Chirurgie Oncologique

Chirurgie Oncologique Une Nouvelle Discipline Vétérinaire ? Dr Antoine HIDALGO DVM, MSc, Résident ECVS DEA de Sciences Chirurgicales DU de Techniques Microchirurgicales DU de Techniques Endovasculaires Périphériques Ancien Interne de Chirurgie ENVA Ancien Chargé de Consultations ENVT Ancien Maître de Conférences ENVA

59 Villeneuve d’Ascq

Place de la chirurgie en oncologie Consultation Initiale

Anesthésie

Imagerie Chimiothérapie

Radiothérapie

Place de la chirurgie en oncologie Consultations ! Caractérisation tumorale Prise en charge initiale Contexte clinique Motivation des propriétaires

Bilan d’extension adapté Et définition De l’affection péjorative Définition du plan thérapeutique

Traitement initial Et Complémentaire

Suivi Prise en charge Des Complications Et récidives

Moyens disponibles Validation par les Différents intervenants

Imagerie Chirurgie Radiothérapie et chimiothérapie

Des principes et une rigueur spécifiques…

Primum non nocere… 1.

Définir les objectifs de traitement

2.

Définir les moyens d’y parvenir

3.

Obtenir un consentement éclairé

4.

Assurer un suivi adéquat – –

5.

Détecter et prendre en charge les complications Gérer les récidives

Démarche qualité – – –

Dire ce que l’on va faire Faire ce que l’on a dit Consigner et contrôler ce que l’on a fait…

1. Définir les objectifs globaux de traitement • Objectifs premiers et non négociables – Améliorer la qualité de vie de l’animal et du propriétaire – Améliorer la durée de vie de l’animal

• Définir le cadre du traitement – Curatif ? – Palliatif !

• Indication compassionnelle • Indications annexes – Chirurgie préventive – Techniques associées

2. Définir les moyens d’y parvenir • Bilan d’extension rigoureux et conforme aux données actuelles de la science • Élaborer en premier lieu un scénario « No Limit » • Confronter ce scénario aux contraintes techniques, financières et psychologiques • Se conformer le plus possible au plan thérapeutique défini

3. Obtenir un consentement éclairé • Définir les objectifs avec le propriétaire en expliquant – les options thérapeutiques – le rationnel conservateur / radical

• Exposer d’emblée les complications, les échecs et prévoir les sorties de traitement • Vérifier les capacités du propriétaire à faire face (dans tous les sens du terme) • Obtenir une réponse claire du propriétaire (ne pas hésiter à lui demander de reformuler)

Classification des objectifs chirurgicaux 1. 2. 3. 4. 5.

Prévention Diagnostic Objectif curatif Objectif palliatif Techniques associées

Prévention des tumeurs • Ovariectomie des chiennes et des chattes • Cryptorchidectomie • Lésions dites précancéreuses

Diagnostic: biopsies • 2 TYPES DE BIOPSIES – Incisionnelles Tumeurs difficiles d’accès Cytologie non conclusive

– Excisionnelles

Tumeurs faciles d’accès Sans critère clinique De malignité

Objectif curatif • La chirurgie seule peut être curative dans un certain nombre d’affections tumorales – – – –

Certains sarcomes des tissus mous Certains mastocytomes Certaines tumeurs mammaires Certaines tumeurs buccales…

Type tumoral Type histologique Grade et stade Localisation

Technique chirurgicale Étendue de l’exérèse Difficultés de localisation Expérience

Bilan D’extension

Propriétaire Motivation Moyens disponibles Convictions

Objectif palliatif • La chirurgie améliore la qualité de vie du patient et/ou sa durée de vie • L’intervention ne guérira pas le patient qui décèdera probablement des suites de son cancer

Techniques associées •

Sonde d’alimentation entérale

•

Dérivation urinaire

•

Chambre de chimiothérapie

Des Techniques Spécifiques

Structure Tumorale • Tumeurs à croissance expansive – – – –

Pseudocapsule Zone réactionnelle « métastases » satellites « métastases » éparses

• Tumeurs à croissance infiltrante – Sans pseudocapsule

Définition des types d’exérèse • Exérèse marginale • Exérèse large • Exérèse compartimentale ou radicale

Enucléation tumorale Néphrectomie partielle Néphrectomie totale

Définition des types d’exérèse • Exérèse marginale • Exérèse large • Exérèse compartimentale ou radicale

Amputation !

CYTOREDUCTION « debulking » • • •

Réduire le volume tumoral En principe: aberration Mais intérêt palliatif dans certains cas où les traitements adjuvants sont efficaces et ou l’exérèse plus large n’est pas envisageable – Tumeur des cavités nasales – Carcinome à cellules transitionnelles de la vessie

Principes Généraux • Recommandations de bonnes pratiques chirurgicales basées – Sur l’expérience accumulée – Rarement sur des données chiffrées fiables

• Concernent – La taille de l’exérèse – La manipulation de la tumeur – Les techniques de dissection

Exérèse • La plus large possible – – – –

Pas toujours vrai

En marges saines Ne tient pas compte des traitements adjuvants disponible Ne tient pas compte des limites du propriétaire Ne tient pas compte des conséquences fonctionnelles et des complications

Exérèse • La première exérèse est la meilleure – Une récidive locale est pire • Souvent plus agressive • Souvent plus diffuse

Toujours vrai

Exérèse • Taille des marges 3 cm dans toutes les directions

Pas toujours vrai

– Ne tient pas compte de la biologie tumorale spécifique – Ne tient pas compte des propriétés spécifiques des tissus

Choix des marges: mastocytome canin Simpson JAVMA 2004 • 23 mastocytomes chez 21 chiens • 3 grade I, 20 grade II

1 1

2

3

• grade I: 100% de marges saines à 1 cm •Grade II: 100% de marges saines à 2 cm

2 3

•Marges profondes: 1 fascia sain: 100% saines

Choix des marges: mastocytome canin Fulcher JAVMA 2006

•

23 mastocytomes chez 16 chiens

•

Exérèse: 2cm de marges cutanées + 1 fascia sain 2 cm

•

1 biopsie profonde additionnelle

•

Grade I: 4; Grade II: 19

•

91 % marges cutanées saines

•

100% des marges profondes saines

•

Aucune récidive locale

Taille des marges • au moins 2 cm et un fascia sain en profondeur • Recommandations pour le mastocytome canin • Recommandations pour le fibrosarcome félin (non démontrées !)

• 3 cm si absence de recommandation et faisabilité technique

Manipulation de la tumeur • Manipulation directe minimale – Préparation « douce » – Ne jamais « attraper la tumeur » – Manipuler les marges supposées saines

Toujours vrai

Identification des marges • Préparer les marges théoriques • Les matérialiser • Mettre en place des points de suture sur les pièces complexes • Marquer le cas échéant avec des kits de marquage ou des aiguilles

Identification des marges

Hémostase • Toujours ligaturer la veine en premier – A priori justifié pour les Pas toujours vrai tumeurs épithéliales (mastectomie) – A priori injustifié pour les organes très vascularisés où la ligature artérielle primaire est préconisée

• Pratiquer une hémostase soignée, précoce et à distance de la tumeur Toujours vrai

Dissection • Proscrire la dissection mousse – Permet de contrôler les marges – Évite la rupture de la pseudocapsule

Toujours vrai

• Inclure les cicatrices de biopsies et de précédente exérèse Toujours vrai

Dissection et bistouri électrique •

Rapide

• Dégradation de la lisibilité des marges

•

Hémostase soignée

• Perte des sensations de dissection

•

Destruction probable des cellules tumorales dans la zone de section

• Effet « antitumoral » non prouvé

Irrigation et rinçages • Irriguer régulièrement le champ opératoire Toujours vrai

• Utiliser des solutions détersives pour détruire les dernières cellules tumorales – Eau stérile inefficace dans le cadre du mastocytome – Probable augmentation des complications

Certainement faux

EXERESE

rinçages

CHANGEMENT DE GANTS ET DE MATERIEL

rinçages

RECONSTRUCTION

Planification et reconstruction • Planifier • Limiter l’inflammation – Reconstruire soigneusement les plans musculaires – Utiliser des fils monofilaments – Éviter les drains

• Prévoir les incidents • Imaginer à l’avance les solutions de repli • En informer le propriétaire

Considérations anesthésiques • L’exérèse est douloureuse – Prévoir une analgésie adaptée – Associer les différentes familles disponibles – Poursuivre pendant au moins 48 h

Toujours vrai

• Par exemple – Analgésie préemptive: • Médétomidine + morphine • Bloc loco-régional

– Pendant l’anesthésie • Morphine à la demande • Perfusion continue de morphine/fentanyl, ketamine, lidocaïne

– Au réveil • AINS • Patch de Fentanyl

Prévoir et gérer les complications

Incertitudes et avenir

Nœuds lymphatiques • Il faut toujours retirer les nœuds lymphatiques de drainage

Pas toujours vrai

– Aucune évidence qu’il faut retirer un NL sain – Consensus pour faire l’exérèse des NL infiltrés – En cas de doute ? Ganglion sentinelle?

Exérèse en bloc ?

Chirurgie et métastases • La présence de métastases contre-indique toute intervention Probablement faux

• Il ne faut jamais retirer une métastase – Cas des métastases solitaires Probablement faux – Se développe en humaine et est décrit en vétérinaire – place dans le palliatif en polythérapeutique

Tumeurs maxillo-faciales

Intégration de l’activité chirurgicale • Brachythérapie HDR et implantation chirurgicale des cathéters

FSA inopérable

CONCLUSION • Réaliser un bilan d’extension le plus parfait possible • Définir les objectifs du traitement • Obtenir un consentement éclairé • Planifier l’intervention – – – – –

Toujours savoir à l’avance ce que l’on va faire Enlever aussi large que possible d’emblée, sans manipuler la tumeur Rincer et changer de matériel Identifier les marges Assurer un suivi adéquat