Chirurgie Curs 2

Cap. 10

SONDAJE GENERALITĂŢI: Definiţie: sondajul reprezintă introducerea unei sonde sau cateter de cauciuc sau material plastic, prin căile naturale, într-o cavitate naturală a organismului Scop: a) explorator: recoltarera produselor cavităţii sondate in vederea efectuării examenelor de laborator b) terapeutic - evacuarea conţinutului cavităţii sondate - introducerea unor substanţe medicamentoase - hidratare - alimentare - curăţarea cavităţii de substanţe dăunătoare organismului introduse accidental Principii de respectat: - instrumentele folosite pentru sondaje şi spălături trebuie sa corespundă unor criterii generale, astfel: i. suprafaţa instumentelor să fie netedă, pentru a nu leza mucoasele ii. materialul din care sunt confecţionate să fie rezistent pentru a nu se rupe în cursul manoperei iii. vîrful sondelor să fie bont pentru a nu produce leziuni ale canalelor sau conductelor prin care sunt introduse şi pentru a nu forma căi false iv. respectarea regulilor de asepsie v. in cazul spălăturilor, cantitatea de lichid trebuie sa fie întotdeauna mai mică decât capacitatea organului spălat vi. este interzisă introducerea lichidului de spălat sub presiune vii. conţinutul evacuat prin sondaje si spălături se inspecteaza şi se notează in foaia de observaţie

SONDAJUL GASTRIC Definiţie: introducerea unui tub de cauciuc (sonda Faucher) sau politen (sonda Einhorn) prin faringe şi esofag in stomac

Scop: -explorator: recoltarea conţinutului gastric in vederea efectuării analizei funcţiei chimice si secretorii (chimismul gastric) şi pentru evaluarea funcţiei evacuatorii gastrice -terapeutic ƒ ƒ ƒ

evacuarea conţinutului toxic din stomac curăţirea mucoasei gastrice de exudate si substanţe străine depuse introducerea unor substanţe medicamentoase

Pregătiri, materiale: - de protecţie a personalului sanitar: şorturi, mănuşi - sterile: sonda , 2 seringi de 20 ml, eprubete sau recipienti pentru recoltare - nesterile: tăviţă renală, pahar cu apă sau ceai, recipiente de colectare - medicamentele de introdus Pregătirea psihica a pacientului: explicarea pe scurt a scopului şi realizarea sondajului Efectuarea sondajului: -pacient aşezat pe scaun cu spătar, cu spatele drept - se aşează tăviţa renală sub bărbia pacientului pentru colectarea salivei - lubrefierea sondei (cu apă, ceai)

-

medicul stă în partea dreaptă a pacientului, fixează cu mâna stângă capul bolnavului prinderea sondei cu mâna dreaptă (cu mănuşi sterile, ca un “ creion”) pacientul deschide gura, respiră adânc, se introduce sonda pe peretele posterior al faringelui, cât mai aproape de rădăcina limbii, invitând bolnavul să înghită prin deglutiţie sonda pătrunde în esofag şi este împinsă foarte atent spre stomac (la 40-50 cm de arcada dentară) verificarea poziţiei sondei prin aspirarea fixarea sondei aspirarea conţinutului şi prelevarea de probe extragerea blândă a sondei, după pensarea acesteia

Accidente: -

greaţă şi vărsături: combătute prin anestezia cu spray de xilină a faringelui posterior pătrunderea în laringe: apare tuse, congestia feţei, cianoza; se scoate sonda înfundarea sondei: se introduce ser fiziologic sau aer cu ajutorul seringii sindrom Mendelssohn: bronhopneumonie de aspiraţie

Variante: a) sondaj nazo-gastric: - se face cu sonde mai subţiri - sonda poate fi lasată pe loc o perioadă mai lungă - nu se efectuează în caz de patologie ORL (polipi, deviaţie de sept, hipertrofia cornetelor) b) formă particulară este introducerea sondei Blackmore în scop hemostatic (varice esofagiene rupte) OBSERVAŢII: - la pacienţii inconştienţi la care se face sondajul gastric se urmăreşte respiraţia, culoarea feţei, - verificarea poziţiei sondei se face prin introducerea capătului distal într-un pahar cu apă (apariţia bulelor arată pătrunderea în căile aeriene).

SONDAJUL DUODENAL Definiţie: introducera sondei dincolo de pilor, realizând o comunicare între duoden şi mediul exterior

Scop: -

explorator: 1. – extragerea conţinutului duodenal format din conţinutul gastric, bilă (A,B,C), suc pancreatic şi secreţie proprie 2. evidenţierea unor boli parazitare ale duodenului sau căilor biliare 3. terapeutic a. drenarea căilor biliare si introducerea unor medicamante care au acţiune directă asupra ficatului, a căilor biliare sau tubului digestiv Acestea vor acţiona fie local, fie se vor resorbi prin pereţii intestinali, ajungind prin vena portă in ficat şi apoi eliminate prin căile biliare b. alimentaţie artificială: introducerea de lichide hidratante şi alimente lichide în tubul digestiv al pacienţilor aflaţi în imposibilitatea de a se alimenta c. aspiraţia continuă: în cazul ocluziilor sau subocluziilor, postoperator, pentru decomprimarea tubului digestiv

Alte utilizări - se verifică totodată permeabilitatea căilor biliare - se pot localiza procese patologice hepatobiliare prin separarea bilei veziculare de cea hepatică din conţinutul duodenal - analiza sucului pancreatic urmareşte dozarea enzimelor din conţinutul lui Pregătiri: ca la sondajul gastric Efectuarea sondajului duodenal: - primii paşi ca la sondajul gastric, pâna sonda ajunge in stomac, apoi: -se aşeaza pacientul in decubit lateral drept cu trunchiul uşor ridicat şi capul mai jos, coapsele flectate pe bazin - se împinge uşor sonda spre pilor pâna la marcajul de 60 cm - se continuă introducerea sondei cu răbdare şi atenţie concomitent cu acţiunea de înghiţire a ei de către pacient (1-2 cm la 3-5 minute) - când diviziunea 75 cm se află la arcada dentară, oliva sondei a ajuns în duoden (după circa 60- 90 minute de la pătrunderea ei în stomac) -verificarea poziţiei sondei: dacă nu se scurge bila, se verifică dacă sonda a ajuns în duoden sau dacă s-a încolacit în stomac - se insuflă 60 ml aer prin sondă şi apoi se aspiră dupa 1 minut; dacă sonda este în duoden, se recuperează mai puţin de 20 ml - verificarea radiologică a poziţiei sondei

Captarea bilei: - după 60-90 de minute de la pătrunderea sondei în stomac, la capătul liber al sondei apare bila A, coledociană, de culoare galben-aurie, care se colectează într-o eprubetă - se introduc 40 ml de soluţie de sulfat de magneziu 33% sterilă, la temperatura camerei, pentru a favoriza drenarea bilei veziculare - închiderea sondei prin pensare - după 15-20 de minute se deschide sonda şi se colecteaza 30-40 ml de bilă vâscoasă de culoare închisă-castanie- bila B, veziculară - după evacuarea bilei B se colectează bila clară care provine direct din ficat-bila C, hepatică Extragerea sondei se face după insuflarea unei cantităţi mici de aer (sonda trebuie pensată) Accidente: - sonda ramâne încolăcită în stomac - sindrom de aspiraţie cu bronhopneumonie - greţuri şi vărsături - imposibilitatea drenării bilei cauzată de un obsatcol funcţional (spasmul sfincterului Oddi) sau anatomic

Sondajul vezicii urinare DEFINIŢIE: manopera prin care se realizează evacuarea vezicii urinare. SCOP: 1) monitorizarea diurezei 2) prevenirea complicaţiilor la bolnavii cu incontinenţă urinara 3) evacuarea produselor patologice (cheaguri sangvine, corpi străini) INDICAŢII: - retenţii acute de urină (postoperator, post-traumatic) - retenţii cronice incomplete de urină (adenom sau neoplasm prostatic) - după explorarea instrumentală a vezicii urinare şi a căilor urinare (cistoscopie, ureteroscopie) - după manevre terapeutice (litotriţie extracorporeală) - în pregatirea preoperatorie: intervenţii chirurgicale în micul bazin, perineu, intervenţii chirurgicale de durată - la bolnavii comatoşi - la pacienţii la care este importantă monitorizarea balanţei hidro-electrolitice. Măsurarea diurezei obţinute prin sondaj vezical se face la intervale diferite de timp: - din oră in oră: la cazurile cu oligurie - la 12 ore: cu măsurarea osmolaritaţii, glicozuriei, corpi cetonici şi sânge - la 24 de ore: pentru determinarea clearance-ului creatininei, măsurarea electroliţilor, a fosfaţilor şi a substanţelor toxice (in intoxicaţii), a amilazelor urinare (pancreatita), etc. MODALITAŢI DE REALIZARE: A) sondajul vezical transuretral B) puncţie suprapubiana MATERIAL NECESAR PENTRU SONDAJUL TRANSURETRAL 1. Sonde de diferite forme şi dimensiuni; diametrul este exprimat in unitaţi “french” sau “gauge” ( 1 mm = 3 Gauge =3 French) 2. Pungi colectoare: sunt gradate pentru măsurarea diurezei; au sistem de evacuare 3. Seringa cu 5-30 ml ser fiziologic (pentru umplerea balonaşului) 4. Comprese sterile, mănuşi, pense Pean sterile, soluţii antiseptice (betadina, cloramina) 5. Lubrefiant (ulei de parafină steril, gel cu xilină steril, etc). Tipuri de sonde: a) FOLEY: simple ( 2 canale) sau cu canal suplimentar pentru lavaj vezical prezintă: - un canal pentru evacuarea urinii: se conectează la punga colectoare - un canal pentru umflarea balonaşului pentru prevenirea ieşirii sondei (cu volume diferite de la 5 la 30 ml)

- +/- canal suplimentar pentru lavaj vezical Proprietăţi: - cele mai folosite - din material mai moale (latex) - folosite pentru sondajul de lungă durată (cele siliconate)

:

b) NELATON: nu au balonaş de fixare - sunt mai rigide - folosite pentru sondajul de scurtă durată sau in cazurile in care nu se reuşeşte cateterizarea cu sonde Foley (ex: adenom de prostata)

: c) SONDE CU MANDREN - au in componenţă un mandren metalic - pot crea căi false -folosite mai rar d) SONDE PENTRU SONDAJ SUPRAPUBIAN

TEHNICA SONDAJULUI TRANSURETRAL - alegerea sondei de calibru potrivit cu dimensiunile uretrei - dezinfecţia glandului sau a vulvei - pregătirea şi lubrefierea sondei în condiţii de sterilitate - introducerea transuretrală a sondei - umflarea balonaşului - retragerea parţială a sondei, şi fixarea balonaşului la nivelul colului vezical -conectarea la pungă

INCIDENTE SI ACCIDENTE: 1) infecţii urinare joase (cistite) şi ascendente (nefrite, pielonefrite): se produc mai ales prin nerespectarea regulilor de asepsie; apar după sondajele prelungite; reprezintă o problemă de tratament ( germeni multirezistenţi) 2) leziuni mecanice ( hemoragii, căi false, leziuni sfincteriene) 3) hemoragia “ex vacuo” prin evacuarea bruscă a unui “glob” vezical

Cap. 11 HEMORAGIA I.

Definiţie:

Hemoragia este definită prin extravazarea sângelui din sistemul vascular prin efracţia unuia sau mai multor vase de tip arteriar, venos sau capilar. II.

Clasificare:

A. În funcţie de locul hemoragiei: •

Hemoragie externă

•

Hemoragie internă

•

Hemoragie internă exteriorizată

•

Hemoragie interstiţială

Hemoragia externă: se produce înafara corpului, astfel este posibilă o vizualizare directă a acesteia. Ex.- plagă prin tăiere. Hemoragia internă: se produce într-o cavitate preformată a organismului. Ex. - sângerare în peritoneu- hemoperitoneu, - sângerare în cavitatea toracică- hemotorace, - sângerare în pericard- hemopericard - sângerare în cavitatea articulară- hemartroză, etc. Hemoragia internă exteriorizată: se produce iniţial într-un organ cavitar, urmând a fi exteriorizată într-un al-II-lea timp, pe căile naturale de comunicare ale organului afectat. Ex. 1. – Hemoragia digestivă, când sângerarea are loc la nivelul tubului digestiv. Se împarte în: a. Hemoragia digestivă superioară- când sângerarea are loc până la nivelul unghiului Treitz (unghiul duodeno-jejunal, vezi Papilian). Cea mai frecventă cauză este reprezentată de ulcerul gastric şi de cel duodenal. Modalităţile de exteriorizare sunt reprezentate de: - Hematemeza- reprezintă exteriorizarea prin vărsătură a hemoragiei produse în tubul digestiv proximal unghiului Treitz. Sângele vărsat poate fi roşu, roşubrun cu cheaguri sau în “zaţ de cafea”, modificările respective depinzând de timpul cât sângele a staţionat în stomac şi de prezenţa acidului clorhidric. Pentru producerea

1

hematemezei este necesar ca pacientul să piardă peste 1000 ml sânge, ceea ce conferă acestei manifestări un indice de gravitate crescut faţă de melenă. - Melena- exteriorizarea prin scaun a sângelui, sub forma clasică de scaune negre-lucioase “ca păcura”, moi, aderente, urât mirositoare, ca urmare a procesului de digerare. Pentru apariţia unui scaun melenic sunt de ajuns 50-60 ml sânge. b. Hemoragia digestivă inferioară- se produce când sângerarea are loc sub nivelul unghiului Treitz. Manifestarea clinică principală este reprezentată de: - Rectoragia- reprezintă pierderea de sânge pe cale rectală, sânge care este proaspăt, însoţit sau nu de scaun. 2. – Hemoragia din tractul genital 3. - Hemoragia din căile respiratorii superioare sau inferioare 4. - Hemoragia din tractul urinar. Hemoragia interstiţială: efracţia vasculară se produce în interiorul unui organ plin (muşchi) ori parenchimatos (ficat, splină, creier, etc.),sângerarea însăşi creându-şi o cavitate şi definind astfel hematomul. Deşi uneori autolimitată de parenchimul în care s-a produs, în alte cazuri hematomul poate creşte spectaculos, devenind astfel compresiv pe elementele anatomice din jur, ori se sparge, provocând o hemoragie secundară externă sau internă (ex. hematomul splenic). B. În funcţie de vasul lezat: •

Hemoragie arterială- cu sânge roşu-aprins, ritmică, pulsatilă.

•

Hemoragie venoasă- cu sânge închis la culoare şi în jet continuu.

•

Hemoragie capilară- sângerare laminară.

•

Hemoragii mixte.

C. În funcţie de gravitatea hemoragiei: •

Hemoragie mică- cu pierderea a aproximativ 400-500 ml sânge (0,5-1% din greutatea corporeală)

•

Hemoragie medie- cu pierderea a 500-1500 ml sâge (1,5-2,5% din greutatea corporeală

•

Hemoragie mare- 1500-2500 ml sânge, 30% din volemie

•

Hemoragie gravă- cu pierderea a peste 30% din volemie.

2

D. În funcţie de momentul apariţiei: •

Hemoragii primitive- când apar imediat după traumatism

•

Hemoragii secundare- când apar după un anumit timp, prin ulcerarea peretelui vascular (proces infecţios), sau prin sângerarea “în doi timpi” prin ruperea secundară a unui hematom.

HEMOSTAZA Indiferent de tipul hemoragiei, principalul gest terapeutic este reprezentat de hemostază. Urgenţa gestului terapeutic este nuanţată de amploarea pierderii de sânge, vizibilă ori diagnosticată prin semne indirecte, clinice sau paraclinice. Bineînţeles că oprirea hemoragiilor de amploare medie sau mare trebuie urmate de corectarea rapidă a dezechilibrelor provocate de ea, în speţă hipovolemia şi anemia. I.

Definiţie:

Hemostaza este definită ca totalitatea metodelor chirurgicale sau non-chirurgicale care concură la oprirea hemoragiei. II.

Clasificare:

1. Spontană 2. Provizorie 3. Definitivă 1. Hemostaza spontană- elementul central al acesteia fiind constituit de coagulare. Este cazul hemoragiilor mici sau medii, cele care oferă condiţii optime declanşării şi desăvârşirii lanţului fiziologic al coagulării. Este vorba de hemoragii modeste în organe parenchimatoase, de hematoamele produse de lezarea unor vase mai puţin importante din punct de vedere al calibrului, sau de hemoargii capilare. 2. Hemostaza provizorie - reprezintă suma de gesturi sau procedee menite a opri pe moment o sângerare până în momentul realizării hemostazei definitive. Ea poate fi realizată prin mai multe mijloace:

3

a. Compresia manuală a focarului hemoragic

Fig. 11-1 Hemostază provizorie carotidiană şi subclavie

Fig. 11-2 Hemostază provizorie a. femurală b. Compresia manuală directă a trunchiului principal arterial sau venos în amonte de sângerare.

Fig. 11-3 Hemostază provizorie brahială, radială şi ulnară c. Compresia manuală indirectă a trunchiului principal arterial- de exemplu compresia aortei abdominale prin intermediul peretelui abdominal

4

Fig. 11-4. Hemostază provizorie pe aortă d. Montarea unui garou în amonte de sângerare, al nivelul membrelor inferioare sau superioare. e. Meşarea unei plăgi profunde, inclusiv viscerale (uneori acest gest poate avea rolul unei hemostaze definitive. f. Aplicarea unor pense hemostatice la nivelul vasului lezat. ATENŢIE: Toate aceste gesturi trebuie urmate de hemostază definitivă! 3. Hemostaza definitivă – se realizează prin următoarele manevre chirurgicale: a. Ligatura vasului lezat- este cea mai comună şi în acelaşi timp cea mai folosită metodă de hemostază definitivă. Această metodă se adresează vaselor mici, medii şi chiar celor de calibru mare, cu condiţia să nu împieteze asupra vascularizaţiei în aval de leziune. În cazul în care acest lucru nu este posibil, este necesară refacerea prin sutură sau protezarea vasului lezat, metode în absenţa cărora membrul respectiv îşi pierde viabilitatea,necrozându-se. Ligatura asului se realizează după o prealabilă aplicare a unor pense de hemostază.

Fig. 11-5 Ligatura vasculară

5

b. Ligatura trunchiului principal- se efectuează în momentul în care hemoragia nu poate fi stăpânită prin identificarea şi ligatura vasului lezat. Această metodă se efectuează numai pe vasele a căror ligatură nu periclitează vascularizaţia în aval. c. Sutura în bloc- este folosită metoda suturării cu fire în “X” a pediculului, încazul în care suntem ferm convinşi că nu există elemente anatomice importante c ear putea fi lezate. d. Sutura vasului- Reprezintă cea mai bună metodă de hemostază definitivă pentru arterele mijlocii sau mari. Este o metodă obligatorie pentru arterele a căror ligatură ar întrerupe complet vascularizaţia unui segment sau a unei zone. În cazul pierderiimari de substanţă se recurge la aplicarea unei grefe autologe (fragment de venă safenă) ori heterologe (porteze de Dacron), adaptate ca lungime, formă şi diametru vasului de suturat.

Fig. 11-6 Sutura vasculară cu şi fără grefon e. Cauterizarea- Este folosită în hemoragiile de mică importanţă, în special capilare. Ea poate fi efectuată prin termo- sau electrocauterizare. Mai nou, utilizarea dispozitivelor “Ligasure” permit cauterizarea unor vase de calibru mic şi/sau mediu. f. Meşajul- poate fi folosită atât în scop provizoriu cât şi definitiv, cu oprirea sângerării şi extragerea meşei, după 48 ore de consolidare a hemostazei. Menţinerea unei meşe peste acest interval de timp creşte mult rata infecţiilor, fiind astfel prohibită.

6

TRANSFUZIA I.

Definiţie:

Transfuzia reprezintă o metodă terapeutică care constă în introducerea de sânge sau de derivate de sânge în sistemul circulator al bolnavului. II.

Istoric:

În luna iunie 1667, Jean Baptiste Denis şi un chirurg, Emmerez, au transfuzat sânge provenind de la o oaie la un băiat de 15 ani, starea acestuia îmbunătăţindu-se ulterior. Datorită unor decese apărute în urma acestor transfuzii heterologe, s-a interzis această practică pentru o lungă perioadă de timp. În anul 1900, Landsteiner şi colaboratorii lui au introdus conceptul de grupă sangvină şi au identificat grupele majore A,B şi O. În anul 1939 a fost descporit şi factorul RH de către Wiener. Doar la începutul secolului XX s-a descoperit mecanismul imunologic care stă la baza accidentelor transfuzionale, apărute în urma unei reacţii antigen-anticorp. III.

Probele de compatibilitate sangvină:

Ca şi o introducere la acest subcapitol, trebuie reţinut că antigenii (aglutinogene) sunt situaţi la nivelul eritrocitelor, iar anticorpii (aglutinine) se află în plasmă. Fiecare persoană are un anumit sistem de aglutinogene, fapt care practic împarte oamenii în cele patru grupe sangvine. După cum am văzut, există patru grupe sangvine: -

grupa O (I), care nu are aglutinogene la nivelul eritrocitelor.

-

grupa A (II), care are aglutinogen A,

-

grupa B (III), care are aglutinogen B şi

-

grupa AB (IV), care are ambele aglutinogene, A şi B.

Repartiţia aglutininelor din plasmă se face după regula “repartiţiei reciproc inverse” Landsteiner, adică în ser nu poate coexista aglutinina de acelaşi fel cu aglutinogenul de la nivelul eritrocitelor. Descoperirea factorului RH în1939 a demonstrate că aproximativ 84% din populaţie este RH +, restul de 16% neposedând factorul RH (deasemenea situat la nivelul eritrocitelor). În mod normal nu există aglutinină anti RH, dar aceasta se poate forma odată cu transfuzia de sânge RH+ la o persoană RH-, sau dacă o mamă este RH-, iar fătul

7

RH+ se produce o izoimunizare cu reacţii antigen-anticorp ce duc la apariţia icterului nou-născutului sau eritroblastoză. Cea mai utilizată probă de compatibilitate sangvină este cea care utilizează ser hemotest cunoscut (la care cunoaştem aglutininele) şi ser de cercetat. Pe o placă cu trei godeuri se plasează serurile hemotest cunoscute: primul conţinând cele două aglutinine α şi β, al doilea conţinând doar aglutinina β, iar în al-II-lea godeu serul cu aglutinina α. Peste ele se aplică o picătură din sângele de cercetat. Dacă sângele conţine aglutinogenul de acelaşi tip cu aglutinina conţinută în serul hemotest cuoscut, va apărea o reacţie de hemoliză. Sângele care nu hemolizează conţine aglutinogenul opus aglutininei din ser, astfel se determină grupa sangvină. Excepţie face grupa O ,care nu conţine aglutinogene, şi la care nu apare hemoliza; şi grupa AB ,care conţine amândouă aglutinogenele, astfel hemoliza apărând în toate cele trei godeuri.

Fig.11-7 Schema determinării grupelor sangvine cu seruri hemotest cunoscute şi sânge de cercetat. IV. Sânge şi preparate din sânge: 1. Sânge integral- are indicaţii din ce în ce mai restrânse datorate pe de o parte riscului crescut de transmitere a unor boli infecţioase (hepatită virală B sau C, infecţie HIV), iar pe de altă parte, datorită faptului că depistându-se corect defectul hematologic, acesta va putea fi suplinit exact cu derivatul sangvin preparat 2. Masă eritrocitară- se obţine prin centrigugarea sângelui integral, extracţia plasmei şi înlocuirea cu substanţă de resuspendare şi nutritivă pentru eritrocite, care prelungeşte timpul de stocare.

8

3. Masă leucocitară- se obţine cu ajutorul unui aparat programat de centrifugare şi absorbţia stratului dintre plasmă şi eritriocite. 4. Concentrat trombocitar- este indicat în transfuziile masive şi stări de trombocitopenie severă. Dezavantaje: viaţă scurtă, posibilitatea de transmitere unor viruşi (hepatitic, citomegalic, HIV). 5. Plasmă proaspătă congelată- are indicaţii în controlul imediat al hemoragiilor prin deficit de vitamina K, precum şi în deficitulde factori ai coagulării. Este însă vector de patologie virală. 6. Albumina- se prepară din plasmă sau din sângele conţinut în placenta umană. Riscul viral este practic nul, prepararea acesteia necesitând temperaturi de peste 60oC, mai multe ore. V.

Accidentele şi incidentele transfuziei sangvine:

1. Accidentele hemolitice acute- apar prin incompatibilitate de RH mai frecvent decât datorită incompatibilităţii de grup sangvin. Se produc prin distrugerea eritrocitelor donatorului de către anticorpii primitorului. 2. Purpura posttransfuzională- caracterizată prin trombocitemie severă, apărută prin dezvoltarea anticorpilor antiplachetari. 3. Frisonul- datorate prezenţei allo-anticorpilor antileucocitari. 4. Hepatita virală- reprezintă cea mai frecventă complicaţie posttransfuzională, sub formă de hepatită virală B sau C. 5. Infecţia cu virus citomegalic- poate duce la apariţia unor hepatite grave, pneumonii interstiţiale. 6. Infecţia cu virusul HIV 7. Sifilisul- temperatura de 4oC omoară spirocheta. Susceptibilitatea se mai păstrează doar la concentatul trombocitar, care se păstrează la temperatura camerei. 8. Malaria- de luat în considerare în ţările endemice, sau la donatorii care au vizitat sau au trăit în aceste zone. 9. Hipotermia- datorată sângelui neîncălzit.

9

10. Complicaţii pulmonare- apărute datorită prezenţei agregatelor leucocitare sau trombocitare din sângele conservat. 11. Imunodepresia posttransfuzională- cauza nu este pe deplin elucidată. S-a observat o toleranţă a grefelor mai mare după transfuzii. Deasemenea, transfuziile masive favorizează proliferarea tumorală şi infecţioasă. Transfuzia autologă: Constă din recoltarea unei unităţi de sânge pe săptămână, cu 4-5 săptămâni înainte de operaţie. În timpul intervenţiei chirurgicale se restituie sângele recoltat anterior sub formă de sânge integral sau masă eritrocitară plus plasmă proaspătă congelată.

10

Cap. 12 PUNCŢIILE Noţiuni generale Prin puncţie se înţelege un gest medical cu semnificaţie multiplă: 1. Manoperă de pătrundere – cu ajutorul unui ac sau trocar – într-o cavitate a organismului în vederea extragerii unei cantităţi de lichid din acea cavitate (prezent în mod normal sau care reprezintă un element patologic) în scop explorator, evacuator sau terapeutic. 2. Manoperă de pătrundere – cu ajutorul unui ac – într-un ţesut sau organ parenchimatos – în vederea introducerii unor substanţe în scop diagnostic sau terapeutic, ori în vederea recoltării prin aspiraţie a unui mic fragment tisular necesar pentru examen histopatologic (puncţie-biopsie). 3. Manoperă de pătrundere – cu ajutorul unui ac – în sistemul vascular (venos sau arterial) pentru recoltarea de sânge sau pentru injectarea unor medicamente. Clasificarea puncţiilor a) după localizarea colecţiei lichidiene care va fi puncţionată: - superficială – în cazul seroamelor, hematoamelor, abceselor sau chistelor situate superficial - profundă b) după modul de evacuare a lichidului - simplă – evacuarea lichidului se face spontan - prin aspiraţie – utilizează pentru evacuare o sursă de aspiraţie c) după scopul urmărit prin puncţie - exploratorie (diagnostică) – urmăreşte cunoaşterea naturii şi compoziţiei lichidului evacuat prin examen macroscopic, completat cu examinare biochimică, citologică, bacteriologică - evacuatorie – urmăreşte golirea cavităţii respective de întreaga cantitate de lichid - terapeutică – urmăreşte introducerea în cavitate a unor medicamente sau decomprimarea unor organe Principiile generale care trebuie respectate atunci când se doreşte efectuarea unei puncţii sunt următoarele: 1. obligativitatea cunoaşterii perfecte a anatomiei regiunii unde se va efectua puncţia, precum şi a tehnicii de efectuare. 2. pregătirea pacientului pentru puncţie (pregătire psihologică, sedative) în vederea diminuării anxietăţii acestuia. 3. asepsia materialelor şi instrumentelor folosite la efectuarea puncţiei, precum şi respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie pe tot parcursul manoperei. 4. toaleta prealabilă cu antiseptice a regiunii corporale unde se va practica puncţia. 5. anestezia locului de puncţie în vederea liniştirii pacientului şi pentru a împiedica declanşarea unor reflexe vegetative inhibitorii generatoare de incidente sau accidente (lipotimii, sincope etc.).

6. evacuarea lentă a lichidului (sau în mai multe etape) pentru a preîntâmpina hemoragiile “ex vacuo” (prin decompresiune bruscă). 7. evitarea apariţiei unor complicaţii: lezarea unor structuri anatomice, fistulizarea, diseminarea unei infecţii, şocul anafilactic etc. Materialele necesare pentru efectuarea unei puncţii sunt reprezentate de: 1. substanţe antiseptice pentru tegumente – alcool sanitar, betadină, tinctură de iod etc. 2. substanţe anestezice pentru anestezia locală (sub formă de soluţii) – xilină, novocaină etc. 3. ace de puncţie sau trocare (formate dintr-o canulă metalică şi un mandren) 4. instrumente de aspiraţie – seringi, aspiratoare 5. recipiente pentru recoltarea lichidului evacuat – plăci Petri, medii de cultură, eprubete etc. 6. pansamente În cadrul acestui capitol vor fi prezentate cele mai frecvent întâlnite tipuri de puncţii în practica medicală şi anume puncţia venoasă, puncţia pleurală, puncţia peritoneală, puncţia fundului de sac Douglas, puncţia vezicii urinare şi cistostomia, puncţia rahidiană, puncţia pericardică, precum şi câteva tipuri particulare de puncţie: puncţia cu ac fin pentru examen citologic, puncţia ecoghidată şi cea ghidată computertomografic. Puncţia venoasă Reprezintă gestul medical de pătrundere – cu un ac sau cateter – în lumenul unei vene (de regulă periferică, superficială) în vederea recoltării de sânge pentru examinări de laborator. Administrarea medicamentelor, respectiv a soluţiilor perfuzabile pe cale intravenoasă constituie obiectul injecţiei, respectiv perfuziei intravenoase. Indicaţiile puncţiei venoase sunt următoarele: - recoltarea unor eşantioane de sânge - injectarea medicamentelor pe calea de administrare intravenoasă - asigurarea accesului la venă pentru perfuzii de scurtă durată (reechilibrare hidroelectrolitică şi acido-bazică, administrarea preparatelor de lipide injectabile, a aminoacizilor şi a soluţiilor glucozate izotone) Contraindicaţiile manoperei sunt reprezentate de - epuizarea capitalului venos periferic, consecutivă flebitelor superficiale repetate - prezenţa de arsuri, eczeme sau infecţii tegumentare la locul ales pentru puncţie - traumatismele (fracturi) care interesează membrul unde se doreşte efectuarea puncţiei - paralizia membrului unde se doreşte efectuarea puncţiei. Materialele necesare sunt reprezentate de antiseptice, garou, seringi, ace. Locul de puncţie este reprezentat în principiu de orice venă superficială (periferică) de orice calibru, cu condiţia ca acul să fie strict în lumenul venei. În mod obişnuit, puncţia venoasă se realizează la nivelul venelor superficiale de la plica cotului. Pot fi avute în vedere pentru puncţia venoasă şi vene profunde mari (subclaviculară, femurală), în situaţia când venele superficiale nu sunt vizibile sau sunt colabate (pacient aflat în şoc). Tehnica puncţionării unei vene superficiale de la nivelul plicii cotului Pacientul va adopta o poziţie care să asigure membrului superior o poziţie declivă.

1. vom aplica un garou strâns cu moderaţie deasupra locului ales pentru puncţie pentru a produce stază venoasă prin comprimarea exclusiv a reţelei venoase superficiale, ceea ce va face ca vena să devină voluminoasă şi perceptibilă. Pentru activarea circulaţiei venoase de întoarcere, vom solicita pacientului să execute mişcări succesive de deschidere şi închidere a pumnului. 2. vom toaleta regiunea cu antiseptice 3. cu ajutorul policelui sau indexului mâinii stângi vom imobiliza vena care urmează a fi puncţionată, sub locul ales pentru puncţie 4. vom pătrunde cu acul montat la seringă (orientat cu secţiunea bizoului în sus) prin tegument în unghi ascuţit faţă de planul tegumentar; vom înainta puţin aproape paralel cu tegumentul pe deasupra venei, după care vom pătrunde cu acul în lumenul venei, moment în care apare senzaţia de pătrundere “în gol” 5. vom introduce acul puţin mai adânc în venă (vom “încărca” vena pe ac), pentru ca bizoul acului să fie complet în lumen 6. la aspiraţia exercitată cu ajutorul pistonului seringii, sângele pătrunde în aceasta 7. după recoltarea sângelui, vom înlătura garoul şi vom extrage acul 8. vom aplica un tampon steril imbibat în antiseptice pe locul puncţiei, solicitând pacientului să comprime cu ajutorul acestuia vena puncţionată timp de 3-5 minute, pentru a evita formarea unui hematom. Nu recomandăm flectarea antebraţului pe braţ, deoarece favorizează staza venoasă.

Fig.12.1 Tehnica puncţiei unei vene superficiale de la plica cotului Incidentele, accidentele şi complicaţiile puncţiei venoase sunt repezentate de: - imposibilitatea de puncţionare a unei vene superficiale – situaţie întâlnită la obezi, persoane cu vene subţiri ori sclerozate ca urmare a multor injecţii intravenoase făcute anterior, precum şi la persoane aflate în şoc (colaps); impune puncţionarea unei vene profunde sau descoperire de venă - neexteriorizarea de sânge la aspiraţie – în situaţia în care bizoul acului nu a pătruns complet în lumen, ori dacă vârful acului a trecut prin ambii pereţi ai venei şi a ajuns înapoia acesteia; puncţia va trebui repetată în alt loc - puncţionarea inadvertentă a unei artere învecinate – se recunoşte după aspectul arterial al sângelui exteriorizat - lezarea nervului median în foseta antecubitală - hematomul la locul puncţiei – prin nerespectarea indicaţiei de comprimare a venei puncţionate

-

reacţia inflamatorie la locul puncţiei – consecutivă nerespectării măsurilor de asepsie şi antisepsie tromboflebita superficială

Menţionăm ca variante ale puncţiei venoase şi puncţia venei subclaviculare, respectiv a venei femurale. Puncţia venei subclaviculare se va face în şanţul delto-pectoral, unde se palpează prima articulaţie condro-costală, cu pacientul aflat în decubit dorsal, cu capul rotit spre partea opusă. Direcţia de pătrundere a acului va fi oblică antero-posterioară, spre medial şi superior, urmând şanţul subclavicular, sub un unghi de 45º faţă de planul frontal, exercitând în permanenţă o aspiraţie uşoară asupra pistonului seringii. Complicaţia cea mai de temut o reprezintă înţeparea domului pleural.

Fig.12.2 Tehnica puncţiei venei subclaviculare drepte Puncţionarea venei femurale se va face în regiunea femurală (sub nivelul ligamentului inghinal), la circa 1 cm medial de artera femurală, reperată prin palpare, cu pacientul aflat în decubit dorsal. Direcţia de pătrundere a acului va fi oblică în sus sub un unghi de 60-70 de grade exercitând în permanenţă o aspiraţie uşoară asupra pistonului seringii, până ce sângele venos pătrunde în seringă. După puncţie se va exercita o presiune moderată asupra regiunii timp de 1-2 minute pentru a evita formarea unui hematom.

Fig.12.3 Tehnica puncţiei venei femurale drepte Puncţia pleurală (toracocenteza) Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac sau trocar în cavitatea pleurală. Indicaţiile puncţiei pleurale sunt următoarele: a) diagnostică (puncţie exploratorie) – pentru verificarea existenţei colecţiei pleurale, recoltarea lichidului pleural şi precizarea naturii acestuia prin examinări complexe (macroscopic, fizico-chimic, citologic şi bacteriologic) b) terapeutică – evacuarea colecţiilor lichidiene sau aerice (puncţie evacuatorie): colecţii intrapleurale voluminoase (hemotorace posttraumatic, hidrotorace, chilotorace, pneumotorace sufocant etc.) care perturbă dinamica respiratorie, a unor colecţii pleurale refractare la tratamentul medical, a unor pleurezii purulente, precum şi pentru introducerea unor medicamente în cavitatea pleurală Contraindicaţiile metodei sunt următoarele: a) pacient cu stare generală foarte alterată b) infecţii ale peretelui toracic c) suspiciune de chist hidatic pulmonar (risc de şoc anafilactic) d) pleurezii închistate paramediastinale sau paravertebrale Înainte de efectuarea puncţiei, se recomandă o anamneză minuţioasă pentru a constata dacă pacientul urmează tratament anticoagulant sau are tulburări de coagulare, dublată de un examen clinic atent pentru depistarea unei afecţiuni care contraindică puncţia, precum şi de o radioscopie sau radiografie toracică pentru a vedea dacă nu cumva este vorba de o colecţie închistată. Materialele necesare sunt simple: antiseptice, seringi de 10-20 ml, ace sau trocare, anestezic local, eprubete sterile, recipient colector gradat, robinet bidirecţional (pentru puncţia evacuatorie), pansament steril, mănuşi sterile. Locul de puncţie este determinat de prezenţa semnelor clinice şi radiologice ale revărsatului pleural. În cazul colecţiilor libere din cavitatea pleurală, acesta este reprezentat de spaţiul VI sau VII intercostal pe linia axilară posterioară. Pentru colecţiile închistate, puncţia se execută în centrul matităţii. Dacă puncţia se practică pentru pneumotorace sufocant, este indicat ca locul de puncţie să fie situat în spaţiul II intercostal pe linia medioclaviculară. Poziţia pacientului este de regulă şezândă (pe un scaun sau la marginea patului), cu braţul de partea afectată ridicat, cu toracele flectat anterior şi coatele sprijinite pe genunchi în vederea unei deschideri cât mai mari a spaţiilor intercostale. Această poziţie poate fi menţinută de un ajutor plasat în faţa bolnavului. În cazul colecţiilor închistate sau al pacienţilor cu stare generală alterată, manopera poate fi efectuată şi cu pacientul aflat în

decubit lateral. După pregătirea psihologică prealabilă a pacientului şi administrarea premedicaţiei destinate prevenirii sincopei vagale, se procedează la puncţia propriu-zisă.

Fig. 12.4 Locuri de puncţie în cazul puncţiei pleurale Tehnica puncţiei pleurale: 1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice, precum şi a indexului stâng al medicului; acesta va repera coasta subiacentă spaţiului intercostal ales pentru puncţie 2. anestezia locală la nivelul locului de puncţie (infiltrarea plan cu plan, inclusiv pleura parietală) 3. pătrunderea se va face cu acul montat la seringă perpendicular pe planul pielii, razant cu marginea superioară a coastei subiacente (pentru a evita lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal); introducerea acului se va face până ce medicul percepe senzaţia de pătrundere “în gol”

Fig. 12.5 Tehnica puncţiei pleurale. 4. aspirarea de lichid cu pistonul seringii în cantitate suficientă pentru efectuarea examinărilor necesare

5. retragerea bruscă a acului la finalul puncţiei 6. masarea locului de puncţie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de puncţie prin deplasarea laterală a planurilor) 7. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncţie În cazul unei puncţii evacuatorii, acul va fi conectat la un tub de cauciuc sau de material plastic, ori la un robinet bidirecţional, care să permită evacuarea lichidului fără extragerea acului şi să dirijeze lichidul în recipientul colector. Precauţii: - evacuarea lichidului se va face lent - nu se va depăşi cantitatea de 1000 ml de lichid evacuat la o puncţie; în caz contrar se poate produce edemul pulmonar “ex vacuo”, prin scăderea bruscă a presiunii intratoracice - oprirea evacuării lichidului dacă pacientul prezintă tuse Incidentele şi accidentele puncţiei pleurale sunt reprezentate de: - puncţia “albă” (nu se extrage lichid): cauzele pot fi absenţa colecţiei (eroare de diagnostic), oprirea acului într-un ţesut dens (pahipleurită), extragere de aer (pneumotorace), depăşirea colecţiei şi pătrunderea cu acul în plămân (caz în care se extrage o cantitate redusă de spumă sanguinolentă), lungimea insuficientă a acului - oprirea bruscă a jetului de lichid prin obliterarea acului de către pleura viscerală sau de false membrane – impune deplasarea vârfului acului sau introducerea unui mandren pentru dezobstrucţia acestuia - ruperea acului - înţeparea coastei - durere brutală şi/sau hemoragie în caz de lezare a pachetului vasculo-nervos intercostal - tuse prin iritarea pleurei - hemoptizie prin pătrunderea acului în plămân Complicaţiile puncţiei pleurale sunt următoarele: - pneumotoracele – prin lezarea plămânului sau prin intrarea de aer prin acul de puncţie în cavitatea pleurală; se rezoarbe spontan sau poate necesita aspiraţie pleurală continuă - sincopa vagală cu stop cardiorespirator – datorată reflexelor vagale inhibitorii declanşate de emoţie sau durere, lipsei anesteziei ori a anesteziei incorect efectuate; impune iniţierea măsurilor de resuscitare cardio-respiratorie - edemul pulmonar ex vacuo – datorat unei evacuări prea rapide sau în cantitate prea mare a lichidului pleural; impune oprirea imediată a evacuării lichidului şi instituirea tratamentului medicamentos adecvat (oxigenoterapie, tonicardiace, diuretice) - contaminarea lichidului pleural cu transformarea într-un empiem pleural – datorită nerespectării asepsiei; impune drenaj chirurgical şi antibioticoterapie - lezarea ficatului sau splinei – extrem de rar prin puncţie transdiafragmatică - hematoame şi seroame parietale – când lichidul este în tensiune şi extravazează la nivel parietal - supuraţia parietală Monitorizarea posttoracocenteză va consta în:

- repaus la pat - radiografie toracică de control - monitorizarea funcţiilor vitale, mai ales dacă puncţia a fost dificilă, s-a modificat starea clinică a pacientului sau puncţia a fost efectuată la un pacient cu risc de sângerare - recoltarea unei hemograme şi a unui hematocrit Puncţia peritoneală (paracenteza) Reprezintă gestul medical de pătrundere în cavitatea peritoneală cu ajutorul unui ac sau trocar. Dacă este urmat de plasarea unui cateter intraperitoneal, care permite efectuarea fie a lavajului, fie a dializei peritoneale, vorbim de lavaj peritoneal. Indicaţiile paracentezei sunt următoarele: - diagnostică (puncţie exploratorie) – pentru confirmarea prezenţei sau precizarea naturii unui revărsat peritoneal diagnosticat clinic, precum şi în cazul unui traumatism abdominal cu suspiciune de hemoperitoneu prin leziune de viscer parenchimatos, - terapeutică (puncţie evacuatorie) – pentru colecţii libere voluminoase care produc tulburări respiratorii şi hemodinamice, ca urmare a compresiunii pe diafragm, vena cavă inferioară; pentru drenajul colecţiilor septice intraabdominale; pentru dializă peritoneală Contraindicaţiile metodei (absolute sau relative) sunt următoarele: - bolnavii febrili, cu stare generală foarte alterată - hemoragii digestive recente - abdomenul acut chirurgical - distensia abdominală (meteorismul) - sarcina - antecedentele de chirurgie abdominală (mai ales în abdomenul inferior) - imposibilitatea evacuării cu o sondă Foley a vezicii urinare destinse - infecţiile la locul de puncţie - diatezele hemoragice Înainte de efectuarea paracentezei, pacientul va fi evaluat prin examen general şi local; în caz de politraumatism este importantă starea de conştienţă; cunoaşterea antecedentelor permite stabilirea contraindicaţiilor sau precauţiilor; statusul respirator şi hemodinamic vor fi monitorizate, mai ales în situaţia unei evacuări importante de lichid, generatoare de hipovolemie prin deplasare intercompartimentală a lichidelor organismului. Testele de hemostază sunt obligatorii. Se recomandă efectuarea unei ecografii abdominale pentru localizarea lichidului şi evaluarea cantităţii, precum şi evacuarea vezicii urinare şi a colonului. Materialele necesare: antiseptice, anestezic local, seringi, ace de puncţie, trocar cu mandren, eprubete sterile, recipient colector, tampoane şi pansamente sterile. Locul de puncţie: de elecţie este situat la unirea treimii externe cu cea mijlocie a liniei care uneşte ombilicul cu spina iliacă antero-superioară stângă (linia Monroe-Richter). Puncţia la acest nivel evită lezarea vaselor, a colonului sigmoid sau a anselor intestinale, care fiind mobile “fug din calea acului”. Mai rar, puncţia peritoneală se poate efectua pe linia mediană la 2-3 cm infraombilical sau la o treime din distanţa ombilico-simfizară (de preferat în dializa peritoneală), ori supraombilical la 2-3 cm pe linia mediană în caz de

suspiciune de fractură de bazin sau dacă vezica urinară destinsă nu poate fi evacuată. În alegerea locului de puncţie vor fi evitaţi muşchii drepţi abdominali (risc de hemoragie prin lezarea vaselor epigastrice), cicatricile abdominale (risc de perforare a organelor cavitare aderente la peretele abdominal), precum şi cadranele superioare ale abdomenului.

Fig. 12.6 Locuri de puncţie posibile pentru puncţia peritoneală. Poziţia pacientului: în decubit dorsal, uşor înclinat spre partea stângă, cu capul şi trunchiul uşor ridicate (favorizând astfel acumularea declivă a lichidului). Tehnica puncţiei peritoneale: 1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice, eventual izolarea sediului puncţiei cu câmpuri sterile şi verificarea matităţii prin percuţie 2. anestezia locală la nivelul locului de puncţie (infiltrarea plan cu plan, inclusiv peritoneul parietal) 3. se fixează locul de puncţie prin etalarea tegumentului între indexul şi policele mâinii stângi 4. pătrunderea se va face cu acul montat la seringă perpendicular pe planul pielii; introducerea acului se va face până ce medicul percepe senzaţia de pătrundere “în gol” (pierderea rezistenţei)

Fig. 12.7 Tehnica puncţiei peritoneale

5. aspirarea de lichid cu pistonul seringii în cantitate suficientă pentru efectuarea examinărilor necesare 6. retragerea bruscă a acului la finalul puncţiei 7. masarea locului de puncţie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de puncţie prin deplasarea laterală a planurilor) cu scopul de a preveni fistula ascitică 8. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncţie 9. înfăşurarea abdomenului cu un cearşaf În cazul unei puncţii evacuatorii se foloseşte un trocar; acesta se utilizează ţinut ferm în mâna dreaptă şi fixat între police şi index şi se introduce atât cât permite opritorul; scoaterea mandrenului lasă să se scurgă lichidul ascitic aflat sub presiune pozitivă în cavitatea peritoneală. Trocarul va fi conectat la un tub de cauciuc sau de material plastic, care să permită evacuarea lichidului şi să dirijeze lichidul în recipientul colector. Precauţii: - evacuarea lichidului se va face lent - nu se va depăşi cantitatea de 5 l de lichid evacuat la prima puncţie; în caz contrar se poate produce decomprimarea bruscă a organelor intraabdominale, cu vasodilataţie în teritoriul splanhnic şi pericol de colaps sau de hemoragie digestivă Incidentele şi accidentele puncţiei peritoneale sunt reprezentate de: - puncţia “albă” (nu se extrage lichid): cauzele pot fi diagnosticul incorect, poziţia greşită a acului, care a rămas cu vârful în peretele abdominal, alegerea eronată a locului de puncţie (în afara matităţii) - oprirea bruscă a jetului de lichid prin obliterarea acului de către o ansă intestinală, ciucure epiploic sau de false membrane – impune modificarea poziţiei acului sau reintroducerea mandrenului pentru dezobstrucţia trocarului Complicaţiile puncţiei peritoneale sunt următoarele: - hemoragia intraperitoneală sau hemoragia digestivă – prin decompresiune bruscă; se evită prin evacuare lentă a colecţiei peritoneale - sincopa vagală – datorat reflexelor vagale inhibitorii declanşate de înţeparea peritoneului parietal sau durere, lipsei sedării, lipsei anesteziei ori a anesteziei incorect efectuate; impune iniţierea măsurilor de resuscitare cardio-respiratorie - lezarea vaselor parietale (epigastrice) cu risc de hematom parietal - peritonita prin leziunea viscerelor cavitare (anse intestinale, colon, vezica urinară) – rară, dar gravă - lezarea splinei – extrem de rară, în caz de splenomegalie gigantă - fistula ascitică – cu risc de contaminare a lichidului rămas intraabdominal; se previne prin suprimarea traiectului de puncţie prin deplasarea laterală a planurilor anatomice - supuraţia parietală Monitorizarea postparacenteză va consta în: - repaus la pat timp de câteva ore, în decubit dorsal uşor răsturnat spre dreapta - reluarea examenului obiectiv al abdomenului pentru depistarea unor semne “mascate” anterior de prezenţa ascitei - monitorizare hemodinamică şi respiratorie Puncţia vezicii urinare Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac în cavitatea vezicii urinare.

Indicaţiile sunt exclusiv în scop evacuator, în situaţia în care sondajul vezical s-a soldat cu un eşec, ori este contraindicat: - imposibilitatea efectuării sondajului uretrovezical (stenoze, traumatisme sau infecţii uretrale) - asigurarea drenajului urinar în uretroplastii, intervenţii chirurgicale pentru hipospadias - retenţie acută de urină (adenom de prostată, neoplasm prostatic, litiază uretrală obstructivă) - bolnavii cu paraplegie şi teraplegie prin leziuni medulare – cistostomie percutanată permanentă De asemenea, refuzul pacientului pentru sondajul vezical reprezintă o altă indicaţie de puncţie a vezicii urinare. Contraindicaţiile sunt reprezentate de : - diateza hemoragică - intervenţii chirurgicale în antecedente la nivelul pelvisului (risc de puncţionare a unei anse intestinale fixate la perete) - infecţii, arsuri, leziuni traumatice la nivelul regiunii suprapubiene - obezitate excesivă - tumorile vezicale - toate stările fiziologice sau patologice care micşorează sau deplasează segmentul extraperitoneal al vezicii urinare (ascita, sarcina, tumori pelvine, ocluzia intestinală, peritonita) Materiale necesare: antiseptice, ace, seringi, sonde subţiri din plastic, recipiente colectoare, tampoane şi pansamente sterile Locul de puncţie: este situat în regiunea hipogastrică pe linia mediană, imediat deasupra simfizei pubiene (la 1-2 cm), în plină zonă de matitate. Poziţia pacientului: în decubit dorsal

Fig. 12.8 Locul de puncţie în cazul puncţiei vezicii urinare

Tehnica puncţiei vezicii urinare: 1. toaleta locului de puncţie cu antiseptice 2. anestezie locală plan cu plan 3. pătrunderea cu acul montat la seringă se va face perpendicular pe planul tegumentar pe circa 4-5 cm în profunzime, sub aspiraţie continuă cu pistonul seringii 4. aspirarea de urină în seringă în momentul pătrunderii în vezica urinară 5. evacuarea urinii se poate face cu seringa sau după adaptarea unui tub la pavilionul acului, cu colectarea urinii într-un recipient colector 6. extragerea bruscă a acului după evacuarea vezicii urinare 7. masarea locului de puncţie cu un tampon îmbibat în antiseptice 8. aplicarea unui pansament steril În situaţia în care se prevede că puncţia va trebui ulterior repetată, se recomandă realizarea unei cistostomii a minor cu ajutorul unui trocar prin care se va introduce în vezica urinară un cateter subţire din plastic cu mai multe orificii laterale; acesta va rămâne în vezică (pentru drenaj continuu) după extragerea trocarului şi va fi fixat la perete cu un fir. Colectarea urinii se va face în pungi sterile din plastic.

Fig. 12.9 Tehnica cistostomiei a minor

Fig.12.10 Tehnica cistostomiei a minor -continuare.

Fig. 12.11 Tehnica cistostomiei a minor-continuare

Precauţii: - evacuarea urinii se va face lent pentru a evita hemoragia “ex vacuo” - antibioprofilaxie cu spectru urinar Incidentele şi accidentele puncţiei vezicii urinare sunt reprezentate de: - puncţia “albă” (nu se extrage lichid): cauzele pot fi poziţia greşită a acului, în caz de perete abdominal gros, hipertrofia detrusorului - puncţionarea fundului de sac peritoneal prevezical – se evită prin respectarea locului de puncţie Complicaţiile puncţiei vezicii urinare sunt următoarele: - hematuria - hemoragia ex vacuo - lezarea vaselor parietale cu apariţia unui hematom - peritonita prin leziune de ansă intestinală aderentă – rară, dar gravă se evită prin respectarea locului de puncţie - contaminarea spaţiului Retzius –în caz de urini infectate - fistula urinară la locul de puncţie al detrusorului Monitorizarea post puncţie a vezicii urinare va consta în: - repaus la pat - monitorizarea diurezei, a aspectului locului de puncţie - monitorizarea permeabilităţii tubului de cistostomie şi antibioprofilaxie Puncţia rahidiană Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac în spaţiul subarahnoidian până la vizualizarea lichidului cefalorahidian (LCR). Indicaţiile puncţiei rahidiene sunt următoarele: a) diagnostică – pentru diagnosticul meningitelor bacteriene, virale, fungice, tuberculoase, luetice, al hemoragiei subarahnoidiene, al afecţiunilor maligne sau demielinizante ale SNC (tumori, scleroză multiplă), precum şi în sindromul Guillain-Barre sau după traumatismele craniocerebrale; se bazează pe recoltarea LCR în vederea examenului macroscopic, microscopic (fizicochimic, citologic, bacteriologic) b) terapeutică – pentru administrarea medicaţiei specifice în unele afecţiuni neurologice (antibiotice, citostatice) c) pentru realizarea accesului la spaţiul subarahnoidian în vederea injectării de aer (pneumoencefalogramă), substanţe de contrast sau izotopi radioactivi (proceduri imagistice) d) efectuarea anesteziei subarahnoidiene Contraindicaţiile metodei sunt următoarele: a) infecţii ale tegumentului sau ale spaţiului peridural în vecinătatea locului de puncţie b) tratamentul cu anticoagulante sau existenţa unei coagulopatii c) hipertensiunea intracraniană prin formaţiuni expansive intracraniene (hematom subdural, abces cerebral, tumori de fosă posterioară) cu edem papilar la examenul fundului de ochi sau semne neurologice de focar d) come de etiologie neprecizată

e) convulsii tonico-clonice f) refuzul bolnavului Înainte de efectuarea puncţiei lombare, este obligator un examen neurologic, precum şi examinarea fundului de ochi pentru a exclude un sindrom de hipertensiune intracraniană. Se va explica pacientului în ce constă manopera şi i se administrează premedicaţie (sedativ). Materialele necesare sunt: antiseptice, seringi de 2-5 ml, ace lungi şi subţiri (între 20-25 G) cu bizou scurt şi mandren, anestezic local, eprubete sterile, pansament steril, mănuşi sterile. Locul de puncţie recomandat este la nivelul spaţiilor interspinoase L2-L3, L3-L4 sau L4L5. Pentru aceasta se va alege ca reper anatomic linia orizontală care uneşte cele două creste iliace (linia Tuffier), care corepunde apofizei interspinoase L4.

Fig. 12.12 Locul de puncţie rahidiană, amplasat între vertebrele L3-L4. Poziţia pacientului este de regulă şezândă pe un plan dur, cu capul flectat la maximum pe piept şi coatele sprijinite pe genunchi în vederea unei deschideri cât mai mari a spaţiilor interspinoase. Această poziţie poate fi menţinută de un ajutor plasat în faţa bolnavului. Manopera poate fi efectuată şi cu pacientul aflat în decubit lateral pe un plan rigid, cu capul flectat pe piept şi genunchii şi coapsele flectate către torace, cu planul spatelui perpendicular pe planul patului şi cu o pernă sub cap. Poziţia corectă a pacientului reprezintă o condiţie absolută a reuşitei puncţiei. După pregătirea psihologică prealabilă a pacientului şi administrarea premedicaţiei destinate prevenirii sincopei vagale, se procedează la puncţia propriu-zisă. Tehnica puncţiei rahidiene: 1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice în 3 rânduri, precum şi a policelui stâng al medicului; acesta va repera spaţiul interspinos ales pentru puncţie 2. anestezia locală la nivelul locului de puncţie (infiltrarea plan cu plan)

3. pătrunderea se va face cu acul cu mandren perpendicular pe linia mediană, în mijlocul spaţiului interspinos; introducerea acului se va face progresiv prin ligamentul interspinos, ligamentele galbene şi dura mater, însoţită de retragerea periodică a mandrenului pentru a verifica poziţia acului; penetrarea ligamentului galben şi a durei mater conferă medicului senzaţia de diminuare a rezistenţei la avansarea acului

Fig. 12.13 Poziţii ale pacientului pentru puncţia lombară 4. scoaterea mandrenului, observând scurgerea primelor picături de LCR pe ac; recoltarea de LCR se va face în eprubete sterile 5. retragerea bruscă a acului la finalul puncţiei 6. masarea locului de puncţie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de puncţie prin deplasarea laterală a planurilor) 7. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncţie 8. repaus la pat pe plan orizontal, fără pernă, minimum 8 ore Precauţii:

-

temporizarea procedurii la pacienţii cu edem papilar sau semne neurologice de hipertensiune intracraniană, până la excluderea procesului expansiv intracranian Incidentele şi accidentele puncţiei rahidiene sunt reprezentate de: - puncţia “albă” (nu se extrage LCR): cauzele pot fi poziţia necorespunzătoare a pacientului, obstruarea acului cu un fragment tisular, ostacol osos (necesită retragerea acului şi repuncţionare), lungimea insuficientă a acului, direcţia laterală a acestuia, hipotensiunea marcată a LCR; - scurgere foarte lentă a LCR prin pătrunderea insuficientă a acului în spaţiul subarahnoidian – impune împingerea uşoară a acului - apariţia lichidului sanguinolent pe ac – prin lezarea unui vas din plexul peridural; dacă nu se limpezeşte după câteva picături, se va retrage acul şi se va puncţiona alt spaţiu interspinos - durere brutală într-un membru inferior - în caz de înţepare a unei rădăcini nervoase Complicaţiile puncţiei rahidiene sunt următoarele: - sincopa vagală– la pacienţii anxioşi, datorată reflexelor vagale inhibitorii declanşate de emoţie sau durere, lipsei sedării ori a anesteziei incorect efectuate; impune decubitul dorsal, măsuri de reechilibrare volemică - cefaleea – poate fi prevenită prin folosirea de ace foarte subţiri şi respectarea decubitului dorsal după puncţie - contaminarea LCR cu apariţia meningitei sau empiemului subdural sau peridural – foarte rară, datorită nerespectării asepsiei; - hematomul compresiv subarahnoidian – apare în cazul efectuării puncţiei rahidiene la pacienţii cu tulburări de coagulare sau aflaţi sub tratament anticoagulant (prin înţeparea unui vas) şi poate duce la paraplegie - sindromul de angajare – complicaţie foarte gravă, letală, apare în urma efectuării puncţiei la un pacient cu hipertensiune intracraniană - supuraţia la locul de puncţie Monitorizarea postpuncţie rahidiană va consta în: - repaus la pat - monitorizarea funcţiilor vitale Puncţia pericardică (pericardiocenteza) Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac în cavitatea pericardică. Indicaţiile puncţiei pericardice sunt următoarele: a) exploratorie – pentru precizarea naturii unui revărsat lichidian pericardic (diagnosticul etiologic al pericarditelor exsudative) sau obţinerea de informaţii privind mecanismul creşterii presiunii venoase centrale b) terapeutic – evacuarea lichidului pericardic în următoarele situaţii: - tamponada cardiacă la pacienţii cu traumatisme toracice - alte cauze de colecţie pericardică: uremia, infecţiile virale, bacteriene, fungice sau TBC, disecţie de aortă, ruptura miocardică consecutivă unui infarct miocardic cu hemopericard, afecţiunile neoplazice, complicaţii ale cateterismului cardiac sau ale inserării de pacemaker, mixedemul, postiradiere, după resuscitarea cardiorespiratorie incorect efectuată sau cauze idiopatice - instilarea de medicamente (corticosteroizi, citostatice) în sacul pericardic

Ca urmare a acumulării de lichid pericardic se produce creşterea marcată a presiunii intrapericardice cu consecinţe hemodinamice nefavorabile (reducerea relaxării şi umplerii diastolice a cordului) cu hiperpresiune în circulaţia venoasă de întoarcere la inimă (clinic validată prin turgescenţa venelor jugulare), hipotensiune arterială şi estomparea zgomotelor cardiace cu puls paradoxal. Pericardiocenteza este un act medical cu potenţial letal şi în principiu va fi efectuată numai dacă există posibilităţi imediate de terapie intensivă, facilităţi de cateterizare cardiacă şi chirurgie cardiovasculară. Contraindicaţiile sunt practic absente (dat fiind riscul vital asociat cu tamponada cardiacă), diateza hemoragică fiind o contraindicaţie relativă. Materialele necesare sunt: antiseptice, seringi de 20 ml, ace lungi cu bizou scurt, anestezic local, eprubete sterile, pansament şi câmpuri sterile, mănuşi sterile, conductor de metal pentru conectarea acului de puncţie la electrocardiograf, echipament de resuscitare cardiorespiratorie (aparat de ventilaţie artificială, sursă de oxigen, trusă de intubaţie orotraheală, defibrilator, seringi cu atropină, xilină, adrenalină). Locul de puncţie recomandat este punctul Marfan (situat în unghiul format de apendicele xifoid şi rebordul costal stâng – la 0,5 cm în stânga apendicelui xifoid şi la 0,5-1 cm inferior de rebordul costal stâng); ca alternative, menţionăm abordul prin unghiul xifocostal drept, abordul subxifoidian, abordul prin spaţiul V intercostal stâng la 1-2 cm medial de marginea stângă a ariei matităţii cardiace (procedeul Curschmann) sau abordul prin spaţiul VII sau VIII intercostal stâng pe linia scapulară (abord posterior prin procedeul Volkmann).

Fig. 12.14 Locul de puncţie în cazul pericardiocentezei Poziţia pacientului este de regulă decubitul dorsal pe un plan dur (cu toracele uşor elevat la 30 de grade faţă de planul orizontal). Sunt obligatorii accesul la venă, monitorizarea ECG şi administrarea de oxigen pe mască pe parcursul manoperelor. După pregătirea

psihologică prealabilă a pacientului şi administrarea premedicaţiei destinate prevenirii sincopei vagale, se procedează la puncţia propriu-zisă. Tehnica puncţiei pericardice: 1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice şi izolarea cu câmpuri sterile a locului de puncţie 2. anestezia locală la nivelul locului de puncţie (infiltrarea plan cu plan) pe circa 4-5 cm în profunzime, cu acul orientat spre fosa supraclaviculară stângă 3. pătrunderea se va face cu acul montat la seringă orientat în sus şi medial, aproape în contact cu peretele toracic (sub un unghi de 20-30 grade faţă de planul frontal în abordul Marfan), menţinând o aspiraţie continuă asupra pistonului seringii; la momentul pătrunderii în cavitatea pericardică se extrage lichid sau se percep impulsuri sincrone cu contracţiile cordului. În acest moment, avansarea acului trebuie oprită şi se plasează un opritor pe tegument. Prin ac poate fi introdus la nevoie un cateter în scopul drenajului pericardic. 4. monitorizarea ECG continuă permite sesizarea modificărilor determinate de înţeparea pericardului, a miocardului ventricular sau atrial (denivelare ST, PR, aritmii, tulburări de conducere atrioventriculare) 5. retragerea bruscă a acului la finalul puncţiei 6. masarea locului de puncţie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de puncţie prin deplasarea laterală a planurilor) 7. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncţie Precauţii: - evacuarea lichidului pericardic se va face lent, sub monitorizare clinică şi ECG Incidentele şi accidentele puncţiei pericardice sunt reprezentate de: - lezarea vaselor mamare interne cu apariţia de hematoame - lezarea unor viscere învecinate (ficat, stomac) cu apariţia semnelor de iritaţie peritoneală - pneumotorace – prin înţeparea pleurei stângi; în cazul pericardiocentezei cu traversarea accidentală a pleurei există riscul de contaminare pleurală dacă avem de a face cu o colecţie septică pericardică - injectarea accidentală de aer în cavităţile inimii cu intenţie de injectare în sacul pericardic Complicaţiile puncţiei pericardice sunt următoarele: - sincopa vagală – cu hipotensiune şi bradicardie; impune aşezarea pacientului în poziţie Trendelenburg, măsuri de reechilibrare volemică - tulburări de ritm cardiac – inclusiv fibrilaţia ventriculară, asistolia – prin puncţionarea epicardului; necesită retragerea acului - hemopericard – prin leziunea unei artere coronare sau puncţionarea unei cavităţi a inimii - leziune coronariană cu infarct miocardic consecutiv - contaminarea bacteriană a pericardului – necesită evacuarea colecţiei purulente şi tratament antibiotic - supuraţia la locul de puncţie Monitorizarea postpuncţie pericardică va consta în: - repaus la pat

-

monitorizarea funcţiilor vitale şi ECG

Puncţia fundului de sac Douglas (culdocenteza) Reprezintă un gest medical prin care se pătrunde cu un ac pe cale transvaginală (la femeie), respectiv transrectală (la bărbat) la nivelul fundului de sac Douglas. Indicaţia este reprezentată de evacuarea unor colecţii peritoneale – septice sau aseptice pelvine – în cantitate mică, acumulate decliv la nivelul fundului de sac Douglas. Materialele necesare constau în ace, valve vaginale, irigator şi canulă pentru spălătură vaginală, pensă de col uterin (pentru puncţia Douglasului efectuată la femeie), respectiv ace, anuscop (pentru manopera efectuată la bărbat). Locul de puncţie: fundul de sac vaginal posterior la femeie, respectiv peretele anterior al rectului la bărbat. Poziţia pacientului: pe masa ginecologică în poziţie ginecologică. Se recomandă ca manopere pregătitoare spălătura vaginală cu soluţie de permanganat, evacuarea vezicii urinare şi a rectului (clismă), precum şi confirmarea prezenţei colecţiei prin tuşeu vaginal, respectiv rectal. Tehnica puncţiei fundului de sac Douglas la femeie: 1. se plasează cele două valve vaginale şi se realizează toaleta vaginală cu antiseptice 2. se prinde marginea posterioară a colului uterin cu o pensă şi se tracţionează în sus 3. se pătrunde cu acul montat la seringă în fundul de sac vaginal posterior pe circa 1,5-2 cm profunzime, sub aspiraţie continuă 4. aspirarea lichidului în seringă şi examinare macroscopică cu recoltare în eprubete sterile pentru examen microscopic (fizico-chimic, citologic şi bacteriologic) 5. evacuarea completă a lichidului 6. extragerea bruscă a acului la finalul manoperei 7. tamponarea locului de puncţie cu o compresă îmbibată în antiseptice

Fig. 12.15 Tehnica puncţiei fundului de sac Douglas la femeie

Tehnica puncţiei fundului de sac Douglas la bărbat: 1. se introduce anuscopul în rect şi se realizează toaleta mucoasei rectale cu antiseptice 2. se pătrunde cu acul montat la seringă uşor oblic şi în sus la nivelul zonei de maximă fluctuenţă de pe peretele anterior al rectului, sub aspiraţie continuă, pe circa 1-2 cm 3. aspirarea lichidului în seringă şi examinare macroscopică cu recoltare în eprubete sterile pentru examen microscopic (fizico-chimic, citologic şi bacteriologic) 4. evacuare completă a lichidului 5. extragerea bruscă a acului la finalul manoperei 6. tamponarea locului de puncţie cu o compresă îmbibată în antiseptice

Dr. S.T. Barbu

Cap. 13. Biopsia chirurgicală Definiţie, noţiuni generale Biopsia este manopera medicală prin care se realizează prelevarea de celule sau probe (bucăţi mici) de ţesuturi. Probele prelevate sunt examinate microscopic de către un anatomopatolog, cu scopul de a stabili diagnosticul precis, sau de a stadializa o afecţiune. Cuvântul biopsie vine de la cuvintele greceşti bios = viaţă şi opsis = im agine, ceea ce s-ar putea traduce prin „examinarea ţesuturilor vii”, sau „imaginea vieţii”. În afară de examinarea microscopică a ţesuturilor (celulelor) prelevate, acestea pot fi supuse şi unor analize chimice sau imuno-histochimice. Biopsiile se practică dintr-o leziune (cel mai frecvent formaţiune tumorală) atunci când în urma examinărilor de laborator şi a explorărilor imagistice nu avem un diagnostic de certitudine. Examenul anatomopatologic poate determina dacă tumora este benignă sau malignă şi despre ce tip de cancer este vorba (este singura modalitate de a pune cu certitudine un diagnostic de cancer). Biopsiile se practică şi din ţesuturi macroscopic normale (exemplu: biopsia de piele pentru a pune diagnosticul de vasculită, biopsia musculară pentru a pune un diagnostic de miozită etc). Biopsii pot fi prelevate din orice organ sau ţesut al organismului uman. Pentru aceasta se folosesc o varietate de tehnici, de la procedee simple care nu necesită nici măcar anestezie locală (exemplu: puncţia aspirativă cu ac fin din tiroidă, sân etc), până la intervenţii chirurgicale majore (exemplu: splenectomia de stadializare în boala Hodgkin).

Indicaţiile biopsiei Biopsia este o manoperă invazivă şi se practică numai atunci când examinările de laborator şi imagistice (explorări neinvazive) au fost epuizate. Biopsiile sunt indicate pentru: 1. Stabilirea diagnosticului de certitudine (anatomopatologic) al unei afecţiuni (benigne sau maligne); 2. Stabilirea naturii benigne sau maligne a unei leziuni (formaţiune tumorală, exulceraţie etc). În cazul în care se confirmă prezenţa unui cancer, biopsia mai aduce şi alte precizări utile: a. stabilirea tipului de cancer (adenocarcinom, sarcom) şi a b. „grading”-ului = gradul de diferenţiere tumorală (cu cât un cancer este mai puţin diferenţiat, cu atât este mai agresiv); 3. Stadializarea evolutivă unei afecţiuni: a. Maligne: exemplu – biopsia dintr-un ganglion superficial, dacă arată prezenţa metastazei, confirmă un stadiu de evoluţie al cancerului corespunzător stadializării; b. Benigne: exemplu: hepatita cronică; 4. Recoltarea de celule şi ţesuturi pentru cultură. Indicaţia de biopsie odată stabilită, aceasta se discută cu bolnavul, căruia i se explică detaliat în ce constă procedura, în ce scop se efectuează, care sunt riscurile, accidentele posibile şi cum poate să modifice rezultatul biopsiei tratamentul. Bolnavul va semna o declaraţie prin care (complet informat) îşi dă acceptul pentru efectuarea manoperei. 1

Tehnici de biopsie În cele ce urmează ne vom referi la biopsia formaţiunilor tumorale (solide sau, mai rar, chistice). Aceasta este situaţia cea mai frecvent întâlnită în practica medicală. În funcţie de localizarea profundă sau superficială a tumorii, de tipul de organ din care face parte (parenchimatos sau cavitar) şi de cantitatea de ţesut necesară pentru examenul histopatologic, există mai multe tipuri de biopsii. 1. Puncţia biopsie percutanată (prin piele), cuprinde: a. Puncţia biopsie aspirativă cu ac fin (urmată de examen citologic) b. Puncţia biopsie cu ac tăietor (cu miez tăietor = „core needle biopsy”) 2. Biopsia laparoscopică (foloseşte tehnica chirurgicală laparoscopică mini-invazivă pentru biopsierea unor formaţiuni tumorale mici, neevidenţiabile imagistic) 3. Biopsia chirurgicală (deschisă), cuprinde: a. Biopsia incizională b. Biopsia excizională 4. Biopsia endoscopică (pentru formaţiunile tumorale dezvoltate în interiorul organelor cavitare accesibile endoscopiei)

1. Puncţia biopsie percutanată Puncţia biopsie percutanată sau percutană este o aşa numită „biopsie închisă” (tegumentul rămâne intact) şi se efectuează trans-tegumentar (traversând pielea) cu ajutorul acelor de puncţie-biopsie.

1a. Puncţia biopsie aspirativă cu ac fin Definiţie: Manopera medicală în care se recoltează prin aspiraţie un placard de celule dintr-o formaţiune tumorală (solidă sau chistică) prin utilizarea unor ace fine (diametrul 0,5-0,8 mm). Indicaţie: stabilirea naturii benigne sau maligne a formaţiunii tumorale. În cazul tumorilor solide, Celulele sunt întinse pe lamă şi: o lăsate să se usuce la aer, sau o fixate prin stropire cu un spray cu lichid fixator; o lama astfel obţinută va fi colorată şi examinată de un citolog experimentat. În cazul chistelor, se extrage lichid care este centrifugat, iar sedimentul bogat în celule se întinde pe lamă, se fixează, colorează şi examinează la microscop. Menţionăm că examenul citologic poate pune diagnosticul de benignitate sau malignitate, dar nu poate pune diagnosticul de organ, neavând un ţesut de examinat, ci doar celule. Şansele de eroare fiind destul de mari (recoltarea de material insuficient, înţeparea unui vas cu suprapunerea a numeroase celule sanguine, recoltarea de material din jurul tumorii etc), un examen citologic negativ pentru celule maligne nu exclude cancerul, fiind necesară o puncţie biopsie cu ac tăietor, sau o biopsie chirurgicală pentru un diagnostic definitiv. Puncţia biopsie aspirativă cu ac fin este cel mai uşor de suportat de bolnav şi cel mai rapid de efectuat. Metoda confirmă formaţiunile chistice (prin extragerea de lichid), iar pacienţii îţi pot relua activitatea normală imediat după efectuarea procedurii. Pregătire: efectuarea unei coagulograme şi dacă este cazul, oprirea oricărei medicaţii anticoagulante (Aspirină, Aspenter, Trombostop etc) cu cel puţin 48 ore înainte de efectuarea puncţiei.

2

Anestezie: locală, sau chiar fără anestezie (având în vedere diametrul mic al acului de puncţie, durerea nu este mai mare decât în cazul unei injecţii obişnuite – spre exemplu injecţia pentru introducerea anestezicului). În plus, în cazul tumorilor superficiale, palpabile, edemul produs de soluţia anestezică injectată poate modifica planurile anatomice şi o tumoreta mică poate să nu mai fie palpată corect, ducând la recoltarea de material din vecinătatea tumorii. Tehnică: Toate manoperele se realizează în condiţii de sterilitate, cu respectarea strictă a normelor de asepsie şi antisepsie, aşa cum se procedează în cazul oricărei injecţii. a. puncţia biopsie aspirativă directă, sub controlul palpării tumorii Se realizează în cazul formaţiunilor tumorale superficiale, palpabile, situate la nivelul ţesutului celular subcutanat, a tiroidei, sânului, muşchiului (Fig. 13.1) se degresează şi dezinfectează cu soluţie de Betadină tegumetele supraiacente formaţiunii tumorale ce urmează a fi biopsiată; cel care efectuează manopera va îmbrăca mănuşi chirurgicale sterile; se izolează zona de pucnţie cu câmpuri sterile; cu mâna stângă se imobilizează formaţiunea tumorală, pentru a nu fugi din calea acului de puncţie; cu mâna dreaptă se introduce acul de puncţie (ataşat unei seringi) prin tegument, ţesut celular subcutanat etc, până în formaţiunea tumorală; se creează un vid în sirigă prin aspiraţie şi se efectuează mai multe mişcări de dute vino cu vârful acului în interiorul tumorii, pentru a fi siguri că obţinem un placard de celule suficient pentru a fi examinat de către citolog; acul se extrage şi un ajutor sau bolnavul va apăsa cu un tampon cu alcool sau Betadină timp de câteva minute locul de puncţie (pentru prevenirea sângerării sau formării unui hematom). Se poate aplica un pansament steril pentru câteva ore; prin împingerea pistonului seringii de mai multe ori, placardul de celule recoltate este împins din ac pe o lamă de examinare microscopică, udne sunt întinse sub formă de frotiu.

Figura 13.1. Puncţia biopsie aspirativă directă, sub controlul palpării tumorii

b. puncţia biopsie aspirativă ghidată imagistic Se realizează în cazul formaţiunilor tumorale profunde, neaccesibile palpării, sau în cazul tumorilor superficiale mici, depistate imagistic, dar care nu se pot palpa. Ghidajul acului de puncţie se realizează sub controlul ecografului sau a computer tomografului. Ghidajul ecografic este preferat datorită accesibilităţii crescute, a costului redus, a lipsei iradierii şi a posibilităţii urmăririi acului pe tot timpul manoperei. 3

-

-

-

Ecografistul alege în urma examinării calea pe care o va urma acul (cea mai directă şi mai sigură) evitându-se vasele de sânge mari sau alte organe. Datorită diametrului mic al acelor, pot fi traversate organe parenchimatoase (exemplu: ficatul) şi chiar cavitare (exmeplu: stomacul). Se notează pe tegument cu un marker locul unde se va efectua puncţia. se degresează şi dezinfectează cu soluţie de Betadină tegumetele; cel care efectuează manopera va îmbrăca mănuşi chirurgicale sterile; se izolează zona de puncţie cu câmpuri sterile; se introduce acul de puncţie ataşat unei seringi prin tegument, ţesut celular subcutanat, muşchi, peritoneu etc, până în formaţiunea tumorală; pe tot timpul puncţiei, ecografistul are traductorul ecografic aşezat în vecinătatea locului unde a fost introdus acul şi ghidează pas cu pas traiectul acestuia (Fig. 13.2). Injectarea de anestezic în timpul manoperei face ca traiectul acului să poată fi reperat mai uşor de către ecografist; după pătrunderea în tumoră, se creează un vid în sirigă prin aspiraţie şi se efectuează mai multe mişcări de du-te vino cu vârful acului în interiorul tumorii, pentru a fi siguri că obţinem un placard suficient de celule (Fig 13.3); acul se extrage şi un ajutor sau bolnavul va apăsa cu un tampon cu alcool sau Betadină timp de câteva minute locul de puncţie (pentru prevenirea sângerării sau formării unui hematom. Se poate aplica un pansament steril pentru câteva ore. prin împingerea pistonului seringii de mai multe ori, placardul de celule recoltate este împins din ac pe o lamă de examinare microscopică, udne sunt întinse sub formă de frotiu.

Figura 13.2. Puncţie biopsie aspirativă ghidată ecografic. 1 = traductorul ecografic; 2 = seringa de aspiraţie ataşată acului de puncţie.

Figura 13.3. Imagine ecografică a puncţiei aspirative. A = tumora; B = acul de puncţie. 4

Complicaţii: sângerările sunt nesemnificative, datorită diametrului mic al acului. Dacă nu se respectă măsurile de asepsie şi antisepsie, pot apare infecţii.

1.b Puncţia biopsie cu ac tăietor („core needle biopsy”) Definiţie: Manopera medicală prin care se recoltează cu ajutorul unor ace speciale cu miez tăietor şi diametrul între 1,5 şi 2,5 mm un fragment de ţesut dintr-o formaţiune tumorală. Fragmentul de ţesut astfel recoltat este fixat în formol şi apoi într-un bloc de parafină, este secţionat cu microtomul, colorat şi poate fi examinat anatomopatologic. Indicaţie: stabilirea naturii benigne sau maligne a unei formaţiuni tumorale solide; stadializarea unei afecţiuni (de exemplu, metoda este mult folosită pentru biopsie hepatică, cu scopul stadializării hepatitei cronice). Puncţia biopsie cu ac tăietor se realizează percutan, direct sau ghidată imagistic. Ea este mult utilizată în stabilirea diagnosticului de certitudine al: tumorilor superficiale (ţesuturi moi, sân, muşchi, os etc), dar şi a tumorilor profunde, intra-abdominale (de ficat, pancreas etc). În această din urmă situaţie, puncţia se efectuează numai ghidată imagistic. Metoda se poate aplica şi intraoperator (de exemplu din tumorile mari, friabile, sau din organe ca pancreasul, în care biopsia incizională chirurgicală poate duce la hemoragii sau fistule). Această aplicaţie este o metodă de trecere de la biopsia mini-invazivă percutană la biopsia deschisă, chirurgicală. -

Puncţia biopsie aspirativă cu ac tăietor este uşor de suportat de bolnav şi se efectuează rapid. Rezultatele examenului histopatologic sunt mai fiabile decât ale celui citologic. În cazul biopsiilor intraoperatorii, este necesară înglobarea probei de ţesut recoltate într-un bloc de gheaţă, secţionarea cu microtomul, colorarea şi efectuarea unui „examen histopatologic extemporaneu” (pe loc) imediat după recoltare. Rezultatul poate fi comunicat în 15-30 minute chirurgului, care va decide tipul de operaţie pe care îl va efectua în funcţie de natura benignă sau malignă a tumorii. Pregătire: efectuarea unei coagulograme şi dacă este cazul, oprirea oricărei medicaţii anticoagulante (Aspirină, Aspenter, Trombostop etc) cu cel puţin 48 ore înainte de efectuarea puncţiei, sau până la normalizarea coagulogramei. Anestezia: locală este întotdeauna necesară, diametrul acului fiind mare. Se efectuează cu Xilină, Bupivacaină sau alt anestezic local. Înainte de efectuare, se întreabă întotdeauna bolnavul dacă i s-a mai făcut anestezie cu soluţia anestezică utilizată şi dacă a făcut sau nu alergie. Dacă anestezicul nu a mai fost utilizat la bolnav, se testează reacţia bolnavului la injectarea intradermică a unei cantităţi mici de medicament diluat, sau la picurarea soluţiei diluate în sacul conjunctival. Dacă nu apare roşeaţă, mâncărime, edem (sau lăcrimare în sacul conjunctival), înseamnă că bolnavul tolerează bine anestezicul. Tehnică: Toate manoperele se realizează în condiţii de sterilitate, cu respectarea strictă a normelor de asepsie şi antisepsie, aşa cum se procedează în cazul oricărei manopere medico-chirurgicale. Acele de puncţie tăietoare, cu scobiltură laterală („core needle biopsy”)Fig. 13.4,13.5 Sunt ace de puncţie cu diametrul mai mare, formate dintr-un ac propriu-zis (b în Fig 13.4 şi 13.5) şi stiletul cu scobitură laterală (a în Fig 13.4 şi 13.5) care culisează în interiorul acului.

5

Figura 13.4. Ac de puncţie biopsie cu scobitură laterală („core needle biopsy”) a = stiletul care culisează în interiorul acului; b = acul propriu-zis.

Figura 13.5. Schema acului de puncţie biopsie cu scobitură laterală (mâner sub formă de mâner de pistol, care permite efectuarea puncţiei ţinând acul cu o singură mână) a = stiletul care culisează în interiorul acului; b = acul propriu-zis.

-

-

dacă puncţia se realizează sub ghidaj imagistic, ecografistul alege în urma examinării calea pe care o va urma acul (cea mai directă şi mai sigură) evitându-se vasele de sânge mari sau alte organe. Deşi diametrul acelor este mai mare (1,52,5mm) pot fi traversate organe parenchimatoase (exemplu: ficatul). Se notează pe tegument cu un marker locul unde se va efectua puncţia. se degresează şi dezinfectează cu soluţie de Betadină tegumetele deasupra formaţiunii tumorale palpabile, sau în dreptul locului de puncţie marcat de ecografist; cel care efectuează manopera va îmbrăca mănuşi chirurgicale sterile, iar zona de puncţie se izolează cu câmpuri sterile; după efectuarea anesteziei locale pe tot traiectul viitoarei puncţii, se practică la piele cu bisturiul o incizie mică de 2-3mm, pnetru ca acul de puncţie cu diametrul mare să nu întâmpine rezistenţă la traversarea tegumentului; dacă puncţia se realizează direct, fără ghidaj ecografic, cu mâna stângă se imobilizează formaţiunea tumorală, pentru a nu fugi din calea acului de puncţie; se introduce acul de puncţie cu stiletul retras în interior (Fig 13.5.2 şi Fig 13.6.A) prin ţesutul celular subcutanat, muşchi, peritoneu etc, până în dreptul formaţiunii tumorale, cu, sau fără ghidaj ecografic; vârful acului trebuie să fie întotdeauna în dreptul diametrului maxim al tumorii, pentru a putea recolta o probă căt mai mare de ţesut tumoral; 6

-

-

se împinge stiletul înainte (iese din ac) pentru a traversa tumora (Fig 13.6.B şi Fig 13.5.1 – aici prin apăsare pe butonul „c”). Apoi, cu un gest brusc, acul tăietor culisează peste stilet prin ţesutul tumoral (Fig 13.6.C şi Fig 13.5 – aici prin apăsarea pe trăgaciul „d”) şi secţionează un „cilindru” de ţesut tumoral. după extragerea acului, stiletul este împins înafara acului, descoperind proba de ţesut extrasă (Fig 13.7). Dacă proba nu este suficientă, sau este fragmentată, manevra se poate repeta de mai multe ori;

Figura 13.6. Tehnica puncţiei cu acul tăietor cu scobitură laterală. (explicaţii în text)

-

un ajutor va apăsa cu un tampon cu alcool sau Betadină timp de câteva minute locul de puncţie (pentru prevenirea sângerării sau formării unui hematom. Incizia făcută la tegunemt nu necesită sutură. Se aplică un pansament steril; proba de ţesut obţinută este fixată în formol şi trimisă pentru examen histopatologic. Dimensiunile probelor corect recoltate (aprox. 2cm lungime şi 11,5mm grosime - în funcţie de diametrul acului) permit şi efectuarea unui examen extemporaneu. 7

Figura 13.7. Probă de ţesut recoltată prin puncţie biopsie cu ac tăietor cu scobitură laterală (“core needle biopsy”)

Complicaţii: sângerările sunt mici şi pot fi stăpânite prin compresiune în cazul tumorilor superficiale, atunci când funcţia de coagulare a bolnavului este normală. În cazul tumorilor profunde, când puncţia este ecoghidată, pot apare hemoragii semnificative (dacă se lezează un vas de sânge mai mare) sau chiar peritonită (dacă se lezează un organ cavitar). Ghidajul ecografic trebuie să se efectueze pe tot parcursul manoperei, pentru a evita aceste accidente. Dacă nu se respectă măsurile de asepsie şi antisepsie, pot apare infecţii.

2. Biopsia laparoscopică Este o metodă care face trecerea de la biopsia percutană la biopsia chirurgicală deschisă, folosind pentru realizarea biopsiei o metodă chirurgicală (laparoscopia) dar care este mini-invazivă şi se realizează percutan. Biopsia laparoscopică nu se realizează ca o metodă de sine stătătoare. Ea este o manoperă care face parte integrantă din „laparoscopia de stadializare”. Aceasta are o valoare deosebită în stadializarea preoperatorie a cancerelor digestive (pancreatice, hepatobiliare, esofagiene, gastrice), ginecologice, ca şi a limfoamelor abdominale. Examinările de laborator şi imagistice nu pot să pună întotdeauna diagnosticul precis al stadiului de evoluţie al unui cancer. Cel mai adesea, metastazele mici multiple peritoneale (carcinomatoza peritoneală) nu sunt evidenţiate imagistic. Prezenţa lor, arată un stadiu IV de evoluţie al cancerului, în care se indică un tratament bazat pe chimioterapie şi radioterapie. Concluzia este că evidenţierea laparoscopică a metastazelor peritoneale şi confirmarea lor prin biopsie laparoscopică poate evita efectuarea unei laparotomii şi permite trecerea mai rapidă la tratamentul chimioterapic. Anestezia: este generală cu intubaţie oro-traheală. Tehnica: se realizează pneumoperitoneul. Prin umplerea cavităţii abdominale cu gaz, se realizează „camera de lucru”; printr-o incizie de 1 cm în dreptul ombilicului se introduce un trocar cu diametrul de 10 mm prin care se introduce camera video ce transmite imagini pe un monitor (Fig. 13.8); se inspectează cu atenţie întreaga cavitate abdominală, urmărindu-se dacă există metastaze hepatice, peritoneale (Fig 13.9), adenopatii evidente, invazia altor 8

organe de către tumora primară. Se pot introduce trocare suplimentare (în funcţie de localizarea tumorii) pe care se pot introduce instrumente suplimentare, cu care să se îndepărteze epiploonul, să se pătrundă în bursa omentală sau chiar să se realizeze ecografie laparoscopică (dacă există traductorul special).

Figura 13.8. Camera video introdusă în abdomen. A = camera de lucru intra-abdominală (penumoperitoneu); B = camera video; C=monitorul.

Figura 13.9. Metastaze peritoneale multiple (carcinomatoză peritoneală). - metastazele peritoneale sau hepatice se biopsiază cu o pensă de biopsie de forma unei linguri cu marginile tăioase (Fig 13.10 şi Fig 13.11). Se practică biopsii multiple, pentru a fi siguri de suficient ţesut tumoral recoltat, care să poată fi examinat histopatologic.

Figura 13.10. Pensa de biopsie laparoscopică. 9

Figura 13.11. Biopsie laparoscopică peritoneală din noduli de carcinomatoză.

3. Biopsia chirurgicală Biopsia chirurgicală a fost în mod tradiţional şi rămâne încă „standardul de aur” cu care sunt comparate toate celelalte metode de biopsie. Aceasta datorită faptului că prin expunerea chirurgicală a tumorii se poate recolta suficient material din care morfopatologul să dea un diagnostic de certitudine: malign sau benign, tipul de cancer şi gradingul tumoral.

3.a. Biopsia incizională Definiţie: Procedeul chirurgical prin care se recoltează o porţiune a unei tumori sau a unei leziuni suspecte în scop diagnostic. Ţesutul recoltat este examinat după fixare şi colorare de către un anatomopatolog. Indicaţie: stabilirea naturii benigne sau maligne a unei formaţiuni tumorale: de dimensiuni mari, situată superficial (ţesuturi moi, muşchi, os, sân etc); când o biopsie percutană nu a furnizat suficient material pentru un examen histopatologic adecvat, care să pună un diagnostic de certitudine; intraoperator, atunci când natura benignă sau malignă a tumorii influenţează decizia asupra tipului de tratament chirurgical (în această situaţie este necesar examenul histopatologic extemporaneu). Pregătire: efectuarea unei coagulograme şi dacă este cazul, oprirea oricărei medicaţii anticoagulante (Aspirină, Aspenter, Trombostop etc) cu cel puţin 48 ore înainte de efectuarea puncţiei. Anestezia: locală este întotdeauna necesară. Se efectuează cu Xilină, Bupivacaină sau alt anestezic local. Înainte de efectuare, se întreabă întotdeauna bolnavul dacă i s-a mai făcut anestezie cu soluţia anestezică utilizată şi dacă a făcut sau nu alergie. Dacă anestezicul nu a mai fost utilizat la bolnav, se practică testarea. Anestezicul se injectează progresiv, plan cu plan de la început, sau pe măsură ce incizia progresează prin planurile anatomice. Tehnică: Toate manoperele se realizează în condiţii de sterilitate, cu respectarea strictă a normelor de asepsie şi antisepsie, aşa cum se procedează în cazul oricărei intervenţii chirurgicale. 10

-

se degresează şi dezinfectează cu soluţie de Betadină tegumetele supraiacente formaţiunii tumorale ce urmează a fi biopsiată (pregătirea câmpului operator); cel care efectuează manopera va îmbrăca mănuşi chirurgicale sterile şi halat steril în funcţie de amploarea intervenţiei; se izolează zona de pucnţie cu câmpuri sterile; incizia este axată pe formaţiunea tumorală, orientată în aşa fel încât să poată fi excizată prin incizia viitoarei operaţii de extirpare a tumorii (Fig 13.12.);

Figura 13.12. Incizia pentru biopsia incizională. -

se evidenţiază prin disecţie suprafaţa tumorii şi se izolează tumora de ţesuturile din jur cu câmpuri moi, pentru a evita cât mai mult contaminarea lor cu celule tumorale (Fig 13.13.); cu bisturiul, se excizează din tumoră un fragment în formă de con sau piramidă (Fig 13.13 şi Fig 13.14). Proba recoltată trebuie să fie suficient de mare pentru ca examenul histopatologic să fie adecvat;

Figura 13.13. Biopsia incizională. Tumora este izolată de ţesuturile din jur. -

hemostaza trebuie să fie riguroasă, pentru că un hematom dezvoltat în urma biopsiei va face greu de apreciat la rezecţia largă ulterioară extinderea tumorii; sutura trebuie să fie etanşă şi estetică (Fig. 13.15.). 11

Figura 13.14. Proba de ţesut recoltată prin biopsie incizională (formă de piramidă).

Figura 13.15. Plaga suturată după biopsie incizională. Îngrijiri postoperatorii: plaga se va pansa steril. Nu este necesar să se aştepte scoaterea firelor, se va practica rezecţia tumorală imediat ce este disponibil rezultatul histopatologic. Complicaţii: hemoragia cu formarea unui hematom; infecţia (în cazul nerespectării asepsiei şi antisepsiei) poate întârzia efectuarea operaţiei definitive de rezecţie a tumorii.

3.b. Biopsia excizională Definiţie: Procedeul chirurgical prin care se extirpă în totalitate o formaţiune tumrală în scop diagnostic, metoda putând servi în acelaşi timp şi ca tratament. Ţesutul recoltat este examinat după fixare şi colorare de către un anatomopatolog. Indicaţie: stabilirea naturii benigne sau maligne a unei formaţiuni tumorale: de dimensiuni mici (sub 3 cm), situată superficial (sân, tegument, ţesuturi moi); când o biopsie percutană nu a furnizat suficient material pentru un examen histopatologic adecvat, care să pună un diagnostic de certitudine. Pregătire: efectuarea unei coagulograme şi dacă este cazul, oprirea oricărei medicaţii anticoagulante (Aspirină, Aspenter, Trombostop etc) cu cel puţin 48 ore înainte de efectuarea puncţiei. Anestezia: locală este întotdeauna necesară. Se efectuează cu Xilină, Bupivacaină sau alt anestezic local. Înainte de efectuare, se întreabă întotdeauna bolnavul dacă i s-a mai făcut anestezie cu soluţia anestezică utilizată şi dacă a făcut sau nu alergie. Dacă anestezicul nu a mai fost utilizat la bolnav, se practică testarea. Anestezicul se injectează progresiv, plan cu plan de la început, sau pe măsură ce incizia progresează prin planurile anatomice. 12

Tehnică: Toate manoperele se realizează în condiţii de sterilitate, cu respectarea strictă a normelor de asepsie şi antisepsie, aşa cum se procedează în cazul oricărei intervenţii chirurgicale. se degresează şi dezinfectează cu soluţie de Betadină tegumetele supraiacente formaţiunii tumorale ce urmează a fi extirpată (pregătirea câmpului operator); cel care efectuează manopera va îmbrăca mănuşi chirurgicale sterile şi halat steril în funcţie de amploarea intervenţiei; se izolează zona de pucnţie cu câmpuri sterile; incizia este axată pe formaţiunea tumorală, orientată în aşa fel încât viitoarea cicatrice să fie estetică şi funcţională; se evidenţiază prin disecţie tumora, mai mult prin palpare decât vizual şi se extirpă împreună cu un strat de ţesuturi sănătoase din jur, pentru a evita diseminarea celulelor tumorale şi a avea margini de rezecţie libere de celule tumorale (în cazul în care rezultatul histopatologic va fi de tumoră malignă); hemostaza trebuie să fie riguroasă, pentru a preveni formarea de hematoame; sutura trebuie să fie etanşă şi estetică, se va efectua pe planuri anatomice. Dacă leziunea (formaţiunea tumorală, exulceraţie) este situată la nivelul tegumentului (carcinom al pielii, melanom, papilom, etc), excizia trebuie săfie eliptică, cu margini de siguranţă în ţesut sănătos atât lateral, cât şi în profunzime. Aşa cum se vede în Fig 13.16, vârfurile exciziei eliptice trebuei să fie alungite, astfel încât între laturile vârfurilor să fie un unghi de cel mult 30o, pentru a avea o cicatrice plată şi a preveni apariţia la extremităţile plăgii a aşa numitelor „urechi de căţel”.

Figura 13.16. Tehnica exciziei eliptice a unei leziuni cutanate. Îngrijiri postoperatorii: plaga se va pansa steril. Firele se scot după un interval de timp care variază în funcţie de regiunea anatomică unde se găseşte situată plaga. Complicaţii: hemoragia cu formarea unui hematom; infecţia (în cazul nerespectării asepsiei şi antisepsiei); recidivă locală în caz de excizie insuficient de largă a unei tumori maligne.

4. Biopsia endoscopică Definiţie. Biopsia efectuată printr-un endoscop (un tub lung, subţire şi flexibil din fibră optică - Fig 13.17 - ce permite vizualizarea interiorului organelor cavitare după introducerea sa prin orificii naturale). 13

Figura 13.17. Endoscop împachetat în cutia de transport. Se efectuează din leziunile (formaţiunile tumorale, ulceraţii) situate în interiorul organelor cavitare care sunt accesibile endoscopiei (esofag, stomac, duoden, colon, trahee, bronşii, vezica urinară, cavitatea nazală etc). Indicaţie: stabilirea naturii benigne sau maligne a leziunii. Pregătire: efectuarea unei coagulograme şi dacă este cazul, oprirea oricărei medicaţii anticoagulante (Aspirină, Aspenter, Trombostop etc). Sedarea bolnavului pentru endoscopie este suficientă. Tehnică: endoscopul este introdus până în organul unde se găseşte formaţiunea tumorală; este vizualizată extinderea tumorii (exulceraţiei); se recoltează cu o pensă de biopsie în formă de „lingură” (ca şi pensa de biopsie laparoscopică) ce poate fi introdusă printr-un canal interior al endoscopului, biopsii multiple din partea cea mai reprezentativă a leziunii (Fig13.18);

Figura 13.18. Biopsie endoscopică la nivelul colonului. -

probele de biopsie recoltate se fixează în soluţie de formol şi sunt trimise pentru examen hitopatologic.

Complicaţii. Sunt rare, dar pot apare: hemoragii din tumoră (cantitate mică, dar persistente); perforarea unui organ cavitar (stomac, colon etc) cu peritonită acută difuză, care necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă. Biopsia endoscopică se efectuează rapid, nu necesită pregătire specială şi este bine suportată de bolnav. -

14

Cap. 15 PREGĂTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI CHIRURGICAL Pregătirea pentru operaţie a unui bolnav care urmează să sufere o intervenţie chirurgicală se realizează diferenţiat, în funcţie de terenul bolnavului (boala de bază şi tarele biologice asociate) şi de natura şi complexitatea operaţiei avută în vedere. Componentele pregătirii preoperatorii sunt pregătirea psihică, pregătirea biologică şi pregătirea chirurgicală. Pregătirea psihologică a bolnavului chirurgical Pregătirea psihologică are ca scop adaptarea bolnavului condiţii de viaţă din spital, precum şi la neajunsurile perioadei postoperatorii. Nu trebuie să uităm că pacientul care urmează să fie operat este tulburat de grija pentru gravitatea bolii sale şi de frica pentru intervenţia chirurgicală. Condiţiile de cazare diferă de la spital la spital; salonul trebuie să fie curat, izolat de zgomote, încălzit în jur de 20—22°C şi cu posibilităţi de aerisire perfectă (tehnica modernă foloseşte aerul condiţionat în ventilarea tuturor încăperilor din spital). Evident aceste deziderate sunt departe de a fi atinse în multe spitale. Ca urmare, condiţiile de cazare sunt de natură să producă frecvent nemulţumirea pacienţilor internaţi. În acest context câştigarea încrederii pacientului, menţinerea legăturii cu familia devin şi mai importante. Câştigarea încrederii pacientului se obţine prin adoptarea unei atitudini amabile şi prin explicarea diagnosticului şi a intervenţiei chirurgicale vizate. Pacientul are dreptul să cunoască numele şi calificarea profesională a tuturor persoanelor implicate în îngrijirea sa; ca urmare toate aceste persoane vor purta un ecuson cu numele şi calificarea profesională; studenţii au datoria să se prezinte şi să îşi precizeze calitatea de student. Vizitarea bolnavilor de către membrii familiei, rude sau prieteni trebuie să fie permisă în orice spital, dar trebuie organizată astfel incât ca să nu dăuneze desfăşurării programului medical sau menţinerii igienei spitalului. Bolnavul are nevoie de menţinerea relaţiei cu “cei din afară”, dar vizitarea sa poate fi făcută numai după un anumit program şi cu respectarea cu sticteţe a măsurilor de igienă (interzicerea vizitării pacientului de către grupuri mari de vizitatori, purtarea de către aceştia a unui halat peste îmbrăcămintea obişnuită etc.). Cel mai important aspect al pregătirii psihologice este câştigarea încrederii pacientului în eficacitatea operaţiei şi în vindecarea sa. Pacientului trebuie să i se explice natura bolii sale, în ce constă intervenţia chirurgicală şi ce consecinţe ulterioare are aceasta. În aceste explicaţii vor trebui folosiţi termeni adecvaţi nivelului de înţelegere al pacientului (având în vedere că cei mai mulţi pacienţi au cunoştinţe medicale şi de biologie reduse), evitând însă vulgarizarea explicaţiilor1. Chiar şi după explicaţii amănunţite şi date cu răbdare, pacientul poate fi în continuare anxios; se va administra de aceea şi medicaţie sedativă şi/sau anxiolitică. O situaţie dificilă este cea a pacienţilor neoplazici. Legat de comunicarea exactă sau inexactă a diagnosticului există mai multe atitudini: -ascunderea adevărului 1

Vor fi evitate explicaţii sumare şi neştiinţifice (de tipul “durerea e pe bază de nervi”).

1

-sinceritatea totală -sinceritatea parţială -sinceritatea optimistă. Ascunderea adevărului poate fi avută în discuţie în cazul bolnavilor extrem de anxioşi, la care chiar şi consilierea psihologică de specialitate ar da rezultate slabe. Cu toate acestea pacientul are dreptul la toate informaţiile legate despre starea sa şi despre tratamentul pe care îl urmează sau îl va urma. Ca urmare chiar şi în cazul acestor pacienţi este recomandabilă mai degrabă atitudinea sincerităţii optimiste. Sinceritatea totală constă în comunicarea exactă şi completă a diagnosticului şi stadiului bolii. Chiar şi acest caz se vor evita termenii “agresivi”, preferând cuvintele “mai blânde” (de exemplu se va folosi cuvântul tumoră în loc de cancer). Sinceritatea parţială constă în prezentarea diagnosticului, dar ascunzând pacientului gravitatea reală a acestuia (de exemplu o tumoră malignă prezentată ca o tumoră “cu potenţial de malignizare”). Este o atitudine cu care poate fi câsţigată încrederea bolnavilor foarte anxioşi. Sinceritatea optimistă constă în a explica pacientului diagnosticul şi stadiul afecţiunii, dar insistând asupra elementelor favorabile de prognostic şi pe posibilităţile terapeutice. Este extrem de importantă câştigarea încrederii acestor bolnavi, mai ales atunci când trebuie să le solicităm acordul pentru unele operaţii mutilante (de exemplu amputaţia rectală sau mastectomia radicală) sau pentru tratamente cu reacţii adverse importante (de exemplu radioterapia sau chimioterapia); bolnavul trebuie să accepte sacrificiul funcţional şi anatomic pe care îl implică tratamentul înţelegând că neajunsurile sau infirmităţile consecutive tratamentului sunt necesare pentru obţinerea vindecării. În ţarile civilizate congresele medicale de specialitate au şi secţiuni dedicate pacienţilor; acestea permit cunoaşterea problemelor pe care le intâmpină pacienţii cu aceleaşi grup de afecţiuni, împărtăşirea experienţei între pacienţi şi instruirea pacienţilor de către personalul medical specializat. Atunci când e posibil se poate recomanda pacientului afilierea la o asociaţie a bolnavilor cu boli similare (există de exemplu asociaţii a bolnavilor purtători de colostomie). Anxietatea poate lua şi forma “fobiei bolilor maligne”: pacient cu afecţiune benignă solicită insistent explicaţii cu privire la boala sa şi “garanţii” că nu e vorba de o boală malignă. În aceste cazuri e nevoie de multă răbadare din partea personalului medical pentru a înlătura temerile pacientului şi adeseori e nevoie şi de administrarea unui anxiolitic. În seara dinaintea intervenţie chirurgicale se recomandă administrarea unui anxiolotic şi a unui hipnotic pentru a combate anxietatea şi a asigura un somn cât mai odihnitor. Pregătirea biologică a bolnavului chirurgical Pregătirea biologică vizează tratamentul unor tare biologice care pot îngreuna desfăşurarea intervenţiei sau evoluţia postoperatorie. Cunoaşterea detaliată a bolii, a complicaţiilor acesteia şi a bolilor asociate ne permite aprecierea riscului operator şi anestezic al bolnavului şi adoptarea unei atitudini terapeutice corespunzătoare în funcţie de terenul biologic al pacientului.

2

În cazul pacienţilor cu stare biologică bună şi care urmează să aibă o operaţie de amploare mică sau mijlocie bilanţul preoperator va cuprinde: -câteva examinări de laborator (hemoleucograma, coagulograma, examenul sumar de urină, probele renale, glicemia) -electrocardiograma -radioscopia toracică -ecografia abdominală Aceste examinări au rolul de a descoperi o eventuală afecţiune asociată asimptomatică. Dacă acestea nu relevă o altă boală, aceşti bolnavi nu au nevoie de o pregătire specială. Bolnavii taraţi, cu evoluţie lungă a bolii (eventual cu complicaţii), cu tulburări ale constantelor biologice şi/sau cu tulburări metabolice, necesită o pregătire preoperatorie specială care trebuie să ţină seama de particularităţile procesului patologic, de dereglările produse de acesta în organism şi de toate bolile asociate. Examinările complementare preoperatorii vor fi adaptate fiecărui caz şi trebuie să contureze o imagine cât mai exactă a tuturor dereglărilor fiziopatologice pentru a se institui măsuri de corectare a acestora, pentru a se aprecia riscurile diferitelor modalităţi terapeutice şi pentru a se stabili strategia terapeutică2 cea mai potrivită. Pregătirea biologică are ca scop să aducă bolnavul într-o condiţie biologică cât mai bună, care să-i permită să suporte actul operator. Pregătirea bolnavilor anemici are ca scop corectarea acesteia. Este necesară cunoşterea gravităţii anemiei şi a cauzei acesteia. Din punctul de vedere al relaţiei dintre cauza anemiei şi boala chirurgicală anemia poate fi: -anemie acută, consecutivă unei boli chirurgicale3 -anemie cronică, consecutivă hemoragiilor mici şi repetate din cadrul unei boli chirurgicale4 (hemoragii simptomatice) -anemie cronică independentă de boala chirurgicală5 În cazul unei anemii acute produsa prin hemoragie (ulcer gastro-duodenal, varice esofagiene rupte, traumatism) se va urmări refacerea rapidă a cantităţii de sînge şi de eritrocite pierdute. În acest scop se va transfuza sînge integral (în cantitate apropiată cu cea pierdută) sau masă eritrocitară, ser fiziologic şi PPC (plasmă proaspătă congelată). La aceşti pacienţi se vor institui cât mai repede posibil măsuri de hemostază6; intervenţia chirurgicală poate fi însă necesară chiar pentru hemostază. Bolnavii cu anemie cronică produsă prin hemoragiile repetate ale bolii de bază (frecvent neoplazii) sunt nu numai anemici, ci şi hipoproteici. Atunci când intervenţia are carater de urgenţă7 se va face o transfuzie cu masă eritrocitară, ser fiziologic şi PPC. Atunci când operaţia este electivă (programată) corectarea anemiei se va face atât prin transfuzii, cât şi prin administrarea preparatelor medicamentoase cu fier; această pregătire 2

în care intră şi tratamentul chirurgical De exemplu anemia acută consecutivă unui traumatism sau unei hemoragii care complică evoluţia unui ulcer duodenal 4 De exemplu anemia cronică din cancerul gastric sau colic (în care hemoragiile mici, dar persistente anemiază în timp bolnavul) 5 Anemiile de diferite cauze care apar la un bolnav care are şi o afecţiune chirurgicală 6 De exemplu injectarea endoscopică de agenţi sclerozanţi sau ligatura elastică endoscopică (în cazul hemoragiei din varice esofagiene), injectarea endoscopică de alcool absolut (în cazul hemoragiei din capilarele ţesutului conjunctiv periulceros), ligatura, aplicarea unui pansament compresiv sau a unui garou (în cazul unui traumatism). 7 De exemplu pentru o complicaţie (hemoragie masivă, ocluzie intestinală, perforaţie tumorală cu peritonită) 3

3

nu trebuie să întârzie tratamentul chirurgical. Este însă o mare greşeală încercarea de a corecta o anemie căreia nu i s-a stabilit cauza8. În cazul bolnavilor cu anemii cronice independente de afecţiunea chirurgicală, anemia va fi corectată prin tratament medical specific cauzei care a produs-o; dacă pacienţul necesită o intervenţie chirurgicală de urgenţă, atunci se impune transfuzia de sânge. Pregătirea bolnavilor deshidrataţi se face prin administrarea parenterală a soluţiilor volemice: ser fiziologic, soluţie glucozată 5% sau 10%, soluţii macromoleculare (acestea din urmă obligatoriu în asociere cu ser fiziologic şi numai după recoltarea unei probe biologice pentru determinarea grupului sanguin)9. Deshidratarea este rareori singulară; de obicei aceşti bolnavi au variate tulburări ascociate: electrolitice, acidobazice, anemie etc. Corectarea acestora se face pe baza ionogramei, parametrilor acidobazici (Astrup), hemogramei şi constă în: -corectarea cauzei, atunci când este posibil -administrarea unor soluţii electrolitice Deshidratarea poate fi: -hipertonă (se produce prin aport insuficient de apă sau pierderi excesive de apă) Terapia constă în perfuzii cu soluţii de glucoză 5% sau soluţie Ringer sau soluţie de clorură de sodiu 0,45%. -izotonă (se produce prin pierderi de lichide şi sodiu: pierderi digestive, hemoragie, arsură, peritonită, faza poliurică a insuficienţei renale acute) Terapia urmăreşte refacerea spaţiilor lichidiene “contractate” (spaţiul interstiţial şi cel plasmatic) şi se face cu soluţie Ringer10 sau ser fiziologic. În funcţie de cauza determinantă poate fi necesară transfuzia de sânge sau plasmă, perfuzia cu dextran, albumină umană. -hipotonă (se produce prin deficit de sodiu: nefropatii cu pierdere de sodiu, insuficienţă corticosuprarenaliană, administrarea de diuretice – furosemid, rehidratare numai cu apă după pierderi izotone) Terapia urmăreşte corectarea deficitului de sodiu şi combaterea edemului cerebral asociat. Necesarul de sodiu (în mEq) se calculează după formula: Necesar de sodiu = (145 – Na actual) x 0,6 x G11; în practică se administrează jumătatea din doza calculată, după care se verifică ionograma.

8

O asemenea atitudine poate duce la întârzierea diagnosticului unei afecţiuni grave (de exemplu a unui cancer). Întrucât cancerul nu este o boală frecventă la tineri, medicul este tentat să pună o anemie (cauzată în realitate de hemoragiile simptomatice date de un cancer colic sau gastric) pe seama unui deficit alimentar de fier şi să recomande un tratament cu preparate de fier; aceasta întârzie diagnosticul şi – prin progresiunea bolii - poate duce le pierderea unui moment terapeutic mai favorabil. 9 Soluţiile macromoleculare (de exemplu dextranul) cresc presiunea coloid osmotică în spaţiul intravascular şi ca urmare apa este reţinută în acest spaţiu; este necesară însă asigurarea în paralel şi a aportului de apă (ser fiziologic, soluţie de glucoză) pentru a nu se produce deshidratarea spaţiului interstiţial. Întrucât dextranul interferează cu reacţia de determinare a grupului sanguin (produce pseudoaglutinare), este necesară determinarea acestuia înainte de începerea administrării dextranului. 10 Soluţia Ringer este “adevăratul ser fiziologic”, având o compoziţie mai apropiată de cea a plasmei: Na=145, Cl=105, Ca=6, K=4 (mEq/l) 11 145 este valoarea ideală a sodemiei, Na actual = valoarea relă a sodemiei, G = greutatea corporală (kg); 0,6 este proporţia apei intravasculare şi interstiţiale (60% din greutatea corporală).

4

Cele mai frecvente tulburări electrolitice sunt hiposodemia, hipopotasemia, hiperpotasemia. Hiposodemia poate fi: -prin deficit de sodiu (apare odată cu deshidratarea prin pierdere renală, digestivă etc.) Se perfuzează soluţii bogate în sodiu (vezi mai sus deshidratarea hipotonă) -prin diluţie (sodiul e “sechestrat” în spaţiul lichidian interstiţial – de exemplu în edeme) Se corectează prin reducerea apei administrate. -prin maldistribuţia ionilor de sodiu în spaţiile lichidiene (ionii de sodiu trec în celulă transmineralizare – se cundar ieşirii ionilor de potasiu – hipercatabolism). Pentru corectare e necesară combaterea cauzei generatoare a stării hipercatabolice. Hipopotasemia apare prin scăderea aportului de potasiu, creşterea eliminărilor (poliurii de diferite cauze, pierderi digestive – vărsături, diaree, hiperaldosteronism) sau ambele mecanisme. În sindromul Darrow (vărsăturile din stenoza pilorică) se pierde K+, H+, şi Cl-, apărând hipopotasemia cu alcaloză metabolică şi hipocloremie. Terapia hipopotasemiei se face prin adaos de KCl la tratamentul perfuzabil pornind de la valorile ionogramei şi monitorizând electrocardiograma; de obicei este necesară corectarea prealabilă sau în paralel a sodemiei. Hiperpotasemia apare în 3 situaţii: -stări hipercatabolice (arsuri, febră, şoc septic) -scăderea eliminării renale de potasiu (insuficienţă renală acută) -transfuzii masive cu sânge conservat Terapia hiperpotasemiei este mai dificilă decât a hipopotasemiei: sistarea aportului de potasiu, frenarea catabolismului, administrarea de soluţii glucozate cu adaos de insulină, calciu şi bicarbonat12 (insulina favorizează intrarea ionilor de potasiu în spaţiul intracelular), stimularea eliminării urinare de potasiu (manitol, furosemid). Cele mai importante tulburări ale echilibrului acido-bazic sunt acidoza metabolică, acidoza respiratorie, alcaloza metabolică, alcaloza respiratorie. Acidoza metabolică se produce prin supraproducţia de acizi (diabet zaharat, şoc), retenţia de acizi (insuficienţă renală acută), pieredrea de baze (ocluzie intestinală, fistulă intestinală) sau prin diluţie (administrarea de ser fiziologic în exces aduce un supraaport de clor). În afara combaterii cauzei, se folosesc pentru compensare soluţii alcaline: -bicarbonat de sodiu 8,4 g% (soluţia molară) -soluţia THAM (trihidroximetilaminometan) -soluţia Ringer Dozele se calculează în funcţie de valorile parametrilor acido-bazici. Alcaloza metabolică este un sindrom biochimic mai rar, dar mai grav şi mai dificil de corectat decât acidoza metabolică. Se produce prin pierderi digestive (vărsături abundente), diureză abundentă acidă. În toate alcalozele metabolice există şi grave tulburări ale metabolismului potasiului şi sodiului. Tratamentul cuprinde combaterea cauzei alcalozei şi şi administrarea de substanţe acidifiante; acestea din urmă sunt: -clorura de amoniu 1% (izotonă) -clorura de potasiu 7,85% (soluţia molară) -clorura de sodiu şi clorura de calciu -acetazolamida (creşte excreţia de bicarbonat) 12

Adaosul de bicarbonat este necesar pentru alcalinizare (la pH acid K+ iese din celulă)

5

-arginină hidroclorică (Arginină-Sorbitol) -diuretice economisitoare de K+, în cazul excesului de mineralocorticoizi -soluţie de acid clorhidrin 0,1 N Acidoza respiratorie se produce în situaţii diverse care afectează respiraţia (obstrucţii, restricţii, intoxicaţii cauze centrale) şi determină creşterea pCO2. Terapia constă în înlăturarea cauzei insuficienţei respiratorii; la nevoie intubaţie oro-traheală şi asistarea mecanică a ventilaţiei. Alcaloza respiratorie se produce prin hiperventilaţie (care duce la eliminarea excesivă a CO2). Corectarea tulburărilor de coagulare este obligatorie la bolnavii care urmează să fie trataţi chirurgical pentru a limita pierderea de sânge pe durata operaţiei. În pregătirea acestor bolnavi trebuie să se ţină seama de caracterul tulburării respective. Situaţia cea mai frecventă este cea a pacienţilor care urmează tratament anticoagulant cronic (trombostop, sintrom) sau antiagregant plachetar (acid acetilsalicilic, aspenter, clopidogrel etc.). La aceştia se întrerupe tratamentul cu anticoagulante şi antiagregante orale şi se instituie tratament cu heparină (sau heparine fracţionate); intervenţia chirurgicală se poate practica după 2-3 zile de tratament cu heparină – ultima doză de heparină se va administra cu 6 ore înainte de intervenţia chirurgicală (în cazul heparinelor fracţionate ultima doză se administrează cu 2 ore înaintea intervenţiei chirurgicale). Tratamentul anticoagulant se va relua în perioada postopratorie. Pentru diagnosticarea preoperatorie a altor tulburări de coagulare sunt necesare investigaţii de laborator specifice13. Ne putem afla în faţa unor tulburări de coagulare date de modificări plachetare, de o hemofilie, de hipoprotrombinemie, de lipsa formării fibrinogenului sau prin supradozarea unor medicamente cu acţiune anticoagulantă sau antiagregantă. În asemenea situaţii, se impune corectarea specifică a fiecărei cauze enumerate mai sus prin următoarele mijloace : - transfuzie de masă trombocitară în caz de trombopenii - administrarea i.v. a factorului plasmatic deficitar14. Administrarea acestor factori specifici este însă rareori posibilă (mai ales în cazul operaţiilor de urgenţă, neprogramate); ca urmare se va practica transfuzia de plasmă proaspătă congelată - sulfat de protamină în sângerările produse prin supradozaj de heparină Având în vedere pierderea sanguină (inevitabilă) din timpul operaţiei va trebui pregătită o rezervă de sânge izogrup-izoRh. Pregătirea bolnavilor cu afecţiuni pulmonare cuprinde: - cercetarea funcţiei respiratorii (capacitatea vitală şi VEMS) şi stabilirea tipului de insuficienţă respiratorie (restrictivă, obstructivă sau mixtă) - corectarea tuturor constantelor homeostazice şi a echilibrului acido-bazic - tonifierea miocardului (prin digitalizare, aport glucidic şi vitaminic) - oprirea sau diminuarea acceselor de tuse prin administrarea de antitusive sau expectorante - corectarea deficienţelor respiratorii prin administrarea de bronhodilatatoare 13

Timpul de sângerare, timpul de coagulare, timpul Howel, consumul de protrombină, timpul de generare al tromboplastinei, numărarea trombocitelor, fibrinogenemia, factorii de coagulare, trombelastograma etc. 14 protrombină, proconvertină, factor Stuart, convertină, globulină antihemofilică B, fracţiunea I Cohn, factor VIII, fibrinogen

6

Pregătirea pacienţilor cu afecţiuni cardiace vizează compensarea acestora. Dacă operaţia vizează o afecţiune cardiacă (repararea defectelor septale, valvulotomii, implantări de valve artificiale etc.) este necesară o explorare amănunţită a bolnavului şi o pregătire specială care se face în serviciile de chirurgie cardiovasculară. În asemenea situaţii, se are în vedere tonificarea miocardului, corectarea constantelor homeostazice, asanarea focarelor de infecţie şi asigurarea unei bune funcţionalităţi a aparatului respirator. În cazul în care intervenţia chirurgicală se execută pe un alt organ, la bolnavi cu o cardiopatie (cunoscută anterior sau descoperită în cursul internării), afecţiunea cardiacă poate fi compensată sau decompensată. La bolnavii cu afecţiuni cardiace compensate se va urmări menţinerea tonicităţii miocardului şi a ritmului cardiac prin administrarea medicaţiei specifice (cardiotonice, antiaritmice, coronarodilatatoare, hipotensoare) sub supravegherea cardiologului şi a medicului anesteziolog. La bolnavii cu insuficienţă cardiacă decompensată, pregătirea preoperatorie este de durată mai lungă şi urmăreşte aceleaşi obiective ca mai sus. Se va avea în vedere: -asigurarea unui regim de viaţă corespunzător (repaus prelungit, linişte fizică şi psihică) -regim alimentar echilibrat; în cazul hipertensiunii arteriale se va reduce aportul de sare -medicaţie cardiotonică, coronarodilatatoare, antiaritmică, hipotensoare, diuretică -asigurarea unei bune funcţionări a aparatului respirator Alegerea momentului operator este condiţionată de compensarea afecţiunii cardiace. De exemplu la un bolnav care a avut un infarct muiocardic şi se găseşte într-o fază compensată se recomandă efectuarea operaţie la cca 3 luni după accidentul cardiac (dacă nu necesită o intervenţie de urgenţă). Atunci când intervenţia chirurgicală reprezintă singura şansă de supravieţuire a bolnavului (hemoragii masive, peritonite, ocluzii intestinale, embolii arteriale etc) se urmăreşte îmbunătăţirea condiţiilor hemodinamice (transfuzii, reechilibrarea tensiunii arteriale) şi tratamentul cardiotonic şi vasoactiv (dopamină, dobutamină, nitroglicerină, adrenalină). Pregătirea bolnavilor digestivi presupune pe de o parte, reechilibrarea nutritivă şi hidroelectrolitică şi pe de altă parte pregătirea tubului digestiv. Reechilibrarea hidroelectrolitică şi nutritivă se adresează bolnavilor care au prezentat vărsături prelungite, tulburări de tranzit, sau se găsesc într-o stare de denutriţie avansată. Majoritatea acestor bolnavi sunt hipoproteici şi se va proceda ca şi în cazul bolnavilor denutriţi; în plus, se va ţine seama de compensarea tulburărilor electrolitice şi acido-bazice Pregătirea tubului digestiv comportă o serie de manevre preoperatorii în raport de regiunea pe care se operează şi de afecţiunea respectivă. Regulile generale ale pregătirii tubului digestiv sunt: -regim alimentar sărac în reziduuri celulozice (carne, ouă, brânză, unt, lapte, smântână, iaurt, dulciuri ; -clisme evacuatorii şi administrare de purgative cu 24—48 ore înainte de operaţie; aceasta ajută în perioada postoperatorie la reluarea mai uşoară a tranzitului digestiv şi reduce balonarea abdominală La bolnavii cu stenoză pilorică (benignă sau malignă) se practică golirea conţinutului gastric prin spălaturi cu glucoză hipertonă timp de câteva zile înaintea

7

intervenţiei chirurgicale. În acest fel se ating 2 obiective: evacuarea mecanică a conţinutului gastric şi reducerea componentei funcţionale a stenozei (edemul). La bolnavii care urmează să aibă o operaţie adresată colonului e necesară o pregătire specifică care vizează: -reducerea conţinutului colic (pregătirea “mecanică”) şi -reducerea septicităţii conţinutului colic Această pregătire este importantă pentru o evoluţie postoperatorie simplă, fără complicaţii. Operaţiile “pe colon nepregătit” pot impune efectuarea seriată (în mai multe intervenţii chirurgicale) a tratamentului chirurgical15. Evacuarea conţinutului colic se face prin: -clisme evacuatorii -administrarea unor laxative blânde: ulei de parafină, ulei de ricin -administrarea de laxative osmotice: macrogol (Fortrans, Forlax), polietilenglicol (Colyte), manitol, sulfat de magneziu (sare Epsom) Alegerea modalităţii de pregătire “mecanică” trebuie să ţină seama de particularităţile afecţiunii colice şi de starea generală a pacientului. Laxativele osmotice cresc presiunea coloid-osmotică în lumenul digestiv şi atrag aici apa; în acest fel se asigură o pregătire rapidă şi eficientă a colonului. Trebuie să ţinem seama de riscul deshidratării şi să asigurăm un aport suplimentar de apă (oral sau parenteral). Această pregătire nu e indicată la pacienţii cu stenoze colice (de exemplu în cancerele colonului descendent sau sigmoid) întrucât pot precipita (în contextul anatomic al stenozei) apariţia unei ocluzii intestinale; la aceşti pacienţi este de preferat o pregătire mai blândă, cu laxative uleioase. Acestea din urmă cresc volumul scaunului şi prin aceasta stimulează peristaltica şi evacuarea conţinutului colic. Pregătirea cu laxative uleioase are o eficienţă redusă şi necesită o perioadă mai lungă de timp (de la 4-5 la 7-8 zile) Pentru reducerea florei bacteriene naturale a colonului se folosesc antibiotice cu absorbţie redusă (cu acţiune locală) active împotriva germenilor Gram-pozitivi, Gramnegativi şi anaerobi. Astfel de antibiotice sunt rifaximina (Normix), neomicina sau asocierea metronidazol – eritromicină; cu rezultate mai slabe se pot folosi unele sulfamide neresorbabile (de ex. ftalisulfatiazol). Pregătirea bolnavilor cu afecţiuni hepatice este de mare importanţă înaintea actului operator. Ficatul este un organ esenţial în menţinerea homeostaziei organismului. Alterarea funcţiei sale produce diferite grade de insuficienţă hepatică care impun luarea unor măsuri de protecţie şi prevenire a deficitului hepatic ce poate să se manifeste postoperator. Pregătirea preoperatorie a bolnavului cu deficit al funcţiei hepatice va urmări : -creşterea rezervei necesare de glicogen a ficatului prin perfuzii glucoza tamponată cu insulină (o unitate de insulină la 2 g glucoza) -stimularea activităţii hepatocitelor cu “inductori enzimatici” (de ex. fenobarbital) -tratamentul hepatotrofic: aminoacizi esenţiali, vitamine -completarea necesarului de proteine (albumină umană, transfuzii de sînge sau plasmă, perfuzia unor hidrolizate proteice sau a unor acizi aminaţi esenţiali)

15

de exemplu la un bolnav operat de urgenţă pentru o ocluzie intestinală printr-un cancer sigmoidian colonul “nepregătit” (plin cu materii fecale hiperseptice) se va face într-un prim timp operator o derivaţie externă (colostomie) şi abia într-un al doilea timp rezecţia colică şi refacerea continuităţii digestive.

8

-asigurarea unei raţii calorice de 2 500—3 000 calorii/zi printr-un regim alimentar bogat în hidraţi de carbon şi proteine şi sărac în lipide, care să nu conţină substanţe toxice pentru celula hepatică; în cazul existenţei ascitei trebuie redusă ingestia de sare Pregătirea bolnavilor renali obligă la cunoaşterea capacităţii funcţionale renale. În acest scop se va cerceta funcţia renală prin probe funcţionale renale (clearance la uree şi creatinină, urografie, nefrogramă izotopică etc.) şi prin dozarea constantelor biologice ale organismului care sunt sub dependenţa rinichiului (uree, acid uric, creatinină, ionogramă, rezerva alcalină). Ne putem afla în faţa unui bolnav cu insuficienţă renală acută sau insuficienţă renală cronică care va trebui să suporte o intervenţie pe un alt organ sau la nivelul aparatului urinar. În cazul bolnvilor cu insuficienţă renală cronică pregătirea va consta în: -hidratare cu perfuzii de glucoză şi soluţii electrolitice până la obţinerea unei diureze de 1 000—1 500 ml/zi -tratament diuretic -hemodializă, dacă este cazul -nefrostomie percutană (dacă insuficienţa renală se datorează unei nefropatii obstructive) Dacă e necesară antibioticoterapia, se vor evita antibioticele nefrotoxice şi se va reduce doza acestora (în cazul antibioticelor cu eliminare urinară). La bolnavii cu insuficienţă renală acută pregătirea preoperatorie cuprinde: -reechilibrarea hidroeleotrolitică -“forţarea diurezei” (prin administrarea de diuretice) -hemodializa Pregătirea bolnavilor obezi trebuie să ţină seama de tulburările metabolice, cardiovasculare şi respiratorii asociate. În plus aceşti pacienţi au un risc mai mare de a dezvolta unele complicaţii postoperatorii (de exemplu tromboza venosă profundă a membrelor inferioare). Pregătirea pentru operaţie este lungă şi se bazează pe respectarea unui regim alimentar hipocaloric şi exerciţii fizice (inclusv “gimnastică” respiratorie). În pregătirea preoperatorie a bolnavilor diabetici ne putem afla în una din următoarele situaţii: diabet compensat sau diabet decompensat. Bolnavii cu diabet zaharat compensat vor fi supuşi unui regim alimentar echilibrat calitativ şi cantitativ (150-180 g hidraţi decarbon/zi), la care se va asocia insulina sau sulfamide hipoglicemiante. În cazul diabeticilor decompensaţi, cu denutriţie avansată sau ceto-acidoză, pregătirea lor va fi mai intensă şi de durată mai lungă. Se va administra insulină şi se vor corecta dezechilibrele hidroelectrolitice. În cazul în care e necesară o intervenţie de urgenţă se va institui o perfuzie cu glucoză şi insulină, se va face o intervenţie minimă (cât mai puţin şocantă) şi se va reechilibra bolnavul postoperator. În cazul bolnavilor cu neoplasme (mamar, uterin, rectal) tratamentul chirurgical poate fi precedat de diferite tratamente preoperatorii (neoadjuvante), cum sunt radioterapia sau chimioterapia. Acestea sunt stabilite în colaborare cu medicul oncolog în funcţie de tipul şi stadiul tumorii. Fiind tratamente cu reacţii adverse importante este obligatoriu ca înainte de începerea lor să fie confirmată malignitatea (de aici decurge necesitatea biopsiei şi a examenului histo-patologic prealabile).

9

Pregătirea chirurgicală Pregătirea chirurgicală a bolnavului constă în câteva măsuri menite să asigure desfăşurarea actului chirurgical în condiţii optime şi vizează igiena bolnavului, pregătirea aparatului sau organului pe care se intervine, precum şi efectuarea unor tratamente preoperatorii. Igiena bolnavului trebuie avută în vedere încă de la venirea în spital. în acest scop, bolnavul va trebui să facă o baie obligatorie, la internare, sau dacă urgenţa cazului nu permite, va trebui spălat cel puţin pe porţiunea care va fi operată. Înainte de operaţie bolnavul va fi ras pe regiunea pe care se va interveni şi în zonele învecinate; raderea părului cu o seară înainte nu e recomandabilă deoarece se pot produce leziuni cutanate (care se pot infecta până a doua zi). Clisma preoperatorie a intrat în tradiţia pregătirii preoperatorii. Se obişnuieşte ca în seara dinaintea operaţiei bolnavul să fie clismat. În cazul operaţiilor extraabdominale de mică amploare se poate renunţa la clisma evacuatorie; ea este însă obligatorie în intervenţiile pe tubul digestiv. Pregătirea aparatului sau organului pe care se intervine se face specific pentru fiecare în parte. Ea vizează mai ales organele cavitare şi mai puţin pe cele parenchimatoase: -în cazul intervenţiilor pe aparatul respirator bolnavul va fi aspirat de secreţiile bronşice şi se va urmări diminuarea lor medicamentoasă. Intubaţia bolnavului se va face cu o sondă specială (Carlins) prevăzută cu 2 braţe (cîte unul pentru fiecare bronhie), care permite ventilarea selectivă a unui singur plămân. -bolnavul cu o afecţiune digestivă va fi pregătit în raport de segmentul pe care se intervine. Astfel, în intervenţiile pe esofag, pentru faptul că ele deschid toracele, se va avea în vedere o bună aseptizare preoperatorie a arborelui respirator şi asigurarea unei ventilaţii eficiente. În cazul intervenţiilor pe stomac, dacă acesta îşi goleşte conţinutul este suficient ca bolnavul să nu mănînce în seara dinaintea operaţiei şi în dimineaţa respectivă. Dacă golirea spontană a stomacului se face greu sau deloc, aşa cum se întîmplă în stenozele pilorice, se va face o spălătură gastrică cu soluţie de bicarbonat de sodiu în seara dinaintea intervenţiei, iar bolnavul nu va mai ingera nimic. În caz de perforaţii digestive sau ocluzii intestinale se va proceda la aspiraţia conţinutului gastric pe o sondă Einhorn înainte şi în timpul intervenţiei. Pregătirea colonului şi rectului va urmări evacuarea conţinutului lor şi aseptizarea acestor segmente. Golirea se va începe cu 4-5 zile înainte prin administrarea de purgative uşoare care să nu producă desidratare (ulei de parafină, ulei de ricin) şi prin clisme evacuatorii. Alternativa mai rapidă şi mai eficientă este administrarea unor laxative osmotice. În tot acest timp bolnavul va primi un regim alimentar sărac în reziduuri celulozice, dar care să-i asigure necesarul de proteine şi calorii (carne, ouă, lapte, brînză, unt etc). Aseptizarea regiunii se va face prin administrarea de antibiotice sau sulfamide, cu acţiune asupra florei intestinale aşa cum s-a arătat mai sus. -în intervenţii ginecologice se va urmări aseptizarea cavităţii vaginale prin lavaj cu soluţii antiseptice (betadină) sau prin utilizarea ovulelor cu betadină; tratamentul medicamentos

10

al colpitelor micotice sau trichomoniazice (atunci când ele există) este de asemenea necesar. Efectuarea unor tratamente preoperatorii are în vedere o serie de obiective care să prevină complicaţiile postoperatorii şi să permită ca actul chirurgical să fie făcut în condiţii cât mai bune. Astfel, trebuie asanate focarele infecţioase cu diferite localizări care ar putea deveni sursa de răspândire a infecţiei în tot organismul. Nu se va interveni pentru o altă afecţiune la bolnavii care prezintă flegmoane, abcese, limfangite etc. până când acestea nu sunt complet vindecate. Pielea regiunii pe care se operează va trebui să nu prezinte nici o urmă de infecţie. Micile zone iritate, punctele de foliculită, acneele, eczema, intertrigo etc. din apropierea plăgii operatorii sunt surse de infecţie postoperatorie; operaţia va fi amânată pînă la completa vindecare a tegumentelor.

11

Ingrijirea postoperatorie a pacientului chirurgical Perioada postoperatorie presupune, din partea medicului şi a întregului personal medical, o atenţie deosebită pentru urmărirea pacientului operat şi tratarea, la timp şi corect, a eventualelor dezechilibre şi complicaţii ce pot apărea. Intervenţia chirurgicală constituie o formă de agresiune, determinînd din partea organismului un răspuns de intensitate variabilă, mergând de la manifestări minore şi până la un sindrom reacţional sistemic denumit boală postoperatorie sau sindrom postoperator. Reacţia organismului operat şi traducerea ei clinică sînt variabile în intensitate în funcţie de complexitatea actului operator, calitatea anesteziei, terenul individual, vîrstă, afecţiunea de bază pentru care s-a intervenit, calitatea reanimării pre-, per- şi postoperatorii. Indiferent de intensitatea lor, reacţiile postoperatorii reprezintă „reacţia de adaptare" a organismului la noile condiţii şi au la bază excitarea sistemului nervos vegetativ şi a axului hipofizo-supra-renalian. Din acest punct de vedere, perioada postoperatorie evoluează în două faze: a) prima fază numită catabolizantă, durează 3-4 zile şi este dominată de sistemul nervos simpatic, de secreţia de adrenalină şi de cortizon b) a doua fază numită anabolizantă, se caracterizează prin dominaţie vagală, prin secreţie de mineralocorticoizi şi androgeni şi prin evoluţie spre vindecare.

În evoluţia postoperatorie a unui bolnav chirurgical, considerat echilibrat nutritiv preoperator, se disting 4 faze : 1. Faza postagresivâ imediată: la trezirea din anestezie bolnavul are o stare ebrioasa, este palid, tahicardic, cu tendinţă la vomă, respiraţie superficială, normosau uşor hipertensiv, are dureri la nivelul regiunii operaţiei. În zilele următoare suferinţa plăgii operatorii se atenuează, apare balonarea prin pareză intestinală, subfebrilitate, inapetenţă, greţuri, uneori vărsături, eventual sughiţ şi retenţie de urină. Se mobilizează greu, respiraţia se menţine superficială, evită efortul de tuse, este indiferent la mediu. 2. Faza de tranzitie: începe din ziua 4-5 postoperator. Starea generala se ameliorează brusc, febra scade, balonarea abdomenului cedează, bolnavul emite gaze. Se reiau micţiunile normale şi diureza este satisfăcătoare. Au dispărut greţurile şi vărsăturile, revine pofta de mîncare. Respiraţia devine amplă, pulsul regulat, plin, tensiunea arterială este normală. Se mobilizează şi interacţionează cu mediul, cu aparţinătorii, cu ceilalţi bolnavi. Plaga operatorie nu mai este dureroasă.

3. Faza de anabolism: Denutriţia, legata de pregătirea preoperatorie şi disconfortul postoperator, reacţia organica la intervenţie au făcut ca bolnavul să piardă în greutate şi forţă fizica. Bolnavul se simte astenic, lipsit de vigoare. A pierdut circa 3-4 kg în greutate. Reluîndu-şi alimentaţia orală, bolnavul câştigă în greutate pînă la 1 kg săptămânal, ceea ce face ca în circa o lună să-şi revină ponderal. 4. Faza de revenire la normal a curbei ponderale si capacitaţii de efort: Pacientul este încă astenic, oboseşte şi transpiră la efort, are uneori ameţeli. Alimentarea corectă face ca în circa două luni să-şi recapete mobilitatea şi forţa de muncă. Îngrijirile postoperatorii se adresează menţinerii constantelor fiziologice în limitele normale şi prevenirii sau tratării eventualelor complicaţii care pot apărea. Perioada postoperatorie evoluează de cele mai multe ori simplu, necesitând doar îngrijiri postoperatorii comune. Uneori însa, datorită tarelor existente, complexităţii actului operator sau apariţiei unor complicaţii, pacientul necesită îngrijiri postoperatorii speciale.

Îngrijirile postoperatorii comune În cadrul unei evoluţii postoperatorii simple, fără complicaţii, îngrijirea operatului nu ridică probleme deosebite.

Perioada postoperatorie imediată După terminarea intervenţiei, bolnavul este transportat în salon sau în secţia de terapie intensivă unde trezirea sa va fi supravegheata si se va asigura analgezia. — Transportul se face pe targa, indiferent dacă bolnavul a suferit o operaţie mică sub anestezie locală şi ar putea merge pe jos sau o operaţie mare sub narcoză. Acest lucru evită eventualele lipotimii sau complicaţii hemodinamice. În timpul transportului bolnavul va fi bine acoperit şi ferit de frig şi curent. — Patul va fi curat şi încălzit pentru a evita schimbările bruşte de temperatură. Încălzirea se poate face cu termofoare sau perne electrice fără a le lăsa în contact cu operatul dacă acesta este adormit, pentru a evita apariţia arsurilor. — Instalarea în pat se va face cu blîndeţe, evitînd manevrele bruşte sau traumatizarea regiunii operate.

— Poziţia bolnavilor în pat, în special a celor adormiţi trebuie să fie comoda şi odihnitoare si să permită cu uşurinţă mişcările respiratorii. Uzual se foloseşte poziţia Fowler (Fig. 16-1) încă din seara zilei operaţiei, fiind socotită odihnitoare pentru bolnav. Este o poziţie semişezînda, în care spatele bolnavului se sprijină pe perne sau pe un spătar, iar corpul este împiedicat să alunece de către un sul fixat de pat care trece pe sub genunchii flectaţi (sau prin curbarea saltelei, la paturile moderne Fig. 162).

Fig. 16-1

Poziţia Fowler

Are dezavantajul că favorizează complicatiile trombotice la membrele inferioare. După trezire bolnavul poate lua orice poziţie convenabilă lui şi actului chirurgical efectuat. În alte situaţii particulare se pot adopta următoarele poziţii: - după intervenţii pe coloana vertebrală se recomandă poziţia în decubit ventral – Fig. 16-3, - la cei cu supuraţii drenate se Fig. 16-2 Pat modern conformat pentru recomandă poziţii laterale care să asigure poziţia Fowler declivitatea drenajului - în caz de circulaţie cerebrală deficitară sau de extensii ortopedice la membrele inferioare bolnavul se plasează în poziţie Trendelenburg (culcat în decubit dorsal şi cu membrele inferioare la un nivel superior faţă de extremitatea cefalică – Fig. 16-4). Fig. 16-3 Decubit ventral Fig. 16-4 Poziţia Trendelenburg

— Trezirea bolnavului se poate face în mod liniştit, printr-o trecere lină de la somnul normal sau poate fi însoţită de fenomene de agitaţie sau de apariţia unor incidente şi accidente anestezice. De aceea, pe toată durata trezirii, bolnavul va fi urmarit continuu atât cu ajutorul monitoarelor, cât si direct de catre personalul medical, prin aprecierea citorva elemente clinice: aspectul tegumentelor, respiratia, pulsul, tensiunea arterială, ale căror modificări pot semnala în timp util instalarea unor tulburari functionale sau complicaţii (Fig 16-5). Monitorizarea instrumentală cuprine traseul ECG, pletismograma pulsului, saturatia O2, amplitudinea respiratiilor, PVC etc. In această perioadă, pot apărea unele complicaţii deosebite, cu efecte grave asupra organismului (hipotensiune arterială, recurarizare cu insuficienţă respiratorie, stopul cardio-respirator, aspiraţia lichidului de vărsătură etc). Semnele clinice ale apariţiei acestor complicaţii sînt : paloarea feţei, respiraţie superficială, puls accelerat şi slab, Fig. 16-5 Personalul secţiei de terapie monitorizând trezirea sudori reci, hipotensiune arterială, cianoză. intensivă De aceea, cel care supraveghează bolnavul va pacientului trebui să aibă calificarea precum şi toate mijloacele necesare combaterii acestora. De asemenea, în această fază de trezire, bolnavul poate prezenta greţuri sau vărsături postanestezice, mai ales în primele ore de la trezire, care dispar complet după 12 ore odată cu eliminarea totală a anestezicului din organism. Pentru evitarea sau diminuarea lor se va utiliza sonda de aspiratie nazo-gastrica iar bolnavul nu va ingera lichide în acest timp. — Durerea postoperatorie se accentuează pe măsura dispariţiei anesteziei, creşte progresiv către seara zilei în care a fost operat bolnavul, culminează în noaptea ce urmează operaţiei pentru ca, în ziua următoare, să scadă în intensitate şi să dispară aproape complet după 36—48 de ore. Intensificarea ei poate fi cauza apariţiei unor reflexe cu efect negativ asupra evoluţiei bolnavului. De aceea, ea trebuie combătută imediat cu ajutorul analgeticelor (paracetamol, algocalmin, ketoprofen, ketorolac, fortral, mialgin, pentazocin etc). Pentru asigurarea analgeziei în noaptea ce urmează intervenţiei chirurgicale se foloseşte uzual opioidul Mialgin (petidina, 1 fiola =100 mg). Ulterior, analgeticele care au la bază opiacee se vor utiliza numai în caz de dureri puternice şi nu mai mult de 24 de ore postoperator, deoarece produc pareză intestinală, maschează evoluţia unor complicaţii peritoneale şi pot da şi obişnuinţă. În cazul persistenţei durerilor mari, după acest interval de timp, va trebui să investigăm activ existenţa unei complicatii ca şi cauză a durerii (supuraţia plăgii, abcese profunde, peritonite, colici intestinale, renoureterale etc) In afara de durere, vărsaturi postanestezice şi starea de nelinişte bolnavul prezintă şi senzaţia de sete datorită pierderii de lichide din timpul actului operator sau unei rehidratări incorecte Toate aceste elemente caracterizează prima zi postoperatorie.

Elemente de apreciere a evoluţiei postoperatorii Odată cu trezirea bolnavului din narcoză şi cu dispariţia efectelor anesteziei, posibilitatea apariţiei complicaţiilor de mai sus diminua foarte mult. Operatul va trebui insă urmărit în continuare de către personalul medical. Urmărirea complexă şi permanentă a „monitoarelor". Monitoarele sînt aparate speciale care pot înregistra permanent unele constante ale pacientului operat (puls, tensiune arterială, presiune venoasă centrală, respiraţie,temperatură, electrocardiogramă, electroencefalogramă, presiunea oxigenului sanguin, presiunea bioxidului de carbon în sînge etc.) şi care sînt capabile să detecteze şi să anunţe imediat orice variatie anormala a acestor parametrii. Monitorizarea se menţine pînă la completa reechilibrare a bolnavului. (Fig. 16-6)

pacienţilor se face atît clinic cât şi cu ajutorul

Fig. 16-6 Ecranul unui monitor. puls 60/min, TA 120/70, TA medie 91, PVC 9, satO2 95% , ECG etc

Dintre elementele clinice care permit o urmărire corectă a bolnavului operat amintim : — Faciesul — revenirea la culoarea normală, preoperatorie indică o evoluţie bună. Din contră, paloarea, cianoza (Fig. 16-7) roşeaţa exagerată sau uscarea buzelor sunt elemente care arată persistenţa unor tulburări circulatorii sau respiratorii sau a unor dezechilibre hidroelectrolitice.

Fig. 16-7 Facies cianotic. Cianoza intensa a buzelor.

— Limba umedă şi normal colorată arată o stare bună a pacientului. Limba uscată denotă o hidratare deficitară. Pacienţii comatoşi, polipneici, cu respiraţie pe gură, pot ajunge la o deshidratare accentuată a cavitaţii bucale si a limbii care apare ca si „arsa” (Fig. 16-8). Antibioterapia prelungita poate favoriza dezvoltarea micozelor bucale, care apar ca si depozite albicioase pe limbă (Fig.16-9).

Fig. 16-8 Limbă deshidratată, “arsă”.

Fig.16-9 Limbă cu depozite micotice.

— Temperatura are o valoare clinică importantă în urmărirea evoluţiei postoperatorii a bolnavului. În primele zile şi mai ales cînd valorile ei nu depăşesc 38 oC ea poate fi etichetată ca expresie a unei bune reactivităţi a organismului produsă în urma iritaţiilor nervoase din plagă, a tulburărilor vasomotorii şi a resorbţiei de substanţe toxice din regiunea operată. În mod normal ea nu afectează starea generală a bolnavului şi se remite în 2—3 zile de la intervenţie. Dacă se prelungeşte peste acest interval de timp sau dacă apare după 3—4 zile de la operaţie cauza ei trebuie căutată printre cele mai frecvente situaţii: Infecţioase, datorate actului chirurgical - infecţia plăgii operatorii - abcese intraperitoneale - fistula anastomotică cu peritonită - infecţia materialelor protetice - colecistita acută - reacţie la transfuzie - feocromocitomul

Infecţioase, independente de actul chirurgical - pneumonie - infecţie urinara (favorizată de menţinerea prelungită a sondei urinare) - infecţia cateterelor venoase cu flebita - hematom infectat - bacteriemie - enterocolita cu Clostridium difficile - faringita - sinuzita

Non-infecţioase - atelectazie pulmonară - reacţie la medicamente (anestezice şi altele) - sevrajul alcoolic - embolie pulmonara - cancer - infarct miocardic - tireotoxicoză - insuficienţă corticosuprarenală

În funcţie de momentul debutului febrei, cauzele cele mai probabile se grupează astfel: Ziua 1 – cauze locale Ziua 3 – cauze sistemice - atelectazia - tromboflebita - celulita plagii operatorii - tromboza venoasă profundă a membrelor - infecţie urinară inferioare - infecţia cateterelor /sondei urinare - infecţia plăgii operatorii

- reacţie la transfuzie - reacţie la medicaţie - tromboflebita - complicatie a operaţiei Ziua 2 – cauze respiratorii si de cateter - pneumonia - infecţie urinară (sonda urinară) - celulita plagii operatorii

- colecistita acută - pancreatita acută - bacteriemie/fungemie/viremie sistemică Ziua 7 şi după – cauze legate de operaţie sau boli nediagnosticate - fistula anastomotică - infecţia materialelor protetice - infecţie profundă a plagii operatorii - abcese - tromboza venoasă profundă a membrelor inferioare/ tromboflebita - enterocolita cu Clostridium difficile - cancer

— Pulsul se apropie treptat de valorile sale normale chiar din prima seară a intervenţiei. Persistenţa tahicardiei în afara administrării drogurilor parasimpaticolitice este un semn de sîngerare sau de deficit volemic prin rehidratare incorectă. — Tensiunea arterială este un alt element de apreciere a evoluţiei generale a unui operat. După terminarea intervenţiei ea trebuie sa aibă valori apropiate de cele preoperatorii. Orice scădere a ei releva apariţia unei complicaţii de ordin cardiac, circulator sau reflex. — Diureza. Prima micţiune postoperatorie trebuie sa survină în mod normal pînă în seara de după intervenţie. In cazul în care operatul nu are micţiune spontană se va sonda. Dacă nici după aceea nu se reiau micţiunile se va continua sondajul la 6—8 ore interval sau se va pune o sondă vezicală autostatică Foley (Fig. 16-10). Se va măsura cantitatea de urină pe 24 ore şi se va rehidrata bolnavul treptat, pînă ce se va ajunge la valori normale ale diurezei (1 500 ml/zi). Scăderea diurezei sub 500 ml/zi denotă fie o tulburare gravă a funcţiei renale fie o hidratare insuficientă, pentru combaterea căreia, trebuie luate măsurile corespunzătoare: creşterea aportului per os sau a volumului fluidelor perfuzate.

Fig. 16-10 Sonda urinara autostatica cu balonas Foley

— Starea abdomenului este important de urmărit atît în intervenţiile pe abdomen, cât şi în intervenţii pe alte organe. În prima situaţie, bolnavul va prezenta o uşoară tensiune a peretelui abdominal şi chiar o hiperestezie superficială moderată şi durere, mai ales în

primele 2—3 zile postoperator. Prelungirea lor peste acest interval de timp, arată unele tulburări care se produc fie la nivelul plăgii parietale, fie la nivelul organului intraabdominal care a suferit intervenţia. În ambele situaţii, putem constata o uşoară balonare a abdomenului datorită parezei intestinale postoperatorii şi încetinirii tranzitului, ceea ce duce la acumularea de gaze în tractul intestinal. Gazele provin din fermentaţia microbiană, din înghiţirea aerului şi din schimburi gazoase între intestin şi vase ca urmare a stazei în Fig. 16-11 interiorul splanhnic. Combaterea balonării Sonda de aspiratie nazo-gastrica abdomenului se face prin mobilizare precoce a bolnavului, prin aspiraţie nazo-gastrică (Fig. 16-11) şi aplicarea unui tub de gaze intrarectal precum şi prin administrare de stimulante ale peristalticii intestinale (hidergin—50 mg/6 ore, miostin — 1 fiolă/12 ore, clisme mici repetate). Această balonare postoperatorie imediată trebuie diferenţiată de balonarea care poate apărea datorită unei peritonite sau unei ocluzii intestinale, cazuri în care cortegiul simptomatic apare mai tîrziu este mult mai bogat şi mai sever, homeostazia organismului fiind progresiv afectată. — Starea generală a bolnavului este un alt element clinic important în urmărirea lui postoperatorie. Se va ţine seama de toate acuzele operatului care vor fi analizate obiectiv şi cu mult discernământ, pe baza cunoaşterii modului tipic de evoluţie postoperatorie pentru fiecare tip de patologie si intervenţie chirurgicală, precum şi a tarelor bolnavului. Este nevoie ca, în primele zile, bolnavul să fie sedat cu analgetice, tranchilizante şi barbiturice pentru a-i suprima durerea şi a-i asigura cel puţin 8—10 ore de somn. Aceste elemente ne permit aprecierea evoluţiei postoperatorii a bolnavului, sesizarea din vreme a apariţiei complicaţiilor şi luarea măsurilor necesare pentru înlăturarea lor.

Tratamentul postoperator In cazul unei evoluţii postoperatorii normale, tratamentul se rezumă la măsuri minore care au drept scop refacerea cît mai rapidă a bolnavului: mobilizarea precoce, reluarea alimentaţiei, restabilirea tranzitului intestinal şi profilaxia infecţiilor postoperatorii. — Mobilizarea bolnavului este o problemă importantă care nu trebuie minimalizată sau lăsată la latitudinea pacientului. Se recomandă ca, în raport de natura operaţiei, bolnavul să fie mobilizat precoce postoperator, deoarece acest fapt are o influentă favorabilă asupra întregului organism: activează circulaţia sangvină şi grăbeşte reluarea tranzitului favorizând astfel schimburile nutritive, previne tromboza venoasa profundă a membrelor inferioare, previne atelectaziile pulmonare si pneumoniile, favorizează reluarea micţiunilor la cei cu disurie sau retentie urinara etc. După operaţiile mici şi mijlocii, mobilizarea începe în pat, chiar din ziua intervenţiei, iar coborîrea din pat se face a doua zi postoperator, în mod progresiv, pînă cînd bolnavul capătă încredere în forţele sale. Pacienţii cu intervenţii mari, complexe, cu capacitate de efort fizic mult redusă, vor

beneficia iniţial de mobilizare pasivă în pat, gimnastică respiratorie asistată şi ulterior, progresiv, de kinetoterapie activă. Condiţia de bază este ca plaga să fie bine cusută.

— Reluarea alimentaţiei va fi făcută, de asemenea, precoce, dar cu prudenţă, în raport cu operaţia efectuată. Bolnavului operat nu trebuie să i se aplice o dietă severă. Administrarea de lichide per os, va fi începută imediat ce au încetat vărsăturile, deoarece acest mod de rehidratare este cel mai fiziologic. Numai în cazul intervenţiilor pe esofag şi stomac, pentru a se proteja anastomozele, rehidratarea per os, se începe după 5-7 zile, in acest răstimp iniţiindu-se alimentaţia enterala pe sonda introdusa intraoperator transanastomotic până în jejun.

Lichidele ce se vor administra, în prima zi, constau în apă plată sau ceai neîndulcit. După reluarea tranzitului pentru gaze, de regula în ziua a 2-a sau a 3-a, se poate servi ceai îndulcit, zeamă de compot zeamă de supă (strecurată) şi iaurt iar ulterior se diversifică meniul cu biscuiţi, budinci, piureuri de legume şi cartofi, rasol, carne fiartă etc. Odată cu reluarea tranzitului intestinal pentru materii fecale se poate reveni la o alimentaţie complexă, cu regimuri specifice pentru diferitele tipuri de patologii şi intervenţii chirurgicale. Cantitatea de alimente va creşte treptat, astfel ca la reluarea completă a alimentaţiei să se ajungă şi la cantitatea suficientă de alimente care să asigure necesarul zilnic de calorii. — Restabilirea tranzitului intestinal la un operat reprezintă o problemă esenţiala a chirurgiei. După trecerea perioadei de pareză intestinală postoperatorie, bolnavul începe să emită gaze, semn că s-a restabilit peristaltismul intestinal. Chiar şi anterior emisiei de gaze, reluarea peristalticii intestinale poate fi constatată prin auscultaţia abdomenului

(Fig. 16-12), percepându-se zgomotele hidroaerice provocate de peristaltism. In mod normal, după 48—72 de ore de la Fig. 16-12 Auscultaţia abdomenului intervenţie, bolnavul are primul scaun. Dacă acest lucru nu se întîmplă spontan, evacuarea colonului se poate realiza cu ajutorul unor purgative uşoare sau a unei clisme evacuatorii. În anumite situaţii însă, (operaţii pe colon, rect sau anus), se recomandă întîrzierea primului scaun timp de 5—6 zile. Pentru aceasta regimul alimentar al bolnavului va fi hidric sau cu puţine reziduuri, fără alimente care produc fermentaţie intestinală. Reluarea tranzitului se va face prin administrarea de laxative uşoare (ulei de parafina). La astfel de bolnavi nu se vor face clisme, pentru a nu pune în tensiune suturile colo-rectale şi a nu produce alte leziuni la cei operaţi pentru hemoroizi, fistule perineale sau fisuri anale. — Profilaxia infecţiilor la un pacient operat va trebui să ocupe un loc important în terapeutica postoperatorie. Ea se refera atit la prevenirea infecţiei unor aparate şi sisteme, cit şi la menţinerea asepsiei plăgii operatorii. În scopul prevenirii infecţiilor, în principal a celor respiratorii, operatul va fi ţinut într-un salon unde nu sînt permise vizite ale persoanelor străine pînă la completa lui restabilire funcţională. De asemenea, se va avea grijă de aspirarea secreţiilor în perioada de trezire şi de asigurarea unei bune ventilaţii pulmonare prin mişcări ample de inspiraţie şi expiraţie care să evite atelectazia, de stimularea circulaţiei sanguine prin mobilizări precoce şi masaje uşoare ale membrelor inferioare. Administrarea profilactica a antibioticelor este obligatorie doar la pacientii taraţi si imunodeprimaţi.

— Menţinerea asepsiei plăgii operatorii se va face prin protejarea ei cu un pansament steril, aplicat la sfîrşitul intervenţiei. În absenţa secreţiilor, durerii, a tumefacţiei locale şi a temperaturii, pansamentul va fi controlat şi schimbat initial după 2 zile şi apoi după 6—7 zile odată cu scoaterea firelor. Orice schimbare a lui făcută fără a avea o indicaţie netă, reprezintă un pericol de contaminare a plăgii. În cazul în care plaga secretă sau este drenată, precum şi în cazul în care bolnavul are temperatură neexplicată de alte cauze se va face o explorare a plăgii, iar pansamentul va fi schimbat mai des. Frecvenţa schimbării lui se va face în raport de cantitatea secreţiilor în aşa fel ca pansamentul îmbibat să nu permită circulaţia germenilor de la exterior spre plagă şi să nu stea mult în contact cu pielea, pentru a nu o irita. Cînd se constată o supuraţie locală (Fig. 16-13), chirurgul va trebui să ia toate măsurile necesare pentru drenajul colecţiei, curăţirea plăgii şi Fig. 16-13 Plagă operatorie infectată cu supuraţie şi celulită adiacentă asigurarea cicatrizării: se vor indepărta câteva din firele de sutura pentru a permite drenajul spontan al colecţiilor purulente, se va explora plaga in profunzime pentru a deschide colecţiile situate mai profund, eventual se vor introduce tuburi de dren, se va efectua toaleta plagii cu antiseptice de 1-2-3 ori pe zi, se va recolta puroi sau secreţie din plaga pentru examen bacteriologic si se va conduce antibioterapia sistemică în funcţie de antibiogramă.

Îngrijiri postoperatorii speciale la pacienţii cu tare organice asociate În cazul existenţei anumitor tare, pe lîngă îngrijirile obişnuite enumerate mai sus se va urmări, în plus, reechilibrarea corectă a bolnavilor, corectarea deficienţelor organice în raport cu tarele existente şi prevenirea complicaţiilor posibile. De foarte multe ori, există tendinţa de a face o echilibrare corectă a bolnavilor preoperator fără a-i controla şi urmări cu aceeaşi exigenţă în perioada postoperatorie. La aceşti bolnavi taraţi trebuie continuate toate măsurile de reechilibrare pre-operatorie. — La bolnavii cu afecţiuni cardiopulmonare se va asigura o respiraţie normală şi eficientă printr-o poziţie şemişezîndă (Fowler), prin administrarea intermitentă de oxigen şi prin asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii. Se vor calma durerile care ar putea să limiteze mişcările respiratorii şi se va asigura o mobilizare pasivă precoce în scopul activării circulaţiei şi prevenirii trombozelor.

— Bolnavii cu afecţiuni hepatice vor fi supravegheaţi mai atent, deoarece urmărirea lor postoperatorie obligă la cercetarea periodică a constantelor alterate preoperator (timpi de coagulare, proteinemia, transaminayele, bilirubina, enzimele de colestază etc) şi la instituirea unei terapeutici complexe (refacerea volumului sanguin pentru asigurarea unei bune oxigenări, antibioterapie cu spectru laxg care să acţioneze asupra florei intestinale, vitamino-terapie, hepatoprotectoare, şi refacerea rezervelor gluco-proteice a ficatului prin perfuzii de aminoacizi şi de glucoza). — Bolnavul cu afecţiuni urologice sau bolnavul care a suferit o intervenţie pe aparatul urinar va fi urmărit îndeaproape prin măsurarea zilnică a urinii, controlul periodic al constantelor sanguine (uree, creatinină, acid uric) aprecierea curbei termice şi aspectului plăgii. Se va avea în vedere diminuarea catabolismului din perioada postoperatorie, prin administrarea de steroizi şi prin administrarea parenterală de glucide si lipide. De asemenea, se va asigura echilibrul hidroelectrolitic şi acidobazic, iar în cazul desfăşurării actului operator în mediu septic se vor administra antibiotice conform antibiogramei din urocultură. — La bolnavul diabetic care a suferit o intervenţie chirurgicală, îngrijirea postoperatorie are o importanţă deosebită deoarece, în această perioadă, pot apărea complicaţii grave datorită fie tulburărilor metabolice (acidocetoză, hiperglicemie, hipoglicemie), fie terenului diabetic (infecţii, complicaţii pulmonare etc), fie dezechilibrelor instalate postoperator (deshidratare, hemoragie). Terapeutica postoperatorie a diabeticului va urmări : — menţinerea nivelului arderilor de glucoza şi diminuarea gluco-neogenezei generatoare de corpi cetonici prin administrarea în continuare a insulinei sau medicaţiei antidiabetice orale sub controlul glicemiei şi glicozuriei, deoarece în urma reacţiei endocrino-vegetative post-agresive, glicoreglarea poate fi deficitară. — conservarea rezervelor glicogenetice din ficat şi alte organe prin perfuzarea de glucoza cu insulina pînă la reluarea alimentaţiei orale. — prevenirea deshidratării şi declorurării prin perfuzie cu soluţii electrolitice şi de aminoacizi. Datorită tendinţei diabeticilor de a reţine sarea este recomandabil ca, în prima zi postoperator, să nu se administreze soluţie clorurosodică (ser fiziologic) ; — profilaxia infecţiilor prin administrarea de antibiotice cu spectru larg, întrucît orice infecţie ameninţă echilibrul metabolic al diabetului. — Bolnavii vârstnici operaţi vor fi urmăriţi îndeaproape, deoarece labilitatea reactivităţii lor produce frecvent scăderi tensionale, tulburări respiratorii cu hipoxie consecutivă şi deshidratare. De aceea, este bine ca după intervenţii chirurgicale făcute la bătrîni, aceştia să fie urmăriţi în secţia de terapie intensivă pînă la completa lor reechilibrare. Tratamentul va avea în vedere înlocuirea pierderilor hidroelectrolitice, mobilizarea precoce şi cu prudenţă, asigurarea nevoilor calorice şi prevenirea infecţiilor.

Complicaţiile postoperatorii Personalul medical care asigură ingrijirea postoperatorie a bolnavilor trebuie sa fie avizat asupra posibilelor complicatii care pot surveni în această perioadă. Ele pot apărea imediat sau tardiv şi sunt condiţionate de o serie de factori ca : anestezia, actul operator, reflex cu diferite puncte de plecare, tare organice ale bolnavului, starea postoperatorie. Tabloul clinic şi tratamentul complicaţiilor postoperatorii se studiază in parte pentru fiecare capitol de patologie chirurgicală. Consideram însa utila enumerarea celor mai frecvent întâlnite complicatii postoperatorii care trebuie avute în vedere permanent de personalul medical care supraveghează evolutia postoperatorie a bolnavilor. — asfixia prin căderea mandibulei sau bazei limbii sau prin aspirarea vărsăturii — sincopa cardiorespiratorie — hemoragiile postoperatorii imediate sau tardive — pareze digestive: ileus paralitic intestinal, dilataţia gastrică acută — complicaţii pulmonare: pneumotorax, atelectazii, pneumonii sau bronhopneumonii, revărsate pleurate etc. ; — complicaţii cardiace: insuficienţă cardiacă, edemul pulmonar acut, infarctul miocardic acut — tromboze vasculare, embolii arteriale, infarctul mezenteric — ocluzii intestinale mecanice prin valvulări de anse sau prin aderenţe — perforaţia sau sîngerarea unui ulcer gastric sau duodenal existent anterior intervenţiei, sau hemoragiile digestive de stress — colecistita acută postoperatorie ; — infecţii ale plăgii sau la distanţă (digestive, pulmonare, septicemii etc.) ; — evisceraţii, eventraţii — retenţia acută de urină, oligurie, anurie reflexă sau datorită unei insuficienţe renale acute postoperatorii ; — come diferite: diabetică, hepatică etc — escare de decubit — fistule digestive sau purulente la nivelul plăgii operatorii — reacţii alergice la diverse medicamente, antiseptice sau catgut — accidente vasculare cerebrale cu diferite paralizii

Cap.17

INFECŢII ACUTE CHIRURGICALE LOCALIZATE

STAFILOCOCIILE CUTANATE Sunt produse de stafilococul aureu hemolitic, stafilococ patogen care elaborează toxine difuzabile (hemolizina, enterotoxina, leucocidina, toxina epidermolitică, etc.) şi o serie de enzime (coagulaza, fibrinolizina, hialuronidază, etc.) cu rol distructiv şi necrozant. Stafilocociile glandelor pilosebacee cuprind: foliculitele superficiale şi profunde şi perifoliculitele (furuncule).

Foliculita Definiţie: Foliculita este inflamaţia foliculului pilos. Etiopatogenie Foliculitele acute superficiale (impetigo) afectează ostiumul folicular, adică regiunea superficială a foliculului pilos (firul de păr) şi apar mai ales la nivelul feţei după bărbierit, în regiunea pubiană, în pielea capului la copii sau în jurul unei plăgi infectate. Este o mică infecţie superficială a pielii, în care e prinsă şi o glandă sebacee. Nu prezintă un miez (bourbillon) aşa că atunci când se elimină se evacuează o cantitate mică de puroi seros şi nu puroi legat. Simptomatologie În stadiul iniţial, cu hiperemie locală, bolnavul relatează prezenţa unui prurit moderat. În stadiul de flictenă purulentă, apare durerea. Durerea dispare la evacuarea conţinutului purulent concomitent cu firul de păr, iar fenomenele inflamatorii locale cedează. Evoluţie şi complicaţii După eliminarea conţinutului acestei infecţii, nu se vede în piele un crater. În anumite condiţii, cum ar fi: lipsa de igienă cu creşterea mare a densităţii germenilor, microtraumatismele şi scăderea imunităţii locale sau sistemice, foliculitele superficiale pot determina perifoliculite (furuncul), pot evolua profund acut (ulcior sau orgelet) sau pot evolua profund subacut determinând sicozisul cu localizare în părţile păroase (barbă, mustaţă, ceafă, axilă, etc.) şi caracterizat de abcese dermice multiple în buton de cămaşă, care prin vindecare dau cicatrici rotunde albicioase. Tratament

Tratamentul foliculitelor este local şi constă în: igienă locală atentă, badijonare locală cu alcool 70 de grade sau tinctură de iod, dezinfecţie cu apă oxigenată, rivanol şi deschiderea pustulelor, eventual aplicarea de unguente cu antibiotice (tetraciclină şi neomicină 2-3 %).

Furunculul Definiţie: Furunculul este inflamaţia folicululi pilos şi a glandelor sebacee anexe, produsă de stafilococ, caracterizat printr-o necroză locală rapidă numita bourbillon, urmată de detaşarea şi eliminarea acestuia.

Figura 17-1 Furunculul

Etiopatogenie Germenul incriminat este un stafilococ virulent, în general rezistent la antibiotice. Infecţia apare de obicei la persoanele care lucrează în mult praf (ţărani, mineri, constructori de drumuri, şoferi, sportivi, etc.), mai ales dacă acestea nu păstrează o bună igienă a pielii. Apare mai mult vara când bolnavul transpiră şi atmosfera este mai îmbibată de praf. Poată să apară la personalul sanitar, mai ales la cel din secţiile de chirurgie unde cantitatea de germeni adeseori cu virulenţă crescută este mare. De pe piele stafilococul pătrunde prin scărpinare sau datorită unei mici escoriaţii în teaca unui fir de păr şi de aici în bulbul părului şi în glanda sebacee aferentă unde găseşte condiţii bune de dezvoltare. Furunculul apare îndeosebi la indivizii cu igienă defectoasă a tegumentelor (escoriaţii, eczeme, acnee seboreică), precum şi la bolnavii cu reactivitatea scăzută a organismului. Dintre cauzele favorizante locale, în afara pielii murdare sau infectate, menţionăm iritaţiile îndelungate care produc răni foarte mici ale unei regiuni din corp şi care apar, în afară de scărpinat, prin frecarea pe care o produce îmbrăcămintea, fapt care favorizează pătrunderea germenilor în piele; furunculele care apar pe ceafă sunt urmarea frecării exercitate în acest loc de un guler murdar. Furunculele ce iau naştere în regiunea perianală, în partea internă a coapselor şi a gambelor, în pliurile fesiere sau în regiunea

interfesieră se produc ca urmare a frecărilor locale în timpul unui drum lung făcut pe jos, călare sau cu un vehicul. Bolnavul însuşi poate transporta prin scărpinat stafilococii dintr-un loc bolnav într-o zonă sănătoasă, unde aceştia produc un nou furuncul. Un bolnav poate avea în acelaşi moment sau succesiv 4-5 sau chiar mai multe furuncule. Această situaţie se numeşte furunculoză. Este foarte contagioasă, mai ales în interiorul aceleiaşi familii. Există şi cauze favorizante generale: surmenajul fizic şi intelectual, intoxicaţiile (alcoolismul), boli grave, epuizante (diabetul zaharat, febra tifoidă, gripă, bronhopneumonie). Prin puterea mare de penetraţie a toxinelor stafilococice se produc leziuni necrotice în ţesuturile vecine, realizându-se o expansiune a procesului septic cu distrucţii tisulare întinse care cuprind aparatul pilosebaceu şi dermul adiacent. Această necroză septică formează un dop numit burbion. Simptomatologie Local se observă o mică tumefacţie cu hiperemia tegumentelor supraiacente. După 2-3 zile apare o flictenă purulentă centrată de un fir de păr. Fenomenele inflamatorii locale însoţite de durere au tendinţă de exacerbare până în ziua 5-6, când flictena se deschide spontan şi lasă să se scurgă un lichid purulent. În ziua 8-9 de la începutul fenomenelor inflamatorii, burbionii se elimină spontan sau prin extragere delicată cu o pensă. Semnele generale în cazul furunculului cu evoluţie obişnuită sunt de regulă nesemnificative. Uneori când retenţiile necrotice sunt mari cu un furuncul voluminos, pot apărea semne de tip septic: febră, frisoane, cefalee. Din punct de vedere topografic, furunculul se localizează mai frecvent la nivelul gâtului, feţei, feselor, sânilor. Evoluţie şi complicaţii În mod obişnuit, furunculul generează o serie de complicaţii septice mai mult sau mai puţin grave. Astfel poate determina limfangită, adenoflegmon, erizipel, septicemie şi septicopiemie. În cazul localizării furunculului la nivelul piramidei nazale şi buzei superioare, există riscul generării tromboflebitei septice, care se poate propaga la sinusurile cavernoase intracraniene, ceea ce reprezintă o complicaţie foarte gravă. Furunculoza gravă, neglijată, poate pricinui sau accelera prin septicemie moartea bolnavului.

Carbunculul (furunculul antracoid) Definiţie: Carbunculul este o aglomerare de furunculi ce realizează un placard cutanat (aspect de fagure) şi invadează hipodermul subiacent dezvoltând un flegmon masiv, întins, iar ţesuturile din jur sunt dure, infiltrate.

Figura 17-2 Furunculul antracoid

Etiopatogenie Agentul etiologic preponderent este stafilococul aureu, care pe un teren biologic predispus, cu imunitate scăzută (obezitate, diabet zaharat), igienă defectuoasă dezvoltă un proces masiv de necroză tisulară cu tendinţă mare de difuziune. Infecţia acută se realizează la nivelul foliculilor piloşi şi al glandelor sebacee anexe, apărând furunculi multiplii care confluează, realizând placardul caracteristic şi penetrează până la fascia subiacentă. Aspectul local este acela al unui conglomerat de furuncule care dau naştere furunculului antracoid (nume care vine de la culoarea violacee-negricioasă a pielii). Apare cu predilecţie la nivelul regiunii cervicale posterioare (cefei) şi al spatelui. Simptomatologie Local, după o senzaţie de disconfort local (hiperestezie, prurit intens), apare un placard roşu-violaceu, consistent cu semnele inflamaţiei acute, pe care după 2-3 zile apar furunculi în faze evolutive diferite. Placardul inflamator este dur şi adesea cuprinde toată ceafa sau în localizările din regiunea dorsală o suprafaţă cât o palmă de adult. Durerile spontane sunt intense, greu de suportat. Datorită potenţialului de difuziune, infecţia cuprinde rapid zone întinse. Pe placardul populat cu furunculi apar cratere datorită eliminării burbioanelor, alături de furunculi în formare. Din cratere care confluează se scurge puroi abundent. Leziunea are aspectul unui placard ca un perete plin cu magmă purulentă. Semnele generale mai severe decât în cazul furuncului sunt: febră de tip septic, frisoane, cefalee, insomnie, alterarea stării generale. Evoluţie şi complicaţii În funcţie de starea de imunitate a organismului, carbunculul poate evolua spre vindecare spontană (necroză-ulceraţie-cicatrizare) sau spre deces prin complicaţii legate de difuziunea şi generalizarea infecţiei. Complicaţiile carbunculului pot fi infecţioase locale (celulita, limfandenita acută) şi generale (septicemia cu sau fără localizări metastatice). Tratament

Tratamentul este general şi local. Tratamentul general constă în administrare de antibiotice cu acţiune specifică pe stafilococul aureu: oxacilină (2-4 grame/zi), combaterea durerilor şi insomniei, vaccinare nespecifică cu polidin şi corectarea valorilor glicemiei (dacă este cazul). În perioada iniţială a infecţiei tratamentul carbunculului constă în prişniţe locale cu alcool, rivanol şi cloramină. Când leziunea a ajuns în stadiul necrotico-purulent, tratamentul este în exclusivitate chirurgical, practicându-se excizia în bloc a întregului proces patologic la suprafaţă până în ţesut sănătos şi în profunzime până la fascia subiacentă. Plaga operatorie se explorează corect, se spală abundent cu apă oxigenată şi cloramină, după care se meşează cu soluţii antiseptice. Se supraveghează zilnic pentru a preveni difuziunea infecţiei. Defectul tegumentar realizat se poate vindeca prin epitalizare spontană, iar dacă excizia a fost mult mai largă se poate aplica o grefă de piele liberă, despicată pe o granulaţie aseptizată. Există situaţii când furunculul antracoid nu poate fi rezolvat ambulator, ci impune spitalizarea într-o secţie de chirurgie. Aici tratamentul va consta în incizie largă în formă de cruce, cu excizia ţesuturilor necrotice, în anestezie generală.

Figura 17-3 Incizia unui carbuncul

Hidrosadenita Definiţie: Hidrosadenita este inflamaţia acută a glandelor sudoripare apocrine.

Figura 17-4 Hidrosadenita

Etiopatogenie: Agentul etiologic este de obicei stafilococul aureu. Lipsa de igienă locală, microtraumatismele repetate şi scăderea rezistenţei locale şi generale a organismului reprezintă factorii favorizanţi de grefare a infecţiei la nivelul glandular. Infecţia se localizează pe glandele sudoripare apocrine, cele care pătrund mai adânc în derm, sunt mai ramificate decât glandele sudoripare exocrine şi dau transpiraţia vâscoasă cu miros caracteristic. Glandele apocrine o dată cu secreţia elimină şi o parte din celule. Hidrosadenita se localizează mai frecvent în regiunea axilară, bilateral, în 10-15 % din cazuri. Uneori se poate întâlni şi în alte locuri, ca de exemplu: regiunea perineală, muntele lui Venus sau în cea a areolei mamare. Simptomatologie Hidrosadenita prezintă 2 forme clinice distincte: abcesul tuberozitar şi hidrosadenita recidivantă. Abcesul tuberozitar se prezintă ca o formaţiune nodulară fermă, iniţial sensibilă, apoi dureroasă. Progresiv formaţiunea creşte în volum, devine intens dureroasă spontan, la palpare şi la mobilizare. Concomitent apare şi infiltrarea tegumentului învecinat. Extensia infecţiei la nivelul hipodermului duce la împăstarea zonei. Tegumentele adiacente îşi pierd mobilitatea şi apare adenopatia regională. Evoluţie şi complicaţii Abcesul tuberozitar poate evolua spre resorbţie lentă sau spre supuraţie. Este posibilă recidiva la acelaşi nivel, la distanţă mică sau de partea opusă. Hidrosadenita recidivantă localizată la nivelul glandelor sudoripare perineale poate determina supuraţii cronice, trenante şi rebele la tratament, reunite sub denumirea de maladia Verneuil. Tratament Tratamentul hidrosadenitei este complex. Ca măsuri generale se recomandă repaos la pat, evitarea iritaţiei locale. Tratamentul conservator se aplică în faza de induraţie, premergătoare necrozei şi constă în spălarea zonei cu apă şi sapun, îndepărtarea părului prin radere şi administrarea de antibiotice active pe stafilococi. Tratamentul chirurgical se aplică în faza de colecţie şi constă în incizia tegumentului care acoperă abcesul şi extirparea glandei extirpate. Plaga rezultată are aspectul de trunchi de con cu baza în afară şi se meşează cu apă oxigenată sau cloramină. Vindecarea se face în 7-10 zile prin granulare şi epitalizare marginală.

Abcesul cald Definiţie: Abcesul cald este o colecţie purulentă acută localizată în diferite ţesuturi sau spaţii anatomice, bine delimitată. Se caracterizează prin existenţa unei membrane piogene neoformate (zonă vascularizată de ţesut inflamator) şi a unui conţinut

purulent (zonă de necroză, nevascularizată, compusă din detritusuri de ţesut local, leucocite moarte, componente de sânge şi plasmă, bacterii).

Figura 17-5 Abces cald a – epiderm b- derm c - plex dermic d – hipoderm e – membrana piogenă f - puroi

Etiopatogenie Această inoculare se poate produce fie datorită unei plăgi superficiale (o simplă zgârietură), fie unei plăgi mici făcute prin scărpinare. Este mai ales urmarea unor accidente ca înţeparea într-un cui, într-o sârmă, într-o aşchie de lemn etc. În general, e vorba de plăgi mici, care se închid repede la suprafaţă, infecţia continuând să se dezvolte în profunzime. Nu rareori, abcesele sunt urmarea introducerii de microbi în timpul unei injecţii făcute cu materiale sau soluţii nesterile. Unele abcese pot să apară şi prin răspândirea unor germeni pe cale hematogenă sau limfatică (abcesul pulmonar, cerebral, hepatic, renal, subfrenic, splenic, intraosos etc.), ele fiind de obicei consecinţa diseminării microbilor din abces, furuncul, flegmon etc., existent undeva în organism. Germenii cel mai frecvent întâlniţi în abcese sunt stafilococul şi streptococul (germeni care se găsesc în mod obişnuit pe tegumente sau obiecte). Pot să se întâlnească însă oricare dintre germeni: pneumococul, colibacilul, gonococul. Simptomatologie Semnele clinice locale sunt reprezentate de semnele clasice ale inflamaţiei locale: tumefierea (tumor) şi roşeaţa (rubor) tegumentului, respectiv sensibilitatea dureroasă (dolor) şi temperatura locală ridicată (calor). Pielea la nivelul abcesului devine cu timpul roşie, lividă şi apoi violacee. La început abcesul prezintă o induraţie mai mult sau mai puţin accentuată. Cu timpul el devine fluctuent. Cercetarea fluctuenţei necesită o atenţie şi o experienţă deosebite, mai ales pentru abcesele plasate profund, deoarece ţesuturile normale de deasupra, împiedică obţinerea unor relaţii suficiente. Nu rareori, şi cei mai încercaţi clinicieni sunt obligaţi să facă puncţie pentru punerea în evidenţă a unui abces profund. Este preferabil să se facă o puncţie exploratoare, atunci când nu există certitudinea absolută că este un abces, decât să se facă o incizie inutilă sau să se afirme că nu este un abces şi intervenţia operatorie de evacuare să întârzie. Puncţia se face cu un ac gros (după anestezie locală). Pentru că

adeseori puroiul poate să fie foarte compact şi atunci există riscul să nu extragem nimic, să considerăm că nu ar fi vorba de un abces şi să întârziem astfel executarea unui act terapeutic în timp util. Semnele clinice generale, care însoţesc manifestările locale sunt: febră (38-39, 5 ºC), frisoane, stare generală alterată, insomnie, cefalee, anorexie, limba saburală, agitaţie. Este bine să se ştie că, uneori, abcesele determinate de germeni mai puţin virulenţi evoluează cu o temperatură mai puţin ridicată şi chiar cu perioade în care temperatura nu depăşeşte 37 ºC. Examenul de laborator arată o leucocitoză de cele mai multe ori crescută: 9000-15000 leucocite/ mm3., în care predomină polimorfonuclearele. Uneori, numărul de leucocite nu depăşeşte cu mult limita normală. Viteza de sedimentare a hematiilor este, de obicei, puţin crescută. Aproape totdeauna se pune în evidenţă adenopatia satelită. Evoluţie şi complicaţii După ce abcesul ,,a colectat’’ complet, pielea se subţiază şi uneori abcesul se poate evacua spontan. Este indicat ca evoluţia abcesului şi evacuarea să nu fie lăsate la voia întâmplării şi abcesul să se evacueze spontan, ci evacuarea să se facă la momentul potrivit, prin intervenţie chirurgicală. În cazul abceselor situate în peretele sau cavitatea peritoneală, golirea se poate face în peritoneu, dând naştere unei peritonite (complicaţie foarte gravă), sau în alt organ (de obicei, intestin), situaţie rară dealtfel, în care conţinutul purulent se evacuează prin scaun, uneori chiar fără ca bolnavul sau medicul să-şi dea seama de aceasta. De regulă, abcesele nu se evacuează singure, spontan, ci se extind, dând naştere unui flegmon. Nu rareori germenii se împrăştie pe cale limfatică ori sanguină, provocând formarea de abcese în diverse orgene, sau septicemii, în care caz evoluţia poate duce foarte repede la deces. Tratament În stadiul de infiltrat, de constituire a abcesului, când fluctuenţa nu este evidentă clinic, se recurge la tratament medical. Acesta constă în repaos la pat, antibiotice şi comprese umede alcoolizate aplicate local de 3-4 ori pe zi. Antibioterapia este indicată numai la pacienţii care prezintă concomitent o afecţiune debilitantă sau când semnele generale sunt marcate. Odată infecţia constituită (evidenţierea fluctuenţei), singurul tratament logic este tratamentul chirurgical. Tratamentul constă în evacuarea abcesului prin incizie largă. În cazul abceselor mari, se face drenajul cavităţii cu tuburi de dren aşezate în părţile declive. Tratamentul local poate fi completat cu un tratament general cu antibiotice. Administrarea acestora, după eliminarea abcesului, nu este necesară decât dacă bolnavul prezintă semne de toxemie sau în cazul unor condiţii biologice precare, dar aceasta extrem de rar şi numai când se acţionează foarte precoce. În tratamentul abcesului este utilă, uneori, folosirea vaccinului polimicrobian ca şi a anatoxinei stafilococicie.

Flegmonul (Celulita acută difuză) Definiţie: Flegmonul este o inflamaţie acută şi difuză a ţesutului conjunctiv, caracterizat prin propagare, necroza ţesutului afectat, fără tendinţă la limitare. Este deci o celulită progresivă ce interesează mai ales ţesutul subcutanat sau interstiţii conjunctive cu mare toleranţă cum ar fi spaţiul retroperitoneal, submandibular, retromamar, etc. Etiopatogenie Flegmonul este, de obicei, urmarea unei infecţii intrate în organism prin plăgi (zdrobiri de ţesuturi). Mai rar, dar posibil, el este urmarea unor inoculări de germeni prin plăgi mici (înţeparea chirurgului în timpul unei operaţii septice, înţeparea într-un cui infectat) sau prin injectarea de substanţe nesterile. Germenii cei mai obişnuiţi sunt streptococul şi, foarte adesea, germenii anaerobi. De cele mai multe ori este vorba de asocierea de microbi: pe primul plan se găsesc germenii anaerobi, dar nu lipsesc nici streptococul, stafilococul, colibacilul etc.

Figura 17-6 Flegmon al mâinii

Simptomatologie Localizările comune ale celulitei acute difuze (flegmonului difuz) sunt la nivelul membrelor inferioare. Din punct de vedere topografic, celulitele acute difuze pot fi: superficiale, dezvoltate în ţesutul celular subcutanat, profunde sau subaponevrotice şi totale, când interesează toate structurile unei regiuni (flegmon Chassaignac). Flegmonul difuz evoluează în trei faze succesive: • Faza de invazie durează 24-48 ore şi se manifestă prin semne locale şi generale. Semnele locale majore sunt reprezentate de: eritem local, căldură, limfangită şi adenopatie regională. Pielea este fierbinte, roşie edemaţiată, adesea cu suprafaţa infiltrată asemănător cojii de portocală, fără delimitarea distinctă a zonei afectate. Manifestările generale: febră, frison, tahicardie, uneori hipotensiune şi delir sunt expresia gravităţii stării septico-toxice şi pot preceda semnele cutanate cu câteva ore. Pe secţiune ţesuturile au un aspect de carne fiartă, neevidenţiindu-se secreţie purulentă, ci doar o serozitate murdară.

•

Spre deosebire de formele reversibile, în următoarele 3-4 zile evoluţia spontană a flegmonului difuz este fie spre generalizarea infecţiei (septicemie-deces), fie spre cea de-a doua fază, de necroză. În cursul acestei faze local se dezvoltă vezicule şi bule care se clivează, dermul subacient având aspect de necroză cu ulceraţii prin care se exteriorizează puroiul din focarele multiple dezvoltate din masa de inflamaţie acută difuză. Semnele generale sunt cele ale unei stări septico-toxice severe: febră de tip septic, facies pământiu, înfundarea globilor oculari, oligurie, inapetenţă, insomnie, diaree, vărsături. • Din ziua a 5-a-6-a apare cea de-a treia fază, fază de eliminare a ţesuturilor necrozate însoşită de o supuraţie abundentă şi difuză cu puroi verzui şi fetid. Această supuraţie pătrunde între aponevroze şi muşchi de-a lungul vaselor, putând genera hemoragii grave prin tromboze şi necroză septică. Starea generală rămâne profund alterată, însă pe măsura eliminării puroiului şi ţesuturilor necrozate, simptomatologia se ameliorează clinic. Această fază poate dura săptămâni sau chiar luni de zile. Diagnosticul se bazează pe semnele clinice locale, precedat sau însoţite de semnele clinice generale. Examinările de laborator indică leucocitoza mult crescută. Microorganismul responsabil este adesea greu de izolat, chiar dacă se practică aspiraţia sau biopsia din zona infectată. Diagnosticul etiologic este dificil până în momentul când se formează secreţia purulentă sau există o plagă deschisă. Deşi flegmonul şi tromboza venoasă profundă se diferenţiază clinic uşor, mulţi practicieni confundă aceste două entităţi când edemul apare la membrele inferioare. Diferenţele majore sunt reprezentate de: • temperatura pielii: fierbinte în celulite, normală sau scăzută în tromboza venoasă profundă • culoarea pielii: roşie în celulite, normală sau cianotică în tromboza venoasă profundă • limfangita şi adenopatia regională: frecventă în celulită, nu apare în tromboza venoasă profundă • suprafaţa pielii: aspect de coajă de portocală în celulită, piele netedă în tromboza venoasă profundă Evoluţie şi complicaţii Evoluţia celulitei acute difuze poate duce la numeroase complicaţii locale şi generale. Pe plan local şi loco-regional, expansiunea procesului septic la nivelul muşchilor, tendoanelor, vaselor şi nervilor din vecinătate poate duce la apariţia necrozelor musculare şi tendinoase, artritelor, trombozelor vasculare şi leziunilor trunchiurilor nervoase. Prin pătrunderea germenilor şi toxinelor în circulaţia sanguină (septicemie), pot apărea complicaţii pleuro-pulmonare, endocardice, osteo-articulare, care agravează mult prognosticul.

Tratament Măsurile de prevenire ale celulitei acute difuze sunt foarte importante. Acestea constau în atitudinea chirurgicală corectă faţă de orice plăgi anfractuase, împunse, plăgi infectate, infecţii chirurgicale acute, superficiale sau profunde. Tratamentul local constă în executarea unei incizii largi evacuatoare de puroi (sfaceluri de ţesuturi), drenaj, eventual contraincizii, după care urmează o lungă perioadă de pansamente. Ori de câte ori există sfaceluri, acestea voi fi extirpate cu foarfecele, avându-se grijă să se facă o bună analgezie bolnavului şi, la nevoie, chiar narcoză. Ţesuturile necrozate vor fi excizate larg până în ţesut sănătos. Se recoltează secreţii patologice pentru examen bacteriologic (frotiu, culturi, antibiogramă). Plaga chirurgicală se va spăla abundent cu soluţii antiseptice (apă oxigenată, cloramină) şi se va meşa timp de 24-48 ore. În cazul în care excizia chirurgicală a creat un defect de părţi moi care nu poate fi suturat per secundam, el va fi grefat cu piele liberă despicată după aseptizarea şi granularea defectului. Tratamentul general este foarte important. El se bazează mai ales pe antibiotice (administrate cât mai precoce pe baza antibiogramei). De obicei, după evacuarea conţinutului flegmonului nu mai sunt necesare antibiotice decât la bolnavii foarte debilitaţi sau în cazul în care infecţia ar putea să se extindă prin interstiţiile musculoaponevrotice. În nici un caz nu se va întârzia evacuarea conţinutului flegmonului, considerându-se că acesta nu se va dezvolta graţie administrării antibioticelor, deoarece există riscul ca bolnavul să facă o septicemie din care nu mai poate fi salvat. Trebuie îmbunătăţită starea generală a bolnavului, care este de cele mai multe ori un intoxicat grav. În consecinţă, se vor administra perfuzii cu ser glucozat, ser fiziologic, la nevoie plasmă şi sânge. Se indică vitamionterapie, mai ales cu vitamina C. Tratamentul implică imobilizarea şi ridicarea la un unghi de 20-25 grade a membrului inferior afectat pentru a reduce edemul, precum şi pansamente umede şi reci, care diminuează disconfortul local.

Erizipelul Definiţie: Erizipelul este o boală infectocontagioasă cu apariţie sporadică, produsă de streptococul beta-hemolitic din grupul A, mai rar de stafilococ şi se caracterizează clinic printr-o dermită având ca leziune locală tipică ,,placardul erizipelatos’’. Etiopatogenie Erizipelul este rezultatul inoculării în piele a streptococului, fiind de cele mai multe ori urmarea suprainfectării unei plăgi mai mari, neglijate sau alterori urmarea unor mici zgârieturi. Microbii provin de obicei de pe pielea bolnavului, care poartă pe suprafaţa ei mulţi streptococi, dar poate proveni şi de pe instrumentele şi compresele cu care se face un pansament, în cazul când nu s-au luat măsurile necesare de asepsie. Este caracteristică tendinţa frecventă la recidive. Cel care a făcut un erizipel poate face din nou la foarte scurt interval după vindecare. Odată apărută, infecţia se întinde repede

cuprinzând zone mari. Uneori poate să curpindă şi ţesutul celular subcutanat ducând la apariţia flegmonului. Simptomatologie După o perioadă de incubaţie de 1-3 zile, maximum 7 zile, infecţia se manifestă clinic în mod brusc prin febră 39-41 ºC, frisoane, stare generală alterată, cefalee intensă, inapetenţă, curbatură, mialgii. La 6-12 ore de la debut, bolnavul acuză o senzaţie de tensiune locală şi adenopatie regională dureroasă, asociată cu travee de limfangită. În acelaşi timp sau uneori după 1-2 zile, apar fenomenele locale: pielea din jurul plăgii sau a porţii de intrare a infecţiei devine roşie, caldă, tumefiată, dureroasă. Marginile erizipelului sunt proeminente, fapt care-l deosebeşte de oricare altă infecţie: abces, flegmon. Această diferenţă de nivel între pielea cu erizipel şi pielea sănătoasă se poate vedea bine şi se poate palpa dând întregii zone infectate un aspect de placard. Fără tratament, după acest debut, urmează o perioadă în care temperatura se menţine ridicată, starea alterată se alterează din ce în ce mai mult, placardul erizipelatos are tendinţă la extindere, starea toxică se accentuează şi bolnavul poate muri în stare toxico-septică. Dacă se administrează un tratament corect şi la timp, înroşirea tegumentară scade în intensitate şi starea generală se îmbunătăţeşte. Examenul bacteriologic pune în evidenţă la nivelul leziunii prezenţa streptococului beta-hemolitic din grupul A. Evoluţie şi complicaţii În mod normal erizipelul are o evoluţie ciclică cu tendinţă la vindecare spontană, nu conferă imunitate şi ca atare poate recidiva dacă focarul streptococic nu este asanat. Odată cu sporirea eficienţei tratamentului antibiotic, numărul şi gravitatea complicaţiilor erizipelului au scăzut. În cazurile grave şi neglijate, loco-regional pot apare: necroze tegumentare, abcese sau flegmoane ale ţesuturilor subiacente. În plan general pot apărea: endocardita, nefrita, reumatismul erizipelatos, septicemia. Tratament Tratamentul cel mai eficace este cel profilactic. Formele clinice obişnuite la persoane tinere, sănătoase se pot trata la domiciliu; cele severe sau la indivizi cu tare organice necesită spitalizare. Tratamentul parenteral constă în administrarea de penicilină G în doză de 1,6-12 mil.UI/zi, în funcţie de gravitate, timp de 7 zile. La încheierea tratamentului se administrează Benzatinpenicilină (Moldamin) 1,2 mil. UI, care se repetă la 7 zile, timp de 3 săptămâni. La pacienţii alergici la penicilină se utilizează eritromicina 20-30 mg/kgcorp/zi, timp de 7-10 zile. Tratamentul local în perioada de extindere a placardului constă în pansamente cu soluţii antiseptice (cloramină, rivanol) de mai multe ori pe zi. Ceea ce deosebeşte erizipelul de celelalte infecţii este faptul că el nu necesită intervenţii chirurgicale. Cu ajutorul tratamentului indicat, mai ales dacă este aplicat la timp placardul erizipelatos se vindecă. În formele clinice grave (erizipel flegmonos) se impune efectuarea tratamentului chirurgical (incizie şi evacuarea colecţiei purulente).

INFECŢIILE ACUTE ALE DEGETELOR ŞI MÂINII

PANARIŢIILE Definiţie: Panariţiile sunt infecţii acute dezvoltate la nivelul degetelor. Etiopatogenie Mâna este un organ extrem de activ şi din acest motiv extrem de complex. Pe o întindere relativ mică, ea are un număr mare de oase (carpiene, metacarpiene, falange), precum şi muşchi, aponevroze, articulaţii şi tendoane învelite în teci sinoviale. Panariţiile apar cel mai frecvent la adulţi, deci în perioada cea mai activă de viaţă. Din acelaşi motiv apar cel mai frecvent la mâna dreaptă, mâna cel mai mult solicitată. Sunt produse de agenţi patogeni obişnuiţi: stafilococul, streptococul, bacilul Coli, etc. Ele iau naştere prin plăgi mici ale degetelor: mici înţepături, tăieturi, răniri la manichiură, etc., care la prima vedere nu par deloc periculoase şi cu urmări grave, fiind neglijate. Germenii patogeni, odată pătrunşi într-un segment al mâinii, produc o inflamaţie a ţesutului conjunctiv, o celulită, care continuă cu o supuraţie locală. Colecţia poate difuza superficial determinând necroza tegumentară şi abcedarea spontană sau profund către falange determinânt osteita falangei, artrita şi osteoartrita interfalangiană şi uneori tenosinovita supurată a tendoanelor flexoare. Forme clinice PANARIŢIILE SUPERFICIALE (CUTANATE) - infecţia interesează strict pielea (epidermul şi dermul); apare după mici înţepături sau plăgi produse prin tăierea incorectă a unghiilor şi a pielii din jurul acestora. Are mai multe forme: • Panariţiul cutanat eritematos-o simplă înroşire a pielii, căldură şi durere locală • Panariţiul cutanat flictenoid-caracterizat prin apariţia unei flictene care conţine lichid seropurulent • Panariţiul cutanat periunghial şi subunghial- infecţia se extinde pe o parte sau pe toată circumferinţa unghiei şi sub unghie; se manifestă prin fenomenele infecţiei locale acute • Panariţiul cutanat antracoid- are aspectul unui mic furuncul antracoid; se dezvoltă numai pe faţa dorsală a mâinii unde există păr • Panariţiul gangrenos- produs de germeni anaerobi; se constată flictene pline cu lichid sero-hemoragic, tegumentele sunt negre, sfacelate. Necesită incizii şi debridări largi, spălături cu apă oxigenată, administrare de ser antigangrenos şi antibiotice, corectarea stării generale şi uneori amputaţie.

Panariţiu flictenular pulpar

Panariţiu pulpar în buton de cămaşă Figura 17-7 Panariţii superficiale

PANARIŢIILE SUBCUTANATE- infecţia curpinde ţesutul conjunctivo-grăsos de sub derm. El se poate dezvolta la nivelul falangei dorsale, medii şi proximale. • Panariţiul pulpar (falanga distală)- pulpa digitală ia aspectul unui cap de băţ de tobă. Clinic se manifestă prin tumefacţie şi durere intensă, pulsatilă. Există riscul apariţiei osteitei falangei distale pentru prevenirea căreia trebuie intervenit chirurgical, chiar dacă nu există o colecţie evidentă. Se tratează prin incizii longitudinale-uni sau bilaterale pentru conservarea integrităţii tegumentului pulpar, urmate de debridarea ţesuturilor necrozate. Tratamentului chirurgical i se asociază antibioterapia pre- şi postoperatorie. • Panariţiul falangei medii- formează o colecţie bine delimitată cu indurarea zonei, dureri spontane şi la palpare. Evoluţia este spre fistulizare sau spre propagare în profunzime, determinând apariţia unei artrite sau tenosenovite septice. Tratamentul este chirurgical şi constă într-o incizie longitudinală laterală, cu menajarea pediculului vasculonervos. Excizia trebuie să meargă până în ţesut sănătos. • Panariţiul falangei bazale (proximale)- semnele de inflamaţie şi colecţie sunt localizate la rădăcina degetului, cu tendinţa de propagare în spaţiile comisurale. Netratat se poate complica cu flegmonul palmar. Tratamentul constă în incizii laterale prelungite spre comisurile palmare şi dorsale.

Figura 17-8 Migrarea unui panariţiu pulpar către falanga osoasă distală şi articulaţia interfalangiană distală.

Figura 17-9 Incizia panariţiilor falangei proximale

PANARIŢIILE PROFUNDE- localizarea infecţiei se face la nivelul osului articulaţiei sau la nivelul tecilor sinoviale. Ele pot fi produse prin inoculare directă sau prin propagare de la un panariţiu subcutanat tratat incorect. • Panariţiul osos (osteita falangiană)- de regulă este secundar unui panariţiu superficial neglijat sau incorect tratat. În aceste situaţii infecţia progresează în profunzime producându-se necroza osului. Localizarea cea mai frecventă a panariţiului osos este la nivelul falangei distale. Tratamentul constă în cura chirurgicală radicală cu excizia ţesuturilor necrozate, chiuretarea focarului osteitic, acoperirea ţesuturilor şi administrarea unui antibiotic conform antibiogramei. • Panariţiul osteo-articular-se datorează propagării infecţiei la nivelul articulaţiei învecinate focarului primitiv. Limitarea mişcărilor din articulaţia prinsă indică interesarea articulară. Radiologic apar semnele osteoartritei-ştergerea imaginii osoase şi modificarea spaţiului articular. Tratamentul constă în deschiderea colecţiei articulare (artrotomie), urmată de imobilizare în poziţie de semiflexie cu atelă gipsată, antibioterapie conform antibiogramei.

Abordul chirurgical al unui panariţiu Poziţia funcţională de imobilizare a mâinii osteoarticular Figura 17-10 •

•

Panariţiul teno-sinovial-infecţia se propagă secundar sau prin inoculare directă la nivelul tecilor sinoviale ale degetelor. Este cea mai gravă dintre localizări. Clinic apar 4 semne cardinale: poziţia flectată a degetului, tumefierea globală simetrică a întregului deget, înmuierea evidentă a ţesuturilor pulpei degetului, durere teribilă, insuportabilă la extinderea pasivă a degetului. Uneori poate apărea febra şi starea generală alterată. Tratamentul este în primul rând chirurgical asociat cu antibioterapia. În stadiul de colecţie purulentă se indică incizia laterală pe ambele feţe ale falangelor (incizii palmare şi contraincizii dorsale) sau incizia transversală pe pliul palmar distal sau incizia longitudinală axată pe tendoane. Panariţiul articular (artrita)- este un proces septic localizat la nivelul articulaţiilor degetelor. Clinic apare deformarea regiunii articulare respective, însoţită de celelalte semne ale inflamaţiei şi poziţia vicioasă a degetului, în flexie din articulaţia afectată. Tratamentul conservator constă în imobilizarea articulaţiei în poziţie funcţională, antibioterapie generală şi tratament antiinflamator. Tratamentul chirurgical constă în deschiderea cavităţii articulare cu excizia porţiunilor necrozate ale capsulei, spălarea cavităţii articulare cu apă oxigenată şi soluţii antiseptice, urmată de imobilizarea în poziţie funcţională. Anestezia poate fi locală sau generală. Este obligatoriu drenajul postural şi se poate asigura prin interpunerea între ţesuturi al unor lame de cauciuc.

FLEGMOANELE MÂINII –sunt infecţii grave localizate la nivelul spaţiilor anatomice ale mâinii care pot interesa atât faţa palmară, cât şi faţa dorsală a mâinii. Flegmoanele cuprind diferite spaţii celulare, ele putând fi împărţite în superficiale (supraaponevrotice) şi profunde. FLEGMOANELE SUPERFICIALE- se împart în: • Flegmonul eritematos-formă uşoară, mai evidentă în jurul locului de inoculare cu semnele locale ale infecţiei evidente. Tratamentul constă în antibiotice, pansament local şi imobilizarea mâinii în poziţie funcţională. • Flegmonul flictenoid-apare pe faţa palmară, sub formă de flictene iniţial cu conţinut serohematic, apoi purulent. Tratamentul constă în deschiderea flictenei şi evacuarea colecţiei şi antibioterapie.

•

Flegmonul antracoid-se dezvoltă pe faţa dorsală a mâinii având ca punct de plecare un furuncul sau un carbuncul. Semnele clinice şi tratamentul sunt identice cu cele ale carbunculului.

FLEGMOANELE PROFUNDE-corespund ca localizare celor 5 spaţii celulare ale mâinii. • Flegmonul spaţiului median superficial (pretendinos)-semnele inflamatorii locale se extind la nivelul palmei urcând pe antebraţ. Durerea pronunţată este asociată cu impotenţă funcţională şi edem. Tratamentul este chirurgical şi constă în incizia palmară în zona de maximă fluctuenţă, lavaj, meşaj, pansament. • Flegmonul spaţiului profund (retrotendinos)- urmează unei tenosenovite digitale, cu evoluţie gravă, cuprinde şi faţa dorsală a mâinii. Mişcările active sunt dureroase. Tratamentul este chirurgical şi constă în incizia palmară cu contraincizie dorsală, drenaj, imobilizare în poziţie fiziologică (semiflexie) şi antibioterapie.

Figura 17-11 Flegmon mediopalmar retrotendinos

•

Flegmonul spaţiului tenarian- loja tenariană este tumefiată până la plica de opoziţie a policelui; poate difuza dorsal şi spre spaţiul interosos. Tratamentul constă în incizie paralelă şi laterală cu plica de opoziţie a policelui, imobilizare în poziţie fiziologică, antibioterapie.

Figura 17-12 Flegmon al lojei tenare

•

Flegmonul spaţiului hipotenarian-apare şi se dezvoltă rapid după inoculare, caracterizându-se prin tumefierea marginii cubitale a feţei palmare. Tratamentul constă în incizie, drenaj, antibioterapie şi imobilizare.

Figura 17-13 Flegmonul lojei hipotenare

•

•

Flegmonul comisural- se dezvoltă în una din cele 3 loji interdigitale. Comisura bombează, degetele care flanchează comisura respectivă se îndepărtează în formă de V. Tratamentul constă în incizii duble, palmare şi dorsale în formă de Y, înapoia comisurii cutanate, drenaj, antibioterapie, imobilizare. Flegmonul dorsal- semnul major îl constituie edemul, cuprinzând faţa dorsală a mâinii. Bolnavul prezintă dureri la flexia degetelor. Tratamentul constă în incizia longitudinală, drenaj, pansament şi antibioterapie.