktu, akurat dan relevan di lingkungan RS.

6

Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi tentang capaian program sesuai visi, misi dan rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat MKE 4). (D,W)

Terdapat rapat membahas tentang realiisasi Program kepada staf

Realisasi capaian program sesuai Misi dan Renstra dimuat dalam buletin RSAI

1

RS memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (R)

RS memiliki dokumen perencanaan SDM, proses rekrutmen tenaga dan panduan pelaksanaan rekruimen dan seleksi

dokumen pengembangan staf dan kompensasi yang melibatkan bidang masih perlu dipenuhi

2

Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W)

sudah dilaksanakan sesuai dengan regulasi

3

Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)

bukti Rumah Sakit telah melaksanakan proses kompensasi untuk retensi staf

4

Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan melibatkan kepala bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan. (D,W)

Bukti pelaksanaan program Lengkapi dengan pengembangan dan pendidikan Program Pendidikan staf yang melibatkan Kepala Profesi berkelanjutan Bidang

dokumen minta ke SDI

TKRS.4 (Direktur Rumah Sakit merencanakan, mengembangkan, serta melaksanakan program pen keselamatan pasien.) - 4 Elemen Penilaian 1

Direktur Rumah Sakit menetapkan Terdapat pedoman peningkatan regulasi berupa pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien yang yang ditetapkan oleh Direktur meliputi point a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta programnya serta penetapan indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)

2

Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi telah berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan, melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit. (D,W)

3

Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan 1. ada bukti rapat membahas para kepala bidang /divisi dalam indikator mutu prioritas yang memilih indikator mutu di tingkat RS, melibatkan Direktur 2. Belum merencanakan perbaikan dan ada Bukti pelaksanaan tindak mempertahankan perbaikan mutu dan lanjut 3. Ada bukti sertifikat keselamatan pasien serta menyediakan pelatihan PMKP 4. ada bukti staf terlatih untuk program sertifikat pelatihan untuk staf peningkatan mutu dan keselamatan pelaksana analisis/ validasi pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4) (D,W) Direktur Rumah Sakit telah sudah ada dalam bentuk paper menyediakan teknologi informasi (IT) dan elektronik untuk sistem manajemen data indikator mutu dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W)

4

ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi telah berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan, melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Mengumpulkan datadata sertifikat terbaru dari Direksi, Kabid

Lengkapi dengan screenshut data dalam IT

TKRS.4.1 (Direktur Rumah Sakit memberikan laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit. ) - 3 Elemen Penilaia 1

1. Direktur RS telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi program PMKP pada perbaikan struktur dan proses serta hasil (D, O, W)

2

Direktur RS melaporkan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)

3

3. Informasi tentang program PMKP bukti penyampaian laporan pasien secara berkala dikomunikasikan Semester 1 tahun 2018 pada kepada staf, termasuk perkembangan bulan Agustus 2018 dalam pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)

TKRS.5 (Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program p keselamatan pasien yang akan diterapkan, serta bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya d ini.) - 5 Elemen Penilaian 1

Rumah Sakit mempunyai program ada program mutu prioritas peningkatan mutu prioritas dengan memperhatikan poin a) sampai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)

2

Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan program peningkatan mutu prioritas, monitoring pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat PMKP 4) (D,W)

3

3. Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu program peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit Pendidikan. (D,W)

4

Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien tercantum pada program peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)

5

Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga pada tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D)

TKRS.6 (Para kepala bidang atau divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, mem kontrak klinis dan kontrak manajerial.) - 7 Elemen Penilaian 1

Rumah Sakit mempunyai regulasi RS telah mempunyai regulasi tentang kontrak atau perjanjian tentang Kontrak lainnya yang antara lain meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan tujuan. (R)

2

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf medis yang antara lain meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian kinerja. (R)

RS sudah memiliki panduan akad perjanjian kerja yang meliputi perjanjian kerja SDM. tapi belum meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian kerja.

3

Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan (D,W)

umah Sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan

4

Setiap dokter yang memberikan setiap dokter yang memberikan pelayanan di Rumah Sakit, sudah pelayanan menandatangani PKS menandatangani perjanjian sesuai ( tamu dan Karyawan) regulasi rumah sakit. (D,W) Lihat KKS 9 EP 2

PKS Karyawan hanya sebatas Karyawan Kontrak. Karyawan tetap tidak semua menandatangani PKS

5

Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan medis dan telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W )

- Ada bukti daftar kontrak klinis - ada bukti dokumen kontrak klinis - belum ada bukti tentang rapat yang melibatkan kabid dalam proses tender, menetapkan indikator mutu dan hasil capaian indikator mutu klinis

mengadakan rapat untuk memilih vndor dan menetapkan indikator mutu dan capainnya

6

Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)

- Ada bukti daftar kontrak manajemen - Bukti kontrak manajemen - Belum ada Bukti rapat untuk memilih vendor dan menetapkan indikator mutu

mengadakan rapat untuk memilih vndor dan menetapkan indikator mutu dan capainnya.

7

Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien. (D,O,W)

- Dalam PKS sudah memuat klausul pelanggaran dan pengakhiran, hanya belum menetapkan waktu minimal 3 bulan untuk pemutusan kontrak - belum ada Bukti daftar vendor calon pengganti - belum ada Bukti proses di negosiasikan ulang, penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru

- Dalam PKS harus memuat klausul pelanggaran dan pengakhiran, dan menetapkan waktu minimal 3 bulan untuk pemutusan kontrak - harus ada Bukti daftar vendor calon pengganti harus ada Bukti proses negosiasi ulang, penghentian kontrak dan

Menyempurnakan panduan akad perjanjian kerja yang meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian kinerja

TKRS.6.1 (Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mut pasien rumah sakit.) - 4 Elemen Penilaian 1

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya (R,W)

Terdapat Panduan Pelaksanaan revisi untuk perjanjian kerja yang memuat penyempurnaan monitoring mutu pelayanan ada panduan penetapan Indikator mutu unit terkait PKS

2

Semua kontrak mempunyai indikator Belum semua kontrak mutu yang harus dilaporkan kepada mempunyai indikator mutu RS sesuai mekanisme pelaporan mutu di RS. (R)

3

Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data dan feedback data dan laporan (D,W)

4

Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu pelayanan yang yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)

Bukti feedback atas laporan data lengkapi data bukti tindaklanjut atas feed data

TKRS.6.2 (Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik man merupakan staf RS memiliki izin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberika dan peraturan perundang-undangan.) - 3 Elemen Penilaian 1

Direktur Rumah Sakit menentukan TDD pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar Rumah Sakit. (R)

2

Dokter praktik mandiri dari luar rumah TDD sakit yang memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi, dan layanan perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)

3

Mutu pelayanan yang diberikan oleh TDD dokter praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian dari program peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)

TKRS.7 (Direktur Rumah Sakit membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber da mempertimbangkan mutu dan keselamatan.) - 5 Elemen Penilaian 1

Rumah sakit mempunyai regulasi belum ada regulasi pemilihan pemilihan teknologi medik dan obat teknologi medik dan obat. Tim sesuai dengan a) dan b) yang ada di Penapisan sudah ditetapkan maksud dan tujuan serta regulasi Direktur penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi bidang kesehatan. (R)

Ajuan regulasi pemilihan teknologi medik dan obat dari Tim Penapisan

2

Tim penapisan teknologi bidang Belum ada kegiatan Tim kesehatan telah menggunakan data Penapisan Teknologi dan informasi dalam pemilihan teknologi medik serta obat sesuai dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1. (D,W)

kumpulkan data dan informasi dalam pemilihan teknologi medik serta obat

3

Tim penapisan teknologi bidang belum ditemukan dokumen kesehatan telah menggunakan rekomendasi rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah dan organisasi profesi nasional atau internasional dalam pemilihan teknologi medik dan obat di rumah sakit. (D,W)

meminta rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah dan organisasi profesi nasional atau internasional dalam pemilihan teknologi medik dan obat di rumah sakit

4

Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi terkait dengan penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial). (D,W)

5

Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik serta obat menggunakan indikator mutu dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)

TKRS.7.1 (Direktur Rumah Sakit mencari dan menggunakan data, informasi tentang rantai distribu perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pas terkontaminasi, atau cacat.) - 4 Elemen Penilaian 1

RS mempunyai regulasi tentang RS telah mempunyai regulasi pengelolaan pengadaan alat tentang Pengadaan Barang kesehatan, bahan medis habis pakai termasuk alat kesehatan, obat dan obat yang berisiko termasuk dan alat non medis lainnya vaksin dengan memperhatikan alur harus memastikan alur mata rantai distribusi sesuai peraturan rantai ( dimuat dalam SK perundang-undangan (Lihat juga PKPO pengadaan barang termasuk 2). (R) vaksin)

2

RS telah melakukan identifikasi risiko penting dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari risiko. (D,W)

3

RS telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap pemasok di rantai distribusi. Direktur RS(D,W) menelusuri rantai distribusi

4

Revisi Pedoman Pengadaan barang ( kadaluarsa)

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan. (D,W)

TKRS.8 (Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan, d lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.) - 6 Elemen Penilaian

1

Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai dengan unit pelayanan. (R)

terdapat penetapan Struktur Organisasi RSAI

2

Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite keperawatan dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)

Ada Penetapan Struktur Komite Medis dan Keperawatan dan tata hubungan dengan para pimpinan

3

Struktur organisasi dapat mendukung Regulasi struktur organisasi proses budaya keselamatan di rumah memuat budaya keselamatan sakit dan komunikasi antar profesi. ®

4

Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan regulasi pelayanan. (R)

5

Struktur organisasi dapat mendukung SK Struktur Komite Syariah, Etik proses pengawasan atas berbagai isu dan Hukum SK Struktur Komite etika profesi. (R) Keperawatan

6

Struktur organisasi dapat mendukung Pedoman Peningkatan Mutu proses pengawasan atas mutu pelayanan klinis. ®

Struktur organisasi telah menjabarkan tugas dan wewenang yang terkait dengan perencanaan pelayanan klinis

TKRS.9 (Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di setiap pelayanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) - 6 Elemen Penilaian 1

Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila ada koordinator pelayanan, yang tertuang didalam pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)

2

Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)

terdapat regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk setiap kepala unit pelayanan yang tertuang dalam Pedoman Pengorganisasian Unit Pelayanan

Instalasi yangharus menyusun PPUK: 1. Farmasi 2. Radiologi 3. rawat Inap

3

Setiap kepala unit pelayanan telah terdapat Pedoman Pelayanan melakukan identifikasi dan Unit Terdapat Program mengusulkan kebutuhan ruangan, pengembangan pelayanan teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada Direktur RS dan telah mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan (Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator pelayanan maka usulan kepada Direktur RS diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)

4

Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola ketenagaan yang dipergunakan untuk rekruitmen yang akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut sesuai peraturan perundangundangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)

5

Setiap kepala unit pelayanan telah Dokumen Bukti kegiatan menyelenggarakan orientasi bagi orientasi semua staf baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta wewenang mereka di unit pelayanan dimana mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

6

Dalam orientasi, diberikan materi tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

1. terdapat dokumen pola ketenagaan RS 2. Bukti Rekrut disesuaikan dengan kebutuhan tenaga belum ada

Koordinasi dengan SDI untuk meminta berkas analisis kebutuhan SDI di unit pelayanan dan Pola ketenagaan 2018

an keputusan secara etis di dalam pelayanan

Dokumen (1)

5

Dokumen (0)

5

Dokumen (0)

5

Dokumen (0)

5

an di dalam regulasi yang ditetapkan oleh

Dokumen (1)

10

OKE

Dokumen (2)

10

OKE

Dokumen (1)

10

OKE

Dokumen (1)

10

OKE

telah dilaksanakan sesuai regulasi yang Dokumen (2)

10

OKE

Dokumen (1)

5

BELUM

Dokumen (1)

5

BELUM

m peningkatan mutu dan keselamatan pemilik.) - 3 Elemen Penilaian Dokumen (3)

10

BELUM

Dokumen (1)

10

BELUM

Dokumen (1)

10

BELUM

m peningkatan mutu dan keselamatan an memberi respons terhadap laporan Dokumen (0)

10

Dokumen (1)

5

Dokumen (1)

10

n oleh unit, serta mengintegrasikan dan emen Penilaian Dokumen (4)

10

Dokumen (1)

5

oke

Dokumen (1)

10

oke

Dokumen (0)

10

belum

Dokumen (1)

10

Dokumen (0)

10

Dokumen (2)

10

Dokumen (2)

10

dengan berpartisipasi dalam program g, serta meningkatkan asuhan pasien Dokumen (0)

10

Dokumen (0)

10

uan praktik klinis yang dapat dilengkapi u prosedur dan atau atau standing order aian

belum

Dokumen (2)

10

Dokumen (1)

5

Dokumen (0)

Dokumen (0)

5

a pegawai agar menjamin bahwa asuhan g melindungi pasien dan hak mereka.) - 4 Dokumen (3)

10

Dokumen (0)

5

Dokumen (1)

10

Dokumen (1)

5

aran, admisi atau penerimaan pasien scharge), dan pemberitahuan (disclosure) ntingan pasien.) - 3 Elemen Penilaian Dokumen (1)

10

Dokumen (1)

10

Dokumen (1)

10

atan di seluruh area rumah sakit sesuai Dokumen (0)

5

Dokumen (0)

5

Dokumen (0)

5

Dokumen (0)

10

gambil tindakan untuk memperbaiki an Dokumen (1)

Dokumen (0)

Dokumen (0)

Dokumen (0)

Dokumen (0)

10

Dokumen (0)

nggung jawab untuk menjalankan rumah n Dokumen (1)

10

oke

Dokumen (1)

10

belum

Dokumen (5)

10

Dokumen (5)

10

Dokumen (1)

5

Dokumen (2)

10

Dokumen (1)

5

rsama, bertanggung jawab untuk melaksanakan misi tersebut.) - 5 Elemen Dokumen (1)

10

Dokumen (3)

10

Dokumen (1)

10

Dokumen (1)

10

Dokumen (0)

10

akit mengidentifikasi dan merencanakan ng dilayani rumah sakit tersebut.) - 5 Dokumen (1)

10

Dokumen (2)

10

Dokumen (1)

10

Dokumen (2)

10

Dokumen (1)

10

ya komunikasi efektif di rumah sakit.) - 6 Dokumen (3)

10

Dokumen (1)

10

Dokumen (1)

10

Dokumen (0)

5

Dokumen (2)

10

Dokumen (1)

10

Dokumen (2)

10

Dokumen (3)

10

Dokumen (0)

10

Dokumen (1)

10

anakan program peningkatan mutu dan Dokumen (2)

10

Dokumen (1)

10

Dokumen (0)

5

Dokumen (0)

10

ningkatan mutu dan keselamatan pasien ) - 3 Elemen Penilaian Dokumen (0)

5

Dokumen (0)

10

Dokumen (1)

10

n diukur, program peningkatan mutu dan asilan dalam upaya di seluruh rumah sakit Dokumen (0)

10

Dokumen (0)

5

Dokumen (0)

Dokumen (0)

Dokumen (0)

10

aji atau review, memilih, serta memantau Dokumen (1)

10

Dokumen (1)

10

Dokumen (1)

10

Dokumen (1)

10

Dokumen (2)

5

Dokumen (2)

5

Dokumen (0)

10

am peningkatan mutu dan keselamatan Dokumen (1)

10

Dokumen (0)

5

Dokumen (0)

5

Dokumen (0)

5

a dokter praktik mandiri yang bukan yanan yang diberikan kepada pasien RS Dokumen (0)

TDD

Dokumen (0)

TDD

Dokumen (0)

TDD

ggunaan sumber daya dengan Dokumen (1)

5

Dokumen (0)

0

Dokumen (0)

5

Dokumen (0)

Dokumen (0)

5

ntang rantai distribusi obat, serta ang berasal dari pasar gelap, palsu, Dokumen (1)

5

Dokumen (0)

Dokumen (0) Dokumen (0)

nan keperawatan, dan pelayanan klinis - 6 Elemen Penilaian

Dokumen (1)

10

Dokumen (3)

10

Dokumen (1)

10

Dokumen (0)

10

Dokumen (2)

10

Dokumen (1)

10

t di setiap pelayanan di rumah sakit Dokumen (2)

10

Dokumen (1)

10

Dokumen (6)

10

Dokumen (3)

10

Dokumen (1)

10

Dokumen (0)

10

JADWAL PEMENUHAN DOKUMEN AKREDITASI SYARIAH KOMITE SYARIAH , ETIK, HUKUM NO

DOKUMEN DES ELEMEN PENILAIAN IV regulasi tentang tata kelola etik rumah sakit yang mengacu pada kode TKRS 12 IV etik rumah sakit nasional (Manajemen Etik RS) 1

3 TKRS 12

ada bukti asuhan pasien tidak melanggar norma-norma (contoh lihat instrumen snars) Direktur telah menetapkan kebijakan bahwa pelayanan tidak diskriminatif. harus seragam dengan tetap memperhatikan norma hukum dan budaya

2

Membuat Panduan/ pedoman/ SPO yang mengatur sistem pelaporan bila terjadi dilema etis

2 TKRS 12

IV

JANUARI I II III

IV

PEBRUARI I II III

IV

MARET I II

III

IV

APRIL I II

III

IV