Berkas Bri.docx

Atambua, Perihal : Permohonan Kredit Berpenghasilan Tetap

Yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama  NIP/NRP  Pangkatan /Golongan  Jabatan  Unit Kerja /Kantor Atapupu  Nama Mama Kandung  Alamat kantor  Alamat rumah 

Nomor HP

Kepada Yth, Kepala BRI Unit Pasar Baru DiATAMBUA. : Marthen Nomleni : 16304141989031001 : Pengatur TK. I (II/d) : Staff : Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III : Harlenci Nomleni-Manu : Atapupu : Kuburan Cina RT 08/RW 03 : 082 145 791 894

Dengan ini mengajukan permohonan kredit pegawai/berpenghasilan tetap (KRETAP) Sebesar Rp. 100.000.000 (Seratus Juta Rupiah) Dengan jangka waktu selama ............................. bulan Untuk keperluan Membangun rumah Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya /kami lampirkan data pendukung permohonan kredit, sbb: 1. Surat keterangan permohonan pinjaman 2. Rekomendasi dari kepala /komendan/pimpinan kantor /Dinas/instansi. 3. Surat peryataan peminjam 4. Surat peryataan dari bendaharawan /juru bayar gaji. 5. Surat kuasa memotong gaji 6. Asli dan copy KTP yang masih berlaku (suami/istri) 7. Copy kartu keluarga (KK) 8. PAS PHOTO (Suami/Istri) ukuran 4cm × 6cm masing-masing 1Lembar 9. Asli SK/SKEP pengangkatan 100% + 80% 10. Asli SK/SKEP pengangkatan terakir 11. Asli TASPEN untuk PNS - Asli ASABRI untuk Anggota ABRI/PNS ABRI - Asli JAMSOSTEK Untuk kariwan swasta - Karpeg Asli 12. Copy KTA untuk Anggota ABRI dan Karpeg untuk PNS 13. Copy daftar pembayaran penghasilan/gaji yang diketahui /disyakan oleh kepala/Komendan/Pimpinan Kantor /Dinas/Instansi 14. Struktur gaji bulan terakhir Demikian permohonan kredit ini,atas persetujuan BANK RAKYAT INDONESIA saya/kami sampaikan terima kasih

PEMOHON

Marthen Nomleni NIP. 1630414 198903 1001

Model 54 lanjutan

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSER)Tbk. Lembar lanjut ke 1/ 1 Lampiran NOSE Tanggal

: : :

5.Kupedes Golbertap (Pengawal) S. 10-DIR /ADK/04/2007 18 april 2007

SURAT PENYATAAN YANG BERHUTANG / DEBITUR Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Marthen Nomleni Identitas ( KTP / SIM Lainnya) : 5304221404630002 Tempat / Tanggal Lahir : Soe, 14 April 1963 Pekerjaan : PNS Alamat / Tempat Tinggal : Kuburan Cina RT 08/RW 03 Atambua Selatan Adalah yang berhutang / debitur kupedes berpenghasilan tetap ( kupedes golbertap) pada PT. Bank Rakyat Indonesia ( Persero) Tbk. Unit Pasar Baru dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk : Melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan cara mengangsur / dipotong uang pensiun setiap bulan sesuai ketentuan, sampai pinjaman lunas. Mengutamakan pemotongan uang pensiun untuk pembayran angsuran Kupedes Golbertap ke PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.( untuk selanjutnya disebut BRI) sebelum melakukan angsuran pinjaman lainnya Bersedia memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunyai pinjaman lain yang sumber pembayarannya sama dengan sumber pembayaran Kupedes Golbertap, baik sebelum atau sesudah mengajukan Kupedes Golbertap. Bersedia dan memberikan persetujuan kepada BRI untuk menggunakan hak – hak pekerja saya termasuk namun tidak terbatas pada gaji / upah, uang pesangon, uang jasa, uang ganti rugi maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, guna membayar angsuran Kupedes Golbertap atas nama saya sampai hutang lunas. Apabila saya berhenti / diberhentikan dari pekerjaan / mengalami pemutusan hubungan kerja (PHK), saya bersedia segera melunasi pinjaman saya dan mengutamakan hak- hak yang saya terima membayar sisa pinjaman dan apabila masih terdapat kekurangan, akan saya lunasi dari sumber pembayaran lainnya. Apabila saya memindahkan tempat pembayaran uang pensuin,maka saya bersedia untuk : a. Melunasi seluruh pinjaman sebelum melaksanakan pemindahan tersebut dilaksanakan, atau b. Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaanKupedes Golbertap atas nama saya ke BRI unit lain maka tetap akan menyelesaikan kewajiban saya serta : i. Menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum memindahkan pengelolaan Kupedes Golbertap. ii. Aktif dan berinisiatif untuk menyetor sendiri angsuran Kupedes Golbertap ke BRI unit asal atau BRI unit tujuan pelimpahan. iii. Aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang berkaitan dengan pemindahan tersebut sampai pemotongan angsuran dapat berjalan sesuai ketentuan. Tunduk pada ketentuan yang berlaku BRI. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya tidak mengikut pernyataan dalam surat ini saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Atambua, 05 Oktober 2016 Yang membuat pernyataan Materai

Marthen Nomleni NIP. 19630414 198903 1 001 Integritas, profesionalisme, kepuasan nasabah, keteladanan, penghargaa kepada SDM

Model 54 lanjutan

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSER)Tbk. Lembar lanjutke 2

SURAT PERNYATAAN Pada hari ini Rabu Nama Tempat / Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat No KTP / Identitas Nomor Rekening

tanggal

05 bulan Oktober tahun 2016 Pasar Baru saya bertanda tangan dibawah ini : : Marthen Nomleni : Soe, 14 April 1963 : PNS : Kuburan Cina RT 08/RW 03 : 5304221404630002 : 3496-01-023662-53-0

Menyatakan yang sebenarnya bahwa : 1. Pada hari Rabu tanggal 05 bulan Oktober tahun dua ribu enam belas saya tidak melakukan transaksi atas rekening tersebut diatas, namun dana pada rekening di mksud berdebet sejumlah RP. / USD ( Rupiah) 2. Saya telah menerima uang sejumlah Rp/ USD ( Rupiah) Dari PT.Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, selanjutnya disebut dana, sebagai pengembalian atas terdebetnya rekening saya sebagaiamana butir 1 diatas. 3. Apabila dikemudian hari pendebetan rekening tersebut disebabkan karena kesalahan dan / atau kelalaian saya, maka saya bersedia mengembalikan dana yang dimaksud kepada PT.Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk beserta bunga dan biaya – biaya. Untuk keperluan pemgembalian dana tersebut, saya memberi kuasa yang tidak bisa dicabut kembali baik oleh ketentuan undang – undang yang mengakhiri pemberian kuasa sebagaimana ditentukan dalam pasal 1831 kitab undang – undang hukum perdata maupun oleh sebab – sebab apapun juga, kepada PT.Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk untuk mendebet rekening saya sejumlah pengembalian dana yang dimaksud. 4. Apabila diperlukan, saya bersedia menjadi saksi terkait dengan kasus pendebetan rekening tersebut. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini teryata tidak benar, maka saya bersedia menanggung segala akibat termasuk tetapi tidak terbatas pada adanya tuntutan / gugatan dari PT.Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.

YANG MENYATAKAN Materai

Marthen Nomleni NIP. 196304141989031001

Model 54 lanjutan

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSER)Tbk. Lembar lanjutke 2 Nomor : .................................... ..................................................,................ Kepada Yth. Kepala Unit PT.BANK RAAKYAT INDONESIA (Persero) Tbk. Unit Pasar Baru DiAtambua. Dengan ini kami memberitahukan bahwa sesuai dengan surat kuasa memotong gaji/ Upah dan atau hak-hak lainnya tanggal 05 Oktober 2016 sebagaimana tersebut pada halaman belakag surat ini atas nama Nama : Marthen Nomleni Pekerjaan/Jabatan : PNS / Staff Nama Instansi : Kantor Unit Penyelenggara Klas III Pelabuhan Atapupu Alamat Instansi :Jln Atapupu No. 1, Atapupu Akan kami potong gaji/ upanya setiap bulan sebesar Rp ................ (.....................................................................) selama ...................... (............................................) kali angsuran bulanan, dan kami bayarkan langsung kepada saudara sebagai angsuran pinjamannya. Selama itu apabila terjadi pemutusan hubungan kerja (PHK) terhadap pegawai tersebut diatas, maka atsa tunjangan PHK-nya tersebut namun tidak terbatas uang pesangon uang jasa, uang ganti rugi maupun penerimaan lainya yang dapat dipersamakan dengan itu, kami bersedia untuk terlebih dahulu memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai yang dimaksud kepada PT Bank Rakyat Indonesia (Pesero) Tbk sebagai pembayaran/ pelunasan maju sekaligus lunas. Demikian agar saudara maklum

Atambua, 05 Oktober 2016 BENDAHARA GAJI/JURU BAYAR

KHANISIUS MALO UMBU NIP. 19770212 1997031001

**)diisi denga jabatan pejabat yang melaksanakan pemotongan dan nama instansinya

Intergritas, profesionalisme, kepuasan nasabah , keteladanan, penhargaan kepada SDM

Model 54 lanjutan

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSER)Tbk. Lembar lanjutke 1/ 1 Lampiran NOSE Tanggal

: : :

5.Kupedes Golbertap (Pengawal) S. 10-DIR /ADK/04/2007 18 april 2007

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN BENDAHARAAN / JURU BAYAR Nama : Khanisius Malo Umbu NIP / NRP : 19770212 199703 1001 Jabatan : Bendaharawan Instansi / perusahaan : Kantor Unit Penyelenggara Klas III Pelabuhan Atapupu Alamat : Atapupu Menyatakan dengan sebesarnya sesuai dengan jabatan dan tanggung jawab sebagai bendaharawan/ juru bayar gaji / upah dalam kaitannya dengan pemberian krebat / Kupedes Golbertap, bahwa saya : Bertanggung jawab memberikan data perincian gaji/ upah bulan berserta dengan perubahannya dari para pengawai di instansi / perusahaan ................................................ yang mengajukan atau telah menefasilitas kretab / Kupedes Golbertap di PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk (selajutnya di sebut BRI ) bertanggung jawab memberikan data yang menyangkut perincian gaji / upah bulanan berikut dengan perincian besarnya potongan kretap atau Kupedes Golbertap BRI dari pengawai yang sedang menikmati fasilitas kretap atau Kupedes Golbertap dari BRI. Bertanggung jawab untuk secar rutin tanpa terkecuali menyetorkan hasil pemotongan gaji / uapah sebagai anggsuran kretap / Kupedes Golbertap sebagai man tersebut dalam butir (3) diatas ke BRI setiap bulannya sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan oleh BRI. Bertanggung jawab terhadap segala bentuk kelalaian / kekeliruan / kesalahan yang saya lakukan, yang berakibat langsung maupun tidak langsung akan manganggu melangsungan dan kelancaran pemotongan gaji/ upah sebagai anggsuran kretap / Kupedes Golbertap di BRI. Atas jumlah pinjaman yang diterma pengawai, kami bersedia langsung memotong gaji / upah ybs, seseuai dengan surat kuasa memotong gaji / upah dan hak – hak lainnya setiap bulannya untuk disetorkan kepada BRI sebagai anggsuran / pelunasan pinjaman dimaksud. Apabila dalam pelaksanaan pembayaran angguran terjadi keterlambatan / tunggakan yang disebabkan kelalaian kami dalam memotong anggsuran pengawai ybs,maka kami bersedia meyelesaikannya dengan cara memotong gaji / upah tambahan / rapel gaji/ upah atau sejeninya yang merupakan hak pengawai ybs dan sekaligus dilunasi berikut denda / penaltinya. Apabila terjadi pemutusan hubungan kerja(PHK) terhadap pengawai ybs, maka atas tunjangan PHKnya termasuk namuntidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti rugi maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, sesuai dengan surat kuasa potong gaji/ upah dan hak- hak lainnya kami bersedia untuk terlebih dahulu memperhitungkan dengan sisa pengawai ybs kepada BRI sebagai pembayaran / pelunasan maju daansekaligus lunas. Demikian pernyataan ini saya buat dengab sebenarnya secara sadar tanpa adanya tekanan dan atau paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui / menyetujui Kepala Kantor UPP Klas III Atapupu

Atambua, 05 Oktober 2016 bendaharawan/juru bayar

Capt. Desmon S. Manno M.Mar Khanisius Malo Umbu Penata Muda TK. I (III/B) NIP. 199770212 1997031001 NIP. 19731215 2007121001 Intergritas, profesionalisme, kepusan nasabah, keteladanan, penhargaan kepada SDM

Model 54 lanjutan

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSER)Tbk. Lembar lanjutke 1/ 1 Lampiran NOSE Tanggal

: : :

5.Kupedes Golbertap (Pengawal) S. 10-DIR /ADK/04/2007 18 april 2007

SURAT REKOMENDASI ATASAN No. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: Capt. Desmon S. Manno, M.Mar

NIP/NRP

: 19731215 2007121001

Jabatan

: Kepala Kantor

Instansi / perusahaan

: Kantor UPP Klas III Atapupu

Dengan ini menerangkan bahwa

:

Nama

: Marthen Nomleni

NIP

:19630414 198903 1001

Jabatan

: Staff

Instansi / Perusahaan

: Kantor UPP Klas III Atapupu

Adalah pegawai dengan status pegawai tetap pada : Kantor UPP Klas III Pelabuhan Atapupu dan ybs selama ini telah bekerja dengan baik. Kami tidak berkeberatan pegawai yang namanya tersebut diatas mengajukan pinjaman kepada PT.BANK Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.

ATAMBUA, 05 Oktober 2016 KEPALA KANTOR/ DINAS

Capt. Desmon S. Manoo, M.Mar Penata Muda TK. I (III/b) NIP. 19731215 2007121001 Integritas, Profesionalisme, Kepuasan Nasabah, Keteladanan, penghargaan kepada SDM

Model 54 lanjutan

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSER)Tbk. Lembar lanjutke 1/ 1 Lampiran NOSE Tanggal

: : :

8.Kupedes Golbertap (Pengawal) S. 10-DIR /ADK/04/2007 18 april 2007

SURAT KUASA POTONG GAJI/UPAH DAN ATAU HAK-HAK KEWAJIBAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Marthen Nomleni Identitas (KTP/SIM/Lainnya) : 5304221404630002 Pekerjaan / Jabatan : PNS / Staff Nama Instansi : Kantor UPP Klas III Atapupu Alamat : Kuburan Cina RT 08/RW 03 Untu selanjutnya disebut pemberi kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak substansi, yang tidak dapat dicabut kembali baik oleh ketentuan Undang-undang yang mengakhiri pemberian kuasa dengan sebagaimana di tentutakan dalam Pasal 1813 Kitab Undang-undang Hukum Pendata maupun oleh sebab-sebab apapun juga kepada : BENDAHARAWAN/JURU BAYAR Gaji/ Upah ..............................................................KHUSUS .................................................................................... Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakansebagai berikut : Memotong Gaji/ Upah Pemberi Kuasa dari bulan : ......................Tahun ............................... Dan seterusnya tiap-tiap bulan serta membayarkan kepada PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI) . Sejumlah yang ditetapkan oleh BRI Untuk memenuhi angsuran Kupedes Golbertap sebagai mana yang tercantum dalam surat pengakuan hutang No ................................. Tanggal ................................../Addendum .........................surat pengakuan hutang No ....................................... Tanggal ......................................*) sampai dengan pinjaman lunas. Adapun besarnya pokok pinjaman adalah sebesar Rp. 100.000.000 (Seratus Juta) dengan ............................ ( .........................................) kali angsuran masing-masing angsuran sebesar Rp. ....................................... (...................................................................................................................) perbulan . Penerima membayar pasangan, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu yang menjadi hak Pemberi Kuasa apabila pemberi Kuasa Pensiun / mengundurkan diri atau karena sebab apapun juga yang menyebabkan pemberi kuasa berhenti / diberhentikan dari pekerjaan / mengalami pemutusan hubungan kerja (PHK) dan selanjutnya menyetorkan uang tersebut untuk dipergunakan sebagai pelunasan Kupedes Golbertap di maksud di BRI . Menandatangani kwuitansi dan dokumen-dokumen lainya, menghadap kepada pejabatt yang berwewenang memberi keterangan- keterangan seta melakukan tindakan lainnya yang diperlukan yang berkaitan dengan pelaksanaan Pemberi Kuasa diatas. Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman Kupedes Golbertap dimaksud dinyatakan lunas oleh BRI.

Penerima Kuasa

Atambua, 05 Oktober 2016 Pemberi Kuasa Meterai

Khanisius Malo Umbu NIP. 19770212 1997031001

Marthen Nomleni NIP. 19630414 198903 1001

*)Dicoret yang tidak perlu Integritas, Profesionalisme, Kepuasan Nasabah, Keteladanan, penghargaan kepada SDM

Model 54 lanjutan

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSER)Tbk. Lembar lanjutke 1/ 1 Lampiran NOSE Tanggal

: : :

8.Kupedes Golbertap (Pengawal) S. 10-DIR /ADK/04/2007 18 april 2007

SURAT KUASA DEBET REKENING Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Marthen Nomleni Identitas (KTP/SIM/Lainnya) : 5304221404630002 Pekerjaan / Jabatan : PNS / Staff Nama Instansi : Kantor UPP Klas III Atapupu Alamat : Kuburan Cina RT 08/ RW 03 Untu selanjutnya disebut pemberi kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak substansi, yang tidak dapat dicabut kembali baik oleh ketentuan Undang-undang yang mengakhiri pemberian kuasa dengan sebagaimana di tentutakan dalam Pasal 1813 Kitab Undang-undang Hukum Pendata maupun oleh sebab-sebab apapun juga kepada : PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk ......................................................................KHUSUS .......................................................................... Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut : Mendebet rekening simpanan atas nama pemberi kuasa di PT. BANK Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. (untuk selanjutnya disebut BRI) Dengan No Rekening .......................................................................... Dan seterusnya tiap-tiap bulan serta membayarkan kepada PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI) . Sejumlah yang ditetapkan oleh BRI Untuk memenuhi angsuran Kupedes Golbertap sebagai mana yang tercantum dalam surat pengakuan hutang No ................................. Tanggal ................................../Addendum .........................surat pengakuan hutang No ....................................... Tanggal ......................................*) sampai dengan pinjaman lunas. Adapun besarnya pokok pinjaman adalah sebesar Rp. 100.000.000(Seratus Juta Rupiah) dengan ............................ ( .........................................) kali angsuran masing-masing angsuran sebesar Rp. ....................................... (...................................................................................................................) Perbulan . Mendebet Rekening simpanan atas nama Pemberi Kuasa di BRI dengan No Rekening ......................................untuk pelunasan Kupedes Golbertap dimaksud, apabila pemberi kuasa pensiun / mengundurkan diri atau karena sebab apaun juga yang menyebabkan pemberi kuasa berhenti / diberhentikan dari pekerjaan mengalami pemutusan Hubungan kerja (PHK) Menandatangani kwitansi dan dokumen –dokumen lainya menghadap terhadap pejabat yang berwewenang memberi keterangan-keterangan serta melakukan tindakan lainya yang diperlukan yang berkaitan dengan pelaksanaan kuasa diatas. Surat kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman Kupedes Golbertap dimaksud dinyatakan lunas oleh BRI.

Penerima Kuasa KUANIT

Atambua, 05Oktober 2016 Pemberi Kuasa Meterai

Khanisius Malo Umbu Marthen Nomleni NIP. 19770212 199703 1001 NIP. 19630414 198903 1001 *)Dicoret yang tidak perlu Integritas, Profesionalisme, Kepuasan Nasabah, Keteladanan, penghargaan kepada SDM