Surat Persyaratan Nikah_antonius Mursito.docx

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama

:

ANTONIUS MURSITO

Bin

:

LUBERTUS SAMADI

Tempat, Tanggal Lahir

:

KENDAL, 22-02-1982

Warganegara

:

INDONESIA

Pekerjaan

:

-

Alamat

:

SEKECER RT 02 RW 03 Desa Surokonto Wetan KEC. Pageruyung Kabupaten Kendal

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya benar-benar berstatus JEJAKA dan BELUM PERNAH menikah baik secara Sirri maupun Tercatat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari terjadi hal yang tidak diinginkan, maka saya siap ditindak sesuai hukum yang berlaku.

Surokonto Wetan ,02-03-2018 Saya Yang Menyatakan METERAI Rp. 6.000

ANTONIUS MURSITO Mengetahui Kepala Desa Surokonto Wetan

RASYONO,S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL KECAMATAN PAGERUYUNG

DESA SUROKONTO WETAN No. Kode Desa/ Kelurahan 33.24.02.2010 SURAT PENGANTAR Nomor : 474.2 /135/III/2018 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : a. b. c. d. e. f.

Nama Tempat Tanggal Lahir Kebangsaan Agama Pekerjaan Alamat

g. Surat Bukti Diri h. Berlaku mulai i. Maksud

: : : : : :

ANTONIUS MURSITO KENDAL, 22-02-1982 Indonesia KRISTEN Dsn SEKECER RT 02 RW 03 Desa Surokonto Wetan Kecamatan Pageruyung Kab.Kendal Jateng : NIK . 3324022202820001 : Tgl. 02-03-2018 s/d selesai : Permohonan Rekomendasi NIKAH di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kab. Kendal

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Surokonto Wetan, 02-03-2018

Tanda tangan pemegang

Camat Pageruyung

Kepala Desa

ANTONIUS MURSITO

.....................................

RASYONO,S.Pd

KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA

: SUROKONTO WETAN : PAGERUYUNG : KENDAL

Lampiran 7 KMA N0.477 Tahun 2004 Pasal 7 ayat (2) huruf c–

Model N - 1

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : 474.2 /135/III/2018 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama Lengkap dan alias : ANTONIUS MURSITO 2. Jenis Kelamin : Laki-laki 3. Tempat Tanggal Lahir : KENDAL, 22-02-1982 4. Warganegara : Indonesia 5. Agama : KRISTEN 6. Pekerjaan :7. Tempat Tinggal : SEKECER RT 02 RW 03 DESA SUROKONTO WETAN 8. Bin : LUBERTUS SAMADI 9. Status Perkawinan : Belum Kawin 10. Nama Istri terdahulu :Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Surokonto Wetan, 02-03-2018 Kepala Desa Surokonto Wetan

Rasyono S.Pd

Lampiran 7 KMA N0.477 Tahun 2004 Pasal 7 ayat (2)

KECAMATAN KABUPATEN/KOTA KANTOR DESA/KELURAHAN

: PAGERUYUNG : KENDAL : SUROKONTO WETAN

huruf c – Model

N-2

SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : 474.2 /135/III/2018 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I.

1. Nama Lengkap dan alias

:

ANTONIUS MURSITO

2. Tempat dan tanggal lahir

:

KENDAL, 22-02-1982

3. Warganegara

:

Indonesia

4. Agama

:

KRISTEN

5. Pekerjaan

:

-

6. Tempat Tinggal

:

SEKECER RT 02 RW 03 DESA SUROKONTO WETAN

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria II.

1. Nama Lengkap dan alias

:

LUBERTUS SAMADI

2. Tempat dan tanggal lahir

:

Kendal, 02-03-1942

3. Warganegara

:

Indonesia

4. Agama

:

KHATOLIK

5. Pekerjaan

:

PETANI

6. Tempat Tinggal

:

SEKECER RT 02 RW 03 DESA SUROKONTO WETAN

1. Nama Lengkap dan alias

:

SUKARTI (ALM)

2. Tempat dan tanggal lahir

:

-

3. Warganegara

:

-

4. Agama

:

-

5. Pekerjaan

:

-

6. Tempat Tinggal

:

-

Dengan seorang wanita :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Surokonto Wetan, 02-03-2018 KEPALA DESA

RASYONO S.Pd

Lampiran 7 KMA N0.477 Tahun 2004 Pasal 7 ayat (2) huruf c – Model

N-3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan dibawah ini : I.

CALON ISTRI

:

1. Nama Lengkap dan alias

:

ESTER DEWI RETNO ASIH

2. Binti

:

YOSAFAT NGADIRAN

3. Tempat dan tanggal lahir

:

SEMARANG, 24-11-1993

4. Warganegara

:

Indonesia

5. Agama

:

KRISTEN

6. Pekerjaan

:

-

7. Tempat Tinggal

:

GEMAH RAYA II RT 03 R2 06 GEMAH KEC. PEDURUNGAN – KOTA SEMARANG

II.

CALON SUAMI 1. Nama Lengkap dan alias

:

ANTONIUS MURSITO

2. Bin

:

LUBERTUS SAMADI

3. Tempat dan tanggal lahir

:

KENDAL, 22-02-1982

4. Warganegara

:

Indonesia

5. Agama

:

KRISTEN

6. Pekerjaan

:

-

7. Tempat Tinggal

:

SEKECER RT 02 RW 03 Desa Surokonto Wetan – Kec. Pageruyung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya Surokonto Wetan, 02-03-2018 I.Calon Suami

ANTONIUS MURSITO

II.Calon Istri

ESTER DEWI RETNO ASIH

DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA

Lampiran 7 KMA N0.477 Tahun 2004 Pasal 7 ayat (2) huruf c –

: SUROKONTO WETAN : PAGERUYUNG : KENDAL

Model N - 4

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : 474.2 /135/III/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I.

II.

1. Nama Lengkap dan alias

:

LUBERTUS SAMADI

2. Tempat dan tanggal lahir

:

Kendal, 02-03-1942

3. Warganegara

:

Indonesia

4. Agama

:

KHATOLIK

5. Pekerjaan

:

PETANI

6. Tempat Tinggal

:

SEKECER RT 02 RW 03 DESA SUROKONTO WETAN

1. Nama lengkap dan alias

:

SUKARTI (ALM)

2. Tempat dan tanggal lahir

:

-

3. Warganegara

:

-

4. Agama

:

-

5. Pekerjaan

:

-

6. Tempat Tinggal

:

-

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang 1. Nama Lengkap dan alias

:

ANTONIUS MURSITO

2. Tempat dan tanggal lahir

:

KENDAL, 22-02-1982

3. Warganegara

:

Indonesia

4. Agama

:

KRISTEN

5. Pekerjaan

:

-

6. Tempat Tinggal

:

SEKECER RT 02 RW 03 DESA SUROKONTO WETAN

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Surokonto Wetan, 02-03-2018 Kepala Desa Surokonto Wetan

RASYONO,S.Pd

SURAT IZIN ORANG TUA

Lampiran 7 KMA N0.477 Tahun 2004 Pasal 7 ayat (2) huruf c –

Model N - 5

Yang bertanda tangan dibawah ini : I.

II.

1.

Nama Lengkap dan alias

:

LUBERTUS SAMADI

2.

Tempat dan tanggal lahir

:

Kendal, 02-03-1942

3.

Warganegara

:

Indonesia

4.

Agama

:

KHATOLIK

5.

Pekerjaan

:

PETANI

6.

Tempat Tinggal

:

SEKECER RT 02 RW 03 DESA SUROKONTO WETAN

1.

Nama Lengkap dan alias

:

SUKARTI (ALM)

2.

Tempat dan tanggal lahir

:

-

3.

Warganegara

:

-

4.

Agama

:

-

5.

Pekerjaan

:

-

6.

Tempat Tinggal

:

-

1. Nama Lengkap dan alias

:

ANTONIUS MURSITO

2.

Tempat dan tanggal lahir

:

KENDAL, 22-02-1982

3.

Warganegara

:

Indonesia

4.

Agama

:

KRISTEN

5.

Pekerjaan

:

-

6.

Tempat Tinggal

:

SEKECER RT 02 RW 03 DESA SUROKONTO WETAN

Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1.

Nama Lengkap dan alias

:

ESTER DEWI RETNO ASIH

2.

Binti

:

YOSAFAT NGADIRAN

3.

Tempat dan tanggal lahir

:

SEMARANG, 24-11-1993

4.

Warganegara

:

Indonesia

5.

Agama

:

KRISTEN

6.

Pekerjaan

:

-

7.

Tempat Tinggal

:

GEMAH RAYA II RT 03 R2 06 GEMAH KEC. PEDURUNGAN KOTA SEMARANG

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan dipergunakan seperlunya.

I .Ayah

LUBERTUS SAMADI

SUROKONTO WETAN, 02-03-2018 II.Ibu

......................