Daftar Dokumen-wawancara.docx

DAFTAR DOKUMEN, WAWANCARA, SIMULASI, DAN BUKTI LAIN TIM PPI Standar PPI 1

PPI 2

EP 2

Isi EP Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit.

3

Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah sakit setiap 3 bulan. Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI

2

3

PPI 3

2

PPI 4

2 3

4

PPI 5

2

3

Dokumen Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan IPCN, termasuk tentang: 1. Penetapan angka infeksi yang akan diukur 2. Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS setiap 3 bulan

 

Wawancara Komite/Tim PPI IPCN

 

Komite/Tim PPI Direktur RS

Bukti supervisi IPCN: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi

  

IPCN Kepala unit/Kepala ruangan Kepala Instalasi

Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI

 

Ketua Komite/Tim PPI IPCN

Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI. Rumah sakit mempunyai system informasi untuk mendukung program PPI, khususnya terkait dengan data dan analisis angka infeksi Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi terkini yang dapat diperoleh dari a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.

Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN



Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). (lihat juga KKS 8.4).

        

Komite/Tim PPI Kepala unit/Kepala ruangan Komite/Tim PPI IPCN IPCLN Staf SIM-R Komite/Tim PPI IPCN Staf SIM-RS

Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a. s/d g. di maksud dan tujuan

    

Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi: 1. Bukti pemeriksaan berkala pegawai

   

Komite/Tim PPI IPCN IPCLN Kepala bidang/divisi keperawatan Kepala unit pelayanan/Kepala ruang Komite/Tim PPI IPCN IPCLN Kepala SDM

Bukti data dan analisis angka infeksi yang dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1 Bukti tersedia sumber informasi dan referensi terkini

Simulasi

Lain-lain

Sarpras kewaspadaan isolasi

Lihat SIM-RS, software dan hardware Lihat sumber informasi dan referensi Peragaan Hand Hygine

Obervasi PPI di unit

Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD

Observasi pelaksanaan hand hygiene dan penggunaan APD

Standar

EP

Isi EP

Dokumen Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum 3. Bukti imunisasi 4. Bukti pengobatan dan konseling pegawai Idem PPI 5 IP 2

Wawancara

Simulasi

2.

4

PPI 6

PPI 6.1

2

Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f) disertai dengan:  Bukti analisis dan intepretasi data  Bukti penetapan prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas, sesuai dengan EP 2

3

Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi.

4

Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di rumah sakit lain. Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis risiko infeksi serta diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien. Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan hasil analisis

Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS dengan RS lain

3

Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang ulang

Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak lanjut

1

Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling sedikit setahun sekali.

Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA) setahun sekali berupa daftar risiko

2

Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut

Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi (tata kelola penurunan infeksi) sebagai tindak lanjut dari EP 1

1

2

PPI 6.2

Ada bukti pelaksanaan program PPI yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f), analisis dan interpretasi data, serta membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi.

Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan analisis risiko infeksi yang diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak lanjut

Idem PPI 5 IP 2

    

Kepala bidang/divisi pelayanan Kepala unit pelayanan Komite/Tim PPI IPCN IPCLN

      

Kepala bidang/divisi pelayanan Kepala unit pelayanan Komite/Tim PPI IPCN IPCLN Komite/Tim PPI IPCN

                   

Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP

Idem PPI 5 IP 2

Lain-lain

Standar

PPI 7

EP

2

Isi EP

Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi

Dokumen

 

PPI 7.1

3

Rumah sakit MELAKSANAKAN strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.

Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)

4

Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di dalam proses-proses kegiatan tersebut Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan STERILISASI ALAT.

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk menurunkan risiko infeksi  Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses STERILISASI  Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)

Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan PENGELOLAAN LINEN/LAUNDRY



2

3

4

5

6

2

Bukti tentang daftar risiko infeksi pada PENGELOLAAN

Wawancara IPCN IPCLN Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Kepala unit/Kepala ruangan Kepala diklat Peserta pelatihan

       

Komite/Tim PPI Komite/Tim PMKP IPCN IPCLN Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan + CSSD Idem + Kepala Unit Linen/loundry



Idem + IPSRS



Idem + Gizi



Idem + kepala kamar jenazah

 

Kepala/staf sterilisasi IPCN

LINEN/LOUDRY 

PPI 7.2

Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasive Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)

                

Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan PENGELOLAAN SAMPAH



Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan PENYEDIAAN MAKANAN



Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi DI KAMAR JENAZAH



Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi









Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada PENGELOLAAN SAMPAH Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada PENYEDIAAN MAKANAN Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) Bukti tentang daftar risiko infeksi di KAMAR JENASAH Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit sterilisasi

Simulasi

Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal

Lain-lain

Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal

Standar

EP

3

4

PPI 7.2.1

2

PPI 7.3

2 3

PPI 7.3.1

2

Isi EP peralatan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip-prinsip PPI Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai dengan peraturan perundang-undangan Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu dan sesuai dengan peraturan perundang undangan Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi.

Dokumen Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisas Bukti supervisi sterilisasi:  Bukti form ceklis  Bukti pelaksanaan supervisi Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai 

Wawancara

Simulasi

Lain-lain





Sertifikat mutu pihak ketiga linen



       

IPCN Kepala/staf sterilisasi Unit terkait IPCN Kepala/staf sterilisasi Unit terkait IPCN Kepala/staf unit pelayanan

Observasi: Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam Observasi: Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam Lihat pelaksanaan barang reuse BHP

  

IPCN Kepala Loundry

Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri

  

IPCN Kepala/staf linen/londri Petugas linen ruangan

Lihat proses pengiriman atau penyimpanan ke pihak luar RS



 3

4

PPI 7.4

2

3

4

Petugas pada unit londri menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan. Ada bukti pelaksanaan supervise dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. Pengelolaan limbah CAIRAN TUBUH INFEKSIUS sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. Penanganan dan pembuangan DARAH serta komponen darah sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak lanjutnya. Pengelolaan LIMBAH CAIR sesuai dengan regulasi





Bukti Supervisi : cheklist & sudah diisi

Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya

Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya

Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya

 

Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola linen/londri di luar RS Lihat penerapan penggunaan APD Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola linen/londri di luar RS



Kepala/staf linen/londri

 

IPCN Kepala/staf Linen/Loundry

      

Penanggung jawab kesling Petugas House Keeping Petugas TPS Petugas Incinerator Penanggung jawab kesling Kepala/staf laboratorium Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)

Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan LIMBAH INFEKSIUS sesuai prinsip PPI

  

Penanggung jawab kesling Penanggung jawab IPAL Kepala/staf Radiologi

Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan pembuangan LIMBAH CAIR

Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan pembuangan DARAH sesuai prinsip PPI

Standar

EP 5

6

7

8

PPI 7.4.1

1

2

3

PPI 7.5

2

3

Isi EP

Dokumen                

Wawancara Kepala/staf Laboratorium IPCN Kepala/staf unit/kepala ruangan Kepala/staf radiologi Kepala/staf laboratorium Kepala/staf kamar operasi Kepala/staf BDRS Kepala/staf kamar bersalin Kepala/staf laboratorium IPCN Kepala/staf kamar operasi Kepala/staf BDRS Kepala/staf kamar bersalin Kepala/staf laboratorium Kepala/staf kamar jenazah Staf terkait

  

IPCN Penanggung jawab kesling Petugas pengelolaan limbah

Lihat proses pengelolaan limbah

 

IPCN Kepala/staf kamar jenazah

 

IPCN Kepala/staf kamar jenazah

Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah dan bedah mayat

Bukti supervisi:  Bukti form ceklis  Bukti pelaksanaan supervisi 

 

IPCN Kepala/staf kamar jenazah

   

IPCN IPCLN Kepala/staf unit pelayanan Petugas cleaning servic

Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI



 

IPCN IPCLN

Lihat tempat pengelolaan benda tajam/incinerator/TPS B3

Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya



Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah dan komponen darah sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan Ada bukti pelaksanaan supervise dan monitoring terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.



Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Ada bukti pelaksanaan supervise dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan Benda tajam dan jarum SUDAH DIKUMPULKAN, DISIMPAN DI DALAM WADAH YANG TIDAK TEMBUS, TIDAK BOCOR, BERWARNA KUNING, DIBERI LABEL INFEKSIUS, DAN DIPERGUNAKAN HANYA SEKALI PAKAI sesuai dengan peraturan perundang- undangan Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan regulasi



Bukti laporan pajanan limbah infeksius Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya

Bukti supervisi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervise Pada :  pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;  penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;  pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;  pengelolaan limbah cair;  pelaporan pajanan limbah infeksius  Bukti kerjasama antara RS dengan pihak luar RS yang memiliki izin dan sertifikasi mutu  Bukti limbah sudah dibakar/manifes  Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah mayat 

Simulasi

Lain-lain sesuai prinsip PPI Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai pembuangan di unit pelayanan, sampai di TPS B-3/pengolahan limbah infeksius Lihat penanganan /handling pembuangan darah dan komponen darah Lihat proses pengelolaan limbah

Standar

EP

Wawancara Petugas incenerator IPCN IPSRS

IPCN IPSRS Penanggung jawab kesling Penanggung jawab cleaning service IPCN IPSRS Penanggung jawab kesling Penanggung jawab cleaning service Kepala unit/Kepala ruangan Kepala/staf gizi

6

Ada bukti pelaksanaan supervise dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.

Bukti supervisi  Bukti form ceklis  Bukti pelaksanaan supervisi

2

Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/ pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundangundangan. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan, bahan makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan.



         





Kepala/staf gizi

Bukti supervise unit layanan gizi:  Bukti form ceklis  Bukti pelaksanaan monitoring/supervise sesuai prinsip PPI  Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan teknis sudah dilakukan

 

Komite/Tim PPI Kepala/staf gizi

 

IPSRS Kepala/staf unit terkait





3

4

PPI 7.7.1

  



5

PPI 7.7

Dokumen

Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundangundangan Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum.

4

PPI 7.6

Isi EP

2

2

Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e) sudah dilakukan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering control).  sistem ventilasi bertekanan positif;  biological safety cabinet;  laminary airflow hood;  termostat di lemari pendingin;  pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) pada semua

   



Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak luar RS Bukti izin transporter Bukti izin incenerator Bukti sertifikasi mutu Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum yang dikelola

Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan hasil pemantauan

  

Komite/Tim PPI IPCN Bagian Umum

Simulasi

Lain-lain bukti monitoring pelaksanaan yang dilakukan oleh pihak RS

Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI

Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan

Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan makanan dan produk nutrisi

Lihat ruangan tekanan positif, biological safety cabinet; laminary airflow hood; termostat di lemari pendingin; pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur

Standar

EP

PPI 8

2

3

PPI 8.1

1

Dokumen kualitas udara akibat dampak renovasi   

Bukti supervisi ruang isolasi imunocompromised  Bukti form ceklis  Bukti pelaksanaan supervisi 



Lain-lain

Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan immunocompromised

                   

Kepala/staf IGD Kepala/staf rawat jalan Kepala/staf rawat inap IPCN IPCLN Kepala/staf IGD Kepala/staf rawat jalan Kepala/staf rawat inap IPCN IPCLN Kepala/staf IGD Kepala/staf rawat jalan Kepala/staf rawat inap IPCN IPCLN Kepala/staf IGD Kepala/staf rawat jalan Kepala/staf rawat inap IPCN IPCLN

Lihat penempatan pasien airborne diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya dan transfer pasien

Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan 

     

Kepala/staf IGD Kepala/staf rawat inap Kepala/staf IGD Kepala/staf rawat inap IPCN IPCLN

Bukti supervise infeksi air borne:  1) Bukti form ceklis  2) Bukti pelaksanaan supervisi

   

Kepala/staf IGD Kepala/staf rawat inap IPCN IPCLN

Bukti supervisi penempatan airborne disease:  1) Bukti form ceklis  2) Bukti pelaksanaan supervisi

3

Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin

Bukti supervisi ruang tekanan negatif:  1) Bukti form ceklis  2) Bukti pelaksanaan supervisi

4

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lainnya Penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negative sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. Ada bukti pelaksanaan supervise dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan prinsip PPI.

Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular

3

Simulasi

IPCN IPCLN Kepala/staf unit pelayanan

Ada bukti pelaksanaan supervise dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan dan proses transfer pasien airborne diseases sesuai dengan prinsip PPI

2

Wawancara



2

5 PPI 8.2

Isi EP renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi. Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang-undangan Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan immunocompromised). Penempatan dan transfer pasien airborne diseases sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya

idem

Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring secara rutin

Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring secara rutin

Lihat penempatan pasien infeksi air borne

Standar

EP 4

5

6

PPI 8.3

2

3

PPI 9

2

3 4

PPI 9.1

2 3 4

PPI 10

2

3

Isi EP Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lain untuk pasien air borne disease Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan

Dokumen Bukti supervise ruang tekanan negatif:  1) Bukti form ceklis  2) Bukti pelaksanaan supervisi Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular

     

Wawancara Kepala/staf rawat inap IPCN IPCLN Kepala/staf rawat inap IPCN IPCLN

 

Kepala/staf rawat inap Kepala/staf IGD Komite/Tim PPI IPCN IPCLN Kepala/staf rawat inap Komite/Tim PPI IPCN IPCLN Kepala/staf rawat inap



        

Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk membahas hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan. Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk mendukung kegiatan PPI termasuk







Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan



Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne



Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand hygiene

 









Simulasi

Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan negatif, bila terjadi ledakan pasien

Peragaan hand hygiene oleh staf Staf RS Tenaga kontrak, magang dan tenant Staf terkait



Bukti pelaksanaan pelatihan tentang APD

 



Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan

  

Staf RS Tenaga kontrak, magang dan tenant Komite/Tim PMKP Komite/Tim PPI Kepala bidang/divisi pelayanan



Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana perbaikannya

 

Komite/Tim PMKP Komite/Tim PPI

Lain-lain Lihat hasil monitoring Lihat kesesuaian penempatan pasien

Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara lain sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan Lihat pelaksanaan hand hygiene secara konsisten di area yang sudah ditetapkan

Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung diri /APD Lihat ketersediaan alat pelindung diri

Standar

EP

4

PPI 11

2

3

4

5

Isi EP data infeksi berdasar atas epidemiologic penting dimonitor dan didokumentasikan Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI. Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada perubahan regulasi, serta praktik program PPI dan bila ada kecenderungan khusus (new/re-emerging diseases) data infeksi untuk staf klinis dan nonklinis Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung tentang program PPI

Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data berasal dari kegiatan PENGUKURAN MUTU/INDIKATOR MUTU (measurement) ke seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi berkala rumah sakit

Dokumen



  

Bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan non klinis oleh narasumber yang kompeten Bukti pelaksanaan orientasi Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila ada perubahan regulasi/ kecenderungan khusus

Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga dan pengunjung

Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu keseluruh unit di RS secara berkala



Wawancara

 

Komite/Tim PMKP Komite/Tim PPI

  

Diklat Komite/Tim PPI Peserta pelatihan/orientasi

  

Diklat Komite/Tim PPI Peserta pelatihan/orientasi

     

Diklat Komite/Tim PPI Tim PKRS Pasien/keluarga Pengunjung



Simulasi

Lain-lain

Daftar Rapat Standar PPI 1

EP

Isi EP

Detail rapat

2

Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit.

Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan IPCN, termasuk tentang: “Penetapan angka infeksi yang akan diukur”

Materi rapat

Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI PPI 6

2 4

SURVEILENCE & PRIOTITAS INFEKSI Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f), analisis dan interpretasi data, serta membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

PPI 6.1

-

PPI 6.2

-

PPI 7.2

3

ANALISIS RISIKO INFEKSI PMKP Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis risiko infeksi serta diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien. ASSESMENT RISIKO INFEKSI ICRA Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling sedikit setahun sekali. Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk membahas hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan.

PPI 10

2

Undangan & Daftar hadir IPCN

IPCN

Rapat analisis data surveilence dan penetapan prioritas infeksi:  Rapat ketua dan IPCN  Rapat komite dan komite lain, dan manajemen untuk membuat strategi + evaluasi  Rapat komite dg karu&link untuk sosialisasi stratrgi baru Rapat dengan tim mutu untuk penentuan ANALISIS RISIKO INFEKSI

Data surveilence yg sudah diolah + usulan2 + data infeksi RS lain  Strategi pengendalian infeksi berdasar prioritas

Komite mutu Kabid pelayanan Karu & link yg terkait

Strategi berdasarkan analisis risiko infeksi dengan tim Mutu

Komite mutu

Rapat penentuan ICRA + strategi

Stategi berdasarkan ICRA

-

RAPAT KOORDINASI PELAYANAN STERILISASI DI RS + diluar unit CSSD Rapat tentang pembahasan hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan

Alur sterilisasi, proses di luar CSSD HASIL SURVEILANS

IPCN, unit terkait PMKP Kabid

Notulensi

Jumlah 1

Tiap 3/6 bulan 1 atau tiap 3/6 bulan

Setahun sekali

1x

Daftar laporan/ dokumen lain Standar PPI 1

EP 2

ISI EP Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI

PPI 1

3

PPI 2

2

Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit. Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi -Idem-

2

PPI 3

3 4

-idemAda bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan

PPI 4

3

Rumah sakit mempunyai system informasi untuk mendukung program PPI, khususnya terkait dengan data dan analisis angka infeksi Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi terkini yang dapat diperoleh dari a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (D, O, W)

4

Telusur Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan IPCN, termasuk tentang: Penetapan angka infeksi yang akan diukur Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS setiap 3 bulan

Jenis dan Judul Dokumen LAPORAN: laporan supervise PPI (dari IPCN kepada Ketua/Tim PPI)

Jumlah

LAPORAN: laporan kegiatan PPI (kepada Direktur RS) setiap 3 bulan

Tiap 3 bulan

Bukti supervisi IPCN: 1) Bukti form ceklis

CEKLIST: Form ceklist supervisi IPCN

Bukti supervisi IPCN: 2) Bukti pelaksanaan supervisi Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI a) mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing; b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil ruangan di unitnya masing-masing; c) Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan isolasi; d) Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIs pada pasien; e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi prosedur PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN; f) Memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta konsultasi prosedur yang harus dilaksanakan. Bukti data dan analisis angka infeksi yang dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1

BELUM DIIDENTIFIKASI: Bukti pelaksanaan supervise??  absensi, foto?

Rotasi di semua unit atau perbulan 1

Printout data angka infeksi dari SIM-RS Laporan Survei

1

Bukti tersedia sumber informasi dan referensi terkini

Prinout: a) United States Centers for Disease Control and Prevention (USCDC); b) World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan informasi “evidence based practice and guidelines”; c) Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan dan kebersihan rumah sakit; d) Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan layanan klinis dan layanan penunjang; e) Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak) penyakit infeksi f) Ketentuan pelaporan lainnya.

1

Idem PPI 1 Ep 2 CEKLIST supervisi IPCLN oleh IPCN tentang kegiatan IPCLN: a) Rutinitas pencatatan surveilence b) Motivasi rekan unit tg PPI (Wawancara) c) Laporan tentang: ketidakpatuhan PPI, HAIs, KLB, kegiatan penyuluhan KIE PPI ke pasien+pengunjung

Standar PPI 5

PPI 6

EP 2 4

ISI EP Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.

3

Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). (lihat juga KKS 8.4). (D,O,W,S)

2

Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f), analisis dan interpretasi data, serta membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi.

3

Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di rumah sakit lain. (D,W) Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis risiko infeksi serta diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien. Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan hasil analisis Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang ulang Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA) setahun sekali berupa daftar risiko Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi

4

PPI 6.1

1

2

3 PPI 6.2

1

PPI 7

2

Telusur Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a. s/d g. di maksud dan tujuan a) Kebersihan tangan b) surveilans risiko infeksi c) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi d) meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikrob secara aman; e) asesmen berkala terhadap risiko; f) menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3) g) mengukur dan me-review risiko infeksi. Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi: 1. Bukti pemeriksaan berkala pegawai 2. Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum 3. Bukti imunisasi 4. Bukti pengobatan dan konseling pegawai Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f) disertai dengan:  Bukti analisis dan intepretasi data  Bukti penetapan prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi

Bukti strategi dilaksanakan?

Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS dengan RS lain

Jenis dan Judul Dokumen Foto Cuci tangan Laporan Survelence Laporan KLB Laporan PPRA Laporan hasil ICRA,sasaran dan review

Jumlah 1

Laporan Pemeriksaan berkala pegawai Laporan Pajanan / tertusuk jarum + Daftar pengobatan dan konseling pegawai Laporan kegiatan Imunisasi staf

Printout data surveleince + analisis a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik,trakeostomi, dan lain lain b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain c) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain lain d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain lain e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi drug resistant organism, infeksi yang virulen f) Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat Laporan CEKLIST Pertanggal setelah strategi infeksi baru ditetapkan Printout “DAFTAR Angka Infeksi RS Lain”

Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan analisis risiko infeksi yang diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien

Hasil rapat

1

Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak lanjut

Hasil rapat

1

Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak lanjut

1

Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak lanjut

Laporan ICRA rumah sakit tahun 2019 (+daftar risiko)

1



ICRA: -

1



Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasive Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)

Daftar risiko infeksi pada PROSEDUR DAN PROSES ASUHAN INVASIF + strategi penurunan infeksi

Standar

EP 3

4

PPI 7.2

2

4

PPI 7.3

3

PPI 7.3.1

2 4

PPI 7.4

2

3

4 5

7

ISI EP Rumah sakit MELAKSANAKAN strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi. Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di dalam proses-proses kegiatan tersebut Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip-prinsip PPI Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu dan sesuai dengan peraturan perundang undangan Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi. Pengelolaan LIMBAH CAIRAN TUBUH INFEKSIUS sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. Penanganan dan pembuangan DARAH serta komponen darah sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak lanjutnya. Pengelolaan LIMBAH CAIR sesuai dengan regulasi Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya Ada bukti pelaksanaan supervise dan monitoring terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.

Telusur Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)

Idem PPI 7 EP 2

1

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk menurunkan risiko infeksi

LAPORAN PELATIHAN PPI : Foto, Undangan, Absensi, Materi, Daftar pertanyaan (jika ada)

1

 

PRINTOUT : Denah & Alur ruang CSSD Daftar inventaris alat di unit sterilisasi

1

Bukti supervisi sterilisasi:  Bukti form ceklis  Bukti pelaksanaan supervisi  Sertifikat mutu pihak ketiga linen

CEKLIST: pelaksanaan sterilisasi di luar CSSD + sudah terisi/sudah berjalan

1

FOTOCOPI Sertifikat mutu unit linen pihak 3

1

Bukti supervisi IPCN ke pengelola linen/londri di luar RS

Checklist Supervisi IPCN ke loundry

1

Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya

Checklist Supervisi IPCN kepada pengelolaan LIMBAH INFEKSIUS Rapat evaluasi supervisi dan tindak lanjutnya

Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya

Checklist Supervisi IPCN kepada pengelolaan LIMBAH CAIR Rapat evaluasi supervisi dan tindak lanjutnya

Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya

Checklist Supervisi IPCN kepada pengelolaan LIMBAH CAIR Rapat evaluasi supervisi dan tindak lanjutnya LAPORAN Pajanan limbah infeksius + RAPAT

 

Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit sterilisasi Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi

Bukti laporan pajanan limbah infeksius Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya

Bukti supervisi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervise Pada :  pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;  penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;  pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;  pengelolaan limbah cair;  pelaporan pajanan limbah infeksius

Jenis dan Judul Dokumen

Checklist Supervisi

Laporan Supervisi     

pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius; penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah; pemulasaraan jenazah dan bedah mayat; pengelolaan limbah cair; pelaporan pajanan limbah infeksius

Jumlah

Standar

PPI 7.4.1

EP 8

1 3

PPI 7.5

4

5 6

PPI 7.6

4

PPI 7.7

2

PPI 8

3

PPI 8.1

2

3

ISI EP Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi. Ada bukti pelaksanaan supervise dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. Ada bukti pelaksanaan supervise dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e) sudah dilakukan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering control).  sistem ventilasi bertekanan positif;  biological safety cabinet;  laminary airflow hood;  termostat di lemari pendingin;  pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan immunocompromised). Ada bukti pelaksanaan supervise dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan dan proses transfer pasien airborne diseases sesuai dengan prinsip PPI Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin

 

Telusur Bukti kerjasama antara RS dengan pihak luar RS yang memiliki izin dan sertifikasi mutu Bukti limbah sudah dibakar/manifes



Jenis dan Judul Dokumen FOTOCOPI MOU Kerjasama pengeolalaan limbah dengan pihak k3 + ijin + sertifikat mutu Foto limbah sudah dibakar

Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah mayat Bukti supervise kamar jenasah:  Bukti form ceklis  Bukti pelaksanaan supervisi  Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak luar RS  Bukti izin transporter  Bukti izin incenerator  Bukti sertifikasi mutu

Printout Laporan kegiatan pemulasaran jenasah dan bedah mayat



Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum yang dikelola Bukti supervise pengolahan limbah benda tajam  Bukti form ceklis  Bukti pelaksanaan supervisi

Printout Dokumen Pengolahan limbah benda tajam

Bukti supervise unit layanan gizi:  Bukti form ceklis  Bukti pelaksanaan monitoring/supervise sesuai prinsip PPI  Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan teknis sudah dilakukan

Ceklist supervise layanan gizi

Ceklist Supervisi kamar jenasah + diisi

Pihak ketiga pengolahan benda tajam  MOU kerjasama  Ijin Pihak ketiga: Trasnporter, Incenerator, Sertifikat mutu

Ceklist supervise pengolahan limbah benda tajam

???



Bukti supervisi ruang isolasi imunocompromised  Bukti form ceklis  Bukti pelaksanaan supervisi Bukti supervisi penempatan airborne disease:  1) Bukti form ceklis  2) Bukti pelaksanaan supervisi

Ceklist supervisi ruang isolasi imunocompromised + diisi

Bukti supervisi ruang tekanan negatif:  1) Bukti form ceklis  2) Bukti pelaksanaan supervisi

Ceklist supervisi ruang teknanan negatif + diisi

Ceklist supervisi penempatan airborne disease + diisi

Jumlah

1

Standar

EP 4

5 PPI 8.2

3

4

5

6

PPI 9

4

PPI 10

3

4

PPI 11

2

3

ISI EP Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lainnya Ada bukti pelaksanaan supervise dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan prinsip PPI. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lain untuk pasien air borne disease Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi berdasar atas epidemiologic penting dimonitor dan didokumentasikan Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI.

Telusur Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular

Jenis dan Judul Dokumen ??? Sosialisasi ruang tekanan negatif alamiah

Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan

Daftar RS kerjasama

Bukti supervise infeksi air borne:  1) Bukti form ceklis  2) Bukti pelaksanaan supervisi

Ceklist Supervisi penempatan infeksi air borne

Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada perubahan regulasi, serta praktik program PPI dan bila ada kecenderungan



Bukti supervise ruang tekanan negatif:  1) Bukti form ceklis  2) Bukti pelaksanaan supervisi Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular

Sosialisasi KLB penyakit menular dengan kamar negatif alamiah

Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan

Daftar RS kerjasama

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand hygiene

Fotocopi PELATIHAN Handhygine : UNDANGAN, DAFTAR ISI, MATERI

Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana perbaikannya

Printout Hasil data surveillance + rekomendasi

Bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan

Printout Hasil data surveillance + rekomendasi



PELATIHAN PPI semua staf Foto, Undangan, Absesnsi, materi BUKTI ORIENTASI: Foto kegiatan Jadwal dan absensi Materi Idem



Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan non klinis oleh narasumber yang kompeten Bukti pelaksanaan orientasi

Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila ada perubahan regulasi/ kecenderungan khusus

Jumlah

Setiap 3 bulan

Standar

EP

4

5

ISI EP khusus (new/re-emerging diseases) data infeksi untuk staf klinis dan nonklinis Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung tentang program PPI Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data berasal dari kegiatan PENGUKURAN MUTU/INDIKATOR MUTU (measurement) ke seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi berkala rumah sakit

Telusur



Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga dan pengunjung

Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu keseluruh unit di RS secara berkala



Jenis dan Judul Dokumen

Rekam Medis Bukti form edukasi PPI Foto kegiatan edukasi pasien Fotocopi Laporan hasil pengukuran mutu ?????

Jumlah

Daftar Simulasi Standar PPI 5

EP 2 3

PPI 7

3

PPI 9

3

Judul EP Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien. (D, O, W, S) Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). (lihat juga KKS 8.4) Rumah sakit MELAKSANAKAN strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi. Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik

Isi simulasi Peragaan hand hygiene

Rencana kerja Program pelatihan PPI bagi staf lama dan orientasi staf baru

Peragaan hand hygine & APD

Program pelatihan PPI bagi staf lama dan orientasi staf baru

Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal Peragaan hand hygiene oleh staf

Siapa saja yang melakukan praktek pencampuran, suntikan, terapi cairan dan pungsi lumbal: dilakukan pelatihan Sosialisasi Hand hygine

Daftar wawancara Standar PPI 1

EP 2

Direktur

Ketua Komite bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit.

PPI 1

3

Laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS setiap 3 bulan

Laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS setiap 3 bulan

PPI 2

2

PPI 2

3

Laporan perawat PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI tiap 3 bulan

PPI 4

2

PPI 4

3

Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI. Rumah sakit mempunyai system informasi untuk mendukung program PPI, khususnya terkait dengan data dan analisis angka infeksi

PPI 4

4

PPI 5

2 4

3

Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi terkini yang dapat diperoleh dari a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.

Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular

IPCN bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit.

IPCN melaksanakan pengawasan serta supervisi semua kegiatan PPI Laporan perawat PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI tiap 3 bulan

Kepala unit, instalasi, ruang

IPCLN

PASIEN

Lain-lain

IPCN melaksanakan pengawasan serta supervisi semua kegiatan PPI

Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI. Rumah sakit mempunyai system informasi untuk mendukung program PPI, khususnya terkait dengan data dan analisis angka infeksi Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi terkini yang dapat diperoleh dari a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko

Rumah sakit mempunyai system informasi untuk mendukung program PPI, khususnya terkait dengan data dan analisis angka infeksi

Staf SIM RS: Rumah sakit mempunyai system informasi untuk mendukung program PPI, khususnya terkait dengan data dan analisis angka infeksi

Staf SIM-RS: Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi terkini yang dapat diperoleh dari a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.

bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko

Kabid Karu bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien. Kepala SDM: Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko

Standar

PPI 6

PPI 6.1

PPI 6.2

PPI 7

EP

Direktur

Ketua Komite infeksi pada staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja).

2

Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f), analisis dan interpretasi data, serta membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi.

3

Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi.

4

Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di rumah sakit lain. Bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis risiko infeksi serta diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien

1

IPCN tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f), analisis dan interpretasi data, serta membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di rumah sakit lain. Bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis risiko infeksi serta diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien

Kepala unit, instalasi, ruang

Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f), analisis dan interpretasi data, serta membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi.

Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi.

2

Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan hasil analisis

Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan hasil analisis

3

Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang ulang

1

ICRA setahun sekali

Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang ulang ICRA setahun sekali

ICRA setahun sekali

2

Strategi berdasarkan ICRA

Strategi berdasarkan ICRA

Strategi berdasarkan ICRA

2

Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi

Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta

Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi

IPCLN tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f), analisis dan interpretasi data, serta membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi.

Bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis risiko infeksi serta diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan hasil analisis Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang ulang ICRA setahun sekali Strategi berdasarkan ICRA Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi untuk

PASIEN

Lain-lain tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). Kabid Pelayanan Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f), analisis dan interpretasi data, serta membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi.

Kabid Pelayanan Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi.

Ketua Komite Mutu Bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis risiko infeksi serta diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien

Ketua Komite Mutu Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan hasil analisis Ketua Komite Mutu Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang ulang Kabid ICRA setahun sekali Kabid Strategi berdasarkan ICRA Kabid Komite Mutu

Standar

EP

Direktur

Ketua Komite

3

Bukti MELAKSANAKAN strategi menurunkan risiko infeksi : Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal

PPI 7.1

2 3 4 5 6

Ada bukti identifikasi & strategi di unit : 2. Sterilisasi 3. Linen/laundry 4. Pengelolaan sampah 5. Penyediaan makanan 6. Kamar Jenazah

PPI 7.2

2

PPI 7.2.1

3 4 2

PPI 7.3

2

PPI 7.3.1

2

IPCN strategi untuk menurunkan risiko infeksi Bukti MELAKSANAKAN strategi menurunkan risiko infeksi : Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal Ada bukti identifikasi & strategi di unit : 2. Sterilisasi 3. Linen/laundry 4. Pengelolaan sampah 5. Penyediaan makanan 6. Kamar Jenazah

Bukti MELAKSANAKAN strategi menurunkan risiko infeksi : Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal

alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis Koordinasi sterilisasi di luar CSSD Proses pelaksanaan barang reuse + monitoring, evluasi+hasil kultur Standar bangunan, alur, fasilitas laundry sesuai UU Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi.

Kepala CSSD alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis

3

4

PPI 7.4

2

Kepala unit, instalasi, ruang

Ada bukti pelaksanaan supervise dan monitoring oleh IPCN

Ada bukti identifikasi & strategi di unit : 2. Sterilisasi 3. Linen/laundry 4. Pengelolaan sampah 5. Penyediaan makanan 6. Kamar Jenazah

Kepala CSSD: Koordinasi sterilisasi di luar CSSD

IPCLN menurunkan risiko infeksi Bukti MELAKSANAKAN strategi menurunkan risiko infeksi : Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal Ada bukti identifikasi & strategi di unit : 2. Sterilisasi 3. Linen/laundry 4. Pengelolaan sampah 5. Penyediaan makanan 6. Kamar Jenazah

PASIEN

Lain-lain Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi Komite Mutu Bukti MELAKSANAKAN strategi menurunkan risiko infeksi : Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal

Ada bukti identifikasi & strategi di unit, oleh : 2. Kepala CSSD 3. Kepala LINEN 4. Kepala IPSRS 5. Kepala Gizi 6. Kepala Kamar Jenazah

Unit terkait Koordinasi sterilisasi di luar CSSD

Kepala unit Proses pelaksanaan barang reuse + monitoring, evluasi+hasil kultur Kepala unit laundry Standar bangunan, alur, fasilitas laundry sesuai UU Kepala Loundry Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi.

Petugas linen Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi.

Kepala Loundry Petugas pada unit londri menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan. Kepala Loundry Ada bukti pelaksanaan supervise dan monitoring oleh IPCN 

Penanggung jawab kesling

Standar

EP

Direktur

Ketua Komite

IPCN

Kepala unit, instalasi, ruang

 Kepala/staf laboratorium  Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS) Penanganan dan pembuangan DARAH sesuai

regulasi, termonitoring, evaluasi dan tindak lanjut  Kepala/staf Radiologi  Kepala/staf Laboratorium Pengelolaan LIMBAH CAIR sesuai dengan regulasi

4

5

Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya

6

PPI 7.4.1

7

Ada bukti pelaksanaan supervise dan monitoring

8

pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar

1

Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi

 Kepala/staf unit/kepala ruangan  Kepala/staf radiologi  Kepala/staf laboratorium Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya  Kepala/staf kamar operasi  Kepala/staf BDRS  Kepala/staf kamar bersalin Kepala/staf laboratorium Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah dan komponen darah sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan  Kepala/staf kamar operasi  Kepala/staf BDRS  Kepala/staf kamar bersalin  Kepala/staf laboratorium  Kepala/staf kamar jenazah Ada bukti pelaksanaan supervise dan monitoring 

Kepala/staf kamar jenazah Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi

IPCLN

PASIEN

Lain-lain  Petugas House Keeping  Petugas TPS  Petugas Incinerator Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. Penanggung jawab kesling Penanganan dan pembuangan DARAH

sesuai regulasi, termonitoring, evaluasi dan tindak lanjut  Penanggung jawab kesling  Penanggung jawab IPAL Pengelolaan LIMBAH CAIR sesuai dengan regulasi

 Penanggung jawab kesling  Petugas pengelolaan limbah pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar 

Standar

EP 2

IPCN Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan Ada bukti pelaksanaan supervise dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan perundangundangan

Kepala unit, instalasi, ruang Kepala/staf kamar jenazah Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan

3

Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan regulasi



4

Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum.

IPSRS  Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Ada bukti pelaksanaan supervise dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila

  

3

PPI 7.5

2

5

6

Direktur

Ketua Komite

IPCLN

Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan perundangundangan

IPSRS Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. KARU

IPSRS Ada bukti pelaksanaan supervise dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip

Lain-lain 



Kepala/staf kamar jenazah Ada bukti pelaksanaan supervise dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan 

PASIEN

Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan perundang- undangan

Petugas cleaning servic  Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan perundang- undangan

Petugas incenerator  Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan regulasi 

 PJ Kesling  PJ Celaning Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum.  PJ Kesling  PJ Cleaning  Ada bukti pelaksanaan supervise dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan

Standar

PPI 7.6

EP

Direktur

Ketua Komite

2

3

4

PPI 7.7

Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undanga

IPCN dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/ pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundangundangan. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan, bahan makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

2

Kepala unit, instalasi, ruang PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.

2

Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi

Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi,

PASIEN

Lain-lain prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.



Kepala/staf gizi Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/ pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan.





Kepala/staf gizi Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan, bahan makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi





Kepala/staf gizi Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundangundangan.



  

IPSRS Kepala/staf unit terkait Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e) sudah dilakukan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering control). sistem ventilasi bertekanan positif; biological safety cabinet; laminary airflow hood; termostat di lemari pendingin; pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur Bagian Umum Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.



     PPI 7.7.1

IPCLN

 





Standar

EP

PPI 8

2

PPI 8.1

1

Direktur

Ketua Komite dan demolisi sesuai dengan regulasi.

IPCN kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi. Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang-undangan Penempatan dan transfer pasien airborne diseases sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya

Kepala unit, instalasi, ruang

Karu ruang isolasi Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang-undangan

 Kepala/staf IGD  Kepala/staf rawat jalan  Kepala/staf rawat inap Penempatan dan transfer pasien airborne diseases sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya

2

Ada bukti pelaksanaan supervise dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan dan proses transfer pasien airborne diseases sesuai dengan prinsip PPI

 Kepala/staf IGD  Kepala/staf rawat jalan  Kepala/staf rawat inap Ada bukti pelaksanaan supervise dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan dan proses transfer pasien airborne diseases sesuai dengan prinsip PPI

3

Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin

4

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lainnya

 Kepala/staf IGD  Kepala/staf rawat jalan  Kepala/staf rawat inap Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin  Kepala/staf IGD  Kepala/staf rawat jalan  Kepala/staf rawat inap Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).

5

 

Kepala/staf IGD Kepala/staf rawat inap

IPCLN

Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang-undangan Penempatan dan transfer pasien airborne diseases sesuai dengan peraturan perundangundangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya Ada bukti pelaksanaan supervise dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan dan proses transfer pasien airborne diseases sesuai dengan prinsip PPI Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). Rumah sakit mempunyai jejaring

PASIEN

Lain-lain











Standar

PPI 8.2

EP

Direktur

Ketua Komite

Kepala unit, instalasi, ruang Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lainnya  Kepala/staf IGD  Kepala/staf rawat inap Penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negative sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya

2

Penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negative sesuai dengan peraturan perundangundangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya

3

Ada bukti pelaksanaan supervise dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan prinsip PPI.

 Kepala/staf IGD  Kepala/staf rawat inap Ada bukti pelaksanaan supervise dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan prinsip PPI.

4

Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin.

 Kepala/staf rawat inap Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin.

5

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lainnya

 Kepala/staf IGD  Kepala/staf rawat jalan  Kepala/staf rawat inap Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).

6

PPI 8.3

IPCN

2

Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan

Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan

 Kepala/staf IGD  Kepala/staf rawat inap Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lainnya  Kepala/staf rawat inap

IPCLN rujukan dengan rumah sakit lainnya Penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negative sesuai dengan peraturan perundangundangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya Ada bukti pelaksanaan supervise dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan prinsip PPI. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lainnya Rumah sakit menyediakan ruang

PASIEN

Lain-lain













Standar

EP

3

Direktur

Ketua Komite negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan

IPCN tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan

Kepala unit, instalasi, ruang Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne

 Kepala/staf rawat inap Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne

4



2



PPI 9.1

4



PPI 10

2

PPI 9

PPI 11

4

Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk membahas hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan. Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi berdasar atas epidemiologic penting dimonitor dan didokumentasikan Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung tentang program PPI

IPCLN isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne

PASIEN



SEMUA STAF Tenaga kontrak, magang dan tenant Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak STAF TERKAIT  Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar SEMUA STAF Tenaga kontrak, magang dan tenant  Ada bukti pelaksanaan pelatihan APD kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak PMKP tim mutu KABID PELAYANAN Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk membahas hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan. PMKP tim mutu Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi berdasar atas epidemiologic penting dimonitor dan didokumentasikan







Lain-lain

Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk

 

Diklat Tim PKRS

Standar

EP

Direktur

Ketua Komite

IPCN

Kepala unit, instalasi, ruang

 

IPCLN

PASIEN pasien, keluarga, dan pengunjung tentang program PPI



 

Lain-lain Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung tentang program PPI

Daftar fasilitas Standar

EP

ISI EP

Telusur 

PPI 7.7

2

Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e) sudah dilakukan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering control).



PPI 8

2

Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang-undangan Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi



PPI 8.3

2

PPI 9

2

3

Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan teknis sudah dilakukan

Usulan SARPRAS & Pembangunan KEPERLUAN PELATIHAN  Laptop  Proyektor KEPERLUAN SEKRETARIATAN  Printer Media promosi  asd  sistem ventilasi bertekanan positif;  biological safety cabinet;  laminary airflow hood;  termostat di lemari pendingin;  pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur Ruang isolasi imunockmpromised

Di tiap-tiap ranap atau Ruang sendiri Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan negatif, bila terjadi ledakan pasien Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara lain sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan Lihat ketersediaan alat pelindung diri

Ruang Isolasi Tekanan negatif MEKANIK, atau ALAMIAH (jika tersedia) Perkap Cuci tangan Tisue sekali pakai APD di semua unit

Daftar usulan pelatihan Standar

EP

ISI EP

Telusur 

PPI 11

2

Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI.

  

Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan non klinis oleh narasumber yang kompeten Bukti pelaksanaan orientasi

Usulan Pelatihan dan Sosialisasi PELATIHAN STAF PPI  Ketua komite  IPCN  Staf lain PELATIHAN PPI BAGI STAF LAMA Dibarengkan dengan pelatihan POKJA lain? Narasumber yang kompetent Diikuti oleh semua staf terjadwal Materi PPI