Cheklist Keselamatan Pasien.docx

RUMAH SAKIT KARYA HUSADA Jl. Ahmad Yani No. 98 Cikampek Telp. ( 0264 ) 316188 - 316189

No. RM : ........................................

(L/P)*

Nama : ............................................ Tanggal lahir : .................................

Tempelkan label identitas pasien disini

CHEKLIST KESELAMATAN PASIEN SIGN IN : (Dilakukan sebelum induksi) Jam DIAGNOSE PRE OPERASI :

Konfirmasi/Verifikasi    

Sudah

:

TIME OUT (Sebelum insisi kulit) Jam :

Belum

Identitas dan gelang pasien Lokasi operasi Informed operasi Informed anaestesi

Penandaan luka operasi Mesin anaestesi dan obat-obatan Sudah lengkap YA

TIDAK

Jika YA, terakhir kambuh ……………………………

Apakah pasien memiliki resiko kesulitan jalan nafas

Jika YA, sebutkan……………………………………….

Resiko kehilangan darah >500cc (7cc/kg BB pada anak)  Jika YA, dua akses intravena, Vena sentral dan rencana terapi cairan

Tanggal : ……………….

Perawat melakukan konfirmasi secara verbal

Menyebutkan nama dan peran tim operasi Membaca secara verbal : tanggal operasi, nama lengkap dan tanggal lahir pasien, prosedur operasi, posisi pasien, informed consent dan lokasi operasi.

 Nama Tindakan  Instrumen, kassa, jarum telah dihitung dengan benar  Specimen telah berlabel  Adakah masalah peralatan selama operasi

jam verifikasi : ………

……………………….. ……………………………… (Perawat R.Penerima) (Dokter/Perawat Anaestesi)

YA

TIDAK

Hal-hal yang harus diperhatikan :

 Apakah tindakan beresiko tinggi  Berapa lama tindakan dilakukan ……………… jam  Apakah sudah diantisipasi perdarahan Dokter anaestesi  Adakah perhatian khusus pada pasien Ini

Riwayat alergi 

YA TIDAK Kelengkapan tim operasi Jika TIdak, Keterangan……………………………………….

Mengantisipasi peristiwa kritis : Dokter bedah

Apakah pasien mempunyai riwayat asma 

SIGN OUT (Sebelum Luka Operasi Ditutup) JAM : DIAGNOSA POST OPERASI :

 Pasien ASA ……………………………………….  Apakah ada peralatan yang perlu disediakan (darah,………………………….)

Tanggal : berapa?

Jam verifikasi : TIM Operator

Perawat  Memeriksa sterilisasi alat  Adakah alat yang harus diperhatikan Jika Ya, sebutkan ………………………………………….. Foto radiologi sudah dipasang Antibiotic profilaksis sudah diberikan

Anaestesi :

Asisten Instrume n Sirkuler

NAMA

PARAF

1jam sebelum operasi Yang harus diperhatikan :