Cheklist Keselamatan Pasien.docx

RUMAH SAKIT KARYA HUSADA Jl. Ahmad Yani No. 98 Cikampek Telp. ( 0264 ) 316188 - 316189

No. RM : ........................................

(L/P)*

Nama : ............................................ Tanggal lahir : .................................

Tempelkan label identitas pasien disini

CHEKLIST KESELAMATAN PASIEN SIGN IN : (Dilakukan sebelum induksi) Jam DIAGNOSE PRE OPERASI :

Konfirmasi/Verifikasi Belum  Identitas dan gelang pasien  Lokasi operasi  Informed operasi  Informed anaestesi

:

TIME OUT (Sebelum insisi kulit) Jam :

Sudah

Penandaan luka operasi Mesin anaestesi dan obat-obatan Sudah lengkap YA TIDAK Apakah pasien mempunyai riwayat asma  Jika YA, terakhir kambuh …………………………… Apakah pasien memiliki resiko kesulitan jalan nafas Riwayat alergi  Jika YA, sebutkan………………………………………. Resiko kehilangan darah >500cc (7cc/kg BB pada anak)  Jika YA, dua akses intravena, Vena sentral dan rencana terapi cairan

Tanggal : ……………….

jam verifikasi : ………

……………………….. ……………………………… (Perawat R.Penerima) (Dokter/Perawat Anaestesi)

SIGN OUT (Sebelum Luka Operasi Ditutup) JAM : DIAGNOSA POST OPERASI :

YA TIDAK Kelengkapan tim operasi Jika TIdak, Keterangan………………………………………. Menyebutkan nama dan peran tim operasi Membaca secara verbal : tanggal operasi, nama lengkap dan tanggal lahir pasien, prosedur operasi, posisi pasien, informed consent dan lokasi operasi. Mengantisipasi peristiwa kritis : Dokter bedah  Apakah tindakan beresiko tinggi  Berapa lama tindakan dilakukan ……………… jam  Apakah sudah diantisipasi perdarahan Dokter anaestesi  Adakah perhatian khusus pada pasien Ini  Pasien ASA ……………………………………….  Apakah ada peralatan yang perlu disediakan (darah,………………………….)

YA

Hal-hal yang harus diperhatikan :

Tanggal : berapa?

Jam verifikasi : TIM Operator

Perawat  Memeriksa sterilisasi alat  Adakah alat yang harus diperhatikan Jika Ya, :………………………………………….. Foto radiologi sudah dipasang Antibiotic profilaksis sudah diberikan 1jam sebelum operasi Yang harus diperhatikan :

TIDAK

Perawat melakukan konfirmasi secara verbal  Nama Tindakan  Instrumen, kassa, jarum telah dihitung dengan benar  Specimen telah berlabel  Adakah masalah peralatan selama operasi

Anaestesi sebutkan

Asisten Instrumen Sirkuler

NAMA

PARAF