Cancerul Gastric

Cancerul gastric

Generalitati  Cancerul gastric ocupa locul 10 ca frecventa in SUA;  Majoritatea cancerelor gastrice sunt

adenocarcinoame – 95%;  Laparoscopia a devenit o componenta esentiala a stadializarii ;  Tratament – multimodal – chirurgical, chimio, radioterapie;

Epidemiologie  SUA, 2001: - 21700 cazuri noi;

- 12800 decese; Incidenta = 10/100.000 loc (SUA) vs. 78/100.000 (Japonia) Supravietuirea la 5 ani – redusa, prezentand mari variatii geografice:-53% in Japonia -10% in Europa de Est -6-12% in SUA

Factori de risc  Alimentatia – rol major: zone geografice unde se

consuma sare in exces si preparate afumate (hidrocarburile policiclice si dimetilnitrozaminele au dus la aparitia cancerelor gastrice la animale) - factori de protectie: vegetale nepreparate termic, vitamina C, substante antioxidante;

 In SUA : sexul masculin, rasa neagra si un statut

socio-economic defavorizat sunt asociate cu un risc crescut de aparitie a cancerului gastric;  Mineritul, siderurgia, industria materialelor plastice si muncitorii expusi la praf de lemn si azbest;  Fumatul –prin scaderea nivelului de vit.C;  Consumul de alcool- incostant corelat cu aparitia cancerului gastric;

Factori de risc (2)  Infectia cu Helicobacter pylori – factor de risc pentru

adenocarcinom, limfom gastric si gastrita cronica atrofica;  Tulpinile CagA (cytotoxin-associated gene A) - factor de virulenta-pozitive de H.p. - asociate cu scăderea semnificativă a nivelului de acid ascorbic în secreţia gastrică şi secundar generarea unui exces de nitriţi.  Infectia cu H.p este asociata cu : - 90% din cancerele gastrice tip intestinal - 32% din cancerele gastrice tip difuz - prezenta Ac IgG H.P si infectie cu durata >10 ani – creste riscul de aparitie a cancerului gastric

Factori de risc(3)  Polipii gastrici – sunt rar precursori ai cancerului

gastric; -polipii hiperplastici – cei mai frecventi; sunt benigni; -polipul adenomatos – au un risc crecut de transformare maligna, dar sunt rari (2%)  Anemia pernicioasa (deficit de vit. B12) – asociata cu o incidenta de 10% a cancerului gastric; riscul de cancer gastric = 3-5 ori mai mare;  Ulcer gastric cronic –risc mic; - insa 10% din cancerele gastrice sunt diagnosticate gresit a fi ulcere gastrice;

Factori de risc(4)  Stomacul operat:

- riscul apare la >15 ani de la interventia chirurgicala; - risc de malignizare Bilroth II >> Bilroth I; - vagotomia?, piloroplastia?; Mecanisme: aparitia gastritei, colonizarea bacteriana, hipoclorhidia, reflux duodeno-gastric;  Gastrita cronica atrofica si metaplazia intestinala;  Nicio asociere intre consumul pe termen lung de blocanteH2 si cancerul gastric.

Morfopatologie  95% - adenocarcinoame – originea in celulele gastrice

secretoare de mucus >>>> cel. secretoare de acid;  5%- limfomul gastric, carcinoidul, leiomiosarcoamul, carcinomul cu celule scuamoase, cancerul metastatic (melanomul malign);  In SUA, cancerul gastric cuprinde : - ulcerat 75% -polipoid 10% -schirul gastric 10% - superficial 5%

Morfopatologie(2)  Adenocarcinomul – tumora agresiva, cu metastazare

precoce, atat limfatica cat si sanguina si cu extensie directa in structurile vecine; -depasirea seroasei –invazia peritoneului;  Histologic, adenocarcinomul este de 2 tipuri: Tipul intestinal;  Tipul difuz, diferite in ceea ce priveste clinica si patologia; 

Morfopatologie(3)  Tipul intestinal:

- in zone geografice cu o indicenta crescuta a cancerului gastric; - celulele - buna coeziune, cu tendinta de a forma glande; - sunt bine diferentiate –papilare, glandulare, tubulare; - asociate cu metaplazia sau gastrita cronica; - pacienti in varsta - metastazare pe cale hematogena;

Morfopatologie(4)  Tipul difuz:

- celule slab diferentiate, cu slaba coeziune intre ele, ce par a se dezvolta separat; -celulule in “inel cu pecete” -nu formeaza glande; -tendinta de a se dezvolta si inflitra tot stomacul – linita plastica; -pacienti tineri, fara istoric de gastrita; - invazie pe cale limfatica si extensie transmurala; - prognostic mai defavorabil decat tipul intestinal;

Localizare  Mai frecvente pe mica curbura decat pe marea    

curbura; In trecut, 60-70% localizare antrala; Tendinta de scadere a celor antrale in favoarea celor cardiale; 9% pacienti - infiltrare difuza – linita plastica; In SUA incidenta cancerelor sincrone este de 2.2% vs 10% in Japonia;

Clinica  Simptomele apar tardiv in evolutia cancerului    

 

gastric; Indigestia, disconfortul epigastric –ignorate si tratate pana la 6-12 luni pentru o afectiune benigna; Scaderea rapida in greutate, anorexia, emeza si durerea epigatrica – apar in stadiile avansate; Disfagia – frecvent in localizarile cardiale; Obstructie pilorica – localizarea antrala; Obstructia colon tranvers- tumorile mari; 30% pacienti –masa tumorala palpabila;

Clinica(2)  ~ 10% din pacienti se prezinta cu unul sau mai multe

semne de metastaza: -adenopatie supraclaviculara stanga-ganglionul Virchow-Troisier - masa palpabila la tuseul rectal –semnul Blumer -noduli subcutanati periombilicali – semnul Sister Mary-Joseph; - ascita, icter, masa hepatica sau pelvina;  Ficatul –locul cel mai frecvent de metastazare;  Carcinomatoza peritoneala;

Clinica(3)  Anemia cronica - testul de sangerare oculta;  Rar – hematemeza;  Sindroame paraneoplazice:achantosis nigricans,

polimiozita, dermatomiozita, eritem circinat, ataxia cerebeloasa, sindrom Cushing, sindrom carcinoid, tromboza venoasa idiopatica;  Complicatii: ocluzie intestinala – datorata tumorii primare sau metastazelor peritoneale, fistula gastrocolica, perforatie gastrica.

Diagnostic  Anamneza;  Examen clinic;  Analize de laborator – HLG, electroliti, functia renala, functia   



hepatica; Markerii tumorali- CEA – depistare recurente si monitorizare raspuns la tratament; Rx abdomen cu substanta de contrast-defect de umplere, imagine de ulceratie, rigiditate perete gastric; CT toraco-abdomino-pelvin- extensie tumorala, evaluare ganglioni regionali, identificarea metastazelor (hepatice, pulmonare) -limitari – in evaluarea cancerului precoce si a metastazelor <5 mm -Ct spiral cu subst. de contrast iv. + oral - sensibilitatea Endoscopia digestiva superioara – localizare, recoltari probe pentru examenul HP

 Endoscopia digestiva superioara :

-esentiala pentru diagnosticul tumorilor gastrice; -diferentiere leziuni ulceroase(benigne) de cele maligne: - localizarea cancerului; - aspect macroscopic - biopsie – confirmare histologica - 4-6 biopsii; -scop terapeutic - polipectomia, mucosectomia endoscopică şi endoprotezarea (tumora nerezecabila,

 Ecoendoscopia:

- bilant extindere loco-regionala ( rezolutie spatiala 0.1 mm); - nu poate face diferenta tumora – fibroza; -folosita pentru stadializarea initiala, complementara examenului CT; -acuratete globala -75% - pt. stadializarea tumorala (extensia in profunzime) -<50% - status. ggl.limfatici perigastrici/trunchi celiac

Diagnostic(2)  Ecoendoscopia – extensia locala a tumorii primare, evaluarea   

  



ganglonilor loco-regionali; Videocapsula; Scintigrafia osoasa – depistarea metastaze osoasa(dureri, F.alc crescuta); Laparoscopia exploratorie – depistare mestaze mici, nedecelabile CT, hepatice/peritoneale; - evitarea laparotomiilor inutile; Ultrasonografia laparoscopica – preturi mari, operator-dependenta; Citologia peritoneala – percutanat/aspiratie laparoscopica PET – radiotrasor(FDG) – depistarea metastezelor oculte, aprecierea extensiei bolii/raspunsului la tratament Tehnica ganglionului santinela;

Stadializare TNM  Stadializare TNM a UICC (International Union

Against Cancer

Diagnostic diferential  Ulcer gastric  Gastrita cronica  Polipi  Leiomiom  Leiomiosarcom, leiomioblastom;  Metastaze;

Tratament  In functie de stadiul bolii:

-curativ; -paliativ; Obiective: - rezectia tumorii in limite de siguranta oncologica(R0) – 5 cm distal/proximalcu margimi negative la examenul HP extemporaneu - limfadenectomie; - omentectomie;

In functie de localizarea tumorii:  Tumorile 1/3 proximala (35 -50%) - gastrectomie totala sau - gastrectomie subtotala proximala; -de obicei, sunt depistate tardiv – trat. paliativ; -se prefera gastrectomia totala cu eso-jejunoanastomoza pe ansa in Y a la Roux cu limfadenectomie regionala; - se evita refluxul alcalin secundar unei gastrectomii subtotale proximale - morbiditate si mortalitate sensibil egale pentru cele doua tipuri de rezectii;

Gastrectomia  Tumorile 1/3 medie (15- 30%):

- gastrectomia totala cu eso-jejumoanastomoza pe ansa in Y a la Roux cu limfadenectomie regionala;  Tumorile 1/3 distale (~35%):

- gastrectomia subtotala distala cu gastro-jejunoanastomoza ( rezectia ~80% din stomac) cu limfadenectomie regionala;  Splenectomia: - in caz de invazie regionala sau metastaze splenice; - splenectomia de rutina nu imbunatateste supravietuirea; - vaccinare anti-pneumococ;

Limfadenectomia Conform clasificarii japoneze, statiile limfoganglionare ale stomacului au fost impartite in:                  

 No. 1 Right paracardial LN  No. 2 Left paracardial LN  No. 3 LN along the lesser curvature  No. 4sa LN along the short gastric vessels  No. 4sb LN along the left gastroepiploic vessels  No. 4d LN along the right gastroepiploic vessels No. 5 Suprapyloric LN  No. 6 Infrapyloric LN  No. 7 LN along the left gastric artery No. 8a LN along the common hepatic artery  (Anterosuperior group)  No. 8p LN along the common hepatic artery (Posterior group)  No. 9 LN around the celiac artery  No. 10 LN at the splenic hilum  No. 11p LN along the proximal splenic artery  No. 11d LN along the distal splenic artery  No. 12a LN in the hepatoduodenal ligament (along the  hepatic artery) No. 12b LN in the hepatoduodenal ligament (along the bile   duct) No. 12p LN in the hepatoduodenal ligament (behind the portal vein)

No. 13 LN on the posterior surface of the pancreatic head No. 14v LN along the superior mesenteric vein No. 14a LN along the superior mesenteric artery No. 15 LN along the middle colic vessels No. 16a1 LN in the aortic hiatus No. 16a2 LN around the abdominal aorta (from the upper margin of the celiac trunk to the lower margin of the left renal vein) No. 16b1 LN around the abdominal aorta (from the lower margin of the left renal vein to the upper margin of the inferior mesenteric artery) No. 16b2 LN around the abdominal aorta (from the upper margin of the inferior mesenteric artery to the aortic bifurcation) No. 17 LN on the anterior surface of the pancreatic head No. 18 LN along the inferior margin of the pancreas No. 19 Infradiaphragmatic LN No. 20 LN in the esophageal hiatus of the diaphragm No. 110 Paraesophageal LN in the lower thorax No. 111 Supradiaphragmatic LN No. 112 Posterior mediastinal LN

Tratament  Limfadenectomia, in functie de numarul statiilor

excizate, poate fi:  Regionala

 Extensiva

D1 – ablatia grupelor 1-7; D2 - ablatia grupelor 1-11; D3-D4 - grupele 1-16;

Comlicatii  Fistula – cea mai grava complicatie – 3-21%  Poate aparea precoce sau tardiv;  Alimentatia orala- la 5-7 zile postoperator daca

pacientul este asimptomatic;  Efectuarea tranzitului baritat – in functie de clinica: febra, tahicardie, tahipnee;  Initial – 6 mese mici /zi – datorita lipsei rezervorului gastric, pentru ca mai tarziu capacitatea intestinala sa creasca -3-4 mese/zi

Complicatii(2)  Pulmonare – 3-55%  Infectii– 3-22%  Anastomotice – 3-21%  Cardiace 1-10%  Renale -1-8%  Sangerari -0.3 -5%  Embolia pulmonara – 1-4%

Cancerul gastric precoce (early gastric cancer)  Cancerul limitat la mucoasa si submucoasa, indiferent de   

 

prezenta sau absenta metastazelor ganglionilor limfatici; Incidenta:- in SUA – de la 5% la 15% (in 20 ani) - in Japonia – de la 5% la >40% (in 15 ani) Varsta medie: - 63 ani in tarile vestice - 55 ani in Japonia Majoritatea pacientilor prezinta simptome similare ulcerului peptic-epigastralgii, dispepsie;foarte rar pacientii au pierderi importante in greutate; Endoscopia si bipsia-metode diagnostice; In occident - 22% dg. cu ajut. tranzitului baritat - 80% -dg. endoscopic

Cancerul gastric precoce (early gastric cancer)(2)  Clasificarea japoneza, in functie de aspectul endoscopic: 





Tipul I – protruziv sau polipoid; Tipul II – superficial – II a – elevat - II b – plat - II c – deprimat Tipul III – excavat sau ulcerat;

 Conform TNM, cancerul gastric precoce include toate tumorile T1, cu orice

stadiul nodal;  10-15% sunt asociate cu noduli limfatici pozitivi – gastrectomia totala cu limfadenectomie D1 sau D2 ar ramane prima optiune in acest caz;  Criterii pentru rezectia endoscopica in limite de siguranta: - tumori bine diferentiate tip I sau II a, <2cm diametru - tumori bine diferentiate tip II c, fara ulceratie si <1 cm diametru Incidenta metastazelor nodale in aceste cazuri <0.01% Invazia in submucoasa evidentiata pe sectiuni succesive indica gastrectomia totala cu limfadenectomie D1 sau D2

Terapia adjuvanta  Necesara pentru a reduce frecventa recidivelor , dar cu  

  

rezultate inconstante; Rezultate mai bune – obtinute folosind modalitati combinate de tratament; Chimioterapia postoperatorie – ciclofosfamida, 5-FU, doxorubicina, citarabine, mitomicina c; - inca nu s-a identificat combinatia perfecta; Radioterapia postoperatorie – singura sau combinata cu chimioterapia( adesea fluorouracil) Radioterapia intraoperatorie – beneficiu in cazul stadiilor II, III si IV Chimioterapia neoadjuvanta – avantaje: -biologice – tesut bine oxigenat si masa tumorala redusa; -mecanice – rezectia unui volum tumoral redus, neaderent -posibilitatea de a evalua sensibilitatea la chimioterapie

Manegementul cancerului avansat.Tratamentul paliativ  20-30% dintre pacienti – stadiu IV la prezentare  Supravietuirea la 5 ani pentru stadiul IV se apropie

de 0%  Paliatia - la pacientii cu o forma avasata de boala (stadiu IV) sau la pacientii cu o stare generala alterata;  Scop – ameliorarea calitatii vietii si a simptomatologiei;

Tratament paliativ  La pacientii cu o forma avasata de boala (stadiu IV) sau la

pacienti cu o stare generala alterata;  Scop – ameliorarea calitatii vietii si a simptomatologiei;  Chirugical  Radio/Chimioterapie  Perfuzie hipertermica intraperitoneala

Manegementul cancerului avansat.Tratamentul paliativ(2)  Modalitati:

 Chirurgical – rezectie gastrica, by-pass  Radio/Chimioterapie  Chimioterapie hipertermica intraperitoneala – hipertermia

plus mitonicina c – in unele studii au scazut incidenta carcinomatozei peritoneale si au crescut supravietuirea la 1 an 80% vs. 34% fara ;  Imunoterapia si terapia hormonala- singura sau in combinatie cu chimioterapia – au cazut rata recurentelor peritoneale si o imbunatatire a supravietuirii pe termen lung;   

Injectii intraperitoneale cu preparat streptococic OK-432 Polizaharide derivate din microbacterii Tamoxifen – rezultate dezamagitoare

Limfomul gastric  Incidenta in crestere constanta, comparativ cu tendinta de     

scadere a adenocarcinomului gastric; H.pylori – implicata in dezvoltarea limfomului gastric; Stomacul – segmentul tubului digestic cel mai frecvent afectat de limfoame - 2/3; Limfoamele Non-Hodgkiene – ocupa locul 2 dupa adenocarcinom; Varsta medie de aparitie – 60 ani; Cele mai frecvente simptome:  

  

Durerea - 68% Pierdere in greutate - 28% Sangerare - 28% Oboseala – 16% Obstructia, perforatia, sangerarile masive – neobisnuite.

Limfomul gastric(2)  Diagnostic – endoscopic – biopsie

 Localizare – distala (marea majoritate), cu infiltrare in     

submucoasa; Examen clinic(adenopatii) LDH, B2-microglobulina, biopsie de maduva osoasa, Rx toracica, CT abdominal – pentru evaluarea extinderii bolii Stadializare- clasificarea Ann-Arbor modificata; Gradul histologic si stadiul patologic – variabile independente care prezic supravietuirea. Tratament- chirurgical - radioterapie -chimioterapie