SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama
:
ANTONIUS MURSITO
Bin
:
LUBERTUS SAMADI
Tempat, Tanggal Lahir
:
KENDAL, 22-02-1982
Warganegara
:
INDONESIA
Pekerjaan
:
-
Alamat
:
SEKECER RT 02 RW 03 Desa Surokonto Wetan KEC. Pageruyung Kabupaten Kendal
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya benar-benar berstatus JEJAKA dan BELUM PERNAH menikah baik secara Sirri maupun Tercatat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari terjadi hal yang tidak diinginkan, maka saya siap ditindak sesuai hukum yang berlaku.
Surokonto Wetan ,02-03-2018 Saya Yang Menyatakan METERAI Rp. 6.000
ANTONIUS MURSITO Mengetahui Kepala Desa Surokonto Wetan
RASYONO,S.Pd
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL KECAMATAN PAGERUYUNG
DESA SUROKONTO WETAN No. Kode Desa/ Kelurahan 33.24.02.2010 SURAT PENGANTAR Nomor : 474.2 /135/III/2018 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : a. b. c. d. e. f.
Nama Tempat Tanggal Lahir Kebangsaan Agama Pekerjaan Alamat
g. Surat Bukti Diri h. Berlaku mulai i. Maksud
: : : : : :
ANTONIUS MURSITO KENDAL, 22-02-1982 Indonesia KRISTEN Dsn SEKECER RT 02 RW 03 Desa Surokonto Wetan Kecamatan Pageruyung Kab.Kendal Jateng : NIK . 3324022202820001 : Tgl. 02-03-2018 s/d selesai : Permohonan Rekomendasi NIKAH di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kab. Kendal
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Surokonto Wetan, 02-03-2018
Tanda tangan pemegang
Camat Pageruyung
Kepala Desa
ANTONIUS MURSITO
.....................................
RASYONO,S.Pd
KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA
: SUROKONTO WETAN : PAGERUYUNG : KENDAL
Lampiran 7 KMA N0.477 Tahun 2004 Pasal 7 ayat (2) huruf c–
Model N - 1
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : 474.2 /135/III/2018 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama Lengkap dan alias : ANTONIUS MURSITO 2. Jenis Kelamin : Laki-laki 3. Tempat Tanggal Lahir : KENDAL, 22-02-1982 4. Warganegara : Indonesia 5. Agama : KRISTEN 6. Pekerjaan :7. Tempat Tinggal : SEKECER RT 02 RW 03 DESA SUROKONTO WETAN 8. Bin : LUBERTUS SAMADI 9. Status Perkawinan : Belum Kawin 10. Nama Istri terdahulu :Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Surokonto Wetan, 02-03-2018 Kepala Desa Surokonto Wetan
Rasyono S.Pd
Lampiran 7 KMA N0.477 Tahun 2004 Pasal 7 ayat (2)
KECAMATAN KABUPATEN/KOTA KANTOR DESA/KELURAHAN
: PAGERUYUNG : KENDAL : SUROKONTO WETAN
huruf c – Model
N-2
SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : 474.2 /135/III/2018 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I.
1. Nama Lengkap dan alias
:
ANTONIUS MURSITO
2. Tempat dan tanggal lahir
:
KENDAL, 22-02-1982
3. Warganegara
:
Indonesia
4. Agama
:
KRISTEN
5. Pekerjaan
:
-
6. Tempat Tinggal
:
SEKECER RT 02 RW 03 DESA SUROKONTO WETAN
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria II.
1. Nama Lengkap dan alias
:
LUBERTUS SAMADI
2. Tempat dan tanggal lahir
:
Kendal, 02-03-1942
3. Warganegara
:
Indonesia
4. Agama
:
KHATOLIK
5. Pekerjaan
:
PETANI
6. Tempat Tinggal
:
SEKECER RT 02 RW 03 DESA SUROKONTO WETAN
1. Nama Lengkap dan alias
:
SUKARTI (ALM)
2. Tempat dan tanggal lahir
:
-
3. Warganegara
:
-
4. Agama
:
-
5. Pekerjaan
:
-
6. Tempat Tinggal
:
-
Dengan seorang wanita :
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Surokonto Wetan, 02-03-2018 KEPALA DESA
RASYONO S.Pd
Lampiran 7 KMA N0.477 Tahun 2004 Pasal 7 ayat (2) huruf c – Model
N-3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan dibawah ini : I.
CALON ISTRI
:
1. Nama Lengkap dan alias
:
ESTER DEWI RETNO ASIH
2. Binti
:
YOSAFAT NGADIRAN
3. Tempat dan tanggal lahir
:
SEMARANG, 24-11-1993
4. Warganegara
:
Indonesia
5. Agama
:
KRISTEN
6. Pekerjaan
:
-
7. Tempat Tinggal
:
GEMAH RAYA II RT 03 R2 06 GEMAH KEC. PEDURUNGAN – KOTA SEMARANG
II.
CALON SUAMI 1. Nama Lengkap dan alias
:
ANTONIUS MURSITO
2. Bin
:
LUBERTUS SAMADI
3. Tempat dan tanggal lahir
:
KENDAL, 22-02-1982
4. Warganegara
:
Indonesia
5. Agama
:
KRISTEN
6. Pekerjaan
:
-
7. Tempat Tinggal
:
SEKECER RT 02 RW 03 Desa Surokonto Wetan – Kec. Pageruyung
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya Surokonto Wetan, 02-03-2018 I.Calon Suami
ANTONIUS MURSITO
II.Calon Istri
ESTER DEWI RETNO ASIH
DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA
Lampiran 7 KMA N0.477 Tahun 2004 Pasal 7 ayat (2) huruf c –
: SUROKONTO WETAN : PAGERUYUNG : KENDAL
Model N - 4
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : 474.2 /135/III/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I.
II.
1. Nama Lengkap dan alias
:
LUBERTUS SAMADI
2. Tempat dan tanggal lahir
:
Kendal, 02-03-1942
3. Warganegara
:
Indonesia
4. Agama
:
KHATOLIK
5. Pekerjaan
:
PETANI
6. Tempat Tinggal
:
SEKECER RT 02 RW 03 DESA SUROKONTO WETAN
1. Nama lengkap dan alias
:
SUKARTI (ALM)
2. Tempat dan tanggal lahir
:
-
3. Warganegara
:
-
4. Agama
:
-
5. Pekerjaan
:
-
6. Tempat Tinggal
:
-
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang 1. Nama Lengkap dan alias
:
ANTONIUS MURSITO
2. Tempat dan tanggal lahir
:
KENDAL, 22-02-1982
3. Warganegara
:
Indonesia
4. Agama
:
KRISTEN
5. Pekerjaan
:
-
6. Tempat Tinggal
:
SEKECER RT 02 RW 03 DESA SUROKONTO WETAN
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Surokonto Wetan, 02-03-2018 Kepala Desa Surokonto Wetan
RASYONO,S.Pd
SURAT IZIN ORANG TUA
Lampiran 7 KMA N0.477 Tahun 2004 Pasal 7 ayat (2) huruf c –
Model N - 5
Yang bertanda tangan dibawah ini : I.
II.
1.
Nama Lengkap dan alias
:
LUBERTUS SAMADI
2.
Tempat dan tanggal lahir
:
Kendal, 02-03-1942
3.
Warganegara
:
Indonesia
4.
Agama
:
KHATOLIK
5.
Pekerjaan
:
PETANI
6.
Tempat Tinggal
:
SEKECER RT 02 RW 03 DESA SUROKONTO WETAN
1.
Nama Lengkap dan alias
:
SUKARTI (ALM)
2.
Tempat dan tanggal lahir
:
-
3.
Warganegara
:
-
4.
Agama
:
-
5.
Pekerjaan
:
-
6.
Tempat Tinggal
:
-
1. Nama Lengkap dan alias
:
ANTONIUS MURSITO
2.
Tempat dan tanggal lahir
:
KENDAL, 22-02-1982
3.
Warganegara
:
Indonesia
4.
Agama
:
KRISTEN
5.
Pekerjaan
:
-
6.
Tempat Tinggal
:
SEKECER RT 02 RW 03 DESA SUROKONTO WETAN
Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1.
Nama Lengkap dan alias
:
ESTER DEWI RETNO ASIH
2.
Binti
:
YOSAFAT NGADIRAN
3.
Tempat dan tanggal lahir
:
SEMARANG, 24-11-1993
4.
Warganegara
:
Indonesia
5.
Agama
:
KRISTEN
6.
Pekerjaan
:
-
7.
Tempat Tinggal
:
GEMAH RAYA II RT 03 R2 06 GEMAH KEC. PEDURUNGAN KOTA SEMARANG
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan dipergunakan seperlunya.
I .Ayah
LUBERTUS SAMADI
SUROKONTO WETAN, 02-03-2018 II.Ibu
......................