Contoh Berkas Pencairan Bankeu 2019.docx

CONTOH BERKAS PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN PEMERINTAH DESA RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

DESA ........................ KECAMATAN ....................... KABUPATEN ................................ TAHUN 2019

DAFTAR ISI

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Permohonan Pencairan Dana Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH Kwitansi FC halaman depan buku rekening desa dan telah dilegalisir Bank Jateng FC KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Desa Surat Pernyataan Kesanggupan Ketua Tim Pelaksana Kegiatan/Panitia Pembangunan/Pokmas 7. Harga Satuan Bahan Dan Alat 8. FC Bukti Kepemilikan Tanah ( Sertifikat/Letter C/ Surat Keterangan Kepemilikan Tanah dari Kepala Desa)

KOP DESA

……………., ………………2019 Nomor : Sifat : Penting Lampiran :……….. Perihal :Permohonan Pencairan Dana Bantuan Keuangan Pemerintah Desa Rumah Tidak Layak Huni

Kepada Yth. Bapak Gubernur Jawa Tengah Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Tengah Di SEMARANG

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 07 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Pergub Nomor 48 Tahun 2017 tentang Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan Pemerintah Desa(Bankeupemdes) yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2019, dan berdasarkan pada DPA PPKAD Nomor : 00412/DPA/2019 mengenai Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH tahun 2019 dan SK Nomor :……………………. bersama ini Pemerintah Desa…….. mengajukan Permohonan Pencairan Dana Bantuan Keuangan Pemerintah Desa APBD Provinsi Jawa Tengah untuk kegiatan Peningkatan Kualitas Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) di Desa ……………, Kecamatan.………….., Kabupaten …………… Total Dana Bankeupemdes RTLH untuk melaksanakan kegiatan dimaksud adalah sebesar Rp30.000.000,- (Tiga Puluh Juta Rupiah)dari APBD Provinsi Jawa Tengah. Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar Dana Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH dapat disalurkan melalui Rekening kami : Desa : ………………................................................ Kecamatan : ………………................................................ Kabupatan : ………………................................................ No. Rekening Desa : ………………................................................ Bank Penyalur : Bank Jateng Nama Kepala Desa : ………………................................................ Nama Bendahara Desa : ………………................................................ Terlampir kami sampaikan pula kelengkapan persyaratan pencairan bantuan. Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

KEPALA DESA

(...........................................)

Tembusan : 1. Tim Pelaksana Kegiatan

Mengetahui, CAMAT

(...........................................)

KWITANSI

Telah terima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Uang sejumlah : Rp. 30.000.000,Guna membayar : Dana Bankeupemdes Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) Di Desa .......... Kecamatan ............... Kabupaten ............... Terbilang

: Tiga Puluh Juta Rupiah

............, ................. 2019 KEPALA DESA

BENDAHARA DESA

Materai 6000

(........................................)

( ...........................................)

FOTO COPY HALAMAN DEPAN REKENING DESA AKTIF DAN BERLEGALISIR BANK JATENG

FOTO COPY KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA

1.

2.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: ...........................................

Umur

: ...........................................

Alamat

: ...........................................

Jabatan

: Kepala Desa ...............

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab : 1. Sanggup untuk mencairkan bantuan dan membuat berita acara pencairan bantuan 2. Setelah penyaluran bantuan keuangan kepada pemerintah desa masuk ke rekening desa, paling lambat 15 hari kegiatan wajib dilaksanakan 3. Bertanggung jawab sepenuhnya atas pelaksanaan kegiataan yang dibiayai dari dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah. 4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain). 5. Kesanggupan membuat laporan pertanggungjawaban untuk rehabilitasi RTLH, disampaikan kepada Gubenur Jawa Tengah Cq. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman dengan tembusan Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah, setelah kegiatan selesai atau paling lambat tanggal 10 Januari 2020. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

.......................,..................................... KEPALA DESA Materai 6000

(....................................)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KETUA TIM PELAKSANA KEGIATAN/PANITIA PEMBANGUNAN/POKMAS Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: ...........................................

Umur

: ...........................................

Alamat

: ...........................................

Jabatan

: Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Desa ……..

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggungjawab untuk melaksanakan kegiatan secara transparan, tepat sasaran, tepat waktu, tepat mutu, tertib administrasi, sesuai Rencana Penggunaan Dana yang telah disetujui serta melaporkan hasil kegiatan dan perkembangannya kepada Kepala Desa secara periodik. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, KEPALA DESA

................,..................................... Ketua Tim Pelaksana Kegiatan/panitia pembangunan/pokmas Materai 6000

(....................................)

(....................................)

HARGA SATUAN BAHAN dan ALAT Desa : ........................... Kecamatan : ........................... Kabupaten : ........................... NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JENIS MATERIAL/ALAT Pasir Pasang Batu Belah Batu Splite Semen 40 kg Bata Merah Batako Besi 8” Begel Bendrat Papan Cor Kayu Reng 2/3 2m Kayu Usuk 5/7 3m Kayu 6/12 4 m Paku Usuk Paku Reng Paku Asbes Genteng Genteng Kaca Wuwung Asbes Kusen Pintu Daun Pintu Kusen Jendela Daun Jendela Pintu Kamar Mandi Engsel Kloset Pralon 3” Lem Pralon Kramik

NB: DASAR PEMBUATAN HARGA MATERIAL ADALAH REFERENSI HARGA (SURVEY) TOKO MATERIAL SETEMPAT.

SATUAN rit rit rit zak bh bh btg kg kg lb btg btg btg kg kg kg bh bh bh lb bh lb bh lb lb bh bh btg bh m2

HARGA SATUAN

...........,................... 2019 Ketua Tim Pelaksana Kegiatan/Panitia Pembangunan/Pokmas Desa

(.................................................)

FC SERTIFIKAT/LETTER C/SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH OLEH KEPALA DESA

FC SERTIFIKAT

Atau FC Letter C , atau Surat Keterangan dari Kepala Desa