Cancerul Gastric

Cancerul gastric Lucian Negreanu

Introducere • • • • •

Problema majora de sanatate publica Mortalitate ridicata Incidenta in scadere Majoriatea adenocarcinoame Leziuni benigne sau maligne

Epidemiologie • Incidenta in scadere in ultimii 70 de ani • Locul 4 ca frecventa a cancerelor si locul 2 ca mortalitate(dupa cancer bronsic) • 1930 cea mai comuna cauza de mortalitate de cancer in Europa si SUA • 755.000-880.000 de cazuri noi/an • 60% din cazurile noi-tarile in curs de dezvoltare

Epidemiologie • Cancer cardial/distal • Incidenta in scadere pentru cancerele distale si in crestere pentru cele cardiale • Incidenta diferita in functie de zona geografica:2/3 din cazuri in tarile in curs de dezvoltare; Japonia si Korea:tarile cu cea mai mare incidenta, America de sud, Europa de est • Diferente rasiale: cresterea incidentei la negri si hispanici • Aceste fapte pledeaza pentru diferente in susceptibilitatea genetica, profilul patogenic, evolutie si prognostic

Epidemiologie Noncardial/distal: • mai frecvent la barbati(2:1) • Rar inainte de 50 de ani, varf de incidenta 50-70 de ani • Apare cu 10 ani mai devreme in tarile unde incidenta este crescuta • Mai frecvent la oamenii saraci, populatia neagra • In Japonia continua sa predomine cancerele distale

Epidemiologie Cardial: • De 5X ori mai frecvent la barbati • De 2X mai frecvent la albi • Incidenta a crescut de 5-7 ori • Jumatate din cancere gastrice in SUA • Asemanator cu adenocarcinom esofagian (BRGE, Barrett,obezitatea)

A.Incidenta cancerelor gastrice la barbati B. Prevalenta infectiei HP in populatia asimptomatica

Clasificare • 95 % sunt adenocarcinoame • 5 % limfoame cel mai adesea non Hodgkiniene

Clasificare histologica OMS 2000: • Papilar • Tubulos • Mucinos • Celule independente Lauren 1965: • Intestinal-bine diferentiat • Difuz- anaplazic

Clasificarea histologica • Forma intestinala: – Formarea de structuri tubulare, asemanatoare celor glandulare intestinale – Factori de mediu si de dieta – Incidenta in scadere – Predomina in zonele cu prevalenta crescuta a CG

• Forma difuza: – – – –

Este slab diferentiat Fara structuri glandulare Prevalenta constanta Persoane mai tinere

Patogeneza • Evolutie graduala • Model: cancer colorectal • Epiteliu hiperproliferativ, adenom incipient, adenom, adenocarcinom • Argument:evolutia de la gastrita atrofica/metaplazie intestinala la cancer gastric de tip intestinal • Inflamatie-dieta(conservanti, sare)-saruri biliareatrofie-metaplazie intestinala-displazie-cancer • Nu sunt inca bine identificate genele implicate

Patogeneza-cancer de tip intestinal

Patogeneza-cancer difuz

Conditii premaligne • Metaplazia intestinala – Tip I (completa, cel Paneth, cel cosuletsialomucina, epiteliul absorbtie) – Tip II (incompleta, cateva cel absorbitie, columnare, cel cosulet-sulfomucina) – Tip III-intermediara – Riscul relativ este de 20 in randul populatiei cu metaplazie intestinala tip II si III – 42% din pacientii cu metaplazie de tip III dezvolta cancer gastric in 5 ani – Screening?

Conditii premaligne • Rezectia gastrica: – – – – – – –

5% din cancerele gastrice risc crescut dupa 20 ani post operator Operati inainte de 50 de ani La nivelul anastomozei, versant gastric Avansate in momentul diagnosticului Supravietuire la 2 ani sub 10% Reflux biliar si pancreatic, hipoclorhidrie, suprapopulare bacteriana, atrofia mucoasei restante – Rolul screeningului?

Conditii premaligne • Gastrita cronica atrofica – – – – – –

Risc de sase ori mai mare de cancer de tip intestinal Gastritele autoimune-anemia pernicioasa: corporeala Gastrita atrofica multifocala secundara HP Aclorhidrie Suprapopulare bacteriana Cresterea gastrinemiei

Conditii premaligne • Gastrita Menetrier: – Conditie rara, pliuri gastrice gigante, hiperplazie epiteliala, hipoalbuminemie, – 15% au risc crescut de cancer – Nu exista recomandari de supraveghere

• Polipii gastrici: – – – –

Sub 1% din populatia generala 90% sunt hiperplazici Rata de transformare <1% Adenoamele gastrice-10% polipii gastrici si care au risc crescut de malignizare – polipectomie

Factori de risc • Alimentari: – Favorizanti: • • • •

Nitriti(N nitroso:mitogeni, carcinogeni);alim afumate si sarate Alimentele conservate Fumatul, bauturile alcoolice!?

– Protectori: • • • •

Consumul de alimente proaspete, fructe, egume, peste refrigerarea vit C si E, seleniul, beta caroten? Aspirina, cox2?

• Grupul sanguin A • Infectiosi: – H pylori cag A, H heilmani, EBV, fungi

Factori de risc • Cancerele gastrice familiale: aparitia a >2 cancere gastrice la rudele de gradul I • Interactiune intre factorii genetici (polimorfism citokinic) si de mediu • Cancer gastric ereditar de tip difuz (CDH1caderina E) • HNPCC, Peutz Jeghers, PAF

Infectia cu Helicobacter Pylori Helicobacter pylori

Gastrita cronica superficiala

Gastrita cronica superficiala

Ulce gastric/ duodenal

Limfom MALT

Infectie tranzitorie

Gastrita cronica atrofica

Adenocarcinom

Helicobacter Pylori • Bacil gram-negativ spiralat,flagelat, microaerofil • Numai 15- 20% dezvolta in cursul vietii ulcer gastric si/sau duodenal. • Variabilitate genetica gena cag-A ( asociata unei citotoxine), gena asociata citotoxinei vacuolizante de 120kDa (Vac-A), precum si anumite molecule de adeziune: ulcer. • Gastrita cronica superficiala, infiltrare monocitara si neutrofilica si injurie epiteliala. • Predominant antrala; pangastrita, atrofie, metaplazie intestinala, displazii si carcinom.

Helicobacter Pylori • Leziuni: • Ureaza care hidrolizeaza ureea la dioxid de carbon si amooniac cu alcalinizarea mediului incojurator • Proteine de suprafata care sunt chemotactice pentru neutrofile si monocite – Activarea monocitara cu exprimarea pe suprafata celulara a unor molecule specifice HLA-DR si IL2 cu productie crescuta de IL1si TNF. – Factor activator plachetar – Radicali liberi de oxigen – Productia de proteaze si lipaze cu distrugerea stratului protector de mucus

Helicobacter Pylori

Semne clinice • 80% cazuri sunt avansate, metastatice • Asimptomatici sau simptomatologie nespecifica – – – – – –

Anorexie, scadere ponderala Satietatea precoce Varsaturi Durere epigastrica Anemie HDS

Examen fizic • • • • • • • •

Astenie, Paloare, Casexie, Hepatomegalie/splenomegalie, Formatiune tumorala palpabila Ggl Troisier Metastaza ombilicala sister Mary Joseph Metastaze ovariene bilaterale Krukenberg

Examen fizic Sdr paraneoplazice • • • • • • •

Tromboflebita recidivanta Trousseau Acantosis nigricans Neuropatie Miopatie Dermatomiozita Anemie hemolitica microangiopatica semn Leser-Trelat: aparitia brusca de keratoze seboreice multiple si pruriginoase. • Nefropatii glomerulare • Sindrom confuzional; ataxie

Teste laborator • • • • •

Anemie feripriva sau megaloblastica test pozitiv pt hemoragii oculte: Modif teste hepatice-metastaze ACE Hipoalbuminemie

Diagnostic • EDS permite diagnosticul de certitudine in 95% din cazuri • Biopsii multiple • Ex histologic si imunohistochimic • TOGD 80%; util pentru diagnosticul unei linite

Diagnostic endoscopic – Cancerul gastric precoce-nu depaseste submucoasa:

• Tip I polipoidal • Tip II superficial: – II a supradenivelat – IIb plat – IIc subdenivelat

• Tip III ulcerat

Clasificarea endoscopica a leziunilor superficiale de tub digestiv supradenivelata 0-I

0-I polipoid

0-I sesil

plane

discret supradenivelata

0-IIa

Plana

0-IIb

Discret deprimata

0-IIc

ulcerata

0-III

Stomac leziuni superficiale • 70 % sunt IIc • 17 % sunt IIa • 6 % sunt IIa + IIc • In 40 % din cazurile IIc, sub-mucoasa este atinsa, (47 %) in IIa + IIc,mai rar (29 %) in IIa • in caz de atingere moderata a submucoasei, riscul de extensie ganglionara este redus (≤ 6 %)

IIc

IIa + IIc

Adenocarcinom gastric

Tumora 0-IIc + IIa

Adenocarcinom Mucosectomie

Kc  mm Kc  Tumora 0-IIc + IIa

Adenocarcinom gastric

Tumora 0-I

Adenocarcinom gastric IT knife

Adenocarcinom gastric IT knife

Tehnica dificila Durata crescuta Risc hemoragic mare Ono et al. Gut 2001; 48: 225-9

Adenocarcinom gastric

Tumora 0-IIa + IIc ; Tsm

Tumora 0-IIc + III ; Tm

Adenocarcinom gastric

Tumora 0-IIc + IIa

EE = uT1sm

Chirurgie = pTsm N-

Diagnostic endoscopic Cancerul gastric invaziv: clasificarea Bormann • Polipoid • Ulcerat • Ulcero-infiltrant • Infiltrant (linita gastrica)

Carcinom gastric

Ulcer gastric gigant

HDS din tumora fornix

Diagnostic diferential • Ulcerul gastric benign – Necesitatea biopsiilor si controlului endoscopic la sase saptamani

• Limfomul gastric (histologie, imunohistochimie) • Metastazele gastrice (san, plaman, ovar, ficat, melanom)

Screening si prevenire • Succes screening de masa in Japonia • 1/1000 pacienti screenati prin TOGD si EDS • Jumatate: cancere precoce • In occident: screening pacientii cu risc • Prevenire: eradicarea HP, ceai verde, alientatie sanatoasa, aspirina

Tratament • Chirurgical • Radioterapie • Chimioterapie

Bilant pre-operator • Stare generala • Stare de nutritie • Bilant biologic

Bilant de extensie • • • • •

Eco endoscopie CT abdominal TOGD Laparoscopie exploratorie PET scan

Clasificarea TNM

• • • • • • • • • •

T: Tis : tumora intra epiteliala T1 : limitat la mucoasa sau submucoasa (cancer superficiel) T2a : afectarea muscularei T2b : subseroasa T3 : seroasa T4 : organe de vecinatate N: N0 : fara invazie ggl Nx : ganglioni non evaluati / mai putin de 15 ganglioni examinati N1 : 1-6 ggl invadati N2 : 7-15 ggl invadati N3 : > 15ggl invadati M: M0 : 0 M1 : meta la distanta (ggl retropancreatici, mezenterici, para-aortici, supraclaviculari) Stadii : Stadiu 0 : Tis N0 M0 Stadiu IA : T1N0M0 StadiuIB : T1N1M0 T2a/bN0M0 Stadiu II : T1N2M0 T2a/bN1M0 T3N0M0 Stadiu IIIA : T2a/bN2M0 T3N1M0 T4N0M0 Stadiu IIIB : T3N2M0 Stadiu IV : T4 N1,2,3 M0 T1,2,3 N3 M0 orice T, orice N, M1

Tratament • Cancere antro-pilorice: gastrectomie subtotala si omentectomie cu anastomoza gastrojejunala • Margine de securitate de 4 sau 8 cm • Cancere ale corpului si marii curburi:gastrectomie totala si omentectomie cu anstomoza eso jejunala in Y; eventual splenectomie • Invazie locala importanta: exereza monobloc cu splenopancreatectomie si eventual colectomie transvers

Tratament • Curage ganglionar – 16 grupe ggl clasate in patru categorii N1-N4

• Rezectii paleative • Tratament endoscopic: tumorile bine diferentiate de tip I si II care nu depasesc 20 mm

Tratament Factorii prognostici: • Grad de diferentiere histologica • Tipul histologic(mucinos, celule independente) • Ploidia • Prezenta de emboli vasculari sau venosi • Topografia • Marimea tumorii>40 mm(controversat) • Infiltrarea parietala/metastazarea

Agenti activi in cancerul gastric 5-fluorouracil Cisplatin Doxorubicin/epirubicin Mitomycin C Etoposide Combinatii: ECF(epi, ac folinic, 5FU) ELF(etoposide ac folinic 5 FU) LV5FU2 Agenti noi: paclitaxel, docetaxel capecitabine irinotecan oxaliplatin

Tratament • Chimio neoadjuvanta-pre op; permite cresterea ratei unei rezectii curative si tratamentul micrometastazelor infraclinice; nu are beneficiu pe supravietuire • Chimio adjuvanta-post op; rezectii curative dar cu risc crescut- invazia seroasei/ggl; beneficiu minim asupra supravietuirii la 5 ani 5% • Imunochimio • Radiochimioterapia pare sa creasc supravituirea comparativ cu chirurgia singura • CHIP • Chimioterapia paleativa-ameliorarea calitatii vietii

Tratament-monitorizare ulterioara Examen clinic q 6 luni pt 5 ani Ecografie abdominala q 6 luni pentru 5 ani ∀ • gastrectomie totala : vitamina B12, 1mg IM q 3 luni, ∀ • splenectomie : vaccinare : ∀ • Pneumo 23 (rappel q 5 ani) ∀ • Haemophilus influenzae b (Act-Hib /Hibest) (q 3 ani) ∀ • Meningococic A+C (q 3 ani) ∀ • Gripa (anual) Penicilina V : • Nu se rec atb daca este alergic la beta lactamine

Limfomul gastric • 5% din cancerele gastrice – Limfom gastric primar – Limfom extensiv cu afectare secundara gastrica

• Persoane mai tinere • 95% non Hodgkin, 30% din LNH au afectare gastrica • Simptome si semne: – – – – – –

Asimptomatici initial Durere epigastrica Scadere ponderala, febra, infectii, diaree Tumora palpabila Adenopatii, splenomegalie rar Hemateza 30%

Clasificare limfom gastric • E I gastric • EIIa ggl limfatici regionali sau afectare localizata a unui organ de vecinatate sub difragmatic • EIIb ggl limfatici in alte arii • EIII afectare supradiafragmatica • EIV afectare diseminata

Diagnostic • Aspect endoscopic variat: mase protruzive, ulceratii, pliuri groase, infiltrate • Biopsii multiple, profunde • EUS, CT • Histologie, imunochimie

Limfomul gastric • Tratament: – Rezectie gastrica – Radioterapie

• Chimioterapie-pt limfoame non Hodgkin

Limfomul MALT • • • • • •

Limfom cu celule B Origine intr-o singura clona celulara Grad redus de invazivitate H pylori Regresie dupa tratamentul de eradicare H pylori Cel mai bine raspund la terapia de eradicare a H Pylori limfoamele localizate superficial la nivelul mucoasei. • Limfoamele mai profunde si cu agresivitate mai mare trebuie tratate ca limfoamele B traditionale.

Limfom gastric

Limfom gastric cu celule B la pacient cunoscut cu ciroza si varice esofagiene

GIST • Leiomioame- de fapt sunt tumori stromale gastrointestinale • Origine in celule interstitiale Cajal • CD 117 sau c kit si CD 34 • Leziuni bine delimitate • Ecoendoscopie • Tratament chirurgical • Imatinib mesilat