Surat Keterangan Bagi Waris.docx

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DESA SUROKONTO WETAN KECAMATAN PAGERUYUNG Alamat : Jl. Ky Joko Suro No. 05 Dsn. Sekecer Kode Pos 51361

SURAT KETERANGAN BAGI WARIS Nomor : ................................... Yang bertanda tanda tangan dibawah ini : PIHAK I Nama Tempat tanggal lahir Pekerjaan Tempat tinggal

: : : :

PIHAK II Nama Tempat tanggal lahir Pekerjaan Tempat tinggal

: : : :

…………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. MENYATAKAN Memilik sebidang tanah seluas ……… meter persegi, Blok ……… SPPT No ……… C Desa ……… Tanah tersebut saya wariskan / berikan kepada pihak ke II seluas ……… meter persegi yang dilaksanakan di kantor Balai Desa pada tanggal ……….

…………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. ………………………………………………….

Demikian pernyataan ini saya dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan dari manapun, kepada pihak berwajib agar dapat menjadikan periksa. Surokonto Wetan, ....................... Pihak I

Pihak II Meterai Rp. 6.000

………………

1. ….................... 2. ….................... 3. ….................... 4. ….................... 5. …....................

DENAH LOKASI

…....................

……………… SAKSI - SAKSI 6. …....................

….................... ….................... ….................... …....................

U

7.

…....................

8.

…....................

9.

…....................

10.

…....................

….................... ….................... ….................... ….................... …....................

Kepala Desa

RASYONO, S.Pd