Contoh Audit Plan Dan Instrumen Audit.docx

(Audit Plan) Puskesmas Anjir Serapat No

Unit kerja/Sasaran audit

Auditor

Proses/kegiatan yang diaudit

Standar/kriteria yang digunakan sebagai acuan Pedoman pelaksanaan posyandu 5 meja

Tanggal/ waktu audit I 21 Februari 2015

1

UKM: Kesehatan Ibu dan Anak

Nita Sari Slamet

Pelaksanaan Posyandu

2

Manajemen puskesmas

Yunita Aniek David

Pemeliharaan fasilitas dan peralatan puskesmas Pelayanan obat di Puskesmas

Perencanaan tahunan yang telah disusun

10 – 15 Maret 2015

3

4

Pelayanan laboratorium Puskesmas Tim mutu klinis

Ridwan Andre Joni Agus Robi Candra

Standar akreditasi Bab VIII. 1

12 – 14 Mei 2015

Pelaksanaan program mutu pelayanan klinis

Perencanaan 12 – 20 Juni program mutu dan 2015 keselamatan pasien yang disusun untuk tahun 2015 Standar Triase 25 – 27 Feb 2015

5

Unit gawat darurat

Agus Candra

Pelaksanaan screening pasien gawat darurat

Tanggal/ Tempat waktu pelaksanaan audit II 21 Mei 2015 Desa Sumber sari Desa Karanganyar 10 – 15 Puskesmas September dan 2015 Puskesmas pembantu 12 – 14 Puskesmas Agustus 2015 12 – 20 Puskesmas November 2015

25 – 27 Mei 2015

Unit pelayanan gawat darurat puskesmas

Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit

: Program (………………………………………………………..)

Auditor

: 1. ........................, 2. .........................., 3. .........................

Waktu pelaksanaan

: ................................

Instrumen Audit

:

No

Kriteria audit

Daftar Pertanyaan

1.

Standar akreditasi Puskesmas 5.2.1

2.

Standar akreditasi Puskesmas 5.2.2

Apakah Jadwal (RPK) kegiatan bulanan dan tahunan sudah dibuat Apakah jadwal kegiatan sudah sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat

3.

Standar akreditasi Puskesmas 5.3.1.2

Apakah penanggung jawab mempunayi uraian tugas

4.

Standar akreditasi Puskesmas 5.3.2

Apakah penanggung jawab program melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas

5.

Standar akreditasi Puskesmas 5.1.2

Apakah pelaksana program yang baru mengikuti orientasi

Fakta lapangan

Temuan audit

Rekomendasi audit

Nilai (0, 5, 10)

6.

Standar akreditasi Puskesmas 5.4.2

Apakah pelaksana program aktif dalam berkoordinasi dengan lintas program dan lintas sector terkait dalam pengelolaan program

7.

Standar akreditasi Puskesmas 5.5.1

Apakah pelaksana program sudah mempunyai SK, KAK dan SOP dalam setiap kegiatan

8.

Standar akreditasi Puskesmas 5.6.2

Apakah pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana yang disusun

9.

Standar akreditasi Puskesmas 6.1.2.3

Apakah pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan siklus PDCA

10.

Standar akreditasi Puskesmas 6.1.3.1

Apakah pelaksana program aktif dalam mengikuti rapat pertemuan antar program dan sector

Contoh lain instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance rate suatu prosedur