Cancerul Gastric

CANCERUL GASTRIC Definiţie Cancerul gastric (CG) reprezintă cea mai frecventă localizare a cancerului digestiv. Incidenţa maximă se întâlneşte la grupa de vârsta cuprinsă între 45 - 60 ani. Este de 2 ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei. A doua cauză de deces prin cancer, după cel pulmonar. Frecvenţa a scăzut în ultimii 50 de ani. Epidemiologie Studiile epidemiologice au arătat o distribuţie geografică inegală, cu o incidenţă mare în America de Sud şi Centrală, Japonia şi cu o incidenţă scăzută în S.U.A., Mexic, Malaiezia. Cercetările au demonstrat menţinerea unui risc crescut la japonezii emigraţi în SUA, dar nu şi la copiii acestora, ceea ce demonstrează influenţele coronogenetice ale mediului natural şi social. Etiopatogenia cancerului gastric este complet elucidată. Se acordă importanţă: A) factorilor genetici: - CG este de 2 - 4 ori mai frecvent la rudele de gradul I al bolnavilor cu cancer; - este mai frecvent la persoanele cu grup sanguin AII (cu > 20% din populaţia generală) - incidenţa la gemenii monozigoţi este mai mare comparativ cu gemenii heterozigoţi. B) factorilor alimentari: - CG a fost indus experimental prin administrarea de N-metil N-nitrosamine ceea ce sugerează posibilitatea inducerii neoplaziei prin conversia de către bacterii a nitraţilor alimentari în nitriţi ce reacţionează ulterior cu amine secundare sau terţiare. Această reacţie este inhibată de către acidul ascorbic. - alimente incriminate: conservate prin uscare, afumare sau în exces - factori protectori alimentari: legume şi fructe proaspete, ceapă, usturoi, fibre dietetice, lapte proaspăt. C) Helicobacter pylori – agent carcinogen de gradul I deoarece induce gastrită atrofică cu metaplazie intestinală D) afecţiunilor cu risc crescut de cancer gastric. a) Posibil precanceroase 1. Gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală 80% 2. Anemie Biermer > 2% risc faţă de populaţia generală (risc redus) 3. Ulcerul gastric 4. Stomacul operat - mai frecvent Billroth II - pentru ulcer gastric - după 15-20 de ani 5. Polipii gastrici - hiperplastici – frecvent < 1,5 cm (1-2%) - nepediculaţi - adenomatoşi – 41% (tubular, vilos, mixt) - hamartomatoşi 6. Boala Menetrier 1

b) Leziuni precanceroase = modificări celulare care constituie precursori ai cancerului Displazia gastrică = alterare arhitecturală ± imaturitate celulară: - grad mic - grad moderat - grad sever Cancerul gastric – Clasificare: a) Lauren – 2 forme Criterii Grad de diferenţiere Metaplazie intestinală Aspect macroscopic Diseminare Prognostic

- intestinală - difuză Tip intestinal Bine diferenţiat DA Bine circumscris Precoce hepatic Mai bun

Tip difuz Nediferenţiat NU Margini indistincte (limita plastică) Precoce peritoneal Infaust

b) Clasificare endoscopică:  Cancer gastric precoce: invadarea mucoasei, ± submucoasei Tip I protruziv: supraclaviculare de 4 - 5 mm, cu mucoasă de acoperire de aspect normal. Tip II precoce superficial: IIa supradenivelat IIb plat = arie de mucoasă decolorată, contur neregulat IIc subdenivelat: eroziune cu contur stelat, margini cu halou hiperemic, fundul acoperit cu detritus hemoragic Tip III ulcerat, excavat - corespunde nişei maligne, cu contur neştanţat, cu pliuri ce se opresc la distanţă cu nodozităţi.  Cancer avansat: depăşeşte submucoasa, invadează organele vecine şi metastazează. Are 4 forme Borrmann: Tip I vegetant Tip II - ulcero-vegetant: cancer vegetant cu zone necrotice Tip III ulcero-infiltrant: nişă gigantă cu mucoasă din jeu mamelonată, pliuri rigide. Tip IV infiltrant – difuz dispariţia pliurilor, iar unele (linita plastică) pliuri apar întrerupte. c) Stadializarea TNM Manifestări clinice a) Simptome digestive, ce apar ca manifestări iniţiale sau modificarea şi/sau agravarea unor simptome anterioare. - dureri epigastrice de intensitate variabilă (de la senzaţie de jenă la crampă), continuă sau intermitentă, exarcebată postprandial şi care nu cedează la tratamentul obişnuit; - în 25% se prezintă ca un sindrom ulceros; - tulburări dispeptice - cu balonări postprandiale, eructaţii, pirozis, vărsături ce nu calmează durerea; - manifestări date de complicaţii - HDS, stenoză gastrică, disfagie prin invadarea cardiei, perforaţii, fistule; - diaree cronică b) Manifestări extradigestive 1) semne generale - anorexia totală sau selectivă pentru carne, pâine, grăsimi; - anemie, stări generale - alterarea stării generale, cu scădere ponderală 2

- febră de lungă durată 2) sindroame paraneoplazice a) flebite - superficiale - profunde b) acanthozis nigrans c) sindromul nefrotic d) afectare neurologică/psihică Examenul obiectiv al abdomenului poate pune în evidenţă: 1) formaţiune tumorală epigastrică, dură, neregulată cu sensibilitate variabilă; 2) hepatomegalie dură şi neregulată. 3) ascita care este de tip exudat. În regiunea supraclaviculară stângă se poate evidenţia semnul lui Wirchow Troisier.Examenul ginecologic evidenţiază metastaze ovariene bilaterale (Krukenbey). Masă palpabilă în fundul de sac Douglas (Blumer) – prin diseminare peritoneală. Investigaţii paraclinice 1. Endoscopia - este indispensabilă în cancerul gastric. Ea precizează aspectul macroscopic, localizarea neoplaziei şi permite efectuarea de biopsii. 2. Examenul radiologic. Aspectul este în funcţie de forma morfologică a cancerului cu: - imagine lacunară - în tumorile vegetante - zone de rigiditate rectilinie a unei curburi sau a întregului stomac - nişa ulceroasă. Nişa malignă (imagine opacă) este mare, cu contururi neregulate, cu bază largă de implantare, cu pliuri întrerupte la distanţă, dispusă la nivelul unei zone rigide, retrasă din conturul gastric. 3. Secreţia gastrică - unele CG sunt însoţite de anaclorhidrie histamino-refractară. 4. Alte investigaţii: VSH accelerat > 100 div/h teste pozitive pentru hemoragii oculte hipoproteinemie anemie feriprivă dozarea markerilor: 1. CA 72-4 negativarea după chirurgie înseamnă exereză completă Reascensionează precoce în caz de recidivă 2. CA - 19 - 9; N < 37 UML 3. ACE < 5 n g/ml 5. Ecografia abdominală, CT, ultrasonografia endoscopică. Diagnosticul diferenţial cu ulcer şi gastrite. Diagnosticul diferenţial se bazează pe endoscopie cu biopsie. În cazurile incerte se aplică tratament medicamentos antiulceros timp de 4- 6 săptămâni, după care se efectuează bilanţul clinic, endoscopic şi bioptic. Se descriu 4 posibilităţi: a) dispariţia durerii şi dispariţia semnelor endoscopice semnifică o leziune benignă. b) ameliorarea simptomatologiei şi regresia leziunilor demonstrate prin endoscopia cu biopsie negativă, continuarea tratamentului încă o lună, eventual reajustarea dozelor, după care se face din nou reevaluarea. c) aspectul endoscopic este nemodificat se impune intervenţia chirurgicală, fie că este un ulcer rebel la tratament, fie că este un cancer. d) aspectul endoscopic indică agravarea leziunilor: impune intervenţie chirurgicală. Diagnosticul precoce 1. Populaţia asimptomatică fără risc. - screening în masă = arii cu risc crescut. 2. Populaţia simptomatică cu risc crescut 3

a. gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală = EDS la 5 ani + biopsii multiple => dacă apare displazie severă => intervenţie chirurgicală. b. Biermer => EDS la 3 ni c. Adenoame gastrice – excizate endoscopic + EDS annual în caz de displazie severă d. Ulcer gastric  EDS la 8 si 12 săptămâni de tratament + biopsii multiple, repetă obligatoriu EDS la 3, 6, 12 luni.  Ulcer gastric vindecat părţial la 2 luni => chirurgical  Ulcer gastric + displazie => chirurgical e. stomac rezecat – după 15 ani – urmărire Bilanţul extinderii Pentru aprecierea posibilităţilor chirurgicale se face bilanţul a) extinderii tumorale b) terenului a) Bilanţul extinderii tumorale împune: - palparea minuţioasă a riilor ganglionare; - radiografii pulmonare pentru metastaze; - echografia ficatului, dozarea fosfatazei alcaline - titrul markerilor tumorali b) Aprecierea rezistenţei generale, ţine cont de vârstă, bilanţul aparatului cardio-vascular, respirator, renal. În funcţie de acest bilanţ se stabileşte dacă este posibilă intervenţia chirurgicală sau dacă trebuie să e limităm la un tratament medicamentos. Evoluţie. Prognostic. În aproximativ un an, evoluţia se face spre: 1. extindere a) loco-regională cu stenoză gastrică, invadarea ficatului, a pediculului hepatic cu icter, ocluzia de intestin subţire şi gros. b) metastaze hepatice, pulmonare, ovariene, peritoneale, ganglionare (Troisier). 2. caşexie progresivă 3. apariţia de complicaţii: - hemoragii digestive - perforaţii - acută liberă cu peritonită - cronică cu invadarea organelor învecinate - suprainfecţii - flebite - stenoză pilorică Se descriu şi cancere cu evoluţie lentă 4 - 5 ani. Prognostic Se apreciază supravieţuirea la 5 ani postchirurgical. Pentru cancerele a) mucoasei - 92% b) submucoasei - 70 - 90% c) musculare - 40 - 70% d) seroasă - 30% e) organele vecine - 17% Tratament 4

I.

Chirurgical

Cancerul gastric precoce a) endoscopic -> indicaţii: 1. localizat numai la mucoasă 2. diametrul < 2 cm 3. fără intramurale 4. histologic = adenocarcinom diferenţiat adică tip I, IIa,b,c -> tehnică  mucosectomia endoscopică  sau laseropulverizarea endoscopică b) chirurgical Cancerul gastric avansat – doar chirurgical. a) absolut curativ – gastrectomie totală sau subtotală cu evidare ganglionară b) relativ curativ – dacă sunt prinşi ganglionii limfatici c) relativ noncurativ – prindere peritoneală şi/sau metahepatică d) absolut noncurative - I incomplet extirpat - II paleativ – HDS II. Chimioterapie preoperatorie şi postoperatorie: 5FU, Metotrexat, etc – rezultate discutabile. III. Radioterapia - intraoperatorie - postoperatorie

=> rezultate modeste

TUMORI GASTRICE NONEPITELIALE Clasificare: Tumora Limfom gastric non-Hodgkinian - primitv - secundar Tumori stromale Leiomiosarcom Kapoşi Liposarcom Rhabdomiosarcom Angiosarcom

Celula care proliferează

%

Ţesut limfatic asociat mucoasei (MACT)

5

Fibre musculare netede Hemaniosarcom capilar Lipocite Fibre musculare Vase sanguine

2

5

2

Carcinoid gastric

Enterocromafine like

6

3