Crs Bst.docx

BED SIDE TEACHING (BST) * Kepaniteraan Klinik Senior / G1A216031 / November 2017 ** Pembimbing / dr. Hj. Elfiani, SpPD FINASIM

TUBERKULOSIS MILIER

Iffanisa Surya, S.Ked * dr. Hj. Elfiani, SpPD FINASIM**

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI 2017

HALAMAN PENGESAHAN BED SIDE TEACHING (BST) TUBERKULOSIS MILIER

Disusun Oleh : Iffanisa Surya, S.Ked G1A216031

Kepaniteraan Klinik Senior Bagian/SMF Penyakit Dalam RSUD Raden Mattaher Prov. Jambi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi

Laporan ini telah diterima dan dipresentasikan Pada November 2017

Pembimbing

dr. Hj. Elfiani, SpPD FINASIM

i

KATA PENGANTAR Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat Bed Side Teaching (BST) yang berjudul “Tuberkulosis Milier” sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi. Penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. Hj. Elfiani, SpPD FINASIM yang telah bersedia meluangkan waktu dan pikirannya untuk membimbing penulis selama menjalani Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi. Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan pada Laporan Kasus ini, sehingga penulis mengharapkan kritik dan saran untuk menyempurnakan laporan kasus ini. Penulis mengharapkan semoga Laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi penulis dan pembaca.

Jambi, Desember 2017

Iffanisa Surya, S.Ked

2

BAB I PENDAHULUAN

Tuberkulosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis bersifat berulang, kronik dan dapat menginfeksi pulmo dan ekstrapulmo yang dikarakteristikan dengan terbentuknya granuloma kaseosa, fibrosis dan kavitas. Tuberkulosis dapat menyebar secara pulmoner dan ekstrapulmoner. Tuberkulosis paru merupakan bentuk TB yang sering terjadi yaitu sekitar 80% dari kasus. Tuberkulosis ekstrapulmoner dapat menyerang beberapa organ selain paru. Hal ini karena penyebarannya yang bersifat limfogen dan hematogen.1 Saat ini tuberkulosis (TB) masih merupakan penyakit infeksi yang banyak ditemukan di negara berkembang. Menurut World Health Organization (WHO) dalam Global Report 2014, insidens TB di Indonesia diperkirakan 410.000 sampai 520.000 kasus. Paru merupakan organ yang paling utama terkena, namun demikian sekitar 0,8 juta kasus TB ekstra-paru terdiagnosis di seluruh dunia sepanjang tahun 2013. Di Indonesia kasus TB ekstra-paru dapat mencapai hingga 17.420 kasus.2 Tuberkulosis milier termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 3 - 7% dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi. Tuberkulosis milier merupakan jenis tuberkulosis yang bervariasi mulai dari infeksi kronis, progresif lambat, hingga penyakit fulminan akut, yang disebabkan penyebaran hematogen atau limfogen dari bahan kaseosa terinfeksi ke dalam aliran darah dan mengenai banyak organ dengan tuberkel-tuberkel mirip benih padi.3

3

BAB II LAPORAN KASUS 2.1

Identitas Pasien Nama

: Tn. A

Umur

: 43 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

2.2

Alamat

: RT 11 Jl Arjuna

Pekerjaan

: Wiraswasta

MRS

: 14 November 2017, Pukul 18.00 (Ruang Iso L)

Anamnesis

Keluhan Utama

:

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang memberat sejak ± 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : 

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang memberat sejak ± 2 minggu SMRS. Pasien pertama kali mesarakan nyeri perut kanan atas sejak ± 1,5 bulan SMRS, nyeri dirasakan tidak menjalar, nyeri seperti diremas-remas, nyeri disarakan hilang timbul, tidak membaik dengan istirahat. mual (+), muntah (-)



Pasien juga mengeluh batuk, batuk sudah dirasakan sejak 2 bulan SMRS. Batuk dirasakan hilang timbul, batuk tidak dipengaruhi oleh cuaca, makanan, dan aktivitas. Batuk tidak dipengaruhi oleh paparan dan kontak dengan debu. Batuk tidak meningkat pada malam hari dan tidak meningkat saat aktivitas, batuk berdahak berwarna kuning



Pasien juga mengeluh demam sejak 1 bulan yang lalu, demam dirasakan tidak tinggi, demam hilang timbul tidak menentu, menggigil (-), keringat malam (-),

4



Pasien mengeluh adanya benjolan di leher kanan dan kiri sejak ± 1 bulan SMRS, benjolan tidak nyeri, tidak merah. Pasien mengalami penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan ± 15kg dalam 1 bulan SMRS yang awalnya 60kg menjadi 45kg. BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

:



Keluhan serupa (-)



Riwayat minum obat 6 bulan (-)



Riwayat sakit kuning (-)



Riwayat Hipertensi (-)



Riwayat Diabetes Melitus (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : 

Keluhan serupa (-)



Riwayat minum obat 6 bulan (-)



Riwayat sakit kuning (-)



Riwayat Hipertensi (-)



Riwayat Diabetes Melitus (-)

Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien merupakan seorang buruh bangunan, memiliki 3 orang anak. Pasien memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus perhari selama ± 25 tahun, memiliki kebiasaan minum jamu gendong, pasien tidak memiliki kebiasaan minum alkohol.

2.3

Pemeriksaan Fisik

Status Generalisata Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis 5

Vital Sign TD : 130/70

HR : 88x/menit

RR : 22x/menit

Suhu : 36,8 C

TB : 165 cm

IMT : 16,5 (Gizi Kurang)

Status Gizi BB : 45 Kg

Kulit 

Warna

: sawo matang



Efloresensi

: (-)



Jaringan Parut

: (-)



Pertumbuhan Rambut : normal



Suhu

: 36,8 C



Turgor

: normal, <2detik



Lainnya

: (-)

Kepala 

Bentuk Kepala

: Normocephal



Rambut

: Beruban



Ekspresi

: Tampak sakit sedang



Simetris Muka

: Simetris



Konjungtiva

: Konjungtiva anemis (+/+)



Sklera

: Sklera Ikterik (-/-)



Pupil

: isokor



Lensa

: normal



Gerakan

: normal



Lapangan Pandang

: normal

Mata

6

Hidung 

Bentuk

: Simetris



Sekret

: (-)



Septum

: deviasi (-)



Selaput Lendir

: (-)



Sumbatan

: (-)



Pendarahan

: (-)



Bibir

: Kering (-), Sianosis (-)



Lidah

: atrofi papila lidah (-)



Gusi

: anemis (-)

Mulut

Telinga 

Bentuk

: simetris



Sekret

: (-)



Pendengaran

: normal



JVP

: 5-2 cmH2O



Kelenjar Tiroid

: Pembesaran (-)



Kelenjar Limfonodi

: Pembesaran KGB coli dextra dan sinistra, multiple

Leher

-

Terdapat 5 buah pembesaran KGB regio coli II dextra, paling besar ukuran 1,5x0,5x0,4 cm, konsistensi kenyal, mobile, hiperemis (-), nyeri tekan (-), paling kecil ukuran 0,1x0,1x0,1 cm, konsistensi kenyal ,mobile, hiperemis (-), nyeri tekan (-)

-

Terdapat 3 buah pembesaran KGB regio coli 4 sinistra, paling besar ukuran 1x0,5x0,3 cm , konsistensi kenyal, mobile, hiperemis(-), nyeri tekan

7

(-), paling kecil ukuran 0,2x0,1x0,1 cm konsistensi kenyal, mobile, hiperemis (-), nyeri tekan (-) -

Terdapat

2

buah

pembesaran

KGB

regio

subklavikula dextra, paling besar ukuran 1x1x0,5 cm, konsistensi kenyal, mobile, hiperemis(-), nyeri tekan (-), paling kecil ukuran 0,5x0,2x0,1 cm konsistensi kenyal, mobile, hiperemis (-), nyeri tekan (-) -

Terdapat

2

buah

pembesaran

KGB

regio

subklavikula sinistra, paling besar ukuran 1x0,5x0,5 cm, konsistensi kenyal, mobile, hiperemis (-), nyeri tekan (-), paling kecil ukuran 0,5x0,3x0,1 cm konsistensi kenyal, mobile, hiperemis (-), nyeri tekan (-) Jantung Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Teraba ICS V linea midclavicula sinistra

Perkusi

: Batas Atas Batas Kiri

: ICS II Linea parasternal sinistra : ICS V Linea midclavicula sinistra

Batas Kanan : ICS III Linea parasternal dextra Auskultasi

: BJ I/II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo Inspeksi

: Simetris kiri dan kanan, spider nervi (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-), Fremitus taktil kanan = kiri

Perkusi

: Sonor kanan dan kiri

Auskultasi

: Vesikuler kanan dan kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi

: Datar, sikatriks (-).

8

Palpasi

: Supel, Nyeri tekan (+) kuadran kanan atas

Perkusi

: Timpani.

Auskultasi

: Bising Usus (+), Normal

Ekstremitas Superior

: akral hangat, CRT <2 Detik, Edem (-)

Inferior

: akral hangat, CRT <2 Detik, Edem (-)

2.4

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan Darah Rutin Parameter

14/11/2017

Normal

WBC

9,66

4-10 103 mm3

RBC

3,28

3.50-5.50 106 mm3

HGB

7,2

11.0-16.0 g/dl

HCT

22,6

35-50 %

PLT

1038

100-300 103mm3

MCV

68,8

80-99 µm3

MCH

22

27 -34 pg

MCHC

319

320-360 g/dl

GDS

110

< 200 mg/dl

Parameter

20/11/2017

Normal

WBC

8,63

4-10 103 mm3

RBC

4,25

3.50-5.50 106 mm3

HGB

9,8

11.0-16.0 g/dl

9

HCT

31,4

35-50 %

PLT

1069

100-300 103mm3

MCV

73,8

80-99 µm3

MCH

23,1

27 -34 pg

MCHC

312

320-360 g/dl

Pemeriksaan Kimia Darah Parameter

14/11/2017

Normal

SGOT

18 U/L

< 40

SGPT

22 U/L

< 41

Ureum

31 mg/dl

15-39

Kreatinin

1,2 mg/dl

0,9-1,3

Pemeriksaan Eletrolit Elektrolit

Nilai

Nilai normal

Natrium

128,43

( 135 – 148 )

Kalium

4,58

( 3,5 – 5, 3 )

Klorida

89,07

( 98 – 110 )

Kalsium

1,20

( 1,19 – 1,23 )

10

Pemeriksaan Hematologi Gambaran sediaan apus darah tepi Eritrosit

: jumlah menurun mikrositik hipokromik, anisositosis ringan poikilositosis ringan

Leukosit

: dijumpai jumlah meningkat, ditemukan peningkatan sel segmen netrofil

Trombosit : dijumpai jumlah meningkat bentuk dalam batas normal, penyebaran merata Kesan

: Anemia hipokrom mikrositer, leukositosis, trombositosis

Pemeriksaan Foto Thorax AP

COR : CTR <50% Pulmo : tampak lesi granuler di kedua lapangan paru, tampak kalsifikasi di paru kiri Kesan : Tuberkulosis paru milier

11

Pemeriksaan USG Abdomen Hepar

: besar dan bentuk baik, ekhostruktur homogen, system bilier dan vaskuler intrahepatic baik

Lien

: besar dan bentuk baik, ekhostruktur homogeny. Lesi/SOL (-)

Pankreas : besar dan bentuk baik, ekhostruktur homogeny. Lesi/SOL (-) Kandung empedu : besar dan bentuk baik, mukosa ireguler, batu (+) pasir Ginjal kanan/kiri :besar dan bentuk baik, ekhostruktur parenkim normal, system pelviokalises tak melebar, batu/SOL (-) Vesika urinaria : besar dan bentuk baik, mukosa reguler, batu (-) Kesan : Kolesistolitiasis

Pemeriksaan Patologi Anatomi Makroskopis Dilakukan biopsi aspirasi massa coli dextra didapatkan massa bercampur darah 1cc Mikroskopis Sediaan tampak mengandung sel-sel radang limfosit, banyak masa nekrosis, dan tampak pula sel-sel dengan gambaran sel epiteloid. Tampak pula sel darah merah serta sel-sel makrofag Kesan : Limfadenitis kronis spesifik

Pemeriksaan Dahak Pagi : positif 2 Pemeriksaan tes cepat Xpert MTB/Rif : MTB detected medium

2.5

Diagnosa Kerja

Diagnosa Primer

: TB milier + Limfadenitis TB + kolesistolitiasis

Diagnosa Sekunder

: Trombositosis reaktif, electrolit imbalance

12

2.6

Tatalaksana Non farmakologis : 

Tirah baring



Diet makanan lunak

Farmakologis: 

IVFD RL + 2 amp ketorolac 20 tpm



Inj Metilprednisolon 1x125mg



Ursodeoxycholic acid 2x250mg



Domperidon 3x10mg



Pro OAT



Transfusi PRC 1 kolf/hari sampai HB>10

2.7 Edukasi 

Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai penyebab, penularan, pengobatan, efek samping obatdan komplikasi dari penyakit TB.



Edukasi mengenai kebersihan lingkungan rumah, seperti buka ventilasi setiap hari agar sinar matahari dan udara masuk juga edukasi untuk selalu membersihkan rumahnya dan edukasi agar pasien menutup mulut apabila batuk ataumenggunakan masker, tidak mambuang dahak sembarangan lagi.

2.8

Prognosis 

Quo Vitam

: Dubia ad malam



Quo Functionam

: Dubia ad malam



Quo Sanactionam

: Dubia ad malam

13

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi Tuberkulosis (TB) adalah infeksi paru yang menyerang jaringan parenkim paru, disebabkan bakteri Mycobacterium tuberculosis. Sebagian besar kuman TB menyerang paru tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.1,4 Tuberkulosis milier (TB milier) merupakan penyakit limfohematogen sistemik akibat penyebaran kuman Mycobacterium tuberculosis dari kompleks primer, yang biasanya terjadi dalam waktu 2-6 bulan pertama, setelah infeksi awal. TB milier dapat mengenai 1 organ (sangat jarang, <5%), namun yang lazim terjadi pada beberapa organ (seluruh tubuh, >90%), termasuk otak. TB milier klasik diartikan sebagai kuman basil TB berbentuk millet (padi) ukuran rata-rata 2 mm, lebar 1-5 mm diparu, terlihat pada Rontgen. Pola ini terlihat pada 1-3 % kasus TB.5

3.2 Etiologi Mycobacterium Tuberculosis adalah penyebab utama penyakit tuberkulosis pada manusia, berupa basil tidak membentuk spora, tidak bergerak, panjang 2-4 nm. Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 – 0,6 μm dan panjang 14 μm. Dinding M.tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel M.tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), trehalosa dimikolat yang disebut “cord factor”, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Unsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri M.tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai, tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam – alkohol.4,6

14

Terdapat beberapa faktor predisposisi sesorang mengalami TB milier seperi, infeksi pada waktu kecil, malnutrisi, HIV/AIDS, mengkonsumsi alkohol, diabetes melitus, penyakit ginjal kronik, dialisis, post gatrectomy, transplantasi organ, kehamlian, post partum, dan keganasan, penggunaan obat-obat imunosupresi

3.3 Klasifikasi Kasus TB dapat diklasifikasikan berdasarkan banyak hal. Klasifikasi yang paling sering dipakai adalah letak anatomi penyakit, hasil pemeriksaan dahak atau bakteriologi, riwayat pengobatan sebelumnya, status HIV pasien, hasil pemeriksaan sensitifitas.5 1. Berdasarkan letak anatomi penyakit - TB paru adalah kasus TB yang melibatkan parenkim paru atau trakeobronkial. TB milier diklasifikasikan sebagai TB paru karena terdapat lesi di paru. Pasien yang mengalami TB paru dan ekstraparu harus diklasifikasikan sebagai kasus TB paru. - TB ekstraparu adalah kasus TB yang melibatkan organ di luar parenkim paru seperti pleura, kelenjar getah bening, abdomen, saluran genitourinaria, kulit, sendi dan tulang, selaput otak. Kasus TB ekstraparu dapat ditegakkan secara klinis atau histologis setelah diupayakan semaksimal mungkin dengan konfirmasi bakteriologis. 2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak atau bakteriologis a. TB BTA positif, minimal dua kali pemeriksaan sputum (Sewaktu, Pagi, Sewaktu / SPS) atau satu hasil pemeriksaan sputum positif kemudian diikuti dengan hasil pemeriksaan rontgen toraks atau satu hasil pemeriksaan sputum positif, diikuti dengan hasil positif pada kultur bakteri. b. TB Paru BTA negatif, hasil pemeriksaan dahak negatif dan hasil kultur kuman positif, atau dua kali hasil pemeriksaan BTA negatif di daerah yang

15

belum memiliki fasilitas lengkap, serta hasil foto toraks gambaran aktif (HIV positif) c. Kasus bekas TB, hasil BTA dan kultur kuman negatif, foto toraks negatif, riwayat pengobatan dengan OAT adekuat 3. Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya a. Pasien baru, pasien baru dikenali dan belum pernah mendapat OAT atau mendapat OAT selama satu bulan, BTA positif b. Pasien yang sudah pernah mendapat OAT i. TB kambuh, sudah pernahdinyatakan sembuh oleh dokter berdasarkan bakteriologi atau klinis. ii. pasien yang diobati kembali setelah gagal, dinyatakan gagal dalam pengobatan TB. iii. Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat c. Hasil pengobatan sebelumnya tidak diketahui 4. Berdasarkan status HIV, bertujuan untuk mentatalaksana TB pada pasien HIV. Karena kejadian TB meningkat pada pasien HIV. 5. Berdasarkan uji sensitifitas obat a. Mono resisten (TB MR), hanya pada 1 obat lini pertama b. Poli resisten (TB PR), resistensi terhadap > 1 obat lini pertama, kecuali isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan c. Multi drug resisten (TB MDR), resistensi terhadap H dan R secara bersamaan d. Ekstensif drug resisten (TB XDR), TB MDR diikuti dengan salah satu obat TB golongan fluorokuinolon dan minimal satu obat OAT injeksi lini ke dua (kanamisin, Kapreomisin dan Amikasin) e. Resistensi Rifampisin

16

3.4 Patofisiologi Tuberkulosis primer Paru merupakan port d´entree lebih dari 98% kasus infeksi TB, penularan Tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei, dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap di dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat bertahan berhari-hari samapai berbulan bulan. Bila partikel infeksi ini terhirup oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5 mikromter. Sebagian kasus, kuman TB dapat dihancurkan seluruhnya oleh mekanisme imunologis nonspesifik, sehingga tidak terjadi respons imunologis spesifik, sedangkan sebagian kasus lainnya, tidak seluruhnya dapat dihancurkan. Individu yang tidak dapat menghancurkan seluruh kuman, makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB yang sebagian besar di hancurkan, kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabanfan trakeobronkial bersama dengan gerakan silia dengan sekretnya. Sebagian kecil kuman TB yang tidak dapat dihancurkan akan terus berkembang biak dalam makrofag. Disini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan paru akan membentuk sarang Tuberkulosis pnemonia kecil yang disebut sarang primer atau afek primer atau sarang ( fokus ) gohn. Penyebaran selanjutnya, kuman TB dari fokus primer Ghon menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Gabungan antara fokus primer, limfangitis, dan limfadenitis di namakan kompleks primer (Ranke), semua proses ini memerlukan waktu 3-8 minggu. Kompleks primer dapat menjadi.6

17

1. Sembuh tidak ada cacat. 2. Sembuh dengan sedikit bekas ( garis fibrotik, sarang perkapuran di hillus, sarang ghon) 3. Menyebar : perkontinuatum ( sekitarnya ), bronkogen ( penyebaran kebagian paru lain atauun sebelahnya ), hematogen atau limfogen ( dapat menyebar hingga tulang, ginjal, genitalia, tuberkulosis milier dan meningitis ) Tuberkulosis pasca primer Tuberkulosis post primer akan mencul bertahun-tahun kemudian setelah tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis paska primer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segemen apikal lobus superior maupun lous inferior. Sarang dini ini awalnya merupakan sarang pneumonia kecil. Sarang pnemonia ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut 6 1. Diresorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggakan cacat 2. Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis, selanjutnya akan terjadi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sarang tersebut akan aktif kembali dan membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti jika jaringan keju tersebut dibatukan ke luar 3. Sarang pnemonia meluas, membentuk jaringan keju. Kaviti akan muncul dengan dibatukannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya menebal. Kaviti tersebut akan menjadi -

Meluas kembali dan menimbulkan sarang pnemonia baru. Sarang pnemonia ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang disebutkan

-

Memadat dan membungkus diri ( enkapsulasi ) dan disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat menyembuh tapi dapat juga mengapur lagi.

18

-

Bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity atau kaviti yang menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil sehingga seperti stellatee shaped

Pada TB milier penyebaran hematogennya adalah penyebaran hematogenik generalisata akut (acute generalized hematogenic spread) dengan jumlah kuman yang besar dari fokus infeksinya yaitu di paru ataupun ekstraparu. Kuman ini akan menyebar ke seluruh tubuh, dalam perjalanannya di dalam pembuluh darah akan tersangkut di ujung kapiler, dan membentuk tuberkel di tempat tersebut. Tempat yang paling sering adalah hati, limpa, bone marrow, paru dan meningen karena organ organ tersebut memiliki banyak sel fagosit di dalam dinding sinosoidya. Istilah milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir padi-padian (millet seed). Secara patologi anatomik, lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm , sedangkan secara histologik merupakan granuloma. Tuberkulosis diseminata ini timbul dalam waktu 26 bulan setelah terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya sistem imun pejamu (host) dalam mengatasi infeksi TB.6

19

Gambar 1. Bagan Patogenesis Tuberkulosis

3.5 Gambaran Klinis Manifestasi klinis TB milier bermacam-macam, bergantung pada banyaknya kuman dan jenis organ yang terkena. Gejala yang sering di jumpai adalah keluhan kronik yang tidak khas, seperti TB pada umumnya, misalnya anoreksia dan BB turun atau gagal tumbuh (dengan demam ringan atau tanpa demam), demam lama dengan penyebab yang tidak jelas, serta batuk dan sesak nafas. TB milier juga dapat di awali dengan serangan akut berupa demam tinggi yang sering hilang timbul (remittent), pasien tampak sakit berat dalam beberapa hari, tetapi gejala dan tanda respiratorik belum ada. Lebih kurang 50% pasien, limfadenopati superfisial, splenomegali, dan hepatomegali akan terjadi dalam beberapa minggu. Demam kemudian bertambah tinggi dan berlangsung terus-menerus/kontinu, tanpa disertai gejala respiratorik atau disertai gejala minimal, dan foto toraks biasanya masih normal.5,8

20

Pada pemeriksaan fisik kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ yang terlibat. Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apex dan segmen posterior, serta daerah apex lobus inferior. Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma & mediastinum. Pemeriksaan fisik yang didapatkan pada TB ekstra paru, antara lain: 

Pada pleuritis tuberkulosa, kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.



Pada limfadenitis tuberkulosa, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadangkadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi “cold abscess”

3.6 Diagnosis Menentukan diagnosis Tuberkolusis milier pada orang dewasa cukup sulit karena manifestasi klinik pada TB milier yang tidak spesifik untuk mendiagnosis seseorang menderita TB milier. Pemeriksaan foto thorax tidak selalu memberikan gambaran tipikal TB milier, gambaran tipikal pada TB milier biasanya ditemukan pada stadium lanjut dan biasanya pasien datang dengan berbagai komplikasi. Pemeriksaan HRCT relatif sensitif dan menunjukan gambaran nodul milier yang terdistribusi acak berguna. Pemeriksaan ultrasonografi, CT- scan dan magnetic resonance berguna untuk menentukan keterlibatan organ lain (TB ekstraparu ). Pada TB milier. Pemeriksaan funduskopi untuk mencari tuberkel koroid, pemeriksaan histopatologis dari biopsi jaringan, pemeriksaan biakan M. Tuberkolusis dari dahak, cairan tubuh, dan jaringan tubuh lain yang penting dalam memastikan diagnosis. Tuberkulosis milier yang tidak

21

diobati dalam 1 tahun akan berakibat fatal. Diagnosis serta pemberian obat anitituberkulosis dapat menyelamatkan nyawa.8 Kriteria diagnosis TB milier adalah a. Presentasi klinis sesuai dengan diagnosis tuberkulosis seperti demam dengan peningkatan suhu di malam hari, penurunan berat badan, anoreksia, takikardi, keringat malam menetap setelah pemberian antituberkulosis selama 6 minggu. b. Foto toraks menunjukkan gambaran klasik pola milier. c. Lesi paru berupa gambaran retikulonodular difus bilateral di belakang bayangan milier yang dapat dilihat pada foto toraks maupun HRCT. d. Bukti mikrobiologi dan atau histopatologi

menunjukkan adanya

tuberkulosis

Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Darah Tidak ada perubahan hematologi yang spesifik pada TBC Milier. Laju endap darah tidak informatif. Anemia biasanya ringan, namun pada kasus lama dan berat mungkin dijumpai anemia berat. Sering ditemui lekopeni, kadang-kadang lekositosis dan monositosis. Dalam pemeriksaan sumsum tulang didapatkan tuberkel-tuberkel dan gambaran darah tepi dapat menyerupai leukemia berupa leukositosis dan lekosit-lekosit muda, anemia leukoeritroblastik berupa lekosit muda dan normoblas. Kadang-kadang terdapat gambaran hematologik anemia aplastik berupa pansitopenia.9 b. Pemeriksaan Radiologi Gambaran patologik pada pemeriksaan radiologi tidak selalu dijumpai pada kasus TBC Milier. Pada gambaran foto toraks tipikal kemungkinan juga tidak ditemukan adanya manifestasi klinis spesifik sebelum mencapai stadium lanjut .Oleh karenanya gambaran radiologi

22

normal belum pasti menyingkirkan diagnosa TBC Milier. Gambaran normal radiologi mungkin disebabkan oleh : 1. fokus di paru memecah ke cabang vena, yang menyebabkan tidak terjadinya infiltrat di paru. 2. ukuran infiltrat yang sangat kecil. 3. atau karena pemeriksaan dilakukan pada fase dini dari penyakit. Dalam hal demikian sebaiknya pemeriksaan diulang setelah 1-4 minggu. Gambaran klasik Rongent foto dari TBC Milier adalah gambaran badai salju (snow storm appearance). Infiltrat-infiltrat yang halus berukuran beberapa milimeter, tersebar di kedua lapangan pandang paru. Lesi milier dapat terlihat pada rontgen paru dalam waktu 2 - 3 minggu setelah penyebaran kuman secara hematogen. Gambarannya sangat khas, berupa tuberkel halus (millii) yang tersebar merata diseluruh lapangan paru, dengan bentuk yang khas dan ukuran yang hamper seragam ( 1-3 mm ). Lesi kecil dapat bergabung membentuk lesi yang lebih besar, kadangkadang membentuk infiltrat yang luas. Sekitar 1-2 minggu setelah timbulnya penyakit, lesi yang tidak teratur seperti kepingan salju dapat dilihat pada rontgen paru. Disamping itu dapat ditemukan pula efusi pleura, penebalan pleura dan kavitasi.9

3.7 Tatalaksana Regimen OAT untuk TB milier sama seperti TB paru. Pada keadaan berat atau diduga ada keterlibatan meningen atau perikard atau ada sesak nafas, tanda atau gejala toksis demam tinggi maka dianjurkan pemberian koertikosteroid. Pada keadaan khusus (sakit berat yaitu tergantung keadaan klinis, radiologi dan evaluasi pengobatan), maka pengobatan fase lanjutan dapat diperpanjang sampai 12 bulan.4,8

23

a. Rawat Inap b. Pengobatan TB Milier dilakukan dengan pemberian OAT (Obat Anti Tuberkulosis) Kategori I dan kortikosteroid. OAT Kategori I, terdiri dari : 

Tahap Intensif, 60 hari minum obat setiap hari dengan perpaduan obat : Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirasinamid (Z) dan Etambutol (E).



Tahap lanjutan, 54 hari minum obat selama 4 bulan (3x/minggu), dengan paduan : Isoniasid (H) dan Rifampisin (R).

Dosis obat : - Isoniasid (H) Bersifat bakterisid, dapat membunuh 90% populasi kuman dalam beberapa hari pengobatan. Dosis harian : 5 mg/kg BB, dosis intermiten 3 x / minggu : 10 mg/kg BB. - Rifampisin (R) Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman yang tidak bisa dibunuh oleh Isoniasid. Dosis harian dan dosis intermiten sama, yaitu : 10 mg/kg BB. - Pirasinamid (Z) Bersifat bakterisid, membunuh kuman yang berada di dalam sel dengan suasana asam. Dosis harian : 25 mg/kg BB, dosis intermiten 35 mg/kg BB. - Etambutol (E) Bersifat bakteriostatik, dosis harian : 15 mg/kg BB, dosis intermiten : 30 mg/kg BB.

Kortikosteroid Dosis dan lamanya pemberian kortikosteroid tergantung dari berat dan ringannya keluhan serta respon klinis. Predinisolon (per oral):

24

-

Anak: 2 mg / kg BB, sekali sehari pada pagi hari

-

Dewasa: 30 – 60 mg, sekali sehari pada pagi hari Apabila pengobatan diberikan sampai atau lebih dari 4 minggu, dosis harus diturunkan secara bertahap (tappering off).

OAT disediakan dalam dua bentuk yaitu KDT (kombinasi dosis tetap) dan kombipak. Pada OAT KDT, terdapat 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet yang disesuaikan dengan BB pasien. Pada paket OAT kombipak, terdiri atas obat lepas isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. OAT kombipak digunakan pada pasien yang terbukti mengalami efek samping pada OAT KDT sebelumnya. Berikut tabel untuk masing-masing OAT KDT dan kombipak pada kategori 1.8

Table 1. Panduan OAT KDT kategori 1

Table 2.OAT kombipak kategori 1

Pemantauan Kemajuan dan Hasil Pengobatan TB Pemantauan kemajuan dan hasil pengobatan pada dewasa dilaksanakan dengan pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis pada akhir bulan ke-2 dan

25

ke-5. Untuk pemantauan kemajuan pengobatan dilakukan pemeriksaan dahak dua kali yaitu sewaktu dan pagi, dinyatakan hasil dahak negatif bila keduanya menunjukkan hasil negatif. Bila pemeriksaan menunjukkan hasil negatif, maka pengobatan dapat dilanjutkan ke fase lanjutan dan kembali memeriksa dahak pada akhir bulan ke-5 dan akhir pengobatan. Bila hasil dahak positif, tetap lanjutkan pengobatan tanpa pemberian sisipan seperti program sebelumnya. Pasien kemudian kembali memeriksakan dahak pada 1 bulan setelah fase lanjutan. Bila hasil tetap masih positif, lakukan uji sensitifitas obat. Bila fasilitas tidak mendukung untuk dilakukannya uji sensitifitas obat, maka obat fase lanjutan tetap dilanjutkan dan kembali melakukan pemeriksaan pada akhir bulan ke-5.

3.8 Prognosis Prognosa kesembuhan TBC Milier, setelah ditemukannya obat anti TBC mengalami perbaikan yang signifikan, kecuali bila ada komplikasi meningitis, serta keterlambatan dan tidak teratur dalam berobat. Respon TBC Milier terhadap antituberkulosis baik.Evaluasi hasil pengobatan dilakukan setelah 2 bulan terapi. Evaluasi pengobatan dilakukan dengan beberapa cara, yaitu evaluasi klinis, evaluasi radiologis, dan pemeriksaan LED. Evaluasi yang terpenting adalah evaluasi klinis, yaitu menghilang atau membaiknya kelainan klinis yang sebelumnya ada pada awal pengobatan, misalnya penambahan berat badan yang bermakna, hilangnya demam, hilangnya batuk, perbaikan nafsu makan, dan lain-lain. Evaluasi radiologis pada pasien TB milier perlu diulang setelah 1 bulan untuk evaluasi hasil pengobatan. Gambaran milier pada foto toraks biasanya menghilang dalam 1 bulan, kadang-kadang berangsur menghilang dalam 5-10 minggu, tetapi mungkin saja belum ada perbaikan hingga beberapa bulan

26

BAB IV ANALISA MASALAH

Tuberkulosis Milier Aspek yang

TEORI

KASUS

dinilai Anamnesis

Definisi Tuberkulosis (TB) adalah infeksi paru

Pada pasien ini dijumpai:

yang menyerang jaringan parenkim paru, disebabkan

bakteri

Mycobacterium

tuberculosis. Sebagian besar kuman TB menyerang paru tetapi dapat juga mengenai

2. Demam 3. Nafsu

makan

menurun

organ tubuh lainnya. Tuberkulosis milier (TB milier) merupakan penyakit limfohematogen sistemik akibat penyebaran

1. Batuk

kuman

Mycobacterium

tuberculosis dari kompleks primer, yang biasanya terjadi dalam waktu 2-6 bulan pertama, setelah infeksi awal.

Manifestasi Klinis Manifestasi klinis TB milier bermacammacam, dan tidak spesifik. Gejala yang sering di jumpai adalah keluhan kronik yang tidak khas, seperti TB pada umumnya, misalnya anoreksia dan BB turun atau gagal tumbuh (dengan demam ringan atau tanpa demam), demam lama dengan penyebab yang tidak jelas, serta batuk dan sesak nafas. TB milier juga dapat di awali dengan serangan akut

27

4. Penurunan

berat

badan 5. Benjolan pada leher

berupa demam tinggi yang sering hilang timbul (remittent), pasien tampak sakit berat dalam beberapa hari, tetapi gejala dan tanda respiratorik belum ada. Lebih kurang 50% pasien,

limfadenopati

superfisial,

splenomegali, dan hepatomegali akan terjadi dalam beberapa minggu. Pemeriksaan

Pada pemeriksaan fisik kelainan yang akan

Telah

Fisik

dijumpai tergantung dari organ yang terlibat. penilaian

dilakukan tanda-tanda

Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat vital pada pasien. Hasil tergantung luas kelainan struktur paru. Pada tanda-tanda

vital

RR,

permulaan (awal) perkembangan penyakit nadi, dan suhu tubuh umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan dalam batas normal. kelainan.

Tidak

Pemeriksaan fisik yang didapatkan

kelainan

ditemukan pada

paru,

pada TB ekstra paru, antara lain: 

terdapat pembesaran Pada pleuritis tuberkulosa, kelainan KGB multiple di region pemeriksaan fisik tergantung dari coli dan subklavikula banyaknya cairan di rongga pleura. dextra dan sinistra Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.



Pada limfadenitis tuberkulosa, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan

metastasis

tumor),

kadang-kadang di daerah ketiak. Pemeriksaan

Pemeriksaan Darah

Pemeriksaan darah rutin,

Penunjang

diperoleh:

28

-

Tidak ada perubahan hematologi yang RBC

: 3,28x1012/L

spesifik pada TBC Milier. Laju endap WBC : 9,66x109/L darah

tidak

informatif.

Anemia

HGB

: 7,2 g/dL

biasanya ringan, namun pada kasus MCV

: 68,8 fL

lama dan berat mungkin dijumpai MCH : 22 pg anemia

berat.

Sering

ditemui MCHC : 319 g/L

lekopeni, kadang-kadang lekositosis PLT

: 1038x109/L

dan monositosis -

Trombositosis trombositosis

sekunder reaktif,

atau Pemeriksaan foto thorax

merupakan

Kesan

:

salah satu reaksi berlebih terhadap paru milier kondisi yang dialami tubuh dan dapat disebabkan oleh beberapa kondisi. Antara lain disebabkan oleh reaksi alergi, serangan jantung, latihan fisik, infeksi

(misalnya

tuberkulosis),

kekurangan zat besi, kekurangan vitamin,

hingga

berlebih

kanker.

ini

pelepasan sitokin-sitokin

Reaksi memicu yang

menyebabkan meningkatnya produksi trombosit.

Pemeriksaan foto thoraks Gambaran klasik Rongent foto dari TBC Milier adalah gambaran badai salju (snow storm appearance). Infiltrat-infiltrat yang halus berukuran beberapa milimeter, tersebar di kedua lapangan pandang paru. Lesi milier dapat terlihat pada rontgen paru dalam waktu 2 - 3 minggu setelah penyebaran kuman secara

29

Tuberkulosis

hematogen. Gambarannya sangat khas, berupa tuberkel halus (millii) yang tersebar merata diseluruh lapangan paru, dengan bentuk yang khas dan ukuran yang hamper seragam ( 1-3 mm ). Penatalaksan

- Rawat Inap

Pada pasien diberikan:

aan

- Pengobatan TB Milier dilakukan dengan pemberian OAT (Obat Anti Tuberkulosis) Kategori I dan kortikosteroid.

- IVFD RL + 2 amp ketorolac 20 tpm - Inj

Metilprednisolon

1x125mg - Domperidon 3x10mg - Pro OAT - Transfusi

PRC

kolf/hari

1

sampai

HB>10

Kolesistolitiasis Aspek yang

TEORI

KASUS

dinilai Anamnesis

Definisi

Pada pasien ini dijumpai

Kolesistolitiasis

adalah

penyakit

batu nyeri perut kanan atas

empedu yang dapat ditemukan di dalam yang hilang timbul, nyeri kandung empedu. Sebagian besar batu dirasakan tidak menjalar, empedu, terutama batu kolesterol, terbentuk nyeri di dalam kandung empedu

remas

Manifestasi Klinis Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering

tidak

memberikan

30

gejala

seperti

diremas-

(asimtomatik). Dapat memberikan gejala nyeri

akut

bilier,nyeri

akibat

kolesistitis,

abdomen

kronik

nyeri

berulang

ataupun dispepsia, mual. Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian Pemeriksaan

Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan Pada pasien ini ditemukan

Fisik

dengan punktum maksimum didaerah letak nyeri tekan pada kuadran anatomis kandung empedu. mempunyai

kanan atas

Pemeriksaan

Ultrasonografi

derajat USG abdomen :

Penunjang

spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi Kandung empedu : besar untukmendeteksi batu kandung empedu dan dan bentuk baik, mukosa pelebaran

saluran

empedu

intrahepatik ireguler, batu (+) pasir

maupunekstra hepatik. Dengan USG juga Kesan : Kolesistolitiasis dapat dilihat dinding kandung empedu yangmenebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Penatalaksana an

Disolusi batu empedu. Agen disolusi yang Pada pasien diberikan: digunakan ialah asam ursodioksikolat. Pada Ursodeoxycholic manusia, penggunaan jangka panjang dari 2x250mg agen ini akan mengurangi saturasi kolesterol pad aempedu yaitu dengan mengurangi sekresi kolesterol

31

acid

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2014. Geneva: World Health Organization [diakses 21 November 2017]. Diunduh dari: URL: http://www.who.int/tb/publications/ global_report/en/ 2. Aditama, T.Y, dkk. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta: Depkes RI; 2011. 3. Kartasasmita CB, Basir D. Tuberkulosis. Dalam: Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB, penyunting. Buku ajar respirologi anak. Edisi pertama. Jakarta. IDAI;2008.h.162-261. 4. PDPI. 2011. TUBERKULOSIS pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Halaman 5. Lessnau KD, Luise C, Masci JR, Talavera F, Glatt A, Cunha B. Miliary Tuberculosis [Online] (diakses 22 november 2017). Diunduh dari URL : https://emedicine.medscape.com/article/221777-overview#a1 6. Amin Zulkifli, Bahar Asril. Tubrkulosis paru. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk (Editor). Jakarta. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI; 2007:2254-9 7. Madkour MM. Tuberculosis. In: Markour MM (ed). Miliary/disseminated tuberculosis. Sprnger.Germany; 2003. h.273-300. 8. Kementrian Kesehatan RI. 2013. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI 9. Rahajoe NN, Basir D, Makmuri MS, Kartasasmita CB. Pedoman nasional tuberkulosis anak. Edisi ke-2. Jakarta: UKK Respirologi IDAI;2007.

32