Chirurgie Curs 1

ORGANIZAREA ŞI FUNCŢIONAREA SECŢIEI DE CHIRURGIE Secţia de chirurgie reprezintă una dintre secţiile componente ale unui spital. Spitalul este o unitate sanitară care deserveşte un anumit teritoriu şi care este format din mai multe secţii de diferite specialităţi (interne, chirurgie, pediatrie, obstetrică-ginecologie, otorinolaringologie, oftalmologie, neurologie etc.), compartimente medicale pentru explorări funcţionale şi imagistice (laborator, radiologie etc.), la care se adaugă componente ale aparatului administrativgospodăresc (serviciul administrativ, de aprovizionare, bucătărie, spălătorie etc.). În ceea ce priveşte amplasare secţie de chirurgie în cadru spitalului, se recomandă ca această să fie cât mai izolată de celelalte secţii (poziţionată într-un pavilion separat sau la ultimele etaje ale clădirii) atât pentru a asigura liniştea necesară secţiei, dar mai ales pentru a se evita declanşarea unor infecţii intraspitaliceşti. Secţia de chirurgie trebuie să aibă o bună legătură cu primirea bolnavilor, cu blocul operator şi cu serviciul ATI. Secţia de chirurgie se compune la rândul ei din mai multe componente: saloane pentru bolnavi, săli de pansamente, blocul operator, secţia de terapie intensivă, serviciul de sterilizare, camere de lucru pentru medici şi cadre medii, oficii, săli pentru servit masa, băi, depozite pentru lenjerie şi materiale. Saloanele pentru bolnavi Sunt încăperi cu paturi, amenajate în aşa fel încât să permită o bună îngrijire a bolnavilor. Se împart în saloane pentru bolnavi septici (bolnavi cu supuraţii, gangrene etc.) şi saloane pentru bolnavi aseptici. Dimensiunile camerei trebuie să permită intrarea brancardului şi căruţului pentru transportul bolnavilor. Temperatura în salon trebuie să fie în jur de 20°C, iar umiditatea de 4050%. Pentru o bună urmărire a bolnavului şi pentru a facilita îngrijirea acestuia, paturile vor fi aşezate, în aşa fel, încât să permită abordul bolnavilor pe 3 laturi. Saloanele pot fi prevăzute cu sisteme de semnalizare care anunţă sora medicală în caz de nevoie. Sala de pansamente Este o încăpere specială, specifică secţiilor de chirurgie. Se foloseşte pentru pansarea bolnavilor transportabili, dar şi pentru efectuarea unor manevre sau proceduri speciale (spălături, anuscopii, recoltarea de probe biologice, efectuarea de puncţii etc.), pentru unele examene clinice ca tuşee rectale şi vaginale etc. Într-o sală de pansamente trebuie să existe o canapea (pentru efectuarea pansamentului), masă ginecologică, căruţ pentru pansat, dulapuri cu instrumente, materiale sterile şi nesterile, soluţii antiseptice etc. Blocul operator Cuprinde un ansamblu de încăperi care funcţionează ca un tot unitar în scopul realizării, în perfecte condiţii, a intervenţiilor chirurgicale. El se compune din mai multe săli de operaţie şi din anexe. Blocul operator trebuie să aibă legături cât mai scurte şi cât mai directe cu secţia de terapie intensivă, cu serviciul de primire a urgenţelor şi cu serviciul de sterilizare. El va fi amplasat cât mai izolat, accesul în blocul operator făcându-se prin intermediul unor încăperi tampon, cu respectarea strictă a regulilor de asepsie şi antisepsie.

1. camera filtru este prima cameră a blocului operator unde personalul acestuia şi medicii îşi schimbă îmbrăcămintea cu alta curată, de preferat sterilizată (bluză, pantaloni, saboţi, bonetă şi mască). 2. camera de pregătire a chirurgilor este destinată spălării mâinilor. În acest scop, este prevăzută cu chiuvete speciale alimentate cu apă sterilă, bureţi, perii şi soluţii speciale pentru spălarea mâinilor. 3. sala de operaţie trebuie să fie complet izolată de exterior, iar aerisirea se recomandă să fie făcută prin climatizare automatizată, cu trecerea aerului prin filtre speciale (antimicrobiene). Sălile de operaţie sunt separate pentru operaţii aseptice şi septice. Mobilierul din sălile de operaţie se recomandă a fi redus la strictul necesar, poziţionat astfel încât să permită o uşoară mişcare şi curăţire în blocul operator: - masa de operaţie, de construcţie specială, concepută în aşa fel încât să permită aşezarea bolnavului într-o serie de poziţii, în funcţie de specificul intervenţiei chirurgicale. Mesele de operaţie sunt prevăzute cu o serie de accesorii necesare efectuării perfuziilor, unor intervenţii speciale şi pentru radiografii intraoperatorii. - Masa de instrumente pentru operaţie, este prevăzută cu picior excentric telescopic se aşează peste sau lângă masa de operaţie, fiind la îndemâna echipei operatorii. - Aparatul de narcoză - Lampa scialitică - Electrocauterul, aspiratoare, lămpi electrice. 4. camera de anestezie, aici se face preanestezia şi anestezia peridurală precum şi trezirea bolnavului din anestezie generală. Este prevăzută cu paturi sau canapele, brancard, dulapuri pentru substanţe necesare anesteziei, măsuţă pentru seringi, aspirator, sursă de oxigen 5. la acestea se mai adaugă: săli de depozitare, spaţii pentru curăţirea şi sterilizarea instrumentarului. Personalul blocului operator şi medicii trebuie să respecte cu stricteţe regulile de asepsie şi antisepsie. Pentru aceasta, accesul în sala de operaţie este interzis oricărui purtător de infecţii cutanate sau rinofaringiene. Circulaţia personalului între sălile de operaţii trebuie să fie limitată la strictul necesar. În spitalele clinice, accesul studenţilor în blocul operator se face cu respectarea aceloraşi norme de asepsie şi antisepsie ca şi cele valabile pentru medic. Asistarea la intervenţiile chirurgicale se face direct (cu păstrarea unei distanţe de cel puţin 1 metru faţă de masa de operaţie şi a mesei de instrumente, pentru a nu compromite actul operator) sau prin intermediu aparaturii video (acolo unde este posibil). Staţia de sterilizare Prezintă mai multe încăperi, aşezate astfel încât să respecte circuitele septic şi aseptic: - camera de primire a instrumentelor şi materialelor pentru sterilizare (circuitul septic) - sala în care sunt montate autoclavele şi pupinelele, locul pentru sterilizarea materialelor şi instrumentarului - camera pentru sterilizare la oxid de etilen. - camera de depozitare a instrumentelor sterile de unde se eliberează în secţii prevăzut cu rafturi şi dulapuri (circuitul aseptic)

Secţia de terapie intensivă (ATI) Secţia de terapie intensivă primeşte bolnavi din toate secţiile spitalului, bolnavi care necesită asistenţă specială şi permanentă (intensivă), pre- sau postoperatorie. Această secţie dispune de un număr mai mare de cadre medii şi ajutătoare faţă de secţia obişnuită şi este dotată cu aparatură specială, specifică. Secţia de terapie intensivă este amplasată în apropierea blocului operator, dar izolată pe cât posibil de secţia de chirurgie propriu-zisă. Este de preferat ca secţia să fie subîmpărţită în boxe şi rezerve speciale pentru bolnavii aseptici şi septici, precum şi în funcţie de gravitatea bolii. Secţia ATI trebuie dotată cu posturi de oxigen şi de aspiraţie, monitoare, truse de intubaţie sau pentru masaj cardiac, căruţuri de pansamente, soluţii perfuzabile şi medicamente. Paturile trebuie să fie mobile, pentru a permite transportul bolnavului în sala de operaţie sau pentru explorări imagistice speciale. Accesul în secţia ATI este limitat, iar la intrare în secţie îmbrăcămintea şi încălţămintea este acoperită cu halat şi botoşei. Ataşat secţie de chirurgie poate funcţiona un ambulatoriu pentru urmărirea postoperatorie a bolnavilor şi pentru controalele periodice ale pacienţilor neoplazici.

Cap. 2 ASEPSIA. ANTISEPSIA Definiţii Asepsia şi antisepsia sunt mijloacelor fizice, chimice, biologice şi farmacologice care urmăresc îndepărtarea, inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni din mediu. Asepsia1 reprezintă un ansamblu de măsuri cu caracter profilactic prin care împiedicăm contactul germenilor cu bolnavul în general şi cu plaga operatorie în special. Antisepsia2 reprezintă ansamblul măsurilor curative prin care urmărim distrugerea germenilor prezenţi într-o plagă, pe tegumente sau în mediu. În practică asepsia şi antisepsia se folosesc simultan şi se completează reciproc. Sterilizarea este acea componentă a asepsiei prin care se distrug toate formele de germeni microbieni (inclusiv formele sporulate sau virusurile). Alături de anestezie, sterilizarea a permis dezvoltarea chirurgiei ca specialitate medicală şi a tuturor specialităţilor chirurgicale. Istoric Este de înţeles faptul că asepsia şi antisepsia au fost acceptate în arsenalul medical numai după înţelegerea rolului microbilor în patologie şi a modului lor de transmitere – după descoperirile din secolul XIX ale şcolii franceze (Louis Pasteur) şi germane (Robert Koch) de microbiologie. Cu toate acestea din cele mai vechi timpuri, persoanele care practicau medicina utilizau rudimente ale asepsiei antisepsiei, bazate probabil pe observaţii empirice. Astfel, în perioada prehipocratică se recomanda spălarea rănilor proaspete cu apă caldă şi pansarea lor cu feşi albe. În perioada lui Hipocrate (sec. V—IV î.e.n.), în raport cu nivelul cunoştinţelor din acea vreme, se aplicau o serie de reguli privind actul chirurgical: aranjarea cîmpului operator, poziţia chirurgului, curăţenia care trebuia respectată (spălarea mîinilor şi unghiilor) şi modul de tratare a unei plăgi (curăţire cu apă caldă, vin vechi sau ulei cald şi apoi protejarea lor cu feşi albe). Aceste reguli s-au păstrat şi în epocile romană şi arabă. În evul mediu, chirurgul francez Ambroise Parre (1510 – 1590) descoperă fenomenul de contagiune. În secolul XVII olandezul Anton van Leeuwenhoek (1632-1723) perfecţionează microscopul3 şi observă pentru prima dată microbii (bacterii, protozoare). În 1768 italianul Lazzaro Spallanzani (1729 – 1799) demostrează multiplicarea acestora prin diviziune. Aceste descoperiri remarcabile au fost ignorate, iar semnificaţia lor apreciată numai după descoperirea bacteriilor de către Louis Pasteur. O altă observaţie remarcabilă, dar neglijată la vremea ei, aparţine obstericianului austriac Ignaz Philipp Semmelweis (1818 - 1865). Acesta a observat frecvenţa mare a febrei puerperale4 într-o clădire în care studenţii participau la examinarea şi tratarea 1

Etimologia cuvântului este din greaca veche: a = fără ; sepsis = putrefacţie anti = împotriva; sepsis = putrefacţie 3 nu se cunoaşte cu siguranţă cine a fost inventatorul microscopului; sunt creditaţi olandezii Hans Jannsen şi Zacharias Jannsen şi italianul Galileo Galilei 4 o endometrită postpartum 2

parturientelor şi frecvenţa redusă a febrei puerperale într-o altă clădire în care îngrijirea parturientelor era asigurată exclusiv de călugăriţe-surori. Fără a putea explica în întregime fenomenul Semmelweis a intuit că studenţii erau vectorii purtători ai unui agent patogen şi a impus reguli stricte de igienă (cea mai importantă viza spălarea mâinilor cu apă şi săpun şi apă clorurată înaintea oricărui act obstetrical); după aceste măsuri frecvenţa infecţiilor puerperale a scăzut substanţial. Odată cu Louis Pasteur (1822—1895) începe adevărata perioadă a asepsiei. Descoperirea germenilor şi demonstrarea experimentală a acţiunii lor patogene au permis introducerea unor metode de distrugere a acestora (fierberea, autoclavarea etc.). În Anglia, Joseph Lister (1822—1912), inspirat de lucrările lui Pasteur, preconizează distrugerea germenilor care produceau supuraţia plăgilor, cu ajutorul acidului carbolic 5% şi împiedicarea pătrunderii lor în rană prin aplicarea de pansamente înmuiate în aceeaşi substanţă; tot el începe sterilizarea sălilor de operaţie prin pulverizarea de acid fenic. Chirurgul american William Stewart Halsted (1852 – 1922) foloseşte primul mănuşile de cauciuc, ca măsură de protecţie atât a pacientului, cât şi a operatorului. De la sfârşitul secolului XIX măsurile de asepsie-antisepsie au intrat în standardul practicii chirurgicale; metodele utilizate s-au dezvoltat pe măsura progreselor chirurgiei, descoperirii unor noi modalităţi de combatere a germenilor microbieni, dezvoltării şi diversificării instrumentarului chirurgical. Antisepsia Ca metodă curativă de distrugere a germenilor de pe tegumente, dintr-o plagă sau din mediu, antisepsia utilizează o serie de mijloace chimice denumite, în general, antiseptice sau dezinfectante. Se obişnuieşte să se denumească antiseptic substanţa cu acţiune bactericidă sau bacteriostatică ce se aplică pe ţesuturi vii, iar dezinfectant substanţa folosită pentru distrugerea germenilor de pe diverse obiecte, produse septice sau din mediul extern. Acţiunea substanţelor antiseptice constă în distrugerea membranelor celulare sau coagularea proteinelor, fără a fi legată de viaţa bacteriană activă (nu interferează în mod specific cu anumite căi metabolice bateriene precum antibioticele). Pentru a putea fi folosită în condiţii bune, o substanţă antiseptică trebuie să îndeplinească mai multe condiţii : -să distrugă germenii cu care vine în contact -să nu acţioneze asupra ţesturilor pe care se aplică sau să le altereze mecanismele de apărare -să nu deterioreze suprafeţele, instrumentele sau materialele care urmează să fie dezinfectate -să fie uşor solubilă (în apă sau alcool), iar soluţia rezultată să fie stabilă Deşi numărul substanţelor chimice cu acţiune antiseptică este considerabil, numai unele dintre acestea întrunesc calităţile menţionate mai sus ş deci pot fi folosite ca antiseptice. Fiecare antiseptic are la bază o substanţă chimică cu un mod de acţiune cunoscut şi cu anumite proprietăţi ce o fac utilizabilă pentru anumite scopuri. Alcoolul este un antiseptic foarte folosit în chirurgie, mai ales pentru tegumente, deoarece este bactericid şi nu are acţiune nocivă asupra pielii. Se utilizează în concentraţii

de 70% pentru antisepsia tegumentelor uscate, cînd are cea mai mare acţiune bactericidă. Nu acţionează asupra formelor sporulate şi de aceea nu poate fi folosit ca mijloc de sterilizare la rece. Se poate întrebuinţa singur sau asociat cu alte antiseptice (iodul) pentru pregătirea cîmpului operator şi pentru dezinfecţia mîinilor chirurgului şi a plăgilor. Alcoolul nu se poate aplica direct pe plagă sau pe zone fără strat cornos, deoarece produce deshidratarea sau coagularea celulelor cu care vine în contact Iodul este unul din cele mai vechi antiseptice (utilizat de peste un secol). Acţiunea sa se produce atît asupra bacteriilor, a sporilor, cît şi a ciupercilor (bactericid, sporocid şi fungicid); soluţia de iod pătrunde în anfractuozităţile tegumentului şi în orificiile glandulare. Se foloseşte solubilizat în alcool sau benzină: -tinctura de iod este o soluţie alcoolică 2% + iodură de sodiu 2% şi folosită curent pentru dezinfecţia tegumentelor -soluţie concentrată de tinctura de iod : iod 7% + iodură de potasiu 5% + alcool 83° -soluţia Lugol : iod 5% + iodură de potasiu 10% dizolvate în apă. Are slabe calităţi antiseptice -benzina iodată este o soluţie slabe de iod în benzină uşoară; se foloseşte pentru degresarea şi dezinfecţia tegumentelor ; Acţiunea antiseptică a iodului se exercită asupra tegumentelor uscate şi de aceea se foloseşte pentru sterilizarea cîmpului operator, iar în caz de maximă urgenţă şi pentru sterilizarea mîinilor chirurgului. Dezavantajele iodului sînt următoarele: -soluţiile vechi sau prea concentrate de tinctura de iod produc iritaţii ale tegumentelor datorită precipitării iodului. De aceea se recomandă ca prepararea tincturii de iod să se facă în cantităţi mici, pentru a fi utilizată numai în stare proaspătă. -uneori survin fenomene de hipersensibilizare datorite proprietăţilor alergizante ale iodului; alergia cunoscută la iod impune folosirea unui alt antiseptic -aplicat pe ţesuturi moi, seroase şi mucoase, el poate produce necroza acestora. De aceea nu se pune în contact cu o plagă sau cu mucoase, deoarece coagulează proteinele; se aplică numai pe tegumente, pînă la marginile plăgii -în contact cu plăgile secretante degajă acid iodhidric, iritant pentru tegumente; ca atare, plăgile secretante se vor dezinfecta cu un alt antiseptic, iar pe pielea badijonată cu tinctură de iod nu se va aplica niciodată un pansament umed. Povidona iodată (betatina, Betadine) este un antiseptic cu spectru larg antimicrobian (bactericid, fungicid, virucid, protozoicid), recomandat pentru dezinfecţia pielii şi mucoaselor şi tratamentul plăgilor. Preparatul conţine iodul activ ca agent antimicrobian. Se foloseşte sub formă de soluţie, de săpun, de unguent sau de ovule vaginale. Este mult mai puţin iritantă, dar mult mai activă decât soluţiile de iod; este practic antisepticul cel mai folosit în spital. Soluţia de Betadine se foloseşte pentru dezinfecţia pielii şi mucoaselor înainte de diferite acte chirurgicale (incizii, injecţii, puncţii, biopsii, perfuzii), dezinfecţia preoperatorie a pielii şi mucoaselor, tratamentul plăgilor aseptice, tratamentul infecţiilor cutanate bacteriene şi fungice. Diluţiile de betadină se prepară imediat înainte de folosire; nu se stochează ca atare. Săpunul de Betadine se foloseşte pentru dezinfecţia mâinilor înainte şi după actele medicale curente şi pentru asepsia preoperatorie a mâinilor.

Unguentul de Betadine: tratamentul arsurilor, al rănilor septice şi aseptice, al ulcerelor trofice, escarelor şi altor infecţii cutanate şi dermatoze suprainfectate. Nu se foloseşte în cazul sensibilităţii cunoscute sau constatate la iod. Culoarea brună a Betadinei îi indică eficacitatea; diminuarea sau dispariţia culorii indică scăderea activităţii antimicrobiene; Betadina se descompune sub influenţa luminii sau la temperaturi mai mari de 40 de grade; efectul antimicrobian se exercită la un pH intre 2 şi 7; nu se foloseşte împreună cu preparate topice enzimatice. Clorul este un bun antiseptic, care are acţiune bactericidă prin distrugerea proteinelor şi oxidarea substanţelor organice. Se obţine prin descompunerea acidului hipocloros care degajă clor nativ, activ antimicrobian. Dintre substanţele capabile să degaje clor, cele mai folosite în chirurgie sînt hipocloriţii şi cloraminele. Hipocloritul de sodiu (soluţia Dakin) este o soluţie apoasă de clor, tamponată cu carbonat şi bicarbonat de calciu care, în contact cu substanţe organice, degajă clor, ceea ce produce dizolvarea ţesuturilor necrozate şi dezodorizarea plăgilor. Are aceeaşi acţiune dizolvantă şi asupra cheagurilor de sînge, ceea ce limitează utilizarea lui în plăgile cu risc hemoragie. Se foloseşte sub formă de soluţie preparată proaspăt (deoarece este foarte instabilă) pentru irigarea continuă a plăgilor infectate şi cu sfaceluri. Cloraminele sînt compuşi organici ai clorului; în contact cu apa formează acidul hipocloros, care la rândul lui degajă clor activ. Au acţiune asupra bacililor gram-negativi şi a bacilului Koch. Nu sînt active în mediu alcalin. Se utilizează in soluţie de diverse concentraţii (0,2 până la 5%) pentru irigarea plăgilor supurate şi pentru dezinfecţia unor mucoase. Se mai folosesc pentru dezinfecţia veselei, pardoselilor, a tăviţelor şi a unor materiale. Substanţa este livrată sub formă de comprimate; prin dizolvarea lor se oţine o soluţie care se recomandă să se folosească proapspătă. Apa oxigenată este o soluţie apoasă 3% de peroxid de hidrogen şi care, prin descompunere spontană, dă naştere la oxigen atomic ce oxidează substanţele din mediul înconjurător. Prepararea soluţiei se face prin dizolvarea tabletelor de perhidrol în apă; soluţia obţinută se descompune la lumină şi de aceea se păstrează în sticle de culoare închisă. Se foloseşte pentru antisepsia plăgilor şi a mucoaselor. Acţiunea sa mai importantă este cea mecanică, prin efervescenţa care se produce odată cu eliberarea oxigenului şi care antrenează resturile tisulare sau corpii străini din zonele profunde sau fundurile de sac ale plăgilor delabrante. In cazul plăgilor infectate cu anaerobi se foloseşte sub formă de perfuzii, uneori asociată cu alte antiseptice. Acidul boric se prezintă sub formă de cristale albe şi se foloseşte ca atare sau în soluţii 2-3%, mai ales pentru antisepsia plăgilor infectate cu bacil piocianic. Acţionează de asemenea şi asupra sfacelurilor, a ţesuturilor necrozate şi a crustelor, pe care le macerează şi uşurează eliminarea lor. Permanganatul de potasiu este o substanţă oxidantă, cu acţiune bactericidă lentă şi variabilă în raport de diverşi germeni. Se prezintă sub formă de cristale de culoare violetă şi se foloseşte sub formă de soluţie 0,1-0,5% pentru dezinfecţia unor mucoase (vaginală, vezicală, bucală) şi a plăgilor infectate cu anaerobi.

Asepsia Ca acţiune profilactică, de prevenire a contaminării plăgilor cu germeni patogeni, asepsia foloseşte o serie de metode, începînd de la spălarea mâinilor chirurgului şi protejarea lor cu mănuşi sterile, la dezinfecţia cîmpului operator şi sterilizarea tuturor instrumentelor şi materialelor folosite într-o intervenţie chirurgicală. Pentru realizarea acestora se utilizează o serie de mijloace fizice şi chimice. Căldura se foloseşte pentru sterilizare sub formă de căldură uscată sau căldură umedă. Sterilizarea prin căldură uscată se adresează instrumentarului chirurgical şi se face în etuva cu aer cald. Alte modalităţi de sterilizare prin căldură uscată (flambare, sterilizarea cu fierul de călcat5) nu asigură eliminarea tuturor germenilor şi nu au aplicaţii în chirurgie. Sterilizarea prin aer cald este metoda cea mai folosită pentru instrumentarul metalic şi se face în cuptorul cu aer cald (cunoscut sub numele de cuptor Poupinel). Cuptorul Poupinel este o cutie metalică cu pereţi dubli, cu rafturi în interior pentru aşezarea cutiilor cu instrumente. Între pereţii laterali sînt montate rezistenţe electrice pentru încălzire, iar între plafoane se găseşte un ventilator pentru uniformizarea aerului care circulă în interior. Aerul cald pătrunde prin orificiile ce se găsesc în planşeul peretelui interior. Pentru realizarea unei bune sterilizări trebuie îndeplinite cîteva condiţii: aparatul să fie perfect etanş, o temperatură interioară de cel puţin 180°C, instrumentarul să fie bine curăţat de substanţe organice înainte de sterilizare, iar cutiile cu instrumente să fie aranjate mai larg pentru a permite o repartizare uniformă a temperaturii – vezi figura 02-01.

Figura 02-01 Cuptorul Poupinel

Instrumentele metalice, după curăţire, se pun în cutii metalice, iar acestea se aşează pe etajerele din interiorul cuptorului, cu capacele deschise, în aşa fel încît aerul 5

Flambarea (trecerea obiectului de sterilizat prin flacără) este procedeul cel mai primitiv de sterilizare care, la ora actuală, se foloseşte numai pentru sterilizarea gâtului fiolelor cu medicamente, înainte de deschidere. Fierul de călcat realizează o temperatură de 200-300°C asigurând distrugerea germenilor de pe unele ţesături. Se foloseşte în unităţi unde nu există alte posibilităţi pentru sterilizarea lenjeriei la nounăscuţi.

cald să ia contact cu toate suprafeţele. Durata sterilizării depinde de temperatura atinsă; din momentul în care s-a atins temperatura de 180º C durata sterilizării este de 30-40 minute6. După trecerea timpului necesar sterilizării, se întrerupe funcţionarea termostatului şi se lasă materialele să se răcească pînă ce temperatura coboară la 30-40°C cînd se deschide uşa, se închid cutiile cu capacele lor şi se sigilează cu o hâtie pe care se consemnează data şi ora sterilizării. Sterilizarea prin aer cald, la Poupinel, este o metodă care asigură o bună aseptizare7, nu degradează instrumentarul, iar cutiile astfel pregătite se pot păstra pentru utilizare timp de 24 de ore cu condiţia să nu fie deschise în acest interval. Dintre metodele de sterilizare prin căldură umedă singura cu aplicabilitate în chirurgie este sterilizarea cu vapori de apă sub presiune (autoclavarea). Alte metode de sterilizare prin căldură umedă (fierberea, pasteurizarea, tindalizarea8) nu realizează distrugerea tuturor germenilor şi ca urmare nu au aplicaţii în chirurgie. Sterilizarea cu vapori de apă sub presiune este metoda cea mai folosită pentru aseptizarea unor materiale şi instrumente, în spitale. Prin această metodă sterilizăm materialul moale (pansamente, halate, halate). Sterilizarea cu vapori de apă sub presiune este metoda cea mai eficientă; Peste temperatura de 120°C la presiunea de o atmosferă sînt distruşi, practic, toţi germenii, chiar şi cei sub formă sporulată. Timpul necesar pentru, începînd din momentul atingerii parametrilor de presiune şi temperatură este de 30—40 de minute. Acest tip de sterilizare se face cu un aparat special numit autoclav; acesta asigură încălzirea vaporilor la temperatura necesară, pesiunea în interior şi circulaţia vaporilor supraîncălziţi; aparatul asigură în paralel şi obţinerea apei sterile care este livrată într-un circuit izolat.

Figura 02-02 Autoclavul

6

La 160°C durata sterilizării este de 2 ore; la 170°C durata sterilizării este de 1-1,5 ore; la 180°C durata sterilizării este de 30—40 minute. Măsurarea timpului necesar unei bune sterilizări se socoteşte din momentul atingerii temperaturii corespunzătoare în interiorul cuptorului. 7 Se distrug atât formele vegetative, cât şi sporulate ale bacteriilor sau fungilor, precum şi virusurile. 8 Fierberea s-a folosit pentru sterilizarea serigilor, tuburilor de cauciuc. Nu asigură distrugerea formelor sporulate şi a unor virusuri. Pasteurizarea şi tindalizarea nu pot fi considerate metode de sterilizare, ci doar de reducere a numărului de bacterii; se folosesc în idustria alimentară.

Controlul sterilizării făcute cu ajutorul căldurii uscate sau umede se face prin mijloace fizice şi chimice. Mijloacele fizice constau în măsurarea temperaturii din interiorul cuptorului Poupinel şi a temperaturii şi presiunii din autoclav cu ajutorul termometrelor şi respectiv al manometrelor încorporate. Mijloacele chimice utilizează substanţe sub formă de pulberi cu punct de topire cunoscut sau substanţe care la o anumită temperatură îşi schimbă culoarea. Acestea se aşază în tuburi sau flacoane mici de sticlă, care se introduc în interiorul casoletelor sau cutiilor cu material de sterilizat. Recoltarea de probe pentru culturi bacteriene din sau de pe materialele sterilizare este o măsură suplimentară de control; în caz că aceste în aceste culturi se dezvoltă germeni bcterieni, atunci fie nu au fost respectate procedeele recomandate pentru aparatul respectiv, fie a survenit o defecţiune a aparatului, care impune repararea sa. Sterilizarea la „rece" utilizează radiaţiile şi o serie de substanţe chimice cu acţiune antiseptică. Sterilizarea cu radiaţii ultraviolete se foloseşte pentru aerul din sălile de operaţii. Eficienţa razelor ultraviolete este însă numai la distanţă de 1,5—2 m de sursă, ceea ce obligă la mutarea sursei în diferite puncte ale sălii sau montarea mai multor surse. Durata de sterilizare este de 30—40 de minute. Sălile moderne de operaţie sînt prevăzute şi cu instalaţii pentru climatizare care, pe lîngă realizarea unei temperaturi şi umidităţi optime, asigură şi filtrarea aerului, realizînd astfel şi sterilizarea încăperilor. Radiaţiile γ (gamma) se folosesc pentru sterilizarea materialelor din cauciuc, plastic sau metal. Datorită penetrabilitătii lor mari, sterilizarea acestor materiale se poate face chiar fiind acoperite de învelişuri protectoare, iar eficienţa sterilizării este de lungă durată (câţiva ani, cu condiţia ca învelişul protector să rămână intact). Este metoda de sterilizare la scară industrială a materialelor sanitare de unică utilizare (seringi, tuburi de drenaj din plastic, lame de bisturiu etc.). Dintre substanţele chimice, pentru realizarea asepsiei se folosesc aldehidele şi oxidul de etilen. Formolul (formaldehida) se întrebuinţează sub formă de vapori sau sub formă de soluţie. Sub formă de vapori se foloseşte pentru sterilizarea saloanelor. Sub formă de soluţie se foloseşte pentru sterilizarea rapidă a instrumentarului metalic (sterilizarea se face prin imersia instrumentului în soluţia de formol timp de minim 20 minute, urmată de catirea cu alcool şi apă sterilă. Pentru sterilizarea instrumentarului sofisticat (cum este instrumentarul endoscopic şi laparoscopic – care are componente de sticlă, plastic sau fibre de sticlă, care nu pot fi sterilizate termic) se folosesc soluţii speciale, conţinând o asociere de aldehide9 cu puternic efect antiseptic. Sterilizarea se face prin imersia instrumentelor în soluţie. Este însă necesară respectarea cu stricteţe a recomandărilor producătorului produsului respectiv (referitoare la diluarea soluţiei, pregăirea instrumentarului, timpul minim necesar etc.). Oxidul de etilen este un gaz incolor, inodor, inflamabil şi cu o capacitate foarte mare de penetrare prin cauciuc, mase plastice sau hârtie. Ca urmare instrumentele 9

De exemplu: CIDEX, o soluţie dialdehidică, utilizată pentru sterilizarea instrumentarului laparoscopic.

şi aparatele se pot steriliza împachetate etanş în folie de plastic. Este o metodă eficientă, accesibilă şi în spital. Se sterilizează sonde de plastic sau cauciuc, tuburi de dren şi instrumente metalice sau din plastic. Oxidul de etilen are o acţiune bactericidă foarte puternică, distrugînd orice microorganisme. Este însă iritant şi pentru a elimina etileoxidul remanent instrumentele sterilizate se folosesc după 24-48 de ore, timp necesar ca substanţa să se elimine din ambalajul materialelor sterilizate. Pregătirea chirurgului pentru operaţie Efectuarea oricărui act operator impune chirurgului executarea, în prealabil, a o serie de pregătiri pentru respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie. În încăperile blocului operator se poartă o îmbrăcăminte specială; ideal este ca aceasta să fie sterilizată prin autoclavare, sau cel puţin spălată. Utilizarea acestui echipament în afara blocului operator este strict interzisă. La fiecare intrare / ieşire în /din blocul operator ţinuta se schimbă; blocul operator este prevăzut cu o încăpere specială (,,camera filtru"), unde chirurgii se schimbă de hainele purtate în secţia cu paturi. După acelaşi principiu se schimbă şi încălţămintea. Pe cap se poartă bonetă (care trebuie să acopere obligatoriu tot păul de pe frunte), iar nasul şi gura sunt acoperite de o mască. Dezinfecţia mâinilor se face cu apă sterilă, perii sterile (sau comprese sau burete) şi săpun (detergent) steril. Cea mai utilizată soluţie pentru spălare este săpunul lichid cu betadină. Construcţia blocului operator permite spălarea fără a atinge cu mâna nici un obiect. Atfel săpunul cu betadină se păstrează în dispozitive fixate pe perete şi care pot fi acţionate cu cotul sau cu piciorul sau activat cu fotocelulă. Similar robinetul de apă sterilă poate fi deschis / închis prin acţionare cu cotul sau cu fotocelulă - pentru exemplificare vezi figura 02-03.

Figura 02-03 Sistem de spălare a mâinilor. Flacoanele cu betadină (1) sunt acţionate cu piciorul cu o pedală (2), iar acţionarea robinetului de apă sterilă (3) se face cu cotul prin mânerul 4.

Prima dată se spală mîna şi antebraţul până la cot, 2-3 minute (în cazul săpunului cu betadină; în cazul altor preparate se respectă instrucţiunile de utilizare), insistând pe degete, după care se limpezeşte cu apă, în aşa fel ca scurgerea ei să se facă de la degete spre cot. Se repetă aceeaşi operaţie a doua oară, pînă la jumătatea antebraţului, iar a treia oară pînă în treimea distală a antebraţului (figura 02-04). Operaţiunea de spălare terminată obligă chirurgul să menţină curăţenia mîinilor. De aceea poziţia lor va fi în sus şi în faţa corpului, în aşa fel ca apa să se scurgă spre cot (figura 02-04).

Figura 02-04 Etapele spălării mâinii şi atebraţului. Poziţia corectă a mâinii şi antebraţului în cursul spălării. După spălare mâna se dezinfectează cu alcool (turnat de un ajutor) şi mâinile revin la poziţia de mai sus. Halatul steril se despătureşte în aşa fel ca să nu atingă hainele şi se îmbracă pe mîneci, urmând ca un ajutor să-1 tragă complet şi să-i lege şireturile la spate; în acest fel partea din faţă (care vine în contact cu câmpul operator) rămâne sterilă. Îmbrăcarea mănuşilor se face astfel: se prinde mănuşa de manşeta îndoită (pe faţa internă) şi se trage pe mîna stîngă (figura 02-05). Se prinde apoi cealaltă mănuşă dreaptă, pe faţa sa externă, sub manşetă şi se trage pe mână, după care se răsfrânge, în acelaşi mod, manşeta primei mănuşi (fig. 02-05).

Figura 02-05. Îmbrăcarea mănuşilor. Prima mănuşă de se prinde cu mâna opusă de partea interioară a manşetei; a doua mănuşă se apucă cu mâna înmănuşată anterior de partea externă a manşetei; abia după îmbrăcarea ambelor mănuşi se face aranjarea mănuşilor pe degete şi răsfrângera completă a manşetelor. Pregătirea câmpului operator Prin câmp operator se înţelege locul de desfăşurare propri-zisă a operaţiei, adică lzona anatomică a inciziei tratată antiseptic şi izolată steril de restul corpului (prin cearceafuri de pânză sterile). Pielea are o floră baceriană naturală cantonată în orificiile glandulare sau în stratul exfoliativ al epidermului; germenii bacterieni de la acest nivel pot fi sursa de contaminare a plăgii operatorii. Aceasta impune ca, înaintea oricărei intervenţii chirurgicale, tegumentele să fie bine curăţate şi apoi dezinfectate cu antiseptice bactericide. Curăţirea mecanică a tegumentelor începe în seara dinaintea intervenţiei printr-o baie generală şi îmbrăcarea de lenjerie curată. În ziua operaţieie se face raderea părului – dacă este cazul. Nu e recomandabila ca aceasta să se facă în preziua operaţiei (deşi unele manuale recomandă o atfel de atitudine) pentr că microtraumatismele produse ar putea să se infecteze până a doua zi. În sala de operaţie se se degresează tegumentul cu benzină uşoară şi apoi se dezinfectează cu betadină sau tinctură de iod, în aşa fel încît să cuprindă o zonă mult mai mare de la locul inciziei. În cazul bolnavilor alergici la iod se foloseşte alcoolul 70º. Modul de badijonarea a tegumentului respectă 2 reguli: -badijonarea se face dinspre locul inciziei spre periferie (în cercuri concentrice succesive); în cazul în care regiunea de operat este septică (de exemplu orificiul anal) badijonarea se face însă invers (dinpre periferie spre zona de operat)

-prima badijonare este cea mai largă; a doua se face până la 1-2 cm de marginea primeia, iar a treia până la 1-2 cm de marginea celei de-a doua badijonări; în acest fel se evită antrenarea de germeni din zona învecinată, nedezinfectată Astfel pregătit, câmpul operator se izolează cu cearceafuri sterile, care acoperă tot restul corpului pacientului şi masa de operaţie. Pregătirea instrumentelor Instrumentele sterile şi materialele necesare sterile se aşează pe masa de instrumente. În prealabil masa se acoperă cu un cearceaf steril în dublu strat. Pe masă se pun toate materialele necesare (instrumente, material moale, material de sutură şi ligaturi, instrumente speciale, tuburi pentru drenaj). Poziţia acestor materiale pe masă este în funcţie de preferinţa proprie, dar trebuie să fie de fiecare dată aceeaşi, ca orice obiect necesar într-un moment al operaţiei să fie găsit cu uşurinţă.

Cap. 3 INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL Instrumentarul folosit în chirurgie este alcătuit din numeroase tipuri şi forme de obiecte destinate îndeplinii unor manevre sau operaţiuni. Instrumentele chirurgicale sunt fabricate din materiale rezistente, uşoare, simple, uşor manevrabile şi care să reziste în timp la curăţire şi sterilizări repetate. Dimensiunile şi forma instrumentelor sunt adaptate în raport cu regiunea la care se lucrează, precum şi în funcţie de organul pentru care au fost destinate. Instrumentele se păstrează în casolete speciale, fiind aranjate pe tipuri de intervenţii (mici sau mari) sau intervenţii speciale (intervenţii pe căile biliare extrahepatice, chirurgie vasculară etc.). Clasificare 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

instrumente pentru tăiat instrumente pentru hemostază instrumente de prindere şi prezentare a ţesuturilor depărtătoare instrumente pentru sutură instrumente speciale instrumente diverse.

La acestea se mai adaugă instrumente specifice chirurgiei laparoscopice şi cele specifice chirurgiei microscopice. Instrumente pentru tăiat BISTURIUL Bisturiul este probabil cel mai cunoscut instrument chirurgical, fiind considerat ca cel mai ascuţit obiect folosit în chirurgie. În ultimii ani bisturiul standard constă dintr-o lamă ce se ataşează la un mâner ce se reutilizează (bisturiul cu lamă de unică folosinţă), fig.1. Există de asemenea bisturie de unică folosinţă, precum şi bisturie cu lamă nedetaşabilă cu utilizare multiplă, aceste din urmă fiind scoase din uz. Dimensiunea mânerelor şi a lamelor sunt variate, în funcţie de scopul propus fig.2. Montarea lamei se face cu ajutorul unei pense Pean, prin glisarea lamei în locaşul de pe mâner printr-o mişcare sus-jos. Scoaterea lamei se face tot cu ajutorul pensei, prin ridicare din locaşul respectiv şi alunecare în sens invers. Prinderea bisturiului se face astfel: mânerul este fixat între ultimele 3 degete şi police, indexul se sprijină pe faţa dorsală a lamei asigurând stabilitate, figura 3-3. Tăierea ţesuturilor se face dintr-o singură mişcare, după ce în prealabil au fost identificate unele repere anatomice sau tegumentul a fost marcat. Pentru disecţia unor structuri delicate, bisturiul se ţine ca un creion, vezi figura 3-4.

1

Figura 3-1.

Figura 3-3

Figura 3-4

Figura 3-2. Tipuri de mânere şi lame de bisturiu

FOARFECELE Au dimensiuni şi forme diferite. Pot fi curbe, drepte sau angulate. Vârful poate fi ascuţit sau bont. Utilizarea lor este multiplă, pentru disecţie, pentru secţionarea unor structuri, a firelor de sutură, a pansamentului etc. figura 3-5.

2

Figura 3-5. Tipuri de foarfeci

Forfeca se ţine corect astfel: policele şi degetul IV sunt introduse în inele, degetele III şi indexul se sprijină pe unghiul format de inel şi braţ respectiv la nivelul articulaţiei, asigurând astfel un bun control asupra instrumentului figura 3-6.

Figura 3-6. Modul în care se ţine corect o foarfecă (la fel se ţin şi alte instrumente cu aspect asemănător: pense de hemostază, portace etc.)

ALTE INSTRUMENTE PENTRU TĂIAT Sunt reprezentate de fierăstraie, dălţi (figura 3-10), ostetoame pentru tăierea structurilor osoase, dermatoame pentru recoltarea unor fragmente de piele. Fierăstraiele sunt de diferite forme şi dimensiuni, figurile 7, 8. La momentul actual sunt în uz diferite fierăstraie electrice, vezi figura 3-9. Ostetomul are forma unui cleşte, de forme şi dimensiuni diferite, cu una sau mai multe articulaţii, se utilizează la secţionarea unor oase de dimensiuni mici, vezi figura 3-11.

3

Figura 3-7. Fierăstrăul pentru amputaţie

Figura 3-8. Fierăstrăul de sârmă (model Gigli)

Figura 3-10. Dălţi

Figura 3-9. Fierăstrău electric

Figura 3-11. Ostetoame

Instrumente pentru hemostază Pentru hemostaza provizorie, în timpul actului chirurgical se folosesc pense autostatice de diverse tipuri, adaptate topografiei pe care se operează, profunzimii şi calibrului vasului. Pensa pentru hemostază este formată din două părţi articulate, în cruce, ca şi foarfecele. Prezintă trei elemente: • partea activă (cea care prinde ţesuturile), care poate fi dreaptă, curbă, scurtă sau lungă, cu striuri transversale pe feţele interne, terminat simplu sau cu gheare care se întrepătrund. • articulaţia pensei • braţele pensei, care pot fi lungi sau mai scurte şi sunt terminate cu inele pentru introducerea degetelor. La locul de unire a braţelor cu inelele, pe faţa internă, se găseşte sistemul de fixare a pensei, format din 2-7 dinţi, cu o pantă dreaptă şi alta teşită, care se suprapun prin apropierea braţelor, pensa rămânând astfel fixă. Tipuri de pense. Cele mai cunoscute şi mai des folosite sunt: pensa Péan, pensa Kocher, pensa Halstead, pensa Overholt-Barraya, pensa de pedicul renal model Guyon, pensa Faure, pensa Satinski etc. (vezi figura 3-12)

4

Figura 3-12. Tipuri de pense Pense de tip Péan

Pensă tip Halstead

Pensă tip Kocher

Pensă tip OverholtBarraya

Pensă pentru pedicol renal (model Guyon)

Pensă Faure

Pensă Satinski

Instrumente de prindere şi prezentare a ţesuturilor Prinderea şi prezentarea ţesuturilor se face cu o serie de pense, de diferite tipuri, în funcţie de structura ţesutului şi de durata timpului operator respectiv. Cele mai utilizate în acest scop sunt pensele anatomice (de disecţie), figura 3-13, şi pensele chirurgicale, figura 3-14. Pensele anatomice se folosesc în special pentru prinderea şi prezentarea unor structuri fine (seroase, vase, alte ţesuturi uşor lezabile), în vreme ce pensele chirurgicale (ce au capetele libere terminate cu gheare ce se întrepătrund) se utilizează pentru prinderea şi prezentarea unor structuri mai rezistente (piele, aponevroză). Figura 3-13. Pense anatomice (de disecţie)

5

Figura 3-14. Pense chirurgicale

Alte instrumente sunt reprezentate de pensa în inimă (en coeur), vezi figura 3-15, sau pensa triunghiulară (model Lovelace), figura 3-16, utilizate pentru prinderea unor organe în scopul uşurării disecţiei (colecist, plămân, stomac etc.). Figura 3-15. Pensa în inimă (en coeur) Lovelace)

Figura 3-16.Pensa triunghiulară (model

Depărtătoarele Depărtătoarele se utilizează, aşa cum le spune şi numele, pentru îndepărtarea din câmpul vizual a marginilor plăgii, a ţesuturilor sau organelor, pentru a facilita actul operator. Se deosebesc două clase mari de depărtătoare: 1. depărtătoare mobile, manevrate de ajutor, ce sunt de diferite forme şi dimensiuni. Exemple: depărtătorul Farabeuf, depărtător model Kocher, depărtător cu dinţi (model Volkmann), depărtătoare abdominale cu valvă, vezi figura 3-17. Figura 3-17. Tipuri de depărtătoare: Farabeuf (A), depărtătoare abdominale cu valvă (B,E) , Volkmann (D)

A B

C

6

D

2.

E

depărtătoare autostatice, care prezintă un sistem propriu de fixare a valvelor asigurând depărtarea peretelui abdominal sau toracal, în mod autonom, figura 3-18.

A

B

C

Figura 3-18. Tipuri de depărtătoare autostatice: depărtătoare abdominale (A,C), depărtător de coaste Finochietto (B)

Instrumente pentru sutură Pentru sutura ţesuturilor se folosesc ace chirurgicale, port-ace, agrafe, pense de pus şi scos agrafe, pense chirurgicale, foarfeci. Acele chirurgicale pot fi drepte, semicurbe, curbe. Cu vârf triunghiular sau rotund. Acele Hagedorn sunt cele mai utilizate, sunt prevăzute cu urechi, figura 3-19, au diferite forme şi mărimi. Acele cu vârf triunghiular, sunt ace tăioase, se folosesc la sutura structurlor rezistente (piele, aponevroză, tendoane), iar acele cu vârf rotund se utilizează în special pentru sutura ţesuturilor fine sau a organelor cavitare (intestin, vase etc.). O altă categorie de ace sunt acele atraumatice sau „sertizate” ce au firul de sutură montat în continuarea corpului şi de aceeaşi grosime cu el. Portacele sunt instrumente cu care se manevrează acele curbe, în trecerea lor prin ţesuturi, ele sunt de forme şi mărimi diferite, vezi figura 3-20.

7

Figura 3-19. Tipuri de ace Hagedorn (A,B,C), Reverdin (D)

C A B D Figura 3-20. Portace Mathieu (A), Hegar (B), Wertheim (C)

A

B

C

8

Alte instrumente Sunt reprezentate de câteva instrumente folosite frecvent la toate specialităţile chirurgicale: stiletul butonat (figura 3-21), sonda canelată (figura 3-23), chiureta Volkmann (figura 3-22), pense pentru fixat câmpuri (figura 3-24). Figura 3-21. Stiletul butonat

Figura 3-23. Sonda canelată

Figura 3-22. Chiurete Volkmann

Figura 3-24. Pense pentru fixat câmpuri

Instrumentele speciale Sunt reprezentate de instrumente specifice fiecărei specialităţi chirurgicale (ORL, oftalmologie, ginecologie-obstetrică, cardio-vasculară etc.), instrumentarul laparoscopic sau de microchirurgie şi care vor fi studiate în cadrul specialităţilor respective.

9

Cap. 4 INJECŢIILE ŞI PERFUZIILE Injecţiile reprezintă mijlocul prin care introducem o substanţă în ţesuturi, cu ajutorul seringii, în scop diagnostic sau terapeutic. Administrarea substanţelor medicamentoase se poate face pe două căi: - directă, în special prin mucoasa tubului digestiv superior (bucală şi gastrointestinală, numită calea orală), sau prin mucoasa rectală, prin mucoasa căilor respiratorii (aerosoli), prin conjunctivă şi prin plăgile superficiale; - indirectă, denumită şi cale parenterală, reprezentată de diverse ţesuturi din organism, în care substanţele se introduc cu ajutorul seringii sau a tubulaturii de perfuzie. Avantajele pe care le oferă calea parenterală faţă de celelalte căi sunt următoarele: - dozarea precisă a substanţelor; - acţiunea mai rapidă după administrare; - absorbţia completă; - administrarea de substanţe care sunt distruse de sucurile digestive; - se poate folosi atunci când calea orală este inutilizabilă (stenoze esofagiene sau pilorice, ocluzii intestinale, etc.); - siguranţa administrării medicamentului la pacienţii recalcitranţi sau inconştienţi; - se pot introduce şi substanţe în scop explorator sau diagnostic. Dificultăţile folosirii căii parenterale provin din partea bolnavilor, pe de o parte datorită fricii de înţepătură, iar pe de altă parte datorită unor infecţii locale (foliculite, dermite), care nu permit efectuarea injecţiilor în anumite zone de elecţie. 1. Materiale necesare (fig. 4.1.) Pentru efectuarea injecţiilor este nevoie de seringi, ace, substanţe injectabile şi antiseptice. 1.1. Seringile sunt utilizate în terapeutică de peste 100 de ani. Printre primele seringi folosite a fost seringa Pravaz care avea pistonul din talpă, ceea ce nu permitea sterilizarea ei. Cu timpul seringile s-au perfecţionat, fiind confecţionate din metal, sticlă, material plastic, permiţând sterilizarea lor prin diverse metode (autoclavare, fierbere, radiaţii). Actualmente se folosesc doar seringi din material plastic, de unică folosinţă, normele de asepsie şi antisepsie actuale ne mai permiţând refolosirea lor. Acestea se livrează sterilizate, înfoliate, cu sau fără ace alăturate. Calibrul lor variază, în funcţie de cantitatea de substanţă ce trebuie administrată, existând astfel seringi de 2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml (fig. 4.2.). Există şi tipuri speciale de seringi, precum seringa „fiolă”, confecţionată din material plastic, ce se livrează cu acul montat şi substanţa se administrat încărcată. Totul este ambalat într-un material etanş, ce-i păstrează sterilitatea. Conţine o singură doză şi începe să fie utilizată pe scară din ce în ce mai largă (de exemplu pentru heparinele cu greutate moleculară mică, diverse vaccinuri, etc.). Fig. 4.1 Materiale necesare pentru efectuarea unei injecţii

1

Unele seringi prezintă gradaţii specifice unităţilor de măsură ale substanţelor administrate (de exemplu seringile pentru administrarea insulinei la diabetici). Ele vor fi utilizate numai pentru substanţele respective, orice altă întrebuinţare fiind interzisă, datorită imposibilităţii dozării corecte a altor substanţe. Orice seringă, indiferent de tipul şi capacitatea sa, pentru a putea fi folosită în condiţii corespunzătoare, trebuie să îndeplinească nişte condiţii: etanşarea perfectă între corp şi piston; să fie gradată într-un mod corespunzător scopului destinat; să fie sterilă; Fig. 4.2. Diferite tipuri de seringi 1.2. Acele(fig 1.3. ) pentru injecţii sunt tubulare şi confecţionate din oţel inoxidabil, nichel sau platină. Acul pentru injecţii are un vârf ascuţit şi tăiat oblic, numit bizou, un corp cilindric, tubular şi o bază formată dintr-o piesă de calibru standard ce se fixează în amboul seringii. Dimensiunile acelor variază în funcţie de utilizarea lor. Astfel, acele folosite pentru: injecţii intradermice au lungimea de 10-25 mm, grosimea de 4/10 mm şi bizoul scurt; injecţii subcutanate au lungimea de 25-30 mm, grosimea de 6/10 - 8/10 mm şi bizoul lung; injecţii intramusculare au lungimea de 50-80 mm, grosimea de 7/10 - 8/10 mm şi bizoul mai lung; injecţii intravenoase au lungimea de 30-40 mm, grosimea de 8/10 - 10/10 mm şi bizoul lung; anestezia peridurală şi rahidiană sunt lungi 12-14 cm, subţiri 4/10 – 6/10, cu bizoul scurt; puncţii sunt de obicei lungi, groase, cu bizoul bine ascuţit, de dimensiuni adaptate pentru fiecare puncţie; mandrenul este un Fig. 4.3. Tipuri de ace fir metalic mai lung decât acul, a cărui grosime se adaptează la grosimea acului, care are rolul de a-i menţine permeabilitatea şi de a-i proteja vârful. 1.3. Substanţele injectabile sunt livrate în fiole, flacoane, pungi de plastic sau borcane, conţinutul lor fiind steril, în stare lichidă sau sub formă de pulbere. În ultimul caz fiola este însoţită şi de un solvent şi se va dizolva înaintea administrării. Fiolele reprezintă cea mai frecventă formă de prezentare a substanţelor injectabile. Capacitatea lor variază cu doza de substanţă necesară unei singure injecţie, fiind cuprinsă între 1-20 ml. Flacoanele conţin de obicei substanţe în cantitate mai mare, care se administrează în câteva doze sau în perfuzie. Ele pot fin în stare lichidă (insulină, dextran) sau sub formă de pulbere (penicilină, cefalosporine), care se dizolvă înainte de administrare. Flacoanele sunt acoperite cu un dop de cauciuc prin care se face dizolvarea şi extragerea substanţelor şi care datorită elasticităţii sale asigură o bună etanşeitate. Borcanele sunt folosite din ce în ce mai rar, conţinând substanţe preparate pentru administrare în perfuzii.

2

În ultima perioadă se tinde spre înlocuirea borcanelor şi flacoanelor cu pungi de material plastic ce conţin aceleaşi substanţe, în diferite concentraţii, preparate de industria de medicamente. 1.4. Soluţiile antiseptice sunt utilizate pentru degresarea şi aseptizarea pielii de la locul injecţiei, fiind cele uzuale de tipul tincturii de iod şi alcoolului sanitar. 2. Tehnica injectării Executarea unei injecţii presupune mai multe operaţiuni: pregătirea seringii, pregătirea regiunii injectate, efectuarea injecţiei propriu-zise. 2.1. Pregătirea seringii în vederea efectuării injecţiei necesită manevra de încărcare a acesteia, care se face respectând regulile de asepsie şi antisepsie. Se ia fiola în mână şi prin lovituri bruşte cu degetul sau prin scuturare se goleşte lichidul din gâtul acesteia. Se rupe partea superioară a fiolei şi se introduce acul în fiolă. Se aspiră cu grijă conţinutul, având grijă ca vârful acului să fie acoperit în permanenţă de lichid, fără a atinge cu acul vârful fiolei. Ţinând seringa îndreptată cu acul în sus se elimină bulele de aer rămase până la apariţia primei picături de lichid pe vârful acului. 2.2. Pregătirea regiunii de injectare necesită dezinfecţia ei precum şi alte manevre. Tegumentul zonei respective va trebui să fie indemn, fără leziuni sau infecţii. În cazul în care este murdar se va spăla cu apă şi săpun si se va dezinfecta cu alcool, tinctură de iod sau bromhexidin. În anumite situaţii urmează alte manevre ca aplicarea garoului pentru evidenţierea venelor antebraţului. 2.3. Efectuarea injecţiei propriu-zise necesită o serie de manevre în funcţie de calea de administrare a substanţei şi de regiunea în care se face. În timpul oricărei injecţii pacientul trebuie să fie întins, iar cel care injectează trebuie să aibă o poziţie comodă. 3. Căi de administrare 3.1. Injecţia intradermică (fig. 4.4.) se efectuează în scop diagnostic sau terapeutic. - În scop diagnostic: injectarea diverselor antigene sau alergene care, în contact cu anticorpii din organism, produc o reacţie maculo-papuloasă locală (intradermoreacţie), direct proporţională cu gradul sensibilizării. Citirea reacţiei se face intre 30 minute şi 72 ore, în funcţie de antigenul introdus( tuberculină, antigen hidatic, difteric, etc.). - În scop terapeutic se introduc substanţe medicamentoase pentru desensibilizare sau se începe anestezia locală prin infiltrare. Zona de elecţie pentru astfel de injecţii este faţa anterioară a antebraţelor, fiind mai accesibilă şi lipsită de foliculi piloşi. Se utilizează seringa de 1 ml şi ace mici şi subţiri, cu bizoul scurt. După dezinfecţia tegumentului, acesta se întinde uşor, pătrunzând cu acul paralel cu suprafaţa pielii , strict intradermic, injectând 0,1-0,3 ml. Dacă injecţia este corect făcută, la locul injectării apare o mică papulă iar pielea ia aspectul unei „coji de portocală”. Fig. 4.4. Tehnica injecţiei intradermice

3

Incidentele şi accidentele ce pot apărea după injecţiile intradermice sunt foarte rare. În afară de - lipotimiile care pot apărea la orice injecţie, s-au semnalat uneori - necroze ale tegumentelor datorită intensităţii reacţiei antigen-anticorp, şi mai rar - stări de şoc la pacienţi hipersensibilizaţi. 3.2. Injecţia subcutanată (fig. 4.5.)se face numai în scop terapeutic şi constă în introducerea substanţei în hipoderm. Acesta asigură o distensie mai puţin dureroasă şi o absorbţie rapidă a substanţei injectate. În principiu, injecţia subcutanată se poate efectua pe toată suprafaţa corpului cu excepţia zonelor tegumentare care acoperă reliefuri osoase, vase mari sau trunchiuri nervoase, faţa internă a membrelor, regiunea gâtului şi capului şi zonele unde se exercită presiuni.

Fig. 4.5. Zonele de elecţie pentru injecţiile subcutanate Totuşi, se preferă anumite zone de elecţie ca: faţa antero-externă a coapsei, faţa posterioară a braţului, faţa laterală a toracelui, faţa peretele anterolateral al abdomenului, unde hipodermul este mai dezvoltat şi tegumentul mai mobil pe planurile subjacente. Se utilizează seringi proporţionale cu cantitatea de soluţie ce trebuie injectată, cu ace mai lungi şi bizoul lung. Se dezinfectează pielea în zona respectivă şi apoi prindem între indexul şi policele stâng tegumentul până face o cută, la baza căruia introduce acul cu o mişcare rapidă, paralel cu suprafaţa zonei, apoi dăm drumul la cută. Prin mişcări de lateralitate verificăm dacă acul este în hipoderm; aspirăm apoi puţin pentru a verifica dacă vârful acului nu a pătruns într-un vas hipodermic, după care injectăm lent soluţia pentru a nu produce dureri prin distensia brutală a pielii. Incidentele şi accidentele posibile sunt: - înţeparea unui filet nervos, ceea ce produce durere la locul înţepăturii; se retrage puţin vârful acului şi se verifică din nou poziţia acestuia; - înţeparea unui vas sanguin, ceea ce face să apară sânge la aspiraţie în seringă; se retrage sau împinge puţin acul, aspirându-se din nou, iar la sfârşit se masează locul ceva mai mult pentru a evita formarea unui hematom; - ruperea acului, accident foarte rar se rezolvă prin retragerea imediată a acului;

4

-

abcese sau flegmoane prin lipsa de asepsie a regiunii, injectarea de substanţe caustice sau nesterile; pentru acest motiv, în derm se injectează numai soluţii izotone.

3.3. Injecţia intramusculară se face, de asemenea doar în scop terapeutic şi constă din introducerea unor soluţii izotonice, uleioase, sau a unor soluţii coloidale în stratul muscular. Prin vascularizaţia sa bogată, muşchiul asigură o absorbţie mai rapidă a substanţei injectate, iar prin inervaţia senzitivă mai puţin dezvoltată nu produce o durere prea mare la distensie , ceea ce permite, pe lângă injectarea de soluţii, injectarea de substanţe uleioase iritante şi de suspensii. Zonele de elecţie (fig. 4.6.) pentru practicarea injecţiilor intramusculare sunt: - regiunea deltoidiană – deasupra şanţului radial al humerusului; - faţa anteroexternă a coapsei – folosită mai ales la copii. Substanţa se injectează cvadriceps sau în muşchii vaşti externi. La adult, zona este cuprinsă între o orizontală ce trece la 3 laturi de deget sub marele trohanter şi alta ce trece la 4 laturi de deget deasupra marginii superioare a rotulei.

Fig. 4.6. Zonele de elecţie ale injecţiilor intramusculare -

regiunea fesieră – este cel mai frecvent utilizată pentru faptul că, pe lângă masa musculară bogată care o conţine, participă mai puţin la mişcări. Injectarea în această regiune trebuie să evite, însă, lezarea vaselor fesiere şi a nervului sciatic. Pentru aceasta se foloseşte cadranul superoextern al fesei, rezultat din împărţirea sa prin două linii (una orizontală ce trece prin marginea marelui trohanter până la şanţul interfesier şi alta verticală, ce trece prin jumătatea fesei), sau se foloseşte partea de fesă situată deasupra liniei ce uneşte marele trohanter cu spina iliacă postero-superioară.

Seringa va avea capacitatea adaptată la cantitatea de soluţie injectată, se vor utiliza ace lungi de 6-8 cm, cu bizoul lung. Acul se introduce ataşat la seringă, profund în masa musculară, printr-o mişcare bruscă (fig. 4.7.). Se aspiră puţin în seringă pentru a verifica dacă nu s-a pătruns într-un vas, după care se injectează lent soluţia. După terminarea injecţiei se 5

retrage brusc acul şi se masează puţin locul, cu tamponul de vată, pentru a strica paralelismul planurilor. Incidentele şi accidentele sunt rare. Menţionăm totuşi: - înţeparea nervului sciatic ce produce o durere vie de-a lungul coapsei şi gambei; se scoate acul şi se introduce în alt loc; înţeparea unui vas sanguin se traduce prin apariţia sângelui la aspiraţie în seringă; se scoate acul şi se înţeapă în alt loc, deoarece introducerea de substanţe uleioase sau suspensii în circulaţia sanguină poate produce accidente grave (embolii); ruperea acului se poate face prin contracţia reflexă puternică a muşchiului; de aceea se recomandă bolnavului să stea relaxat şi să nu contracte muşchiul. În cazul în care acul s-a rupt acesta trebuie extras imediat; flegmonul fesier este urmarea unor defecte de asepsie şi a introducerii unor substanţe ce pot produce necroze aseptice. Fig. 4.7. Tehnica injecţiei intramusculare 3.4. Injecţia intravenoasă se face în scop diagnostic şi terapeutic şi constă în introducerea substanţei direct în circuitul sanguin după puncţionarea unei vene. In scop diagnostic se practică pentru: - explorarea diagnostică a unor organe ca rinichiul(urografia, renoscintigrama, clearance), colecistul(colecistografia), ficatul (hepatoscintigrama, clearance-ul hepatic), plămânul (pneumoscintigrama), etc. - Executare de flebografii. În scop terapeutic permite introducerea de substanţe hipertone în cantitate mare pentru reechilibrarea hidro-electrolitică şi derivate biologice (sânge, derivate de sânge, hidrolizate de proteine, lipide, glucide), reprezentând o cale foarte bună pentru reanimarea bolnavilor şocaţi. Acul poate să rămână în vena mai multe ore, iar dacă situaţia o cere se poate introduce în venă o branulă, dispozitiv de plastic cu lumen ce permite efectuarea perfuziilor îndelungate. În unele cazuri e necesară chiar introducerea unui cateter în lumenul venelor mari, fie prin puncţie, fie prin denudare venoasă, care să rămână mai multe zile. Avantajele care le oferă injecţia intravenoasă sunt următoarele: - substanţa ajunge imediat în circuitul sangvin; - resorbţia completă a medicamentului; - acţiune rapidă în caz de urgenţă - permite injectarea de substanţe hipertone care au efect iritant asupra altor ţesuturi; - permite explorarea anatomofuncţională a diferitelor ţesuturi. Zona de elecţie pentru efectuarea acestor injecţii este reprezentată de venele superficiale de la plica cotului. În principiu, se poate injecta în orice venă superficială, de orice calibru, cu condiţia ca acul să fie în lumenul venei. Se pot folosi de asemenea şi vene profunde, ca femurala, jugulara internă sau subclavia, când cele superficiale nu corespund şi introducerea medicamentului necesită urgenţă. Pentru injecţiile în venele superficiale se utilizează seringi obişnuite şi ace de 4-5 cm, mai groase, cu bizoul scurt şi ascuţit pentru a pătrunde bine în lumenul venei. Este obligatorie eliminarea completă a aerului din seringă, pentru a exclude riscul emboliilor gazoase. Pentru evidenţierea venei aplicăm un garou strâns moderat, ce comprimă doar reţeaua venoasă superficială, în aşa fel încât să obţinem o stază venoasă, ce va determina umflarea

6

venelor superficiale, acestea devenind palpabile. Se poate recomanda pacientului să facă mişcări de închidere şi deschidere ale pumnului ce activează circulaţia de întoarcere. Se dezinfectează regiunea şi cu indexul sau policele de la mâna stângă se imobilizează vena ce urmează a fi puncţionată. Cu acul montat la seringă, orientat cu secţiunea bizoului în sus, în unghi ascuţit faţă de planul pielii, se străbate pielea, apoi se va înainta puţin aproape paralel cu planul tegumentului, după care se va puncţiona vena (fig. 4.8.). Intrarea în lumenul venei dă senzaţia de pătrundere „în gol”. Acul se introduce mai adânc în venă, pentru ca bizoul să fie complet în lumen şi să nu permită scurgerea substanţei paravenos. Fig. 4.8. Tehnica injecţiei intravenoase Se înlătură garoul şi se injectează substanţa, lent sau rapid, în funcţie de prescripţia medicului, după care se scoate acul şi se masează uşor locul pentru a nu apărea un hematom. Flectarea antebraţului pe braţ favorizează de obicei staza, fapt care face să se scurgă sânge pe traiectul lăsat de ac. Injectarea în venele profunde se face numai de către medic, atunci când cele superficiale nu pot fi puncţionate. În asemenea condiţii nu e nevoie de garou, dar se folosesc ace mai lungi 7-8 cm. Astfel: - vena subclaviculară se puncţionează cu un ac lung de 8 cm, în şanţul deltopectoral, acolo unde se palpează prima articulaţie condro-costală. Bolnavul stă cu capul rotat spre cealaltă parte. Acul pătrunde oblic dinainte înapoi, uşor în sus şi medial, sub un unghi de 45 grade faţă de planul frontal al corpului. Tot timpul se va aspira uşor. Nu se va puncţiona cu acul separat, deoarece există riscul aspirării aerului în timpul diastolei atriale;

-

Fig. 4.9. Poziţionarea venei şi arterei femurale vena femurală (fig. 4.9.) se puncţionează la nivelul regiunii inghinale. Sub arcada femurală se reperează artera femurală, care este în poziţie laterală faţă de venă. La 1 cm medial, pătrundem cu acul în sus, în unghi de 60-70 grade, până simţim că

7

am pătruns în venă. Prin aspiraţie sângele vine uşor în seringă. După injectarea substanţei se exercită o presiune moderată asupra regiunii, timp e 1-2 minute, pentru a evita formarea hematomului; -

vena jugulară externă se foloseşte mai ales pentru copii.

Injecţia intravenoasă poate fi făcută şi în mod continuu, sub formă de perfuzii, cu ajutorul unui sistem special confecţionat din material plastic şi livrat steril în pungi. În acest mod se pot injecta cantităţi mai mari de substanţe pe o perioadă mai mare de timp. Perfuziile (fig. 4.10.) sunt indispensabile pentru reechilibrarea pacienţilor şocaţi sau în perioada postoperatorie la pacienţii ce au suferi intervenţii laborioase. Recent, perfuziile se folosesc din ce în ce mai mult în diverse scopuri, cum ar fi administrarea antibioticelor sau a chimioterapiei adjuvante în maladii oncologice. De asemenea, pentru un dozaj foarte exact al substanţelor administrate se utilizează perfuziile continue, cu ajutorul dispozitive numite seringi electrice sau injectomate. Substanţele folosite sunt sterile şi livrate în flacoane de sticlă sau pungi de plastic. După dezinfecţie se puncţionează dopul flaconului cu acul de la capătul distal al sistemului de perfuzie, şi apoi cu un alt ac ce permite pătrunderea aerului în flacon. După ce sistemul de tuburi s-a umplut cu substanţă şi nu mai există nici o picătură de aer, se întrerupe scurgerea lichidului din flacon printr-un sistem de comprimare. Se pregăteşte apoi regiunea unde perfuzăm şi se puncţionează vena cu acul proximal montat fie la tubulatură, fie la o seringă. După introducerea acului în venă şi după adaptarea lui la sistemul de perfuzie se reglează debitul perfuziei şi se fixează acul şi tubul la piele cu leucoplast. La sfârşitul perfuziei se scoate acul şi se masează uşor locul puncţiei. Fig. 4.10. Trusa de perfuzie Incidentele şi accidentele care pot apărea în cazul injectării intravenoase a substanţelor sunt: -

-

vena nu poate fi puncţionată – se va recurge la puncţionarea unei vene profunde sau la cateterizare; bizoul acului nu a pătruns complet în lumenul venei şi o parte din substanţă se scurge paravenos; bolnavul are senzaţie de usturime sau durere la locul injectării datorită substanţei iritante sau hipertone, iar la locul injectării apare o tumefiere. Se puncţionează o altă venă şi se pun pansamente umede alcoolizate pe zona dureroasă; durerea la injectarea substanţei se datorează vasospasmului produs prin iritarea endovenei de către substanţele foarte hipertone sau caustice pentru ţesuturile din jur; se injectează foarte lent; embolia, produsă prin injectare de aer sau substanţe uleioase, poate avea urmări fatale; tromboflebita, ca urmare a injectării repetate şi frecvente de substanţe iritante în aceeaşi venă, urmată de sclerozarea acesteia; În cazul puncţiei venei subclaviculare se poate leza domul pleural, cu pneumotorax şi leziunile specifice injectării substanţelor în pleură.

8

3.5. Injecţia intraarterială se face în scop terapeutic şi explorator, constând în injectarea de substanţe direct în arteră. În scop explorator se introduc substanţe radioopace, radioactive pentru realizarea de arteriografii, scintigrafii ale sistemului arterial, venos sau limfatic. În scop terapeutic, se utilizează pentru introducerea de substanţe vasodilatatoare în arteriopatii, antibiotice în unele infecţii periferice unde se concentrează mai bine şi introducerea de sânge sau alte soluţii în cazuri de mare urgenţă. Injectarea se face numai de către medic, în artere accesibile puncţiei directe (femurală, carotidă, aorta abdominală) prin cateterism selectiv după metoda Seldinger, sau după denudare arterială. Pentru injecţiile în scop terapeutic folosim seringi obişnuite , ace mai lungi de 6-8 cm, cu bizoul ascuţit şi scurt. În cazul injecţiei în artera femurală, după ce dezinfectăm regiunea, cel care execută injecţia îşi dezinfectează policele şi indexul de la mâna stângă, iar cu cele două degete depărtate reperează traiectul arterei imediat sub ligamentul inghinal. Se pătrunde între cele două degete, cu acul montat la seringă, perpendicular pe tegument, apoi uşor oblic caudal, până se ajunge în lumen. În acest moment, sângele roşu-deschis pătrunde în seringă. Se încarcă uşor artera pe ac şi se injectează soluţia pregătită. După injectare se scoate brusc acul şi se comprimă cu un tampon de vată cu alcool timp de 2-5 minute pentru a nu se forma un hematom. Incidentele şi accidentele injecţiilor intraarterile sunt: - lezarea peretelui arterial, mai ales în caz de depuneri ateromatoase; de aceea injecţiile intraarteriale se evită la vârstele înaintate; - Hematoame la locul injecţiei, dacă nu s-a efectuat comprimarea suficientă; - Injectarea soluţiei în afara arterei, produce spasme, dureri şi chiar necroze; - Embolii, prin injectare de aer sau substanţe emboligene. 3.6. Injecţia intraosoasă se face în scop terapeutic, mai ales pentru perfuzii de sânge şi soluţii izotone la copii. Se folosesc oase bogate în ţesut spongios, cu corticale subţiri, care să permită puncţionarea lor(trohanterul, condilii femurali, sternul, creasta iliacă, maleola tibială şi peronieră).

9

Cap.5 TRATAMENTUL PLĂGILOR Definiţie. Clasificare Plaga este leziunea traumatică caracterizată prin întreruperea continuităţii tegumentului (soluţie de continuitate cutanată). În funcţie de mecanismul de producere plăgile pot fi: -plăgi prin tăiere -plăgi prin contuzie (lovire) -plăgi prin înţepare -plăgi prin muşcatură -plăgi prin agresiune termică (arsuri, degerături) -plăgi prin agresiune chimică (arsuri chimice) -plăgi prin electrocutare etc. Majoritatea plăgilor sunt accidentale. Unele plăgi sunt intenţionale (consecutiv unor agresiuni sau, mai rar, a unor autoagresiuni); tot plăgi intenţionale sunt şi plăgile chirurgicale. În funcţie de intervalul de timp scurs de la producerea plăgii şi momentul examinării de către medic plăgile se clasifică în plăgi recente (până la 6 ore) şi plăgi vechi (peste 6 ore). Această clasificare are importanţă atunci când - prin mecanismul de producere – plaga este aseptică la momentul accidentului; plaga poate fi considerată aseptică cca 6 ore de la momentul producerii, după care este considerată contaminată. Pentru plăgile care afectează cavităţile naturale ale corpului (abdomen, torace, cutia craniană) se foloseşte o clasificare care are ca şi criteriu definitor afectarea seroasei endocavitare (peritoneul, pleura, pericardul, dura mater). Astfel plăgile în care seroasa este deschisă se numesc plăgi penetrante, iar plăgile în care seroasa nu este afectată se numesc plăgi nepenetrante. Evident plăgile penetrante au o gravitate mai mare, întrucât pot fi însoţite de lezarea unor viscere intracavitare. Diagnosticul plăgilor Diagnosticul pozitiv al unei plăgi este uşor de stabilit şi se bazează pe anamneză, examen obiectiv şi explorarea chirurgicală. Anamneza stabileşte -circumstanţele şi mecanismul de producere al plăgii Este important - de exemplu - în cazul unei plăgi prin tăiere gradul de contaminare microbiană al agentului agresor (prin tăierea cu o lamă de cuţit rezultă o plagă practic aseptică, pe când în cazul tăierii cu un corp ascuţit murdar cu pământ sau rugină plaga este contaminată) -simptomele relatate de pacient Durerea este simptomul care apare constant în cazul producerii unei plăgi. Dispare la un interval variabil de timp (fie spontan, fie în urma administrării medicaţiei antialgice). Reapariţia durerii în evoluţia unei plăgi atrage atenţia asupra unei complicaţii (infecţie, hematom etc.). Hemoragia poate fi constatată de examinator (semn clinic) sau poate fi relatată de pacient (dacă este oprită la momentul prezentării).

1

Impotenţa funcţională a segmentului anatomic afectat atrage atenţia asupra unor posibile leziuni tendioase, musculare, osteo-articulare sau nervoase. Examenul obiectiv al pacientului evidenţiază semne generale şi semne locale: -semnele generale: agitaţia, anxietatea, paloarea, tahicardia, hipotensiunea, febra. Agitaţia şi anxietatea sunt manifestări comportamentale apărute în contextul stării psihice particulare postraumatice. Paloarea traduce – atunci când apare – anemia secundară consecutivă unei hemoragii importante. Hipotensiunea şi tahicardia sunt semne ale hipovolemiei şi apar dacă hemoragia care însoţeşte plaga este importantă. Febra apare în evoluţia unei plăgi dacă plaga este infectată; în acest caz vor trebui căutate şi semnele locale ale infecţiei. -semnele locale Existenţa soluţiei de continuitate se constată prin inspecţie. Inspecţia plăgii evidenţiază şi ţesuturile profunde (muşchi sau tendoane, viscere, elemente vasculo-nervoase), care pot coafectate. Însă simpla inspecţie poate să nu fie satisfăcătoare pentru aprecierea tuturor leziunilor. Astfel capetele musculare sau tendinoase secţionate se retractă dincolo de marginile plăgii şi nu pot fi văzute; cheagurile de sânge pot de asemenea să mascheze leziunile situate în profunzime. De aceea pentru evaluarea tuturor leziunilor (“bilanţul lezional”) poate fi necesară explorarea chirurgicală a plăgii (menţinerea depărtată a marginilor plăgii, îndepărtarea chiagurilor sau a corpilor străini, lavajul plăgii, şi cercetarea tuturor elementelor anatomice locale care ar putea fi lezate); aceasta necesită o anestezie locală şi completează inspecţia plăgii. Hemoragia poate fi oprită la momentul examinării sau poate fi activă. Gravitatea hemoragiei depinde de mărimea vaselor sanguine lezate şi de terenul biologic al victimei; tulburările de coagulare preexistente – de ex. hemofilia – sau induse medicamentos – de ex. tratamentul cu acenocumarol la un bolnav cu fibrilaţie atrială – pot conduce la hemoragii grave chiar în contextul clinic al unui traumatism minor. Scurgerile lichidiene sau aeriene apar în plăgile penetrante şi ne atrag atenţia asupra coafectării organelor subiacente. Astfel scurgerea de LCR la un bolnav cu o plagă craniană arata penetrarea durei mater. Intrarea şi ieşirea aerului printr-o plagă toracică (plagă suflantă) arată penetrarea pleurei parietale ± penetrarea plămânului. Exteriorizarea printr-o plagă abdominală a bilei, urinei, materiilor fecale sau a conţinutului gastric sau intestinal certifică coafectarea arborelui biliar, renal, a colonului, intestinului subţire sau stomacului. Impotenţa funcţională a unui segment anatomic este uneori relatată de pacient, dar funcţia segmentului afectat trebuie întotdeauna cercetată întrucât pierderea unei funcţii motorii sau senzoriale poate sa nu fi fost sesizată de victimă până la momentul examinării. Cele mai frecvente limitări funcţionale sunt imposibilitatea unor mişcari (flexie sau extensie, abducţie sau adducţie) – determinate fie de secţionarea unor tendoane sau muşchi, fie de o leziune osteoarticulară asociată - sau pierderea sensibilităţii cutanate în teritoriul unui nerv senzitiv afectat.

2

Semnele celsiene locale (tumefierea, eritemul, durerea, căldura locală) pot fi constatate la examenul local al unei plăgi şi atrag atenţia asupra inflamaţiei (presupurative sau supurative) survenite în evoluţia plăgii. Vindecarea plăgilor Vindecarea unei plăgi se face prin cicatrizare. Cicatrizatrea este procesul biologic prin care între marginile plăgii se formează o “plombă” de ţesut conjunctiv care uneşte (solidarizează) marginile plăgii. Imediat după agresiune (producerea plăgii) se produce o hemoragie din vasele dermice lezate, care face ca elementele figurate sanguine să se acumuleze în plagă şi ulterior să fie înglobate în coagulul format în cursul hemostazei, eliberând amine vasoactive. Vasoaminele determină o vasodilataţie locală temporară, care permite trecerea polimorfonuclearelor neutrofile (PMN), plachetelor sanguine şi proteinelor plasmatice să infiltreze plaga. Factorii biochimici eliberaţi de aceste celule opresc vasodilataţia şi determină o fază de vasoconstricţie. Agregarea plachetară iniţiază coagularea care (alături de vasoconstricţie) duce la oprirea hemoragiei şi la depozitarea de fibrină între marginile plăgii. Din trombocitele lizate se eliberează câteva substanţe chemotactice (cum sunt factorul de creştere plachetar - platelet-derived growth factor (PDGF) – şi factorul β de creştere –transformare - transforming growth factor β (TGF-β)) care atrag celulele polimorfonucleare la nivelul plăgii şi iniţiază inflamaţia. După cca 48 de ore macrofagele înclocuiesc PMN ca principale celule inflamatorii. Cele 2 tipuri de celule inflamatorii (PMN şi macrofagele) produc debridarea plăgii (eliminarea detritusurilor celulare şi tisulare), eliberează factori de creştere şi iniţiază reorganizarea matricii extracelulare. Faza următoare (proliferativă) începe la cca 72 de ore de la agresiune. Factorii chemotactici eliberaţi de celulele inflamatorii determină popularea plăgii cu fibroblaşti care încep sinteza de colagen. Fibrele de colagen umplu spaţiul plăgii şi solidarizează marginile acesteia. Treptat sinteza de colagen scade, dar reorganizarea (rearanjarea fibrelor de colagen pe direcţia liniilor de forţă care acţionează asupra regiunii anatomice lezate) continuă săptămâni sau chiar luni după vindecarea aparentă. Procesul de cicatrizare este schematizat în figura 5-1.

Figura 5-1. Prezentarea schematică a procesului de cicatrizare a unei plăgi.

3

Procesul descris mai sus este sistematizat în trei faze: -faza inflamatorie şi hemostatică -inflamaţia imediată(2-5 zile) -hemostaza (vasoconstrictia, agregarea plachetara, coagularea) -inflamaţia tardivă (fagocitoza, debridarea) -faza proliferativă (2 zile – 3 săptămâni) -granularea (fibroblaştii umplu defectul cu fibre de colagen; se formează noi vase sanguine). Prin granulare se formează un ţesut roşu, ferm, care nu sângerează la desprinderea pansamentului. Granularea patologică (care se produce în condiţii de hipoxie, ischemie, diabet) duce la formarea unui ţesut de granulaţie (denumit ţesut de granulaţie aton) care este albicios sau închis la uloare, moale, edematos, friabil şi uşor hemoragic; acest ţesut împiedică epitelizarea şi plaga nu are tendinţă spre vindecare. -contracţia (prin reorganizarea fibrelor de colagen marginile plăgii se apropie una de alta, reducând mărimea defectului) -epitelizarea: celulele epiteliale proliferează acoperind defectul cu un strat epitelial; epitelizarea se face dinspre marginile plăgii (în plăgile profunde) şi din profunzime în plăgile superficiale (în care exista resure epiteliale la nivelul fundului plăgii) -faza de remodelare (restructurare funcţională) (3 săptămâni – 2 ani) -producerea de colagen scade, dar noile fibre formate sunt mai groase -fibrele de colagen se orientează pe direcţia liniilor de forţă -cu toate acestea ţesutul cicatriceal este întotdeauna mai puţin rezistent decât ţesutul “original” care a fost lezat. În plus interpoziţia acestui ţesut conjunctiv cicatriceal între capetele secţionate ale unui nerv sau tendon compromite funcţionarea acestuia (motiv pentru care se încearcă dirijarea procesului de cicatrizare prin sutura tendinoasă sau nervoasă) Procesul de cicatrizare (vindecare) a unei plăgi poate fi întârziat de diferiţi factori. Aceştia pot fi reţinuţi utilizând formula mnemotehnică DIDN’T HEAL (“nu s-a vindecat”). Vom discuta pe scurt aceşti factori nu în ordinea importanţei, ci în ordinea din această formulă: D = Diabetes: diabetul zaharat interferează cu cicatrizarea prin scăderea perfuziei periferice, prin scăderea fazei inflamatorii şi a procesului de fagocitoză. Frecvent plăgile pacienţilor diabetici se infectează sau au o evoluţie trenentă cu vindecare foarte lentă. I = Infection: infecţia locală produce liza colagenului şi ca urmare cicatrizarea este lentă, iar cicatricea slabă, nerezistentă. Contaminarea bacteriană a unei plăgi nu este însă sinonimă cu infecţia. Apariţia infecţiei e determinată fie de o contaminare microbiană masivă, fie de condiţii locale care favorizează dezvoltarea bacteriilor (ţesuturile devitalizate şi secreţiile care devin “mediu de cultură”, corpii străini – inclusiv materialele de sutură, diabetul, terenul imunodeprimat). D = Drugs: steroizii şi anabolizantele împiedică faza inflamatorie, proliferarea fibroblaştilor şi sinteza colagenului. N = Nutritional problems: malnutriţia proteincalorică, hipovitaminozele (A, C) şi deficitul unor oligoelemente (de exemplu zincul)

4

T = Tissue necrosis: necroza tisulară întâzie procesul de cicatrizare prin prelungirea fazei inflamatorii (de debridare); în plus ţesuturile necrotice favorizează apariţia infecţiei. Necroza apare cu predilecţie în ariile tisulare cu perfuzie sanguină redusă; o plagă minoră a piciorului sau gambei la un pacient cu arteriopatie (aterosclerotică, diabetică etc.) sau tulburări de întoarcere venoasă (varice) poate fi punctul de plecare a unui ulcer cronic cu evoluţie trenantă; necroza care se constituie la nivelul ulceraţiei întârzie şi mai mult cicatrizarea. H = Hypoxia: oxigenarea inadecvată a ţesuturilor poate să apară prin vasoconstricţia datorată hipersimpaticotoniei, prin hipovolemia datorată hemoragiei, hipotermiei sau unor tulburări circulatorii. E = Excessive tension on wound edges: tensiunea excesivă a suturii chirurgicale este un defect de tehnică care determină ischemie locală şi necroză, care la rândul lor intârzie cicatrizarea. A = Another wound: la pacienţii cu mai multe plăgi procesul de cicatrizare se desfăşoară mai lent pentru toate plăgile. L = Low temperature: temperatura mai scăzută a extremităţilor (cu 1-2ºC) faţă de temperatura centrală explică cicatrizarea mai lentă a plăgilor la aceste localizări. Alţi factori care întârzie cicatrizarea unei plăgi sunt: -apariţia unor complicaţii evolutive (hematom, serom) -abundenţa paniculului adipos subcutanat (care are o reactivitate imună foarte scăzută şi predispune la infecţie) -iradierea ţesuturilor (aspect particular important la pacienţii neoplazici radiotrataţi înainte de intervenţia chirurgicală) -afecţiuni specifice: insuficienţa arterială, insuficienţa venoasă, limfedemul, neuropatiile, presiunea locală (ulcere de decubit), neoplasmele, vasculitete, micozele cutanate Din punct de vedere evolutiv vindecarea unei plăgi poate fi primară, secundară sau terţiară. Vindecarea primară (per primam sau per primam intentionem): caracterizează plăgile superficiale şi plăgile suturate. Vindecarea se face fără complicaţii, iar cicatricea este subţire, suplă, rezistentă şi estetică – vezi figura 5-2.

Figura 5-2 Schema cicatrizării per primam. Cicatricea este suplă, estetică.

Vindecarea secundară (per secundam sau per secundam intentionem) este tipul de vindecare al plăgilor supurate sau cu devitalizări tisulare importante (la care sutura chirurgicală nu se poate face). La acestea fazele de debridare, granulare şi contracţie a

5

plăgii sunt prelungite, iar cicatricea rezultată este inestetică şi groasă, dar cu rezistenţă slabă. Figura 5-3 Schema cicatrizării per secundam. “Plomba” conjunctivă este mai groasă, iar cicatricea este inestetică. Vindecarea terţiară (per tertio intentionem)este vindecarea care survine la plăgile infectate, la care (prin tratament local antiseptic şi tratament general) se obţine aseptizarea şi se practică (intr-un al doilea timp terapeutic) sutura plăgii. Complicaţiile plăgilor. Cicatrizarea patologică Complicaţiile care pot surveni în cursul cicatrizării plăgilor sunt: -infecţia plăgii. Inflamaţia consecutivă infecţiei parcurge o fază presupurativă şi o fază supurativă. Infecţia este favorizată de prezenţa corpilor străini. Există şi infecţii particulare ale plăgilor. Astfel plăgile prin muşcătură de animal pot fi contaminate cu virusul rabic (dacă animalul agresor suferă de turbare). Plăgile profunde crează condiţii de dezvoltare locală a unor germeni anaerobi. Dezvoltarea bacteriilor anaerobe din genul Clostridium poate duce la gangrena gazoasă, care ameninţă chiar viaţa pacientului. Dezvoltarea în profunzimea plăgii a bacilului tetanic determină difuziunea sistemică a toxinei tetanice şi apariţia tetanosului. -hematomul sau seromul plăgii se formează prin acumularea sanguină sau sero-limfatică. Apariţia acestora predispune la infecţie şi întârzie vindecarea. -dehiscenţa (dezunirea marginilor) unei plăgi suturate se produce în urma infecţiei sau datorită stării biologice precare a victimei (hipoproteinemie,anemie). În cazul dehiscenţei totale a unei plăgi operatorii abdominale se produce evisceraţia (ieşirea viscerelor abdominale din cavitatea peritoneală). Intervenţia unor factori care perturbă procesul de cicatrizare poate duce la formarea unor cicatrici patologice (care sunt de fapt complicaţii tardive ale plăgilor): -cicatricea hipertrofică – este voluminoasă, dură, roşie, uneori pruriginoasă -cicatricea cheloidă – este voluminoasă , mai elevată (“în relief”) faţă de tegumentul adiacent, cu suprafată neregulată, roşie; “plomba” conjuctivă se infiltrează adânc în hipoderm şi în tegumentul sănătos învecinat – vezi figura 5-4 -cicatricea retractilă – se formează la nivelul zonelor articulare; are forma unei benzi fibroase care împiedică extensia şi retractă în flexie articulaţia subiacentă – vezi figura 54.

6

Cicatrice cheloidă

Cicatrice retractilă Figura 5-4

Tratamentul plăgilor – noţiuni generale Tratamentul plăgilor cuprinde măsuri generale de tratament şi măsuri locale. Tratamentul general cuprinde: -antibioticoterapia – atunci când este necesar (infecţie sau risc de infecţie a plăgii) -corectarea hipovolemiei şi anemiei (în cazul plăgilor cu hemoragie importantă) – implică tratament volemic, electrolitic sau chiar transfuzii) -măsuri de resuscitare şi de susţinere a funcţiilor vitale - în cazul plăgilor grave -profilaxia antitetanică – este obligatorie. În România vaccinarea antitetanică (cu anatoxină tetanică) face parte dintre vaccinările obligatorii ale sugarului; cu toate acestea în cazul unui pacient cu o plagă profundă, cu distrugeri tisulare importante sau contaminată cu pământ, gunoi, rugină etc. se va face o administrare de vaccin antitetanic (subcutanat sau intramuscular), care are rolul de a activa memoria imunologică (rapel). În cazul producerii tetanosului tratamentul general implică administrarea serului antitetanic; acesta conţine imunoglobuline antitoxină tetanică (cu efect inactivator) şi este obţinut prin imunizarea animalelor – de obicei cai – şi recoltarea de ser de la aceştia; însă tratamentul cu ser allogen are reacţii adverse importante datorate antigenelor conţinute în serul animal. -profilaxia antirabică – poate fi necesară în cazul plăgilor prin muşcături de animale. Se face cu vaccin antirabic (cu virus rabic atenuat) în administrare subcutanată. Ne putem afla în una din următoarele situaţii: 1.victima a fost muşcată de un animal căruia i s-a făcut anterior vaccinarea antirabică 2. animalul nu este vaccinat, dar este cunoscut şi poate fi supravegheat 3. animal necunoscut sau sălbatic În cazul în care animalul agresor a fost vaccinat antirabic, profilaxia antirabică a victimei nu este necesară. În cea de-a doua situaţie animalul se supraveghează 2 săptămâni1; dacă în aceasta perioadă apare rabia la animalul respectiv, atunci se va începe vacccinarea antirabică a victimei. Dacă animalul nu 1

Virusul turbării – odată inoculat prin muşcătura unui animal bolnav – se propagă lent de-a lungul filetelor nervoase spre sistemul nervos central. Turbarea (rabia) are o perioadă de incubaţie între 10 şi 360 de zile, cu o medie de 120 de zile; în cazul muşcăturilor în partea superioară a corpului (cap, gât, membre superioare) incubaţia durează în medie 30 de zile. Întrucât rabia este mortală, la cea mai mică suspiciune de contaminare se va decide profilaxia antirabică, iar această perioadă de incubaţie este perioada terapeutică utilă în care trebuie făcută vaccinarea.

7

a putut fi identificat, nu poate fi supravegheat sau plaga a fost făcută de muşcatura unui animal sălbatic, atunci este obligatorie vaccinarea antirabică a victimei. -îngrijiri specifice – în funcţie de tipul plăgii Tratamentul local al plăgii cuprinde toaleta plăgii, hemostaza, debridarea, sutura, drenajul şi pansamentul. Pentru a se putea face aceste măsuri terapeutice este necesară adesea anestezia locală. Prin toaleta plăgii se înţelege ansamblul de măsuri care vizează aseptizarea plăgii. Se face cu soluţii antiseptice uzuale. Pentru aseptizarea tegumentului din jurul plăgii se folosesc alcoolul, tinctura de iod sau betadina. Pentru toaleta plăgii propriu-zise se folosesc apa oxigenată, betadina, soluţia de cloramină, rivanol, acid boric; de asemenea se pot folosi antiseptice sub formă solidă (pulbere) precum acidul boric sau iodoformul. Hemostaza cuprinde ansamblul de măsuri care vizează oprirea hemoragiei. Cele mai importante metode de hemostază folosite în cursul tratamentului plăgilor sunt ligatura vasculară, compresiunea mecanică şi electrocoagularea. Debridarea plăgii constă în excizia ţesuturilor devitalizate; aceasta trebuie făcută “cu economie”, fără a se extirpa ţesuturile vitale. Sutura se practică pentru a grăbi vindecarea plăgii (vindecare primară). Manevra este indicată însă numai în cazul plăgilor necontaminate sau cu contaminare redusă. Sutura plăgilor contaminate ar crea condiţii de dezvoltare a bacteriilor şi ar conduce la apariţia unui abces; acesta ar determina dehiscenţa plăgii sau desfacerea terapeutică a suturii pentru evacuarea puroiului. Drenajul constă în plasarea unui tub, a unei lame de cauciuc sau a unei meşe sub sutură pentru a permite evacuarea lichidelor. Este indicat în cazul plăgilor cu contaminare redusă la care s-a făcut totuşi sutura sau când persistă riscul unei hemoragii sau limforagii după efectuarea suturii. Volumul şi aspectul drenajului constituie ulterior un indicator important al evoluţiei plăgii. Aceste manevre terapeutice necesită deseori efectuarea anesteziei locale. De obicei se foloseşte anestezia prin infiltraţie (infiltrarea cu un anestezic local – lidocaină, bupivacaină etc. – a buzelor plăgii), dar se poate folosi şi anestezia tronculară (de exemplu anestezia prin infiltrarea nervilor colaterali ai unui deget). Anestezia locală se face după aseptizarea tegumentului din jurul plăgii. Pansamentul constă în izolarea plăgii cu materiale sterile (de obicei faşă de tifon) pentru a reduce contaminarea exogenă cu germeni microbieni. Tratamentul plăgilor recente necontaminate Se consideră plagă recentă o plagă de la a cărei producere au trecut mai puţin de 6 ore. În acest interval de timp plaga poate fi considerată aseptică dacă prin mecanismul de producere nu a survenit contaminarea microbiană (de exemplu o plagă prin tăiere cu un cuţit). În general aceste plăgi au indicaţie de sutură primară. Gesturile terapeutice care trebuie efectuate în cazul unei astfel de plăgi sunt: -badijonarea tegmentului adiacent plăgii cu betadină, alcool sau tinctură de iod; dacă regiunea anatomică lezată are pilozitate este necesară raderea părului Badijonarea se face dinspre marginea plăgii spre exterior (lateral); în acest fel germenii microbieni sunt îndepărtaţi mecanic dinspre marginea plăgii – vezi figura 5-5.

8

Figura 5-5 Modul de badijonare “centrifug” al tegumentlui din jurul plăgii

-anestezia locală prin infiltraţia buzelor plăgii cu xilină 0,5-1% sau alt anestezic local – vezi figura 5-6

Figura 5-6 Anestezia locală prin infiltraţie

-explorarea plăgii: se vor căuta leziunile organelor subiacente; în urma bilanţului lezional se va aprecia dacă plaga poate fi tratată prin sutură, dacă necesită alte tratamente (de exemplu o sutură musculară) înainte de sutura cutanată sau dacă e indicat să îndrumăm pacientul la un serviciu specializat cu sau fără sutură cutanată de acoperire2 (de exemplu în cazul unei plăgi cu secţiunea unui nerv). -hemostaza -lavajul abundent cu un tampon de tifon folosind soluţii antiseptice (apă oxigenată, cloramină, acid boric, rivanol etc.) -excizia ţesuturilor devitalizate; îndepărtarea eventualilor corpi străini; regularizarea marginilor plăgii -sutura cutanată – figura 5-7

2

Sutura de acoperire se va practica în -plăgi craniocerebrale (pentru a preveni infecţia învelişului meningeal) -plăgi penetrante adbominale -plăgi penetrante toracice (mai ales în cazul traumatopneei) -plăgi cu leziuni nervoase sau tendinoase. În toate aceste cazuri pacietul va fi transferat către un serviciu chirurgical specializat.

9

Figura 5-7 Schema suturii unei plăgi cutanate

-aplicarea unui pansament uscat simplu Se vor avea avea în vedere şi măsurile generale de tratament: -profilaxia antitetanică -antibioticoprofilaxia Tratamentul plăgilor suturate În cazul plăgilor suturate obiectivul tratamentului este vindecarea per primam. În cazul unei evoluţii simple, necomplicate tratamentul constă doar în badijonarea cu antiseptice (alcool, betadină, tinctură de iod) şi pansamentul plăgii zilnic sau la 2-3 zile. După câteva zile plaga suturată poate fi lăsată şi nepansată (vindecare deschisă). Scoaterea firelor de sutură se face în funcţie de vascularizaţia regiunii anatomice în care se află plagă (o vascularizaţie bogată determină o vindecare mai rapidă) şi de starea biologică a pacientului (care poate întârzia vindecarea). În general firele se scot după cum urmează: -după 5 zile în cazul plăgilor gâtului, feţei şi craniului -după 7-8 zile în cazul plăglor abdominale şi ale membrelor -după 8-10 zile în cazul plăgilor de pe faţa posterioară a toracelui În cazul pacienţilor taraţi (neoplazici, diabetici etc.) e recomandabil să se aibă în vedere intervale cu 1-2 zile mai lungi decât cele menţionate mai sus. În cazul în care în evoluţia unei plăgi suturate survine inflamaţia, aceasta poate evolua în două faze: faza congestivă (presupurativă) şi faza supurativă. În faza congestivă plaga este eritematoasă, dureroasă (spontan, la mişcari şi la palpare), tumefiată, cu tegumentul adiacent indurat. Pot apărea şi semne generale precum febra şi frisoanele. Tratamentul cuprinde măsuri generale (antibioticoterapie, tratament antiinflamator) şi măsuri locale (aplicaţii locale cu alcool, rivanol sau unguente antiinflamatorii – de ex. unguent bismutat). Faza supurativă se caracterizează din punct de vedere morfopatologic prin apariţia puroiului. Clinic se manifestă prin dureri intense la nivelul plăgii, accentuate la palpare, tumefierea (bombarea) plăgii, eritem, febră şi frisoane; la palpare se evidenţiază fluctuenţa (semn caracteristic al colecţiei lichidiene), induraţia şi edemul tegumentului adiacent. În cazul fistulizării se constată eliminarea puroiului prin unul sau mai multe orificii fistuloase. Tratamentul în această situaţie constă în deschiderea largă a plăgii şi evacuarea puroiului; în zilele următoare se va face tratamentul local antiseptic de 1-2 ori

10

pe zi, urmând ca plaga să se vindece per secundam; la acestea se asociază tratamentul; general antibiotic. Evoluţia unei plăgi suturate poate fi complicată şi de formarea unui serom (colecţie sero-limfatică) sau a unui hematom (colecţie sanguină). În primul caz se evidenţiază tumefierea şi induraţia plăgii; în al doilea caz la acestea se adaugă şi coloraţia violacee. Tratamentul constă în deschiderea plăgii pe o porţiune a ei (prin scoaterea câtorva fire de sutură) şi evacuarea colecţiei lichidiene; antibioticoprofilaxia este o măsură generală utilă în acest caz. Tratamentul plăgilor infectate Plăgile pot fi contaminate3 microbian prin mecanismul de producere (plăgi murdărite cu pământ, cu retenţie de corpi străini, prin muşcătură de animal) sau pot fi contaminate ulterior producerii lor (o plagă mai veche de 6 ore este considerată în principiu contaminată). În aceste cazuri tratamentul vizează vindecarea secundară (plaga nesuturată) sau vindecarea secundară. Tratamentul general va fi antibiotic. Tratamentul local va consta în: -toaleta mecanică şi chimică (de 1-2 ori pe zi) prin spălarea cu soluţii antiseptice; se îndepărtează puroiul, detritururile tisulare şi secreţia plăgii -pansament uscat, absorbant În cazul în care după 2-3 zile nu apar semne clinice de infecţie a plăgii se practică sutura (eventual cu un drenaj) – care se numeşte în acest caz sutură primară întârziată. În cazul plăgilor infectate în care infecţia este controlată prin tratamentul general şi local (plaga este curată – cu secreţie minimă, fără puroi, cu ţesut de granulaţie sănătos, iar examenul bacteriologic al secreţiei plăgii arată doar germeni comensali) se poate face sutura plăgii (protejată cu un drenaj) pentru a-i grăbi vindecarea; sutura se numeşte în acest caz sutură secundară, iar vindecarea plăgii se numeşte vindecare terţiară. Tratamentul plăgilor atone Plăgile atone sunt acele plăgi care evoluează o perioadă îndelungată fără tendinţă spre vindecare; sunt acoperite de obicei de un ţesut de granulaţie patologic (exuberant, friabil, sângerând la atingere), iar la marginile plăgii se constituie o “bordură” scleroasă care împiedică epitelizarea dinspre marginile plăgii (de exemplu ulcerul cronic al gambei care apare în cadrul bolii varicoase a membrelor inferioare). În cazul unei astfel de plăgi se poate face chiuretarea ţesutului de granulaţie în exces şi extirparea marginii scleroase. Se poate tenta sutura secundară, dar aceasta este rareori posibilă (marginile plăgii sunt retractate şi ar rezulta o sutură în tensiune). Pentru epitelizarea unei astfel de plăgi poate fi necesară plastia cu piele liberă sau plastia cu lambouri cutanate. Tratamentul plăgilor cu secţiune tendinoasă sau nervoasă În cursul unui traumatism se poate produce secţionarea sau ruperea unuia sau mai multor tendoane. Ruptura tendinoasă poate fi parţială sau totală. În cazul rupturii parţiale funcţia tendonului nu este afectată, leziunea putând fi constatată doar la explorarea plăgii. 3

De fapt orice plagă este contaminată. Dezvoltarea infecţiei depinde însă de gradul contaminării, virulenţa germenilor şi de vascularizaţia regiunii traumatizate.

11

În cazul rupturii (secţiunii) tendinoase totale se constată imposibilitatea executării unor mişcări şi poziţia anormală a membrului afectat. Secţionarea sau ruperea unui nerv periferic în cadrul unui traumatism deschis se recunoaşte prin anestezia în teritoiul nervului respectiv sau tulburări motorii; confirmarea lezinii nervoase se face în cursul explorării plăgii. Tratamentul unor astfel de plăgi implică tenorafia sau neurorafia. În condiţii de urgenţă se face hemostaza şi sutura cutanată de acoperire; ulterior pacientul se îndrumă la un serviciu specializat. Tratamentul plăgilor prin înţepare În aceste plăgi leziunea superficială este mică; gravitatea lor depinde însă de leziunile produse în profunzime. Aceste plăgi au de asemenea riscul însămânţarii cu germeni microbieni (inclusiv germeni anerobi); de aceea profilaxia antitetanică şi antibiotică sunt obligatorii. Plăgile prin înţepare cu spini vegetali sau aşchii de lemn se soldează adesea cu retenţia de corpi străini; întrucât aceştia întreţin infecţia e necesară extragera lor; la nevoie se poate recurge la o incizie (care lărgeşte plagă) pentru a permite extragerea corpului străin. Plăgile prin înţepături de insecte sunt punctiforme, dar sunt însoţite de inocularea unor substanţe cu efecte biologice. În cazul înţepăturilor de ţânţari se produce o mică papulă eritematoasă pruriginoasă, care dispare în decurs de 20-30 de minute. În cazul înţepăturilor produse de albine sau viespi efectele biologice ale substanţelor inoculate sunt mai importante. Se produce tumefierea regiunii anatomice înţepate; ca urmare e necesară scoaterea imediată a obiectelor care ar putea produce compresiune (inele, verighetă, brăţară); uneori chiar şi acest gest simplu devine complicat întrucât edemul distal poate împiedica scoaterea acestor obiecte. În figura 5-8 se arată tehnica scoaterii unui inel de pe un deget edemaţiat. Pot să apară şi efecte alergice a căror intensitate poate să meargă până la şocul anafilactic. Ca urmare alături de tratamentul local (aplicaţii locale antiinflamatorii) e necesar un tratament general: cortizon, antihistaminice.

Figura 5-8 Tehnica reducerii edemului unui deget prin înfăsurarea cu un fir, urmată de scoaterea inelului.

12

Tratamentul plăgilor prin împuşcare Plăgile prin împuşcare se caracterizează printr-un orificiu de intrare şi unul de ieşire. Linia imaginară care uneşte cele două orificii ne orientează asupra organelor afectate de proiectilul care a trecut prin segmentul corporal respectiv (raţionament anatomic). Sunt plăgi de o gravitate deosebită; gravitatea e dată de hemoragie, de alterarea unor funcţii vitale (respiraţia, funcţia cardiocirculatorie, activitatea cerebrală) sau de amorsarea mecanismelor patogenetice ale unor afecţiuni “în timpul 2” (de exemplu peritonita). În afară de leziunile produse de proiectilul propriu-zis apar şi leziuni produse de “proiectilele secundare” (fragmente tisulare desprinse de glonţ şi proiectate spre pereţii laterali ai traiectului glonţului). În plus sunt întotdeauna contaminate microbian (prin antrenarea de fragmente contaminate desprinse din îmbrăcăminte sau tegument) – având inclusiv riscul dezvoltării infecţiilor cu anaerobi. Tratamentul acestor plăgi cuprinde: -tratamentul general de susţinere a funcţiilor vitale (tratament volemic, transfuzie sanguină, oxigenoterapie sau asistarea ventilaţiei, tratament cardiotonic); antibioticoterapie -hemostaza chirurgicală -rezolvarea chirurgicală a leziunilor organice Tratamentul plăgilor prin muşcătură de animal Plăgile prin muşcătură sunt întotdeauna contaminate microbian şi expuse riscului dezvoltării infecţiei. De aceea aceste plăgi nu se suturează şi se tratează conform ghidului de tratament a plăgilor septice prezentat mai sus. În toate plăgile prin muşcătură trebuie avute în vedere profilaxia antitetanică şi profilaxia antirabică (vezi mai sus). Cel mai frecvente plăgi prin muşcătură sunt cele prin muşcătura de câine. Mai rar plăgile prin muşcătură sunt produse de pisică, şobolan sau alte animale. Animalele sălbatice evită în general omul; atunci când au produs o plagă prin muşcătură trebuie suspectate de turbare (rabie). Având în vedere aceste principii tratamentul unei plăgi prin muşcătură cuprinde următoarele secvenţe: -raderea părului (dacă pielea regiunii muşcate este acoperită de păr) -degresarea tegumentului adiacent plăgii cu benzină uşoară sau spălarea cu apă şi săpun -badijonarea tegumentului adiacent cu un antiseptic potrivit (alcool, betadină, tinctură de iod) -anestezia locală prin infiltraţie -explorarea şi debridarea plăgii -lavajul abundent cu soluţii antiseptice potrivite (apă oxigenată, cloramină, rivanol, acid boric, betadină) -sutura primară este interzisă; poate fi eventual făcută (în funcţie de evoluţia plăgii) o sutură secundară; pănă la vindecarea secundară sau sutura secundară se va face debridarea şi toaleta antiseptică zilnică a plăgii. -tratamentul general: tratamentul antibiotic, profilaxia antitetanică, profilaxia antirabică

13

Plăgile prin muşcătură de şarpe Plăgile prin muşcătură de şarpe se caracterizează prin inocularea în hipoderm a veninului, care poate avea efect letal. În România există două specii de şerpi veninoşi: vipera şi vipera cu corn. Veninul acesor şerpi conţine enzime cu efect hemolitic, proteolitic şi neurotoxic. Plaga prin muşcătură de şarpe este localizată de obicei la nivelul gambei şi are forma a două înţepături alăturate, în jurul cărora se formează în decurs de câteva minute o coroană de vezicule. Manifestările clinice ale inoculării veninului sunt locale şi sistemice: -manifestările locale: durere, eritem şi edem -manifestările generale (se instalează progresiv): greaţă şi vărsături, astenie, ameţeală, hipotensiune, diferite tipuri de hemoragii (echimoze şi peteşii generalizate, gingivoragii, epistaxis, hematemeză), tulburări de ritm cardiac; în timp victima devine comatoasă şi poate evolua spre prăbuşire hemodinamică şi deces. Având în vedere gravitatea situaţiei tratamentul trebuie să fie instituit rapid după muşcătură şi să fie energic. Scopurile tratamentului sunt: -eliminarea veninului şi/sau prevenirea difuzării lui -inactivarea veninului -susţinerea funcţiilor vitale Eliminarea veninului şi prevenirea resorbţiei sale se poate face prin sucţiune, prin incizie sau prin exczie. Sucţiunea orală se face cca 30 de minute, chiar la locul accidentului. Este însă extrem de important ca salvatorul să nu aibă leziuni ale mucoasei orale (veninul nu se absoarbe prin mucoasa intactă) Incizia permite eliminarea parţială a veninului prin sângerarea pe care o produce. Incizia se face în axul longitudinal al membrului afectat, între cele 2 puncte care reprezintămarca muşcăturii. Este esenţial ca incizia să fie superficială (tegumentul şi hipodermul) şi să rămână situată deasupra fasciei de înveliş. Pentru aceasta se va face un pliu cutanat, iar incizia se va plasa pe “creasta” acestui pliu – vezi figura 5-9.

Figura 5-9 Modul de efectuare a inciziei pentru a evita secţionarea fasciei subiacente de înveliş.

Excizia constă în “decuparea” unei rondele de tegument şi hipoderm în jurul muşcăturii; excizia ridică ţesutul până la fascia de înveliş.

14

Scăderea resorbţiei veninului se face prin refrigerare locală (aplicarea locală aunei pungi cu ghiaţă); eficienţa metodei este însă redusă. Tratamentul general se face prin administrarea de ser antiviperin. Acesta este recoltat de la cai imunizaţi şi conţine imunoglobuline care inactivează agenţii biochimici din venin. Serul are însă efect antigenic (conţinând o gamă largă de proteine străine) şi poate avea efecte secundare; este necesară monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, respiraţiei şi traseului electrocardiografic, iar mijloacele de tratament a unor eventuale manifestări alergice (adrenalină, cortizon, antihistaminice) trebuie să fie pregătite. În paralel cu aceste măsuri sunt necesare acte terapeutice de monitorizare şi susţinere a funcţiilor vitale (monitorizare, oxigenoterapie, tratament cardiotonic şi vasoactiv etc.).

15

Cap. 6 SUTURA CHIRURGICALĂ 1.

Definiţie

Sutura chirurgicală este reprezentată de totalitatea manevrelor de refacere anatomică a continuităţii planurilor unei plăgi şi de menţinerea lor în contact, în scopul unei cicatrizări rapide şi cît mai funcţionale a ţesuturilor. Formaţiunile sau straturile anatomice respective au fost secţionate anterior de către un agent, fie accidental, fie in cursul unui act operator. Sutura chirurgicală este una dintre cele mai utilizate manopere în chirurgie. Ea s-a perfecţionat mult în ultimii ani, atât în ceea ce priveşte tehnica chirurgicală, dar şi in ceea ce priveşte materialele folosite, ceea ce explică succesele obţinute în chirurgia de transplant, vasculară, digestivă, etc. Practic, ea se adresează tuturor ţesuturilor şi organelor corpului uman. 2.

Clasificarea suturilor Suturile chirurgicale se clasifică după mai mulţi parametri, astfel

2.1 După momentul efectuării ei, în funcţie de timpul scurs de la producerea plăgii vom avea: - sutura primară sau primitivă se efectuează imediat sau la scurt timp după traumatism sau secţiunea operatorie, fără a depăşi „cele 6 ore de aur” ale lui Friedrich. Este de dorit ca sutura primară să fie executată cît mai frecvent, cu condiţia siguranţei unei asepsii perfecte, ceea ce asigură „vindecarea per primam intentionem”. În cazul unor plăgi cu marginile zdrenţuite, neregulate, cu porţiuni a căror vitalitate este dubioasă, se practică mai întâi excizia teritoriilor compromise, până în ţesut sănătos. Vom căuta să obţinem prin aceasta şi o regularizare a marginilor plăgii. După aceea se execută sutura primară după excizie. - sutura primară(primitivă) întârziată se utilizează la plăgile cu potenţial supurativ. Plaga se lasă deschisă şi se supraveghează câteva zile, de obicei 5-7. Firele de sutură nu vor fi strânse decât după trecerea perioadei de aşteptare, interval în care plaga va fi pansată zilnic ca o plagă supurată. Dacă supuraţia nu a apărut se pot strânge firele, eventual sub protecţia unui drenaj cu tub subţire. - sutura secundară este indicată plăgilor cărora li s-a efectuat în primul timp o sutură primară şi care au supurat, ceea ce a impus scoaterea firelor. Acestea se tratează prin pansamente zilnice, până când dispariţia infecţiei este confirmată bacteriologic, iar în plagă se formează ţesut de granulaţie. Primul timp al suturii secundare presupune avivarea ţesuturilor de la nivelul tuturor straturilor anatomice. Urmează sutura propriu-zisă, ce trebuie să respecte pe cât posibil, planurile anatomice, fapt ce va conduce la obţinerea unor cicatrici suple şi funcţionale. Sutura secundară se poate efectua având un dren subţire de protecţie. Dacă plaga suturată secundar supurează din nou se repetă procedura de îndepărtare a firelor, pansamente zilnice iar sutura se va numi terţiară, cuaternară, etc. 2.2 După lungimea firului utilizat pentru executarea suturii se deosebesc: - suturi discontinue, făcute cu puncte separate; firul de cusătură se înnoadă şi se secţionează după fiecare trecere prin ţesuturi; se poate face şi cu ajutorul agrafelor. - suturi continue, făcute pe toată lungimea plăgii, cu un singur fir lung, fără a fi secţionat decât la terminarea suturii; poară numele de „surjet” şi se utilizează de obicei la ţesuturile profunde.

2.3 După numărul straturilor pe care le suturează la acelaşi ţesut, suturile se împart în: - suturi într-un singur plan (monoplan), la care marginile ţesutului se unesc printr-un singur strat de fire; - suturi în mai multe planuri (de obicei duble), la care ţesuturile se refac prin două sau mai multe straturi de fire suprapuse. 2.4 După natura materialului folosit suturile pot fi: - resorbabile, cu materiale ce sunt resorbite de ţesuturi in câteva săptămâni sau luni - neresorbabile, cu materiale care rămân ca atare şi care produc o uşoară reacţie din partea organismului 3.

Principiile unei suturi

Pentru ca ţesuturile secţionate să formeze o cicatrice solidă şi funcţională, la sutura lor se impune respectarea următoarelor principii: - asepsie şi antisepsie perfectă, atât a pielii, cât şi a instrumentelor şi a materialelor de sutură; - hemostază riguroasă, prin ligatura fiecărui vas în parte, care să nu permită formarea de colecţii sanguine sau seroase; - marginile plăgii să fie regulate şi bine vascularizate; în cazul plăgilor contuze se va realiza mai întâi regularizarea marginilor acestora, cu eliminarea zonelor sfacelate, insuficient irigate şi anfractuoase; - respectarea vascularizaţiei zonei sau segmentului pe care se face sutura; acest deziderat este cu atât mai important cu cât sutura se face pe viscere cavitare, la care devascularizarea marginilor duce la apariţia de necroze şi dezuniri; - reconstituirea planurilor se face din profunzime spre suprafaţă, suturând împreună ţesuturi cu structură asemănătoare; numai astfel se poate obţine o cicatrice suplă şi de calitate; - în situaţii în care rezistenţa ţesuturilor este diminuată sau sutura este supusă unor tracţiuni sau tensiuni, se recomandă ca ea să fie realizată în două planuri; - sutura trebuie să asigure o etanşeitate perfectă printr-o afrontare corespunzătoare; - în cazul suturării unor organe cavitare cusătura trebuie sa asigure păstrarea unui lumen nemodificat sau cu diminuări minime de calibru, fie prin folosirea unor fire izolate, fie prin anumite artificii de tehnică specifice fiecărui organ; - strângerea firelor trebuie făcută progresiv, pentru a nu se rupe şi nu prea tare, pentru a menţine vascularizaţia ţesuturilor prin care trece şi a nu le tăia; - între mişcările operatorului şi ale ajutorului trebuie să fie o coordonare desăvârşită pentru a realiza o sutura elegantă şi solidă. 4. Instrumentar şi materiale de sutură 4.1. Instrumentarul este format din ace, portace şi pense. 4.1.1. Acele sunt de o mare varietate, în funcţie de tipul şi de întrebuinţarea lor. Ele se împart în ace simple sau ace de mână şi ace mecanice cu miner sau cu pedală. a. Acele simple pot fi : - ace drepte de cusătoreasă, cu urechile despicate, care se încarcă prin apăsare perpendiculară; - ace semicurbe; - ace curbe, de tip Hagedorn.

Acele sunt de diverse mărimi şi curburi. Acele curbe sunt pe secţiune rotunde, triunghiulare sau prismatice. Cele prismatice permit o mai uşoară străpungere a ţesuturilor cu rezistenţă mai crescută: muşchi, aponevroză, piele. Cele rotunde se folosesc de obicei în chirurgia tubului digestiv şi în chirurgia vasculară. Acele drepte se mai utilizează încă de către unii chirurgi şi se manevrează cu mâna. Acele atraumatice sunt ace Hagedorn rotunde, de diverse grosimi şi mărimi, la care firul este montat în continuarea acului, în aşa fel încât nu lasă soluţie de continuitate la trecerea prin planul anatomic respectiv. În funcţie de diametrul acului ele sunt numerotate de la 0 (mai groase) până la 12-0 (cele mai subţiri). Ele se utilizează din ce în ce mai mult în chirurgia digestivă. In chirurgia vasculară şi la sutura bronşiilor au indicaţie majoră de utilizare. Urechea acului chirurgical are o altă construcţie decât cea a acului obişnuit, prezentând două arcuri laterale între care se găseşte o despicătură îngustă. Firul nu se introduce ca la acele obişnuite, ci se pune în tensiune şi se împinge printre cele două arcuri laterale, pe care le depăşeşte şi pătrunde în despicătură. Alegerea acului curb se face în funcţie de profunzimea stratului de ţesuturi ce urmează a fi suturate. b. Acele mecanice sunt utilizate astăzi din ce în ce mai rar. Cel mai cunoscut este acul mecanic Reverdin, ce este compus dintr-un mâner cere se continuă cu un ac lung drept sau curb. La 1 cm de vârf, de obicei în stânga, prezintă o mică incizură ce poate fi închisă sau deschisă de către o lamă de oţel manevrabilă prin intermediul unei pedale. Este un ac uşor de manevrat, dar este traumatizant pentru ţesuturi, se defectează uşor şi este destul de scump.

Un alt ac mecanic este acul Deschamps, folosit tot mai rar. Clasic, era utilizat pentru conducerea firelor în jurul elementelor hilare (de exemplu hilul splinei, pediculi tiroidieni).

4.1.2. Portacele sunt formate dintr-un dispozitiv de prindere a acului si un mâner prevăzut cu cremalieră ce permite fixarea în poziţia dorită. Acul se prinde la vârful portacului, la unirea treimii mijlocii cu cea posterioară, pentru a avea suficientă priză în timpul traversării ţesuturilor. Portacul cel mai cunoscut este portacul Mathieu, însă astăzi se utilizează mai frecvent portacul Hegar. În lipsa unui portac se poate folosi o pensă Pean, cu al cărei vârf se poate prinde acul, după aceeaşi tehnică.

4.1.4. Pensele chirurgicale fac parte şi ele din instrumentarul necesar unei suturi pentru a se afronta corect planurile anatomice. Cu ajutorul lor se apropie marginile plăgii şi se susţin ţesuturile în timpul traversării lor cu acul. 4.2. Materialele de sutură sunt reprezentate de firele de sutură care se împart în fire resorbabile, fire tardiv resorbabile si fire neresorbabile. 4.2.1. Firele resorbabile sunt indicate in : - suturi profunde - suturi ale mucoaselor, muşchilor, grăsimii şi parenchimelor ce nu sunt supuse unor tracţiuni deosebite; - suturi în zone cu potenţial infecţios, deoarece firele neresorbabile întreţin infecţia.

Suturi absorbabile Nume Catgut simplu Catgut Cromat Poliglecaprone 25 Polyglactin 910 Acid Polyglycolic Polydioxanone

Denumire comecială ----Monocryl Vicryl Dexon PDS II

Reactivitate tisulară severă moderată minimă minimă minimă minimă

Securitatea nodului slabă bună bună satisfăcătoare satisfăcătoare bună

Manevrabilitate satisfăcătoare bună bună bună bună bună

- Catgutul. Acesta este materialul resorbabil cel mai utilizat încă la noi în ţară pentru ligaturi sau suturi chirurgicale. Se prepară din submucoasa intestinului de oaie (strat foarte bogat în ţesut conjunctiv, ca atare foarte rezistent), şi în mai mică măsură din a celui de porc. În pregătirea acestuia se acordă o grijă deosebită sterilizării, mai ales pentru bacteriile sporulate, fiind citate cazuri de transmitere a tetanosului prin catgut. Fiind o proteină animală, catgutul este „topit” de către ţesuturi într-un timp ce variază după grosimea lui şi după modul de tratare. Este fabricat în diverse grosimi care merg de la 5, ce reprezintă firul cel mai gros, până la 5-0, ce reprezintă firul cel mai subţire. Firul are de obicei 2-2,5 m lungime. Catgutul are un timp de resorbţie optim, in medie 2 săptămâni, oferind posibilitatea ca procesul de cicatrizare să aibă loc în condiţii perfecte. Pentru a mări rezistenţa catgutului şi pentru a prelungi timpul de resorbţie s-a preparat catgutul cromat, care este mai puţin suplu, devenind sârmos, mai greu de innodat şi traumatizant pentru ţesuturi. Acesta se resoarbe in 2-3 luni. Dezavantajele folosirii catgutului se referă la: imbibiţia catgutului cu lichide, produce umflarea lui, ceea ce duce la slăbirea nodurilor şi a suturilor, împiedicând sau prelungind cicatrizarea; sterilizarea lui implică multiple operaţiuni, iar uneori poate fi imperfectă, generând infecţii cu germeni anaerobi; ca orice proteină străină are efecte alergizante de diferite grade, mergând de la edemul plăgii sau mici seroame, până la reacţii cutanate ca urmare a sensibilizării organismului. Datorită calităţilor tot mai evidente ale materialelor biologice vegetale şi a celor sintetice, aria de utilizare a catgutului se restrânge treptat. Se foloseşte în realizarea hemostazei subcutanate şi submucoase, sutura muşchilor şi a ţesutului subcutanat, în chirurgia plastică, oftalmologică şi urologică, în plăgile supurate şi mai rar în chirurgia digestivă şi generală. - Alte materiale resorbabile biologice sunt fâşiile de piele, de aponevroză sau tendoanele, ce se recoltează de obicei de la acelaşi bolnav. Fâşiile de piele se pot utiliza, de exemplu, sub forma unui şiret în cura operatorie a eventraţiilor. - Firele resorbabile de natură sintetică sunt de folosinţă mai recentă, au la bază acidul poliglicolic, având denumiri comerciale variate ( Vicryl, Dexon, Maxon, etc). Sunt fine, maleabile, în mediu umed se umflă şi au o rezistenţă de 1,5-2 ori mai mare decât a catgutului cromat de acelaşi calibru. Resorbţia lor este regulată şi se face total într-un interval de timp de 40-50 de zile fără a produce inflamaţie sau granulom de corp străin, ceea ce le conferă calităţi pentru a fi considerate cele mai bune materiale pentru sutură.

Suturi neabsorbabile slabă Nume Mătase Poliester Fir de oţel Polipropilenă Polietilenă

Denumire comecială --Ethibond, Tevdek --Prolene, Fluorofil ---

Reactivitate tisulară severă

Securitatea nodului bună

moderată

slabă

bună

practic nulă

excelentă

slabă

minimă

bună

satisfăcătoare

minimă

slabă

satisfăcătoare

Manevrabilitate excelentă

4.2.2. Firele neresorbabile sunt, la rândul lor, confecţionate fie din material biologic (in, bumbac, mătase), fie din materiale sintetice (nylon, dacron, polypropylene, teral), fie din metale. Indicaţiile folosirii firelor neresorbabile sunt următoarele:

-

suturi ale ţesuturilor care sunt supuse unor tracţiuni puternice (aponevroze, tendoane, oase, piele); - sutura sero-musculo-seroasă a unor organe cavitare precum şi pentru sutura totală; - în chirurgia vasculară (cele monofil); - sutura ţesuturilor cu capacitate mică de resorbţie. Dezavantajele folosirii firelor neresorbabile sunt: - nu se folosesc în plăgi supurate sau cu potenţial infecţios deoarece întreţin supuraţia; - în urma reacţiei ţesuturilor faţă de corpul străin pot apărea granuloame de firce nu se vindecă decât prin scoaterea acestora. Aţa chirurgicală este confecţionată din relon. Se prezintă sub forma unui fir tricotat tubular, de grosimi diferite. Se numerotează de la 5, care este cel mai gros până la 10, se sterilizează prin fierbere sau la autoclav la 120 grade Celsius. Ea este rău tolerată în plăgile infectate unde întreţine procesul supurativ. Firul de nylon este unul din cele mai folosite fire de sutură, pentru că este foarte rezistent, este bine tolerat de ţesuturi şi se sterilizează uşor prin fierbere. Dintre inconveniente amintim rigiditatea, nesiguranţa nodurilor şi posibilitatea de secţionare a ţesuturilor. Poate da fenomene de intoleranţă ce necesită scoaterea nodului. Firul de bumbac este foarte rezistent. Nodul prezintă siguranţă. Este însă greu tolerat de organism uneori. Firul de mătase este de asemenea foarte rezistent şi poate fi tras în fire foarte subţiri. Are o foarte bună toleranţă tisulară. Firul de in este bine tolerat de organism si rezistent, iar sutura nu derapează. Dacronul este un fir sintetic, poliester asemănător cu nylonul, dar ceva mai rezistent şi ine tolerat. Împreună cu derivaţii de polipropilen se pot prepara sub formă de monofilament şi calibra până la grosimi foarte mici (6-0). Se întrebuinţează pentru suturi foarte fine de vase , nervi, etc.

Firele metalice se prepară din oţel inoxidabil, bronz sau argint, prin trefilare, cu mărimi corespunzătoare scopului urmărit. Datorită solidităţii pe care o oferă şi menţinerii în contact a ţesuturilor, se utilizează la apropierea pereţilor abdominali in eventraţii mari sau evisceraţii, precum şi la sutura oaselor. Dezavantajele se datorează manipulării mai greoaie şi faptului că, ţinute mult timp, pot genera mici traiecte fistuloase care se vindecă greu. Agrafele metalice de tip Michael se folosesc pentru contenţia marginilor cutanate ale pielii, fiind cel mai rapid mijloc de sutură a tegumentelor. Sunt formate din mici lame din argint cu două extremităţi încurbate, fiecare purtând un mic dinte care se înfige în piele. Se montează şi se scot cu ajutorul unei pense speciale.

5. Nodurile Executarea corectă a nodurilor chirurgicale este una din problemele esenţiale ale oricărei suturi. Ele trebuiesc executate rapid, precis şi fără a deranja operatorul. Însuşirea lor corectă necesită un antrenament susţinut şi de durată. Este obligatorie executarea a trei noduri suprapuse: - primul nod este de strângere; - al doilea este nodul de sprijin, care îl menţine pe primul şi împiedică desfacerea acestuia; - al treilea nod este cel de securitate care garantează menţinerea primelor două. Toate cele trei noduri trebuie să fie adevărate sau drepte, adică să fie strânse în acelaşi ax cu planul în care au fost puse şi în mod egal pentru ambele capete. Altfel spus, fiecare fir trebuie să-l înconjoare pe celălalt, realizând o buclă, pentru ca frecarea între fire să fie maximă şi slăbirea nodului imposibilă. Acest nod pe lângă faptul că nu alunecă este şi rezistent la tracţiune. Nodurile trebuie să fie inversate. Capătul care trece prin buclă trebuie să fie schimbat de fiecare dată, în aşa fel încât acelaşi fir să nu înconjoare de fiecare dată pe celălalt. Dacă nu se respectă schimbarea firelor, rezultă un nod care alunecă şi se slăbeşte progresiv, fiind tot un nod fals. Nodul corect se execută cu firele în tensiune, în aşa fel încât primul să nu se relaxeze în timp ce îl executăm pe al doilea. Nodul corect se execută cu vârfurile degetelor printr-o tracţiune divergentă cu degetele, a căror vârfuri trebuie să fie apropiate de nod. Această precauţie are două avantaje: împiedică ruperea firului şi permite folosirea integrală a forţei strângere, fără ca aceasta să se piardă parţial în elasticitatea firelor. Pentru strângerea nodului în profunzime se foloseşte indexul, iar în suprafaţă se foloseşte policele. Nodurile se strâng progresiv, fără secuse, ceea ce ne permite să simţim soliditatea firului pe care îl putem strige fără a-l rupe. Există descrise mai multe tipuri de noduri, din care vom ilustra doar câteva.

5.1. Nodul simplu (fig. 6-1,6-2, 6-3, 6-4, 6-5, 6-6)

5.2. Nodul Tanagra (fig. 6-7, 6-8, 6-9, 6-10, 6-11)

5.3. Nodul Pauchet (fig. 6-12, 6-13, 6-14, 6-15, 6-16)

5.4. Nodul chirurgical sau Farabeuf (fig. 6-17, 6-18) primul nod este dublu. El se execută trecând de două ori capătul firului prin prima ansă (două noduri „pe faţă”) şi se termină cu un nod de sprijin inversat („pe dos”). Acest nod are avantajul de a nu se desface în timpul executării celui de-al doilea nod. Are inconvenientul că nu poate strânge suficient ţesutul pe care îl leagă, pentru că ansa dublă ocupă un loc mai mare. Este considerat un nod mai puţin sigur, folosindu-se pentru ţesuturi ce trebuie doar apropiate şi nu strânse puternic(de exemplu sutura musculară).

5.5. Nodul cu pensa (fig. 6-19, 6-20, 6-21, 6-22,6-23, 6-24) se poate efectua numai la ţesuturi unde nu există tensiune în sutură. Sunt contraindicate în suturile digestive, unde degetele trebuie să perceapă tensiunea exactă în fir.

6. Tehnica executării unei suturi Sutura cu portacul şi acul cuprinde câţiva timpi obligatorii: 6.1. Apropierea marginilor tisulare – pentru ca sutura să fie corectă şi cicatrizarea bună este obligatoriu ca ţesuturile suturate să fie puse în contact riguros prin marginile lor, fără a fi eversate, inversate sau sub tensiune. Afrontarea se face cu ajutorul penselor chirurgicale. Pentru a uşura sutura cele două margini sunt prinse cu o pensă şi apropiate. Pentru a obţine afrontarea dorită portacul trebuie să încarce ceva mai mult din grăsimea subcutanată. O priză prea mică poate duce la invaginarea marginilor plăgii. Afrontarea corectă necesită uneori decolarea suplimentară a uneia sau ambelor margini ale plăgii. Un al artificiu tehnic îl constituie plasarea de fire subepidermice. Această manevră eversează uşor buzele plăgii, eversare ce dispare după scoaterea firelor. Afrontarea marginilor plăgii se poate realizaşi prin deplasarea nodului pe o parte a plăgii. 6.2. Trecerea firului – Acul cu firul prinse în portac se înfige în marginea opusă a plăgii până ce vârful pătrunde şi apare de partea cealaltă a plăgii. Pătrunderea cu acul se face la distanţe egale de marginile plăgii şi se prinde suficient ţesut pentru a nu lăsa spaţii moarte. Această egalitate a prizelor conferă suturii un aspect estetic bun. Acul este scos cu ajutorul portacului în sensul curburii lui, trăgând de acesta până firul ţinut de ajutor va părăsi singur urechile acului. 6.3. Înnodarea firului – O sutura estetică se execută cu coaptarea marginilor plăgii pe ac, adică în momentul în care acul a trecut prin ambele margini ale plăgii şi le are încărcate pe el. Dacă această manevră nu s-a efectuat şi acul a fost scos din ţesuturi, marginile plăgii trebuie potrivite şi coaptate înainte de a înnoda firul. De obicei, nodul se execută de către ajutorul aflat în faţa operatorului. Nodul se plasează lateral, la nivelul orificiilor de pătrundere a acului. Toate nodurile vor fi de aceeaşi parte a plăgii. Se execută întotdeauna trei noduri: primul de strângere, al doilea de sprijin, al treilea de siguranţă. Este admisibilă ruperea firului la primul nod, dar nu este permisă la următoarele două. 6.4. Scoaterea firelor de sutură – se face în funcţie de factorii locali şi generali ce favorizează sau întârzie cicatrizarea. Vascularizaţia bogată a regiunii ( de exemplu la gât ), favorizează cicatrizarea şi permite scoaterea firelor după 2-4 zile. Diabetul zaharat, hipoproteinemia, neoplaziile, infecţia locală, imunodepresia întârzie procesul de cicatrizare, deci şi scoaterea firelor. De obicei, firele se scot la 7 zile, iar în zonele supuse tensiunii (cot, genunchi) se vor scoate după 10-12 zile. Se dezinfectează plaga, după care se prinde firul cu o pensă de unul din capete, se tracţionează uşor şi se taie unul din braţele firului sub nod, la nivelul părţii curate a aţei din derm, pentru a nu infecta plaga prin trecerea porţiunii de fir ce a fost în exteriorul plăgii. Secţiunea se face cu ajutorul foarfecelui sau a bisturiului. Se trage de fir până acesta este scos, după care plaga se pansează.

7. Tipuri particulare de suturi 7.1. SUTURA PIELII Pentru ca rezultatul unei suturi să fie bun trebuiesc respectate toate principiile enunţate anterior. Metode de sutură în caz de plagă lineară – poziţia marginilor plăgii şi coaptarea lor depinde de modul de pătrundere a acului. Penetrarea acului trebuie să se facă perpendicular pe piele, fapt ce asigură traseul cel mai scurt şi rezistenţa minimă. Cu cât punctul de pătrundere al acului este mai îndepărtat de marginea plăgii, cu atât cele două margini vor fi mai eversate, chiar şi când firul a fost trecut şi înnodat corect. Vom prezenta cele mai folosite tipuri de suturi ale pielii: 7.1.1. Sutura cu puncte separate – este cel mai simplu mod de sutură. Constă din trecerea firului prin marginile plăgii o singură dată, cu realizarea nodului.

7.1.2. Sutura Blair-Donati- este o sutură cu fir în „U” vertical. Pentru a realiza această sutură prima trecere a acului e largă, iar a doua se execută în sens invers, la mică distanţă de marginile plăgii. După prima trecere prin piele, operatorul prinde între police şi index urechile acului, pe care-l învârte în sens invers. Înnodarea se poate face direct pe plagă, cu nodul la ultima înţepătură. Este indicată: - când sutura obişnuită riscă să secţioneze plaga; - pentru a asigura o hemostază mai bună, ca de exemplu în sutura secundară a plăgilor; - pentru a asigura o afrontare mai bună; - în lipsa ajutoarelor, când operatorul trebuie să-şi lege singur nodurile.

7.1.3. Sutura în „U” orizontal ( Lexer ) – afrontează bine marginile plăgii şi asigură o hemostază bună. Acul încarcă egal marginile plăgii, operatorul schimbă direcţia acului în sens invers şi execută o înţepătură simetrică şi egală cu prima.

7.1.4. Sutura în „U” Allgöwer – este foarte puţin traumatizantă pentru că ea prinde pe de o pare pielea, iar pe partea cealaltă ea nu prinde doar ţesutul celular subcutanat. Această tehnică este indicată pentru plăgile fără tensiune.

7.1.5. Sutura cu fir continuu care se numeşte şi surjet – utilizează acelaşi fir pe toată lungimea plăgii, ceea ce face ca afrontarea exactă a marginilor acesteia să fie influenţată de către direcţia de penetrare a acului şi de către tensiunea pe care o exercită ajutorul asupra firului. Se descriu mai multe posibilităţi de realizare a acestei suturi: - sutura cu fir continuu neîmpiedicat Albert - primul punct este obişnuit şi se înnoadă, lăsând un capăt scurt pe care unii obişnuiesc să pună o pensă reper. Capătul lung se continuă, împungând mereu în acelaşi sens şi traversând planurile în aceeaşi direcţie. La capătul opus se înnoadă ultima ansă cu extremitatea liberă a firului.

- sutura cu fir continuu împiedicat (cojocărească) sau Reverdin – Este asemănătoare cu precedenta, cu deosebirea că înainte de a pune firul în tensiune se trece acul prin buclă.

- sutura cu fir continuu în „U” – permite o foarte bună afrontare a marginilor plăgii şi o bună hemostază.

- sutura cu fir continuu Blair-Donati – Această tehnică diferă de sutura cu fire separate Blair-Donati prin trecerea firului prin buclă după întoarcerea acului. Marginile se afrontează numai după punerea în tensiune a suturii.

- sutura cu fir continuu intradermic – dă o cicatrice estetică, liniară. Constă în executarea unui surjet în care materialul de sutură nu traversează pielea ci doar dermul. Foloseşte fie un fir de catgut, fie un fir neresorbabil ce trebuie îndepărtat ulterior. 7.1.6. Sutura de descărcare – este indicată în caz de tensiune abdominală importantă. Se utilizează un fir siliconat care trebuie trecut strict extraperitoneal. 7.1.7. Sutura mecanică a pielii – se execută cu un instrument ce conţine un încărcător plin cu agrafe metalice de tip LDS, care este aplicat după ce marginile plăgii au fost afrontate cu o pensă. Îndepărtarea acestor agrafe necesita o pensă specială. Plăgile cu margini inegale pun probleme mai dificile. Se cunosc câteva artificii tehnice şi proceduri ce permit o sutură estetică şi funcţională. Astfel, pentru a se obţine o adaptare convenabilă a două margini inegale, se modifică modul de pătrundere al acului în ţesuturi.

Pielea marginii fixate este străpunsă perpendicular, încărcând mai puţin ţesut celular subcutanat. Acul este trecut apoi prin marginea mobilă într-o manieră oblică, încărcând ceva mai mult ţesut celular subcutanat. Nodul permite redresarea marginii fixate şi cele două margini se vor afronta corect. Dacă cele două margini ale plăgii au lungimi inegale, este recomandabil să se facă cu ajutorul câtorva fire o împărţire care să subdividă plaga în mai multe sectoare. Aceasta se poate obţine cu ajutorul câtorva fire simple sau în „U”. Sutura cutanată se face apoi fără dificultate.

7.2. SUTURA MUSCULARĂ Sutura musculară trebuie făcută cît mai aproape de momentul producerii secţiunii sau rupturii, pentru a împiedica formarea cicatricilor perilezionale. Rupturile vechi presupun tehnici speciale de suturăm care de multe ori necesită plastii sau intervenţii pe tendoane şi nu vor fi abordate în acest capitol. Obiectivele suturii musculare sunt: - refacerea continuităţii musculare; - asigurarea hemostazei; - împiedicarea formării de eventraţii, evisceraţii sau cicatrici dureroase. Indicaţii: - rupturi musculare recente sau vechi, posttraumatice sau în urma unor contracţii bruşte - secţiuni musculare accidentale sau intraoperatorii - dilacerări musculare pe suprafeţe mici care le permit avivarea. Tehnică: - identificarea capetelor muşchiului secţionat. Incizia cutanată se face în aşa fel încât să nu se suprapună peste sutura musculară, pentru a nu se cicatriza împreună. - Regularizarea marginilor şi a suprafeţelor musculare dacă există dilacerări şi anfractuozităţi;

- Se aşează segmentul în poziţie de maximă relaxare care să permită apropierea capetelor musculare; - Sutura muşchiului se face cu fire de catgut gros, cu fir în „U” sau „X”, care să prindă fascia pe înveliş şi cât mai mult din grosimea muşchiului. Secţiunea în lungul fibrelor musculare necesită numai o adaptare a marginilor cu fire separate de catgut. Secţiunea perpendiculară pe direcţia fibrelor musculare necesită o afrontare mult mai dificilă, obţinută prin fire puse în „U”, care nu trebuie să fie prea strânse pentru a evita necroza locală. O altă metodă constă în întărirea fascicolelor musculare printr-o primă serie de fire puse in „U” pe fiecare tranşă musculară, la o distanţă de 0.5 cm unul de altul; urmează al doilea rând de fire simple care unesc cele două tranşe musculare, sprijinindu-se pe firele in „U”.

7.3. SUTURA UNUI TENDON (TENORAFIA) Succesul tenorafiei depinde de specificul cicatrizării tendinoase, de unele particularităţi legate de localizare, de instrumentarul folosit şi mai ales de calitatea firului de sutură. Se preferă utilizarea unui fir monofilament de prolen sau a unui fir resorbabil de tip PDS. Esenţialul este sutura fără tracţiune şi o perfectă coaptare ce trebuie menţinută pe toată durata cicatrizării. Aceste condiţii se realizează prin tehnica lui Bunnell, care foloseşte un fir ce va fi extras după cicatrizare , permiţând în acelaşi timp şi o bună afrontare. Obiective : - refacerea continuităţii tendonului - asigurarea funcţiei segmentului respectiv - împiedicarea hipotrofiei sau a atrofiei muşchiului Indicaţii: - sutura primară este indicată ori de câte ori este posibil, având certitudinea că plaga cutanată se va vindeca „per primam”, ţinându-se seama de funcţionalitatea segmentului respectiv, deoarece amânarea suturii primare a unui tendon poate produce îngreunarea reparării lui secundare, cu consecinţe nefaste asupra funcţionalităţii acestuia: redoarea articulaţiilor, degenerescenţa capetelor tendonului lezat, atrofia muşchilor ce se inseră pe acel tendon; - sutura secundară se recomandă în situaţia plăgilor vechi, infectate, sau când nu există condiţii optime pentru efectuarea unei suturi primare. Tehnica: - descoperirea capetelor tendonului secţionat; in cazul în care capătul proximal s-a retractat, se încearcă o serie de manevre de flexie-extensie, până când capătul proximal apare în plagă. Dacă manevra nu a reuşit, se măreşte incizia cutanată, în aşa fel încât să nu coincidă cu traiectul tendonului. - Inventarierea leziunilor celorlalte formaţiuni înconjurătoare. Plaga se va curăţi şi se vor rezolva celelalte leziuni (suturi de vase, nervi) - Prepararea capetelor tendinoase presupune excizia elementelor devitalizate şi regularizarea marginilor. - Sutura capetelor tendonului se face după mai multe procedee în funcţie de grosimea tendonului, fiecare cu avantajele şi dezavantajele sale. Se pot utiliza mai multe tehnici, dintre care vom descrie câteva: ƒ Tehnica Bunnell – bontul tendinos distal este traversat de către un fir de oţel de 1,5 cm de tranşa de secţiune, trecut oblic prin tendon în planuri diferite pentru a obţine o „şnuruire” asemănătoare unui şiret; aceeaşi tehnică, dar în sens invers se utilizează de partea opusă, pentru bontul proximal. Este preferabil să se utilizeze un fir cu 2 ace. Nodul se face la distanţă de secţiunea tendonului;

ƒ

Tehnica Lange şi Kirchmayer – necesită un singur fir trecut la 2 cm de bontul tendinos, oblic, din afară înăuntru, făcând să iasă acul prin tranşa de secţiune. Bontul tendinos opus este suturat în aceeaşi manieră, după care firul revine în sens invers prin cele două bonturi tendinoase, pentru a fi înnodat la distanţă;

ƒ

Tehnica Pulvertaft – permite fixarea a două tendoane de calibru diferit şi constă în trecerea unui tendon mai subţire printr-un tendon mai gros cu ajutorul unui instrument special.

ƒ

Tehnica Lengemann – constă în trecerea unui fir de oţel după tehnica obişnuită. Firul este prevăzut cu un cârlig, care orientează extracţia ulterioară.

7.4. SUTURA VASCULARĂ Obiectivele unei suturi vasculare sunt: - oprirea hemoragiei; - refacerea continuităţii vasului secţionat; - asigurarea irigaţiei corecte a segmentului distal de leziune. În afara instrumentarului obişnuit oricăror intervenţii oricăror intervenţii mici, sunt necesare ace atraumatice, fire subţiri de la 3-0 la 8-0, pense vasculare(Dieffenbach, Satinsky. De Bakey, Mosquitto), depărtătoare Volkmann, portace fine şi pense anatomice fine. Indicaţiile suturii vasculare: - leziuni ale vaselor mari care nu pot fi ligaturate; - lezarea vaselor terminale a căror ligatură ar produce tulburări de irigaţie a segmentului respectiv, ajungând la necroze; - transplantul de organe; - tratamentul anevrismelor; - în circulaţia extracorporeală.

Nu se suturează vasele de calibru mic a căror contribuţie în circulaţia segmentului respectiv este mică şi poate fi preluată de colaterale. Tehnica suturilor vasculare; 1. Descoperirea vasului în amonte şi sub leziune şi clamparea lui cu o pensă bulldog sau De Bakey. În lipsă de pense corespunzătoare, clamparea vasului se poate face cu o lamă de cauciuc fixată cu o pensă orientată cu braţele paralel cu axul vasului, până ce sângerarea încetează. Vena se clampează cu pensa Satinsky. În cazul plăgilor laterale ale venelor mari , se clampează numai o parte din lumen, iar în plăgi transversale se clampează între două pense. 2. Eliberarea vasului de o parte şi de alta a leziunii, pe o lungime de aproximativ 2 cm, cu respectarea fiecărei colaterale. Dacă există vreo colaterală în imediata apropiere a plăgii, ea se va descoperi, se va ligatura şi secţiona. 3. Regularizarea marginilor capetelor vasculare, în cazul plăgilor contuze, cu sacrificiu cât mai redus de perete, dar până în ţesut sănătos. Se va exciza surplusul de adventice pentru a nu fi prinse în plagă. 4. Sutura vasului se face în funcţie de natura plăgii: - sutura longitudinală se face cu fire izolate sau cu surjet, încărcând ambele buze ale plăgii, la distanţă de 1-1,5 mm de marginile lor şi trecând firele la distanţă nu mai mare de 2 mm. Ea se utilizează numai pentru vase de calibru mare(aortă, cavă, iliace, femurale, humerale), deoarece la cele de calibru mic strâmtorează lumenul. În plăgile laterale, cu pierdere de substanţă, se aplică un „patch”;

- sutura oblică se face în acelaşi stil şi are avantajul că nu produce modificări mari ale lumenului. După sutura cu fire în „U” se mai poate face o sutură de întărire cu fir continuu, trecut strict prin marginile plăgii, pe deasupra primei suturi; - sutura circumferenţială (termino-terminală) se aplică secţiunilor totale transversale ale vaselor mari şi mijlocii dar se poate aplica şi vaselor mici(doar sub microscop). Ea se execută cu fire separate, simple sau în „U” sau cu surjet. Pentru solidarizarea suturii, pentru uşurarea manevrelor şi pentru calibrarea circumferinţelor capetelor vasculare, se trec două sau trei fire lungi printr-un capăt sau altul şi se înnoadă. În acest fel circumferinţa se împarte în tot atâtea segmente. Se suturează circumferinţa între două fire de susţinere (o jumătate de circumferinţă sau o treime din ea), trecând firele la distanţele de mai sus, fie izolate, fie în surjet. În cazul suturii în surjet, ajutorul ţine în tensiune firul care apropie capetele, are grijă ca buclele să vină paralele şi să nu se suprapună, iar tracţiunea se exercită uniform, fără a

produce rupturi în pereţii arterei. Capătul terminal al surjetului se solidarizează cu capătul iniţial al firului din următoarea treime sau hemicircumferinţă.

Complicaţiile posibile sunt reprezentate de: - hemoragia secundară imediată datorată unui defect de sutură, se rezolvă prin aplicarea unor fire izolate la locul hemoragiei; - hemoragia secundară precoce este consecinţa unui defect de hemostază, de sutură sau de heparinoterapie intempestivă. Atitudinea este promptă în raport cu cauza; - ischemia acută precoce este urmarea trombozării la nivelul suturii sau distal de ea. Se reintervine în urgenţă, se controlează integritatea suturii şi se încearcă dezobstrucţia, după care se reface sutura; - ischemia tardivă apare după un timp variabil şi este cauzată tot de tromboza instalată mai lent. Necesită reintervenţie şi dezobstrucţie a vasului; - infecţia plăgilor este o complicaţie redutabilă deoarece, în majoritatea cazurilor compromite sutura vasculară prin dehiscenţă sau tromboză.

Cap. 7 ARSURILE

I. Definiţie: Arsurile sunt leziuni ale învelişului cutanat produse de agenţi agresori termici, chimici, electrici sau radiaţii, a căror efect duce la distrugerea barierei naturale de protecţie a organismului şi la alterarea homeostaziei. II. Etiologie: Agenţii agresori pot fi, după cum am văzut: termici, chimici, electrici sau radiaţii. 1. Arsurile termice Majoritatea factorilor etiologici ai arsurilor sunt reprezentaţi de agenţii termici fizici ce pot descărca în ţesuturi cantităţi diferite de energie în unitatea de timp. Dintre aceştia, cei mai importanţi sunt reprezentaţi de lichide fierbinţi, solide fierbinţi, vapori supraîncălziţi, flăcări, gaze inflamabile, corpuri vâscoase topite (ceară, smoală, bitum). Profunzimea leziunii tegumentare este direct proporţională atât cu temperatura agentului termic cât şi cu timpul cât acesta acţionează asupra ţesuturilor. Aceasta înseamnă că în acelaşi interval de timp, doi factori etiologici pot produce leziuni de profunzimi variate. După cum observăm din figura nr.1, căldura devine lezantă pentru şesuturi dacă depăşeşte 460C, la această temperatură apărând denaturarea reversibilă a proteinelor. Dacă temperatura depăşeşte 600C, denaturarea proteinelor devine un proces ireversibil. La peste 800C apare presipitarea proteinelor, necroza celulară apărând la temperaturi mai mari de 1000C. Odată ce temperatura agentului termic depăşeşte 6000C apare carbonizarea. Calcinarea este descrisă la temperaturi ce depăşeşc 10000C.

1

10000C Calcinare 6000C Carbonizare 1000C Necroza celulară 800C Precipitarea proteinelor 600C Denaturarea ireversibilă a proteinelor 460C Denaturarea reversibilă a proteinelor Fig. 7.1 Energiile lezante pot fi cedate de diferiţi factori fizici. a.

Flacăra- de peste 700-8000C- generează o energie termică relativ

constantă în timp, ducând rapid la transformarea tegumentului în escară, aceasta comportându-se în continuare ca un ecran protector al ţesuturilor profunde. Incendiile sunt cele mai frecvente modalităţi de apariţie a arsurilor prin flacără. b.

Substanţe inflamabile- duc la arsuri prin explozii, cu dezvoltarea unor

temperaturi de peste 12000C. Aceste arsuri asociază leziuni inhalatorii. Ca particularitate a acestor arsuri este faptul că unda de şoc poate produce distrugeri instantanee ale ţesuturilor vii fără a aprinde obiectele sau îmbrăcămintea. c.

Lichide fierbinţi sau substanţe vâscoase- temperatura nu depăşeşte 1000C

dar, impregnându-se în îmbrăcăminte vor acţiona timp îndelungat. d.

Solide fierbinţi- provoacă arsuri profunde, bine delimitate, limitate ca

întindere. Atitudinea terapeutică faţă de ele este caracteristică, respectiv exciziagrefare precoce (vezi tratament).

2

2. Arsurile chimice a. Arsurile prin acizi - produc o deshidratare brutală a ţesuturilor vii, cu precipitarea proteinelor şi degajare de căldură. b. Arsurile prin baze - produc pe lângă deshidratare şi denaturarea proteinelor, şi saponificare grăsimilor. Faţă de acizi, evoluţia în profnzime este mai accentuată. 3. Arsurile electrice Gravitatea arsurii este dată de tensiunea, intensitatea şi frecvenţa curentului, precum şi de durata expunerii. Mecanismul prin care sunt distruse ţesuturile este în principal termic. Distrugerea tisulară este maximă la nivelul punctelor de intrare şi de ieşire a curentului electric. Gravitatea unei arsuri depinde de: - suprafaţa cutanată afectată - profunzimea arsurii. Aprecierea suprafeţei arse: Se exprimă în procente din suprafaţa corporeală totală ţi se determină prin scheme în care proporţia procentuală a fiecărei regiuni este special calculată. Cea mai utilizată metodă de calculare a suprafeţei arse este regula cifrei ”9”, sau regula lui Wallace, în care membrele superioare reprezintă fiecare 9% (4,5%+4,5%), fiecare membru pelvin, regiune anterioară respective posterioară a trunchiului reprezintă 18%, iar perineul, organele genitale şi gâtul- 1%.

Fig. 7.2 3

Regula cifrei “9”- Wallace

Aprecierea profuzimii: S-a adoptat împărţirea arsurilor în patru grade de severitate. 1.

Grad I -

energia termică eliberată afectează numai epidermul superficial

-

caracterizată de eritem şi edem

-

vindecarea se face prin restitutio ad integrum, în câteva zile

-

prototip- arsura solară.

Epiderm superficial

Glandă sudoripară

Complex folicul pilos-glandă sebacee Fig. 7.3

Arsura solară

Eritem facial

4

Fig. 7.4 2.

Grad II -

energia eliberată distruge epidermul până la membrana bazală

-

caracterizată de apariţia flictenei seroase prin acumularea lichidului extravazat în stratul de clivaj dintre elementele coagulate şi cele neafectate; durere, edem

-

vindecare se face per primam intentionem în 10-12 zile

Epiderm superficial+ profund

Fig.7.5

Arsură grad II

Flictenă cu conţinut sero-citrin

Eritem, edem

Fig. 7.6 5

3. Grad III -

distrugerea celulară până la nivelul dermului

-

caracterizată de apariţia flictenei sangvinolente prin afectarea plexului capilar dermic intermediar

-

vindecarea se face după 3 săptămâni, prin apariţia cicatricilor hiper sau hipotrofice, retractile.

Epiderm superficial, profund+ derm

Fig. 7.7 4.

Grad IV -

degajarea de energie ce distruge toată grosimea tegumentului (epiderm, derm, hipoderm)

-

caracteristic- apariţia escarei (necroză de coagulare a tuturor straturilor) uscate, retractile, anestezice

-

pentru vindecare este necesară grefarea de piele.

Fig. 7.8

6

III. Fiziopatologie: La nivelul focarului de arsură se pot individualiza schematic două zone care declanşează şi întreţin starea de şoc a arşilor: -

arsura propriu-zisă şi

-

zona perilezională.

La nivelul zonei de arsură propriu-zisă- extravazare de plasmă - infecţie La nivelul zonei perilezionale- edem.

INFECŢIE Zona de arsură

Extravazare de plasmă

Zona perilezională

HIPOVOLEMIE

Edem Sechestrare lichidiană (spaţiu III)

ŞOC HIPOVOLEMIC

Fig. 7.9 IV. Prognosticul arsurii:- depinde de suprafaţa arsurii şi de profunzime. Indicele de prognostic Este reprezentat de produsul dintre cei doi parametri ai arsurii- suprafaţa şi profunzimea. I.P.(indicele prognostic)=suprafaţa (%)x gradul arsurii (1-4). I.P peste 160- cazuri de supravieţuire rare. V. Evoluţie: a. Stadiul I- perioada de şoc postcombustional, primele trei zile. - se caracterizează prin grave pierderi şi dislocări lichidiene, fenomele fiziopatologice care duc la edem, hipovolemie, oligoanurie, hipoxemie severă, anemie. b. Stadiul II- perioada dismetabolică, circa trei săptămâni. - se caracterizează printr-un catabolism în condiţii de anaerobioză, organe suprasolicitate şi în prezenţa unor reziduuri toxice cee provin din leziunea locală. 7

- datorită scăderii imunităţii, creşte mult riscul ded infecţii (infecţia plăgii, bronhopneumonia, infecţii urinare, etc). - la sfârşitul acestei perioade: - pacientul cu arsură grad 1,2- vindecat spontan - pacientul cu arsură grad 3,4- pregătit pentrru grefare. c. Stadiul III- perioada chirurgicală. În condiţiile în care pacientul a fost corect îngrijit, atât local cât şi general, el intră într-o perioadă de echilibru metabolic fragil. Este perioada cea mai propice pentru grefare chirurgicală. d. Stadiul IV- şocul cronic. Este o perioadă la care se ajunge datorită pierderii momentului operator, a unei îngrijiri defectuoase sau datorită unei arsuri foarte grave. Apar stări grave de denutriţie, prăbuşire imunitară şi dezechilibre metabolice. VI. Tratament: 1. ARSURILE TERMICE: A. Măsuri de tratament la locul accidentului- evacuare-transport a. Prima măsură care se impune este îndepărtarea pacientului din zona de acţiune a agentului vulnerant şi stingerea flăcărilor, dacă acestea au aprins hainele. ATENŢIE: -produsele petroliere nu pot fi stinse cu apă, ele nececsitând utilizarea spumantelor cu conţinut de CO2. - îmbrăcămintea se îndepărtează numai dacă aceasta este îmbibată cu lichided fierbinţi sau iritante care ar putea agrava leziunile deja existente. b. Explorarea funcţiilor vitale, respiraţie, circulaţie şi susţinerea acestora (dacă este cazul, respiraţia artificială, masaj cardic) c. Se acoperă pacientul cu cearceafuri sterile şi i se administrează un antialgic minor. d. Transport cât mai rapid într-un serviciu de specialitate, sau într-o unitate spitalicească cu serviciu chirurgical. B. Măsuri de tratament în spital: a. Prima decizie care se ia în spital este necesitatea internării pacientului. Se internează: - toate arsurile termice mai întinse de 10% 8

- arsurile extremităţilor, perineului şi organelor genitale, indiferent de suprafaţă - arsurile profunde, limitate, care ar putea ulterior benefica de grefare - arsurile chimice, electrice - arsurile la persoane în vârstă. b. Administrarea de antialgice (la nevoie majore) c. Abord venos multiplu, cu instituirea trratamentului de reechilibrare hidroelectrolitică şi volemică. d. Oxigenoterapie e. Profilaxia antitetanică f. Tratamentul local de urgenţă al arsurii: - spălare cu apă şi săpun a regiunii lezate - aseptizare cu alcool 70% - arsurile grad II, III- îndepărtarea tuturor flictenelor - arsurile grad III, IV- necrectomia (îndepărtarea ţesuturilor devitalizate) - aplicarea unui pansament steril. g. Tratament general (reechilibrare hidro-electrolitică, susţinerea funcţiilor vitale, ameliorarea funcţiei imunitare, continuarea terapiei durerii). h. Grefarea pacientului ars: Am văzut mai sus că perioada a-III-a, denumită şi perioada chirurgicală este cea mai potrivită pentru efectuarea unei grefări a plăgii. La debutul acestei perioade, plaga trebuie să prezinte zone de ţesut de granulaţie roşu, ferm, nesecretând. Grefarea se poate efectua prin: - autogrefă (recoltată de la pacient din zona coapsei, zona donatoare fiind tratată ca o nouă arsură intermediară). În situaţiile în care posibilităţile de acoperire sunt limitate, se utilizează grefele expandate. - metode moderne, care folosesc culturi celulare in vitro: a) autokeratinocitele de cultură b) piele artificială formată din derm rezultat prin cultivarea fibroblaştilor pe reţele rezorbabile sintetice sau în geluri de colagen asociate cu epiderm produs prin cultivarea in vitro a keratinocitelor provenite de la pacienţi. 9

2. ARSURILE CHIMICE Nu există diferenţă în ceea ce priveşte principiile de tratament general şi local, cu menţiunea că primul ajutor la locul accidentului poate îndepărta agentul chimic sau să-i diminueze concentraţia. Este vorba de spălarea îndelungată cu jet continuu de apă. Excizia şi grefarea precoce este regula. Vindecarea se face de regulă prin cicatrici cheloide. 3. ARSURILE ELECTRICE - necrectomii largi - ideal: excizia precoce şi acoperirea cu piele liberă.

10

DEGERĂTURILE I.

Definiţie:

Degerăturile înglobează modificările funcţionale şi lezionale tisulare localizate produse sub acţiunea frigului, in cursul expunerii mai mult sau mai puţin indelungate la o temperatură mai mica de 0oC. II.

Etiologie:

Agentul agresiv este reprezentat de frig (definit ca un nivel relativ inferior al formei particulare de energie care este caldura, deci o temperatura mai mică decât cea a organismului). Factori determinanţi: 1.Intensitatea frigului- exprimată prin “puterea de răcire”, care reprezintă caldura pierdută de către corpul uman pe unitatea de timp şi de suprafaţă. Astfel se explică absenţa degerăturilor la temperaturi de –30oC în aer calm, fără vânt şi apariţia lor după câteva minute la contactul tegumentelor cu metale la aceeaşi temperatură (-30oC). 2. Durata expunerii la frig. Factori favorizanţi: 1.Viteza mediului ambiant- cu cât viteza de deplasare a maselor de aer este mai mare, creşte si puterea de răcire, aceasta explicând degerăturile apărute la temperaturi care în mod normal nu ar produce leziuni tisulare. 2. Natura mediului ambiant- se referă la conductibilitatea sa calorică. De exemplu, apa are o putere de răcire de 20-25 ori mai mare decât a aerului la aceeaşi temperatură. 3. Umiditatea- favorizează apariţia leziunilor prin frig datorită accelerării transferului de căldura. 4. Imbrăcămintea neadecvată- hainele ude, încălţămintea prea strâmtă 5. Starea prihică- studii au demonstrat legatura dintre oboleală, apatie şi degerături. 6. Efortul fizic-creşte pierderea de caldură 7. Consumul de alcool, stupefiante- creşte pierderea de caldură prin vasodilaţie. 8. Fumatul- prin vasoconstricţia produsă

9. Imobilizarea prelungită. 11

III.

Fiziopatologie:

Frigul determină o vasoconstricţie spasmodică care scade puternic irigaţia tisulară şi produce o insuficienţă circulatorie locală, ischemie care va duce la leziunile morfopatologice caracteristice degerăturilor. IV.

Clasificare:

A. După gradul de severitate, degerăturile se impart in patru grade: a. Grad I- se caracterizează prin albirea ariei afectate. Eritemul si edemul pot fi şi ele prezente. Pacientul acuză o senzaţie de răceală sau de arsură. Leziunile sunt reversibile şi se vindecă în câteva zile sub tratament eficient, fără sechele. b. Grad II- caracterizat de apariţia flictenelor cu conţinut seros sau lăptos. Eritemul şi edemul înconjoară flictenele. Poate fi afirmată la câteva zile de la reîncălzire. Epidermul se regenerează fără cicatrice.

Fig. 7.10 c. Grad III- caracterizat de apariţia flictenelor cu conţinut sangvinolent sau serosangvinolent, reprezintă o necroză superficială. Vindecarea se face cu sechele, după săptamâni sau luni de evoluţie spontană.

Fig. 7.11

12

d. Grad IV – repezintă o necroză profundă, cu pierdere importantă de tesuturi; constă în cianoza intensă a zonei afectate, fără apariţia flictenelor. După câteva ore de la expunerea la frig apar leziunile de gangrenă.

Fig. 7.12 B. După profunzime, degeraturile se împart în: a. Degerături superficiale (corespunzător gradelor de severitate I si II) b. Degerături profunde (corespunzător gradelor de severitate III si IV). III.

Forme clinice:

A. Eritemul pernio- este o stare patologică datorată expunerii îndelungate la frig uscat a extremităţilor neprotejate: obraji, nas, urechi, mâini, picioare. Se întâlneşte mai frecvent în ţările nordice. Pielea este roşie, edemaţiată, caldă, cu dureri de intensitate variabilă, prurit. În timp, datorită expunerilor repetate apar leziunile ulcerativ-hemoragice cu fibroză si atrofie după cicatrizare. B. Piciorul de tranşee “trench foot” şi “mâna de imersie”- apar dupa expunerea unui segment periferic la un frig moderat (0-15oC) dar umed, leziuni favorizate de imobilitate. Clinic se caracterizează prin senzaţia de frig, amorţeli, edeme, crampe la nivelul membrelor inferioare. Evoluează in patru stadii- stadiul de amorţeală, urmat de stadiul de edem (moale, roşu, inflamator), stadiul de flictene sangvinolente şi în final stadiul de escară. IV.

Tratament:

A. Tratament profilactic:- constă din măsuri de protecţie a indivizilor expuşi timp îndelungat la frig şi umezeală- echipament de protecţie special, îmbrăcăminte şi încălţăminte adecvată, alimentaţie corespunzătoare, vitaminizare. B. Tratament curativ: a. Primul ajutor - scoaterea victimei de sub influenţa frigului 13

- înlaturarea factorilor mecanici care produc staza venoasă- încălţăminte şi haine strâmte, şireturile bocancilor - evacuarea cât mai rapidă a degeratului. Se interzice încalzirea temporară a segmentului lezat până la nivelul unităţii spitaliceşti, deoarece aceasta încălzire temporară pe de o parte este ineficientă şi va duce la o pierdere şi mai mare de ţesuturi, iar pe de altă parte, infecţia apare rapid pe extremitatea edemaţiată şi nedureroasă. b. Tratamentul în unitatea spitalicească1. Reîncălzirea

- În degerăturile superficiale, temperatura de reîncalzire nu

trebuie să depăşească temperatura corpului uman. Dacă nu dispunem de mijloace de reîncălzire, este suficientă “reîncălzirea prin piele umană”, metodă practicată de eschimoşi. - În degerăturile profunde, aceasta se face rapid, în băi cu apă caldă la 40-43oC, timp de 20-30 minute până dispare paloarea extremităţilor şi se instalează o roşeaţă intensă. După baie, regiunile sunt pansate steril. 2. Debridarea flictenelor cu conţinut seros (cele cu conţinut sangvinolent nu se debridează, deoarace ele trădează lezarea plexurilor subdermice, putându-se produce disecarea dermului profund şi necroza acestuia). 3. Profilaxia antitetanică 4. Administarea de antialgice IM sau IV 5. Administrarea de antibiotice injectabil 6. Reechilibrare hidro-electrolitică 7. Elevarea segmentelor afectate pentru reducerea edemului. C. Tratament chirurgical: In faza acută este limitat la incizia de decompresiune în cazul unor escare constrictive sau la excizia escarei atunci când există un proces infecţios sub aceasta. Tratamentul chirurgical al degerăturilor este util după incheierea fazei acute şi după delimitarea clară a zonelor de necroză. Se practică debridarea necrozelor sau amputaţii ale unor segmente ale extremităţilor. Tardiv se pot efectua şi proceduri chirurgicale reconstructive.

14

Cap. 8 PANSAMENTUL Pansamentul este actul chirurgical prin care o plagă se aseptizează, se protejează împotriva oricarei infecţii, iritaţii sau traumatizme exterioare, asigură o bună absorbţie a secreţiilor, un repaos perfect a regiunii lezate pentru a-i uşura vindecarea. Principiile executării pansamentului Pansamentul se execută în sala de pansament aseptică sau septică, în funcţie de starea plăgii; la pat se vor executa numai în cazul în care pacientul nu se poate mobiliza. Efectuarea corectă a unui pansament trebuie să respecte următoarele principii fundamentale: • Orice pansament va fi facut pe bolnavul culcat, rareori în poziţie şezânda şi niciodata cu bolnavul în picioare, deoarece neobişnuit cu atmosfera sălii de pansamente, a instrumentarului etc., acestea îl pot impresiona încât îşi poate pierde cunoştinta, provocându-i în cadere traumatisme de care sîntem răspunzatori. • Pansamentul se execută de către două persoane: medicul şi sora sau asistenta care-l serveşte cu materiale necesare • Todeauna alături de bolnav se aşază o taviţă renală, în care se vor pune pansamentul scos şi compresele folosite • Pansamentul va fi efectuat cu ajutorul a doua pense (incorect cu una) • Se va lucra in conditii de asepsie perfectă : instrumentele şi materialele folosite să fie sterile, iar mâinile celui ce-l execută şi tegumentele din jurul plăgii dezinfectate • Se va asigura absorbţia secretiilor : o compresă de tifon acoperită de vată hidrofilă • Se va aseptiza plaga cu antiseptice coresunzatoare stadiului ei de evolutie • Se va proteja plaga fată de agentii termici, mecanici, climacterici şi infecţioşi ai mediului înconjurător • Se va asigura repaosul sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grăbi vindecarea Atenţie !!!

• Sunt categoric interzise apăsarea, stoarcerea sau masajul plăgii sau regiunilor învecinate; prin aceasta s-ar putea provoca o diseminare a germenilor din plagă determinându-se o septicemie • Nu se introduc în casoletă instrumentele cu care se lucrează în plagă. Pentru păstrarea asepsiei se poate intrebuinţa o pensă numai pentru servirea materialului necesar (alta la fiecare pansament). • În cazul pansamentelor care produc dureri se administrează prealabil antialgice şi sedative ale sistemului nervos central.

Materiale necesare

Pentru efectuarea unui pansament sunt necesare substanţe de aseptizare a plăgii, materiale de protecţie, mijloace de fixare şi instrumentar adecvat. Substantele antiseptice sunt reprezentate de diverse soluţii cu rol de curăţare şi dezinfectare a plăgii şi tegumentelor din jur. • alcoolul medicinal, • tinctura de iod, • apă oxigenată, • soluţia Dakin, • bromocetul, • acidul boric etc., a căror acţiune este descrisă în capitolul ,,Asepsie şi antisepsie”. Materialele pentru protejarea plăgii trebuie sa intruneasca urmatoarele calitati: • Să fie usoare • Să nu fie iritante pentru tegumente • Să se poată steriliza • Să aibă putere de absorbţie • Să realizeze o compresiune elastică a plăgii • Să se opună pătrunderii germenilor din afară 1) Tifonul (comprese) 2) Vata Mijloace de fixare 1. Galifixul (mastisolul) Avantaje : - realizează o buna fixare a pansamentului peste plagă Dezavantaje : - pot apărea cazuri de intolerantă (urticarie) - se poate dezlipi uşor la pacienţii agitaţi 2. Leucoplastul Avantaje : - permite o supraveghere uşoară a regiunii operate - nu jenează funcţiile segmentului respectiv Dezavantaje : - dezlipirea este dureroasă - capacitatea de aderare are o perioadă mică de eficienţă - este impermeabil la aer (se produce macerarea tegumentuluiu de sub bandă) 3. Bandajele sunt descrise în capitolul ,,Bandajul chirurgical”. Instrumentarul (fig. 8-1) 1. Pensa chirurgicală 2. Pensa anatomică 3. Pensa Pean

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Pensa Kocher Foarfeca Sonda canelată Sonda butonată Chiureta Volkman Tavită renală

Foarfeca

Pensa chirurgicală Figura 8a-1

Pensa Pean

Pensa Kocher

Pensă anatomică

Tăviţă renală

Chiuretă

Alte materilale • Benzina sau eterul - pentru degresarea tegumentului • Mese • Tuburi de dren • Aleze sterile etc. Tehnica pensamentului 1) Medicul îşi pune mănuşi sterile şi este servit cu instrumentele necesare 2) Se dezlipeşte cu blândete pansamentul vechi (dacă acesta este lipit de plagă, se umezeşte cu apă oxigenată sau permanganat de potasiu) 3) Se curată tegumentul din jurul plăgii cu un tampon îmbibat cu benzină pentru degresare. Se va şterge de la plagă spre periferie pentru a nu contamina plaga. Se dezinfectează apoi pielea din jurul plăgii cu alcool sau tinctura de iod (betadină). 4) Tratamentul plăgii se face în funcţie de natura şi momentul evoluţiei sale. • Plăgile operatorii cu evoluţie aseptică nu necesită tratamente speciale • Plăgile secretante se vor curăta prin spălare cu soluţii antispetice • Seroamele şi hematoamele se vor evacua prin scoaterea a 1-2 fire de sutură cu ajutorul unei sonde butonate sau canelate • Colecţiile purulente se deschid larg şi se dreneaza cu tuburi 5) Protecţia plăgii se îcepe cu aplicarea a 2-3 comprese de tifon, peste care se aplică vata hidrofilă, grosimea ei fiind în funcţie de cantitatea de secretii din plagă. 6) Fixarea pansamentului cu galifix, leucoplast sau feşi Tipuri de pansament 1) Pansament protector se utilizează în plăgi care nu secretă. Se face cu 2-3 straturi de comprese. 2) Pansament absorbant se aplică pe plăgile drenate sau secretante şi este alcătuit dintr-un strat de comprese şi un strat de vată hidrofilă. 3) Pansament cpmpresiv se indică cu scop hemostatic, pentru imobilizarea unei regiuni sau pentru reducerea unei cavitaţi superficiale după puncţionare. Se aplică un strat de comprese, peste care un strat mai gros de vată şi apoi se fixează cu feşi în aşa fel încât compresia să fie repartizată uniform pe toată suprafaţa regiunii şi să nu fie jenată intoarcerea venoasă. 4) Pansamentul ocluziv indicat în plăgile insoţite de leziuni osoase, constă în acoperirea plăgii cu comprese şi vata peste care se aplică aparatul gipsat pentru imobilizarea osoasă.

Cap 8. BANDAJUL CHIRURGICAL

Bandajul sau înfăsarea chirurgicală reprezintă metoda de fixare a pansamentului sau de imobilizare temporară a unor regiuni anatomice cu ajutorul feşilor. Feşile pot fi de tifon, de pânză sau ţesătură elastică, de diferite lungimi şi lăţimi, în funcţie de regiunea pe care o acoperă. . Lăţimea unei feşi este cuprinsă între 5-25 cm, iar lungimea 1-20 m. Ele se livrează în formă de sul, cu capătul iniţial la exterior şi cel terminal în interior. Faşa de tifon este cea mai frecvent utilizata, este moale şi se adaptează bine oricarei regiuni. Se livrează sub formă de suluri cu lăţimile mai sus menţionate şi cu lungimea de 5 m (fig. 8-1)

Figura 8-1

Faşa de pânză este confecţionată din orice fel de ţesatură în cazul în care nu dispunem de feşi de tifon şi i se pot da lungimi şi laţimi diferite în funcţie de necesitate. Tot din pinză se confecţionează şi bandajele pline ,,basma”, in forma triungiulară, patrată

sau dreptunghiulară şi care se folosesc pentru fixarea pansamentului, dar mai ales pentru imobilizarea temporară a unui membru in caz de fracturi sau luxaţii. Faşa elastică este ţesută din fire de bumbac şi de latex, nu se desiră, este uşoară, solidă, nu jenează mişcarile, nu produce stază si se recupereaza usor. Este folosita in bandajul artuculatiilor in cazul luxatiilor si pentru profilaxia stazei venoase şi edemului de etiologie vasculară la nivelul membrelor inferioare (figura 8-2) .

Figura 8-2 Infaşarea chirurgicală a avut mai multă intrebuinţare pină la descoperirea substanţelor adezive, care au cucerit teren fiind mai economice şi mai manevrabile. In prezent nu se mai practică reutilizarea feşilor deoarece există riscul de transmitere a unor germeni rezistenţi în urma manevrelor de spălare şi călcare a lor, deaceea după folosire, feşile sunt arse la crematoriu. Indicaţiile bandajului -

fixarea pansamentului în regiunile în care materialele cu substanţe adezive nu asigură această cerintă ( pe extremitaţi, regiunea capului, zona articulaţiilor);

-

fixarea pansamentelor unor plăgi usoare situate în regiuni supuse traumatizmelor in timpul activiaţii (mîna, picior);

-

efectuarea unui pansament compresiv

-

imobilizarea temporară a membrelor care au fost supuse unor traumatizme (entorse, lixatii, fracturi)

Principii -

să imobilizeze perfect pansamentul pentru protecţia plăgii

-

să fie elastică pentru a nu produce leziuni de compresie

-

să fie efectuată cu blindeţe şi îndeminare pentru a nu spori suferinţa bolnavului

-

bandajarea membrelor se incepe din porţiunea distală spre cea proximală în sensul circulaţiei venoase

-

bandajarea trebuie sa inceapă si să se termine la 15-20 cm de plagă

-

sa permită mişcări în articulaţiile interesate

-

capătul feşei va fi plasat opus plăgii şi se va fixa printr-un nod care nu jenează sau cu leucoplast

-

turele feşei să nu prezinte cute şi să se acopere parţial unele pe altele pentru a nu aluneca

Tehnica bandajului Faşa de tifon este ţinută în mână dreaptă şi cu ruloul spre cel ce execută se derulează de la stânga spre dreapta. Bandajarea incepe cu 2-3 ture circulare ,,ture de fixare”. Pentru o fixare sigură, după primul tur, colţul liber al feşii se rasfrânge (fig. 8-3). Următoarele ture se trag în diverse moduri (circular, oblic, în evantai, etc.). Terminarea bandajării se efectuează cu 2-3 ture suprapuse, capătul feşii fixându-se cu ace de suguranţă, prin legare sau cu bandă adezivă. În cazul legării se despică faşa in două, se încrucişează sau se înnoadă capetele şi se leagă în jurul segmentului respectiv în aşa fel încât nodul să nu fie amplasat pe zona afectată sau pe zone de sprijin. Scoaterea feşei se efectuază prin derularea ei în sens invers sau prin tăiere cu foarfeca butonată.

Figura 8-3 Modalitaţi de bandajare. În funcţie de regiunea anatomică supusă bandajului, sunt mai multe tipuri de infaşare: spirală, circulară, în spică, în evantai, în ,,8”, etc.

circular

spirală

în ,,8’’

spică

evantai

Bandajul circular: se efectuază suprapunând turele de faşă exact una peste alta. Are avantajul că se execută simplu şi rapid. Dezavantajul constă în faptul că se rasuceşte, mobilizând pansamentul de pe plagă. Se aplică pe regiunile cilindrice: cap, git, braţ, abdomen, torace, articulaţia pumnului, etc. (fig. 8-4)

Figura 8-4 Bandajul in spirală: după fixarea feşei cu ture circulare, se trece la ture oblice, conducând-o şerpuind în aşa manieră încât să acopere 1/3 din turele anterioare. Pe alocuri faşa se rasfrânge prin tehnica numită ,,manevra policelui”, deoarece marginea caudală a fiecărei ture ramâne departată de tegumente. Acest tip de bandajare este indicat de aplicat pe membrele superioare şi cele inferioare (fig. 8-5;8-6).

Figura 8-5

Figura 8-6

Bandajul in evantai: se începe cu ture circulare aplicate deasupra articulaţiei după care se efectuază o tură oblică deasupra articulaţiei, următoarele ture fiind conduse din ce în ce mai puţin oblic, ajungând circulare la nivelul liniei articulare. Sub articulaţie

se continue din nou cu ture oblice , pâna la acoperirea completă a regiunii. Este indicată în regiunea cotului genunchiului, etc. (fig. 8-7)

Figura 8-7

Bandajul în ,,spic de griu” sau ,,spică”: se începe cu ture circulare deasupra articulaţiei , pentru fixarea pansamentului, după care faşa este condusă în forma cifrei ,,8”, fiecare tură acoperind cea precedentă cu 1/3 sau 2/3. Se termină infăşarea cu ture circulare pe punctul de sprijin. Se indică tot în regiuni articulare (fig. 8-8), la radacina membrelor (regiunea inghinală, scapulo-humerală), cât şi pentru executarea unui pansament compresiv după amputaţie de sân la femei (fig. 8-15) .

Figura 8-8

Bandajul in forma cifrei ,,8”: se incepe cu ture circulare sub articulaţie, după care turele sint conduse oblic peste articulaţie, continuând cu ale ture circulare deasupra

articulaţiei. Se revine oblic pe fata opusă , incrucişând prima tură ascendentă, dupa care se continuă în 8 acoperind jumatate din tura anterioară. Se continuă de câteva ori şi se termină bandajul deasupra articulaţiei cu ture circulare. Este indicată pentru regiunile articulare: articulaţia cotului, piciorului, mâinii (fig. 8-9).

Figura 8-9

Bandajul rasfrânt: se fixează fasă prin ture circulare, după care se continuă oblic în sus până pe faţa anterioară sau posterioară a antebraţului unde se fixează cu ajutorul policelui mâinii stângi şi apoi se rasfrânge şi continua în jos, înconjurând segmentul posterior, după care iarăşi oblic în sus acoperind jumătatea turei anterioare se continuă până pe faţa anterioară a antebraţului unde iaraşi este fixată cu policele, repetând manevra. La sfârşit este fixată cu ture circulare. Aceasta metodă este indicată de aplicat la nivelul membrelor şi are avantajul etanşietaţii pe toată lungimea sa (fig 8-10; 8-11).

Figura 8-10

Figura 8-11

Tipuri de bandaje pe regiuni. Bandajarea calotei craniului se execută sub formă de capelină sau prin bandaj recurent (mitra lui Hipocrate) - Capelina se efectuază folosind o singură faşă de către 2 persoane. Iniţial faşa este condusă circular pornind de la protuberanţa occipitală, pe deasupra urechii drepte, lasând libere pavilioanele auriculare, trecând deasupra arcadelor sprâncenoase, apoi deasupra urechii stângi şi se continuă cu înca 2 ture circulare pâna la nivelul frunţii, unde se fixează faşa cu ajutorul policelui şi se rasfrânge până la nivelul regiunii occipitale unde este fixată de ajutor. Se conduce faşa din spate în fata acoperind bolta craniană cu ture oblice fixate la final prin 2-3 ture circulare. Se fixeaza capătul liber al feşii cu leucoplast sau ace de siguranţă, în capătul opus regiunii pansate (fig. 8-12).

Figura 8-12 Aceeaşi tehnică poate fi efectuată de către o singură persoană, când fiecare tură oblică răsfrântă peste bolta craniană este fixată cu câte o tură circulară până la infaşarea completă a capului (fig. 8-13).

Figura 8-13

-Bandajul recurent (mitra lui Hipocrate) se efectuază cu ajutorul a 2 feşi: una cu ture circulare frontooccipitale şi alta cu ture anteroposterioare de acoperire. Dupa fiecare tura feşele se incrucişeaza la nivelul regiunii frontale şi cele occipitale. Bandajarea regiunii feţei se practică folosind praştia, căpăstrul, binoclu sau monoclu. Praştia se foloseşte la bandajarea nasului. Se confecţionează dintr-o faşa lungă de 50-60 cm, care la ambele capete se despică lung, lasând la mijloc o porţiune de aproximativ 5 cm lungime nedespicată (fig. 8-14), care este aplicată peste pansamentul nasului. Se trec capetele superioare ale feşii sub pavilionul urechii şi se înnoada în regiunea occipitală, iar cele inferioare se trec deasupra urechilor incrucişându-le pe cele superioare, realizând astfel o praştie (fig. 8-15; 8-17).

Figura 8-14

Figura 8-15

Figura 8-16

Figura 8-17

Capastrul se foloseşte pentru fixarea pansamentului de la nivelui bărbiei şi buzelor. Este confecţionat la fel ca şi praştia folosind o faşă cu o lungime de 0,50-1m. Fixăm cu partea nedespicată pansamentul de la nivelul bărbiei sau buzelor, după care capele inferioare sunt legate pe calotă, iar cele superioare la ceafă sau se incrucişează în regiunea occipitală şi se leagă în regiunea frunţii(fig. 8-18; 8-19; 8-20).

Figura 8-18

Figura 8-19

Figura 8-20 Monoclul sau binoclul se foloseşte pentru fixarea pansamentului la nivelul orbitelor. Monoclul acoperă o singură regiune orbitară. Se efectuază începând cu 2-3 ture circulare frontooccipitale după care se conduce faşa oblic peste ochiul pansat, pe sub urechea de aceeaşi parte şi se readuce faşa pe frunte, deasupra urechii opuse. Se efectuaza din nou o tură circulară frontooccipitală, apoi oblic repetând succesiunea de ture oblice şi

circulare pâna la acoperirea completa a ochiului. Se fixează capătul liber al feşei cu leucoplast sau ace de siguranţă (fig. 8-21).

Figura 8-21

Figura 8-22

Binoclul acoperă ambele regiuni orbitale. Pentru infaşarea binoculară, în locul turelor circulare frfontooccipitale, se conduce fasa oblic peste celălalt ochi, turele incrucişindu-se deasupra piramidei nazale unde formează o spică (fig. 8-22). Bandajarea toracelui se efectuază pentru fixarea pansamentului la nivelui regiunii toracice cât ăi pentru imobilizare în fracturi de coaste şi entorse sau luxaţii ale umarului şi a claviculei. Tipurile de bandaje sânt: bandajul circular, spica sânului, bandajul Desault, bandajul Velpeau şi basmaua pentru imobilizarea braţului şi a umarului

bandajul umarului (în spică) Figura 8-23

bandajul toracelui (în spică)

bandajul sânilor (în spică)

bandajul sânului (în spică)

Bandajul circular (fig. 8-23) al toracelui se realizeaza conducând faşa circular incepând din regiunea inferioară a toracelui 2-3 ture de fixare, după care efectuam ,,manevra policelui” şi se conduce faşa de jos în sus peste umăr, coborând faşa pe spate pentru a realiza asfel o bretea de susţinere pe umăr, fixând-o apoi cu o tura circulară peste torace. Se repetă manevra pentru a doua bretea peste celălalt umăr. Se conduce faşa în ture spiralate pâna în axilă, unde se închee cu 2 ture circulare. Spica sânului (fig. 8-23) se începe cu două ture circulare de fixare pe torace, după care se conduce faşa de jos în sus spre umarul opus sânului de pansat, trecând peste sânul interesat. Se coboară faşa pe spate prin axila sânului ce trebuie pansat, pâna în dreptul turei circulare, care se execută de fiecare dată după ce s-a trecut faşa peste sân şi spate. Se încheie bandajul cu doua ture circulare. Spica dublă acoperă în mod similar ambii sâni. Bandajul Desault (fig. 8-24) este tehnica cea mai des folosită de imobilizare provizorie pentru leziunile claviculei şi umărului, precum şi ca mijloc de imobilizare provizorie pentru fracturile braţului. Pentru realizarea acestui tip de bandaj avem nevoie de 4 feşi cu laţimea de 20 cm, vată şi talc. Iniţial se sprijina membrul superior al pacientului , astfel încât braţul şi antebraţul să formeze un unghi de 90o. Se începe îmbrăcarea toracelui cu ture circulare pâna sub axilă. Aceste ture vor izola pielea toracelui şi pielea braţului şi antebraţului, evitând apariţia iritaţiei şi chiar a eroziunii pielii, provocate de transpiraţia locală. Se întroduce în axilă şi în plică cotului o cantitate mica de vată îmbibată cu talc, după care lipim braţul şi antebtaţul de torace su cotul îndoit la 90o. Fixăm membrul superior de torace prin ture circulare de faşa care trebuie să cuprindă braţul, cotul şi antebraţul. Apoi din spate faşa se trece peste umărul lezat, coboară anterior peste braţ, sub cot şi urcă în spate paralel cu braţul. Faşa revine în faţa peste umărul lezat, se indreaptă oblic sub axilă sănătoasă şi se reântoarce în faţă peste umărul bolnav, coboară lateral de-a lungul braţului sub cot, apoi susţinând antebraţul , se indreaptă spre toracele opus facând o tură circulară de fixare la cot. După această tură de fixare, fasa se trece din nou peste umarul lezat, coboară anterior, va susţine antebraţul, se face iar o tură circulară şi tehnică se continuă astfel , încât fiecare tură oblică şi circulară să depasească cu câţiva centimetri tura anterioară. După imobilizarea membrului superior cu 2-3 feşi circulare, intreg antebraţul va fi întarit cu benzi de leucoplast. Pumnul, mâna şi degetele trebuie sa rămâna libere pentru a putea fi permanent mobilizate.

Figura 8-24

Acelaşi lucru îl putem realiza cu o basma cu 4 colţuri care suspenda membru superior ca într-un hamac în poziţia descrisă şi ale cărei capete se înnoadă în spaţiul interscapular şi la ceafă. Această tehnică este cunoscută sub numele de ,, eşarfa lui Petit” (fig. 8-25).

Figura 8-25 Bandajul Velpeau are aceleaşi indicaţii ca şi bandajul Desault, de care diferă prin faptul că imobilizarea membrului se realizează cu cotul flectat in unghi ascuţit şi cu mâna fixată pe umarul opus (fig. 8-26).

Figura 8-26

Bandajul umarului şi axilei (fig. 8-27) La nivelul braţului şi axilei se pot aplica bandaje cu feşi trase în ,,8” sau în spică, precum şi o basma, care trece pe sub axilă, se încrucişează peste umăr şi se innoadă sub axila opusă (cravata biaxilară Mayor). Cu aceste tipuri de bandaje, pe linga fisarea pansamentului se poate realiza si compresia regiunii.

Figura 8-27 Bandajul degetelor si miinii (fig. 8-28)

La nivelul acestor segmente faşa se fixează prin ture circulare la nivelul articulaţiei radio-carpiene, apoi se duce faşa oblic pe partea dorsală a mânii şi se acoperă degetul respectiv prin ture în spirală. Pentru auricular şi police,cât şi pentru haluce, bandajul se face în spică.

bandajul în spirală Figura 8-28

bandajul în spică

bandajul mânii

bandajul în spirală

bandajul în spică

Bandajul regiunii inghinale şi fesiere La nivelul acestor regiuni, bandajul este in formă de spică. Fixarea iniţială se face prin 2-3 ture trecute circular pe abdomen, deasupra crestelor iliace. De la această faşă se trece oblic peste regiunea inghinală, pe faţa internă, posterioară şi externă a radacinii coapsei de unde urcă iar oblic, peste regiunea inghinală realizând prima spică ce se continuă printr-un nou circular pe abdomen dus apoi oblic peste regiunea inghinal’ până se acoperă (fig. 8-29)

Figura 8-29

Bandajul regiunii perineale şi anale Pentru perineu se foloseşte faşa în ,,T”. Aceasta fixare a pansamentului se efectuaza cu ajutorul a două feşe. Prima se trece în jurul abdomenului, deasupra crestelor iliace înnodându-se. Ea va servi ca sprijin pentru a doua faşa care se trece dublu între coapse, acoperind perineul (fig. 8-30).

Figura 8-30

Bandajul bontului de amputaţie Pentru bandajul bontului de amputaţie se foloseşte tehnica înfăşării recurente cu 2 feşi sau înfaşarea cu o faşă. Se incepe orin ture circulare de fixare la 10 cm de plagă, după care se rasfrânge faşa antero-posterior, ca şi în cazul calotei craniene, pâna se acoperă tot pansamentul fixând turele rasfrânte cu ture circulare. Bandajul scrotului Pansamentul regiunii scrotului se fixează cu ajutorul suspensorului, care poate fi confecţionat din pânză asemenea bandajului în ,,T” sau din material elastic şi de formă corespunzatoare regiunii.

Cap. 9 DRENAJUL CHIRURGICAL. Dr. Lungoci Corneliu Drenajul este modalitateaa tehnică prin care se asigură scurgerea la exterior din ţesuturi, cavităţi naturale ale organismului sau cavităţi de neoformaţie a secreţiilor, puroiului sau sângelui, fiind utilizat de pe vremea lui Hipocrate. Se întrebuinţează fie în scop curativ, fie în scop profilactic. - Drenajul curativ permite evacuarea puroiului sau sângelui din cavităţile naturale sau de neoformaţie. - Drenajul preventiv urmăreşte evacuarea unor secreţii, înlăturând riscul infectării acestora şi favorizând astfel procesul de vindecare. Asigură, de asemenea, evacuarea unor secreţii fiziologice în cazul fistulelor sau în cazul unor intervenţii pe organe cavitare. Indicaţiile drenajului chirurgical s-au restrâns datorită, în primul rând, a respectării regulilor de asepsie. Tuburile de dren nu trebuie însă utilizate în detrimentul meticulozităţii actului chirurgical şi a hemostazei. Pentru ca un drenaj să funcţioneze trebuie să respecte anumite reguli: 1. Să fie decliv – adică să fie situat în locul în care, datorită gravitaţiei, se adună secreţiile, ţinând seama de poziţia corpului. Fundul de sac Douglas reprezintă zona cea mai declivă a cavităţii peritoneale numai în ortostatism 2. Să fie direct – adică să se exteriorizeze pe calea cea mai scurtă, pentru a evita cudarea. De asemenea, de regulă, drenjul se exteriorizează prin contraincizie, pentru a facilita vindecarea plăgii operatorii. La nivelul locului de exteriorizare al tubului de dren, acesta se fixează de tegument cu aţă, pentru al putea menţine pe loc. După mobilizare (secţionarea firului care-l fixează la tegument şi extragerea parţială a tubului de dren), acesta se fixează cu ace de siguranţă pentru a nu fi împins sub tegument, după aplicarea pansamentului. 3. Să fie eficace – ceea ce presupune un calibru adecvat şi o permeabilitate permanentă. La fixarea tubului de dren acesta nu trebuie să fie strangulat cu firul de aţă. De asemenea, în timpul aplicării pansamentelor trebuie ca tubul să nu fie cudat de acestea. Dacă tuburile de dren nu sunt eficiente, atunci secreţiile se vor exterioriza pe lângă tuburi, nu vor putea fi monitorizate, pansamentul va trebui schimbat permanent, vor apărea reacţii la nivelul tegumentului. Tuburile de dren se racordează la pungi de colectare sau sisteme de aspiraţie continuă. Racordarea se realizează respectând regulile de asepsie şi antisepsie. Secreţiile din sistemul de colectare (pungi, borcane) sunt monitorizate, cantitatea şi aspectul sunt notate în foaia de observaţie, iar, dacă este cazul, se recoltează pentru determinări specifice (examen bacetriologic, amilaze). Durata drenajului este variabilă, în funcţie de scopul drenajului. Factorii care contribuie la decizia de suprimare a drenajului sunt numeroşi, specifici scopului drenajului: lipsa secreţiilor pe tubul de dren, depăşirea perioadei de risc în cazul suturilor digestive, reluarea tranzitului digestiv, lipsa semnelor de infecţie, examinările de laborator şi imagistice (ecografie, examen radiologic). Drenurile plasate în cavităţi de neoformaţie se retrag progresiv pe măsura umplerii cavităţii.

Există şi inconveniente ale drenajului cu tuburi: - tubul de dren este un corp străin care poate întreţine o reacţie inflamatorie locală; - determină puncte slabe parietale, la nivelul cărora pot apare eventratii postoperatorii; - poate determina necroze de compresiune la suprafaţă (tegument) sau în profunzime (tract digestiv, vase de sânge); - drenajul cavităţii peritoneale poate fi sursă de ocluzii postoperatorii prin organizarea de aderenţe în jurul tuburilor. În general sunt utilizate 4 tipuri de drenaje: 1. Drenajul Penrose – Tubul este confecţionat din cauciuc moale, flexibil cu diametrul între 0,25 şi 1 inch şi este utilizat pentru drenajul puroiului, sângelui şi secreţiilor din diferite cavităţi ale organismului. Acest tip de drenaj predispune la un risc de infecţie. Tuburile sunt confecţionate în prezent din material plastic sau silicon. Utilizăm frecvent aceast drenaj pentru cavitatea peritoneală, după intervenţiile chirurgicale abdominale. De regulă, se utilizează 2 tuburi de dren, pentru a permite secreţiilor să se exteriorizeze şi în planul dintre tuburi. Acestea sunt plasate în punctele declive ale cavităţii peritoneale şi exteriorizate lateral de incizia parietală. 2. Drenajul aspirativ în sistem închis, tip Redon – Tubul este realizat din silicon, este multiperforat şi ferm, diametrul este mai mic. Se conecteză la o sursă de vid prin intermediul altui tub, cu diametrul mai mare, care nu se poate oblitera. Riscul de infecţie este mai redus. Acest tip de drenaj este utilizat atunci când există decolări ale tegumentului şi ţesutului celular subcutanat (după cura operatorie a eventraţiilor abdominale, mastectomii şi limfadenectomii axilare, disecţia gâtului). Drenajul se suprimă în decurs de 24-78 ore. 3. Drenajul aspirativ cu pompă – Tuburile pot avea mai multe circuite, realizând atât aspiraţia, cât şi lavajul. Presiunea din tub este menţinută la nivelul presiunii atmosferice, astfel încât riscul de obliterare datorită presiunii ţesuturilor este redus. Acest tip de drenaj este util în cazul fistulelor intestinale cu debit mare. 4. Drenajul combinat (apirativ şi tip Penrose) – beneficiază atât de acţiunea prin capilaritate, tip Penrose, cât şi de aspiraţia continuă, fără contaminare bacteriană, fiind modalitatea ideală de drenaj.

Trusă pentru drenaj aspirativ Redon: 2 tuburi de dren multiperforate, cu mandren de oţel, care pemite plasarea etnş la tegument; tub de legătură, cu diametrul mai mare, prevăzut cu o clemă pentru blocarea lumenului şi două racorduri la tubul Redon şi recipentul de colectare; recipent sub formă de armonică, cu o supapă, care are posibiltatea de a realiza vid.

Drenaje chirurgicale multiple la un pacient operat (intervenţie chirurgicală abdominală şi toracică): drenaj subhepatic (2 tuburi de dren în hipocondrul drept), dreneaj pleural bilateral, drenaje Redon subcutanate (câte unul pentru cele două porţiuni verticală şi transversală ale inciziei), sondă de jejunostomie în hipocondrul stâng, prevăzută cu o clemă.

Drenajul cavităţii pleurale. Orice drenaj toracic trebuie să fie ireversibil, fie că este aspirat sau nu, datorită necesităţii de a menţine o presiune negativă în cavitatea pleurală. Scopul drenajului toracic este acela de a evacua colecţiile, sângele sau aerul din cavitatea pleurală şi a permite expansiunea completă a plămânului. Pentru aceasta, tubul este plasat în cavitatea pleurală, în anestezie locală, la nivelul spaţiilor IV sau V intercostale, respectiv în spaţiul II intercostal în caz de pneumotorace, pe linia axilară mijlocie, după care este conectat la la un recipient care conţine apă sterilă. Etanşeitatea la tubul de dren este obligatorie, din acest motiv, incizia tegumentară nu trebuie să depăşească 1,5 cm. Tubul de dren trebuie să aibă un diametru de minim 1 cm, să fie elastic, dar solid, să nu se colabeze sub influenţa aspiraţiei. În recipientul cu apă sterilă, tubul este plasat sub nivelul lichidului, pentru a nu permite aspiraţia aerului. Diferenţa de nivel între cavitatea pleurală şi bateria de aspiraţie trebuie să fie minim de 50 cm, altfel presiunea negativă din torace poate aspiraîn torace lichidele din borcan. Conectarea la un sistem de aspiraţie favorizează expansiunea pulmonară, cu reducerea concomitentă a cavităţii pleurale. Sistemul de aspiraţie se conectezaă prin intermediul unui al doilea recipient de drenaj. Şi în acest caz, tuburile trebuie plasate sub nivelul apei din recipientele de colectare. Tubul de drenj este fixat la tegument cu fire de aţă. De asemenea, la tegument, se mai aplică un fir de aţă, în bursă, în jurul tubului, care va fi strâns după suprimarea drenajului, pentru a asigura etanşeitatea. Drenajul pleural se menţine până la evacuarea secreţiilor şi reexpansionarea plămânului, confirmate de examneul radiologic.

Drenaj pleural stâng la un pacient cu hemotorace, înainte şi după montarea drenajului.

Drenaj pleural gravitaţional cu un tub de calibru mare, dur, etanş la tegument printr-un fir în bursă, racordat la un recipient sub nivelul apei sterile din acesta.

Drenaj pleural aspirativ cu un tub de calibru mare, dur, etanş la tegument printr-un fir trecut în bursă, racordat la un sistem de aspiraţie prin intermediul a două recipiente, sub nivelul apei sterile din acestea.