Curs 6- Cancerul Gastric

Cancerul gastric Incidenta – redusa in tarile industrializate - A 2-a cauza de deces prin neoplazie , prima cauza de neoplasm in sfera digestiva. - Apare rar inainte de 40 ani, incidenta creste cu cresterea varstei , fiind maxima in decada a 7a. - Exista zone endemice : Japonia, China , Rusia , Costa Rica. Exista o evolutie stadiala 1.gastrita antrala => 2.metaplazie intestinala => 3.displazie de mucoasa => 4.adenocarcinom gastric intestinal.

Factori care intervin in patogenie : 1.Factori genetici (in forma intestinala) – prin inactivarea genelor tumorale supresoare (P53) , gama caderina, sau prin activarea unor gene ale factorilor de crestere.Cand apar metastaze ggl. – are loc o crestere marcata de COX 2 . 2.Factori familiali – creste riscul de 2 ori la rudele de gr.I , apare la varste mai tinere forma difuza. 3.Factori de mediu – infectia cu HP => gastrita cronica atrofica (inflamatie cronica , creste proliferarea epiteliului , scade conc de ac.ascorbic , scade B-caderina). 4.Alimente – alim in saramura , afumate , cresc riscul de cancer gastric . (in Jap se consuma alim de acest gen in cantit mari).Au rol protector – alimentele proaspete , vit C , vegetale , fibre , conservate prin frig . 5.Fumatul – creste riscul de aparitie de 2 ori. 6.Aspirina – rol protector (inhiba COX 2) 7.Cond sociale – bune (cresc frecv de ap) , proaste (scad frecv). 8.Leziuni precanceroase – gastrita atrofica corporeala difuza creste de 6 ori riscul de aparitie al neoplasmului gastric. Gastrita corp.difuza => anemie pernicioasa. Metaplazia intestinala e de 3 tipuri : Tip 1 – se secreta sialomucina Tip 2 – incomplet (intermediar)

Tip 3 – sulfamucina . Pentru a identifica tipul , biopsia se coloreaza. Tipul 2 si 3 – in 80% cazuri se asociaza cu neoplasm gastric , creste riscul de aparitie de 20 de ori. Displazia – in formele usoare , medii – se face supraveghere endoscopica. - severa – rezectie endoscopica sau chirurgicala. 1.Ulcerul gastric – poate fi de la inceput neoplasm. - neoplasmul se localizeaza de obicei la marginea ulcerului. 2.Gastrita hipertrofica – se asociaza cu 15% din neoplasme. 3.Polipi gastrici (adenomatosi) – asociati cu neoplasm in 11% in 4 ani.Diam > 2cm , prez.corpilor cu structura tubuloasa = risc crescut. 4.Stomacul operat (bonturi gastrice) – dupa 10-20 ani de la operatia initiala.Riscul creste la varsta de 50 ani.De obicei apare pe gura de anastomoza (aciditatea scade , pop bact creste ). Screening se face in a) poliadenomatioza familiala b) displazii usoare , moderate c) polipi multipli. 10% - sunt limfoame non H , leiomiosarcoame , carcinoid gastric.

Displazie gastrica (lez premaligna) Adenocarcinomul de tip intestinal I – tip diferentiat , cu cel, mari , nc.neregulati , str.glandulara tubulara. Frecv. apare in z.endemice , la barbati si varstnici , predominant in stomac distal , antru , mica curbura. Macro – forma polipoida sau ulcerata. II – tip difuz (nedif) – dispare str.glandulara , celulele sunt dispuse in cuiburi , cel.au aspect de inel in pecete , frecvent la pers.tinere , prognostic prost. In Japonia – cancerul precoce e limitat la mucoasa , maxim submucoasa ; Precede neoplasmul gastric tardiv cu 8 ani. Supravietuirea la 5 ani e 90%.

A- cancer intestinal B – cancer gastric Clasificare endoscopica 1.cancer gastric protruziv , suprafata neregulata. 2.limitat ca dimensiuni – elevat (h < 5mm) fata de mucoasa - plat (in conturul mucoasei) - deprimat (3 mm sub mucoasa) - excavat 3.Aspect – polipoid - vegetant - ulcerat - infiltrativ-difuz (= schir , rinita plastica) Stadializarea TNM T1 – afectarea mucoasei , submucoasei T2 – afectarea muscularei T3 – seroasei T4 – invazia org si tes. Adiacente No – ggl.invadati absenti N1-afect ggl perigastrici N2- ggl.regionali N3 – la distanta Mo – fara metastaze M1 – cu metastaze Clasificarea UAC – a ggl.afectati fctie de aspectul laparoscopic. No – fara adenopatie N1 – 1-6 ggl.afectati N2 – 7-15 ggl afectati N3 – peste 15 ggl afectati. Simptomatologie Primii ani e frecvent asimptomatic.Cand apar simptomele , e deja in faza tardiva. - scadere ponderala , dureri abdominale acute sau cronice. - Greata , varsaturi , lipsa poftei de mancare (orienteaza spre afectarea reg,.pilorice) - Disfagia – spre afectarea cardiei. - Satietate precoce (unii pac nu tolereaza carnea). - Poate exista melena , dar moderata , mica. Sdr.Paraneoplazice - tromboflebite migratorii (mb.sup => mb.inf ; semn Trousseau) - fenomene de dermatomiozita (dureri musc , nu pot face nici eforturi minime) - sdr.nefrotic (glomerulonefrita mb) cu neuropatie selectiva. - Dermatoza hiperseboreica aparuta recent sau achantosis nigricans (pete hiperpigmentare in axila) - Sdr.Lesser – Rilat – asociaza negi paracheratozici , prurit. Ex.fizic Normal , pacientul e casectic.Pot exista semne de ocluzie intestinala ; la palpare se poate evidentia tumora epigastrica. - hepatomegalie (metastaze) , ascita , edeme - ggl.supraclavicular stang prezent – semn Virchoff Troisier - la nivel ombilical – nodul Marie Josef Sister - la femei , la niv ovarului – tumora Krukenberg

- fundul de sac Douglas , semnul Bloomberg pozitiv. Metastaze In ficat (echografic) , plaman , peritoneu , mad.osoasa hematogena , rinichi , creier , tiroida , suprarenale. Diagnostic de laborator Anemie feripriva (pierdere cronica de sg) , normocroma normocitara. In metastaze hepatice – fosfataza alcalina , transaminaze crescute Hipoproteinemie Markeri serici tumorali : Ag – MG7 (la 82% din pac cu cancer gastric).Se mai masoara si concentratia pepsinogenului 1. Endoscopia digestiva superioara e de electie in cancerul gastric.Se fac 6-8 biopsii din plaga ulcerului si margine. Se recomanda endoscopia la pres > 45 ani cu sdr.dispeptic recent aparut . < 45 ani , dar cu semne de alarma (disfgie , varsaturi recurente , scadere ponderala). Semne sugestive – frecventa unor noduli in marginea ulceratiei - modificari de culoare ale mucoasei - lez.petesiale - pliuri intrerupte la distanta - z.de inflamatie periulceroasa Echografia endoscopica – apreciaza profunzimea invaziei peretelui gastric.

Ecografie Endoscopica A.cele 5 straturi ale peretelui gastric se disting de la ora 3 spre ora 6.Tumora a afectat musculara dar nu si seroasa.Stadiul e T2N1 B.Masa gastrica polipoida implicand numai mucoasa superficiala C.Tumora care infiltreaza toate cele 5 straturi D.Noduli limfatici si infiltratii difuze de-a lungul celor 5 straturi ale peretelui gastric. Tranzit baritat – 60-70% cazuri evidentiaza 2 tipuri de nisa : 1.nisa benigna – ulceratie simetrica , margini nete - depaseste conturul stomacului - pliurile mucoasei converg spre nisa - exista un aspect normal al stomacului in jurul nisei - linia Hampton – z.de hipertransparenta intre nisa si lumen gastric. 2.nisa maligna – este incastrata (nu depaseste conturul stomacului) - pliurile nu ajung la nisa - absenta peristatlticii intr-o anumita zona - absenta distensibilitatii gastrice.

- ulceratie asimetrica - poate fi un polip. Dupa endo , echo , biopsie , CT , RMN , stadializare – se evalueaza de catre un oncolog. Se apreciaza – grosimea per .gastric ; metastaze la distanta , in org,vecine si ggl. Supravietuirea la 5 ani e de 11-25 %

A.Cancer piloric B.ulceratie masiva intr-o formatiune tumorala C.Cancer gastric polipoid.D.cancer gastric exofitic. Tratamentul chirugical - rezectie - tratament paleativ - gastrectomie subtotala pt.tum distale , aspect paleativ. - Gastrectomie totala pt tumorile de corp – riscuri si costuri ridicate (se moare frecvent prin exsanghinare = varsaturi continand numai sange – in 24 h maxim duc la exitus) - Se mai poate face : terapie fotodinamica , ablatie chirurgicala cu laser , tratament citostatic (5fluorouracil , cisplatin , mitomicina ) Limfomul gastric -3-6 % din neoplasmele gastrice -15% sunt non H , incidenta crescuta la tineri - frecvent e un limfom cu cel.B , bine diferentiat , asociat tes.limfoid al muc gastrice (MALT) - infectia cu HP induce ap MALT in 98% cazuri , eradicarea HP det. Remisiunea acestora. - Diagn.pozitiv e asemanator cu cancerul gastric .Pot aparea dureri abdominale, anorexie , scaderi in greutate , balonare , anemie. - Endoscopic se observa ingrosarea pliurilor gastrice , leziuni ulcerative , multiple mase ulcerate ; se face biopsie multipla - Tratamentul – chimioterapie , radioterapie , tratamentul HP