Daftar Dokumen Snars.xlsx

AP.5

1 2 3 4 5

AP.5.1

1 2 3 4 5 6

AP.5.2

1 2 3 4

AP.5.3

1 2 3 4

AP.5.3.1

1 2 3 4

AP.5.3.2

1 2 3 4

AP.5.4

1 2 3

AP.5.5

1 2 3 4 5 6 7 8 9

AP.5.6

1 2 3

AP.5.7

1 2 3 4 5 6 7

AP.5.8

1 2 3

AP.5.9

1 2

3 4 5 AP.5.9.1

1 2

AP.5.10

1 2 3 4

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan laboratorium secara terintegrasi. (R) Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam. (O,W)

Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan (W) Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjan perundang-undangan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar RS (pihak ketiga) harus melalui laboratorium RS. (D,W) RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga professional untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian t sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R) Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W) Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi. (D,W) Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W) Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W) Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W) RS melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)

Staf laboratorium yang membuat interpretasi, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KKS.10 ). (D,W) Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testi kredensial (lihat juga KKS.4, EP 1). (D,W) Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di RS. (D,W) Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS (R)

Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS dan program pencegahan dan pen

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W) Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium tentang prosedur keselamatan dan kea pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W) Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di RS (D,W)

Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai dengan regulasi PPI RS dan peratur Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan (D,W)

Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung jawab/koordinator K3 RS jika mun

Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan oleh siapa dan kepada siapa, dan Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W) Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses, agar memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai

RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (R) Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W) Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan laboratorium yang meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W) Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W) Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D) Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W) Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut (D,W) RS menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial, bahan lain yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjad undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R) Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya juga MFK.5, EP 2). (D,O,W) Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W) Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen (R) Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W) Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai dengan regulasi (D,W) Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen sesuai dengan regulasi (D,W) Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai dengan regulasi. (D,W) Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W) Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium rujukan. (D) Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis. (R) Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis. (D,W) Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D) RS menetapkan program mutu laboratorium klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan. (R) Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W) Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya terhadap masalah yang timbul. (D,W) Ada bukti pelaksanaan PME (D) Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan. (D,W) Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. (D,W) Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium yang diberikan. (D,W) Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)

AP.5

1

2 3 4 5 AP.5.1

1 2 3 4 5 6

AP.5.2

1 2 3 4

AP.5.3

1 2 3 4

AP.5.3.1

1 2 3 4

AP.5.3.2

1 2 3 4

AP.5.4

1 2

3 AP.5.5

1 2 3 4 5 6 7 8 9

AP.5.6

1 2 3

AP.5.7

1 2 3 4 5 6 7

AP.5.8

1 2 3

AP.5.9

1 2 3 4 5

AP.5.9.1

1 2

AP.5.10

1 2 3

4

Pedoman Organisasi Laboratorium, persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk setiap kepala unit bila ada koordinator pelayanan

Pedoman Pelayanan Laboratorium tentang pelayanan saat ini dan program kerja yang menguraikan tentang pelayanan yang dir pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien Pedoman Pengembangan Laboratorium Jadwal Laboratorium, FPP, Form Hasil Daftar Dokter Konsulen Laboratorium Dokumen Rapat / Rekomendasi Kerjasama Laboratorium, Metode Pemilihan Laboratorium Rujukan, MoU Lab Eksternal FPP RUJUKAN melalui Lab RS, ditandatangani klinisi SK Pimpinan / Penanggungjawab Laboratorium Dokumen pelaksanaan Monev Regulasi Dokumen pelayanan laboratorium sesuai regulasi Dokumen pengawasan pelaksanaan administrasi Dokumen pelaksanaan program kendali mutu, pra - pasca Dokumen pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium Daftar Nama Staff, Pendidikan, Kualifikasi, Pengalaman, Pelatihan, dan wewenang Dokumen Kredensial Staff Laboratorium Validator Dokumen Kredensial Staff Laboratorium Pemeriksa Bukti pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di RS termasuk pelaporan. Bentuk form ceklis Copy MFK 2, MFK 5, PKPO 3.1 EP 2 Dokumen manajemen resiko, Copy Laporan Hasil Manajemen Resiko, Copy (bila ada) Dokumen bukti pelatihan staff laboratorium, penjadwalan pelatihan resiko laboratorium Dokumen bukti pelatihan manajemen resiko B3, copy MFK 5 dan PPI 7.1 Dokumen pelaporan staff terpapar, Copy PPI 7.1 Dokumen pemenuhan MFK EP 3 Dokumen Monev bersama K3RS SOP Penetapan nilai kritis, pelaporan nilai kritis, tindak lanjut nilai kritis hasil laboratorium Dokumen pencatatan nilai kritis di rekam medis pasien, (Stempel Nilai krisit hasil laboratorium )

Dokumen bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif, cek pencatatan nilai kritis antar ru Monev regulasi nilai kritis SOP Penetapan TAT Cito dan TAT Reguler, dan evaluasinya Dokumen pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium

Dokumen pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito

Dokumen peralatan laboratorium, Uji Fungsi, Inspeksi berkala, Maintenance, Kalibrasi berkala, Inventarisasi, Monitoring gagal f dokumentasi Dokumen pelatihan uji fungsi alat (operator), harus sertifikat pelatihan alat Dokumen pelatihan inspeksi alat (operator), harus sertifikat pelatihan, form ceklis inspeksi tiap alat Dokumen pelatihan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan (operator), sertifikat dan log pemeliharaan Dokumen sertifikat kalibrasi, sertifikat kalibrator (operator) Daftar inventaris peralatan laboratorium Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan Kegiatan evaluasi berkala alat laboratorium SOP pengadaan barang reagensia, jumlah minimum stok, penyimpanan reagensia, audit reagensia. Daftar reagensia, pengelompokan, pelabelan, dan tempat penyimpanan sesuai pedoman Audit Form Ceklis reagen : nama, pengelompokan, penyimpanan, label, kadaluarsa, dan fisik SOP : permintaan pemeriksaan, pengumpulan spesimen, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan Dokumen permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang (FPP) Dokumen pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai dengan regulasi Dokumen pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen sesuai dengan regulasi. Dokumen penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai dengan regulasi Dokumen pengelolaan pemeriksaan jaringan/cairan sesuai dengan regulasi SOP untuk sampel rujukan laboratorium rujukan dan bukti rujukan SOP Penetapan nilai normal dan interpretasi hasil Dokumen FPP dengan keterangan klinis (terisi lengkap) Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal Penetapan Indikator Mutu Internal, SOP PMI Dokumen hasil validasi metode baru Dokumen surveilan harian dan dokumen hasil pemeriksaan Ada bukti pelaksanaan tes reagen Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya terhadap masalah yang timbul Bukti pelaksanaan PME, sertikat mutu, hasil PME Bukti tindak lanjut dari hasil PME / Evaluasi PME Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan

Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium yang diberikan / Pelimpahan

Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan. Copy MoU