Cefaleea La Copil 2008

CEFALEEA LA COPIL Dr. Catrinel Iliescu Clinica Neurologie Pediatrică Spitalul Clinic “Prof. Dr. Al. Obregia” DE CE O DISCUŢIE DESPRE CEFALEE ?

cefaleea reprezintă una din cauzele cele mai frecvente de consultaţie neurologică chiar şi la copil cefaleea poate avea un impact semnificativ asupra vieţii copiilor / adolescenţilor în funcţie de etiologie CE DOARE ? structuri sensibile intracraniene arterele cerebrale + durale venele mari + sinusurile venoase dura mater de la nivelul bazei craniului structuri sensibile extracraniene rădăcinile cervicale nervii cranieni arterele extracraniene muşchii ataşaţi de scalp periostul, sinusurile feţei DE CE DOARE ? vasodilataţie inflamaţie tracţiune (s. de HIC) contracţie musculară prelungită supratentorial  n. V  durere FT, vertex infratentorial  răd cerv  ceafă, occiput CE NU DOARE ? parenchimul cerebral ependimul meningele, cu excepţia celui de la baza craniului ESTE CEFALEEA UN SIMPTOM SEVER ? de cele mai multe ori nu  nu toate durerile de cap sunt datorate tumorilor cerebrale sau sinuzitelor ! există însă dureri care sunt asociate cu o patologie demonstrabilă a SNC, care nu trebuie omise pentru o evaluare corectă medicul trebuie să cunoască: principalele tipuri de cefalee semnele şi simptomele sugestive pentru afecţiuni severe CLASIFICARE CRITERIUL ETIOLOGIC CRITERIUL TEMPORAL CLASIFICARE – criteriul etiologic Cefalee primară Migrena Hemicraniile cronice Cefaleea în ciorchine Cefaleea de tensiune Cefalee secundară = cefalee asociată cu patologie SNC Infecţii SNC

1

Hemoragii intracr. S. HIC cu div etiologii (PEIC, HI, idiopatic) CLASIFICARE – criteriul temporal Acută Acută recurentă Cronică progresivă Cronică neprogresivă Mixtă ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE Anamneza – istoricul bolii, AP, AHC Examenul clinic general şi neurologic Investigaţiile paraclinice DIAGNOSTICUL  TRATAMENTUL ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE ANAMNEZA etapa cea mai importanta a demersului diagnostic intrebari adresate copilului întrebări adresate părinţilor: detaliile temporale ale cefaleei + AP + AHC ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE ANAMNEZA debutul (brusc sau mai lent) localizarea caracterul modul de viaţă intensitatea semnele asociate orarul, frecvenţa cum trece factorii precipitanţi durata (somn, analgezice – cât de des) ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE ANAMNEZA - întrebări adresate părinţilor: reluarea întrebărilor despre durere aspectul copilului în timpul episoadelor de cefalee – paloare, somnolenţă, existenţa unor episoade de paloare şi dureri abdominale, dacă are rău de mişcare, APF, APP ale copilului daca au şi ei cefalee, şi ce caracter are ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE EXAMENUL CLINIC GENERAL SI NEUROLOGIC starea generală modificată impune o examinare f. atentă SIM palparea sinusurilor, a articulaţiei temporo-mandibulare, examinarea dentiţiei auscultaţia craniului pentru prezenţa suflurilor intracraniane TA evaluarea existenţei unui grad de strabism evaluarea prezentei / nu a anomaliilor de nervi cranieni, tulburarilor de coordonare, deficitelor motorii, chiar fruste ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE - SEMNE ŞI SIMPTOME DE GRAVITATE, RECUNOAŞTEREA URGENŢELOR – CEFALEEA SIMPTOMATICĂ Cefalee acută cu stare generala modificata, febră  verificarea SIM ! cu modificarea stării de conştienţă foarte intensă (“cea mai rea durere de cap pe care am avut-o”) şi eventual asociată cu alte semne neurologice şi autonome O modificare a unei cefalei preexistente dpdv al caracterului, orarului, frecventei

2

Cefalee cu semne neurologice focale persistente Cefalee progresivă pe parcursul a citeva zile / saptamini / luni ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE – INVESTIGAŢIILE PARACLINICE, CONSULTURI Analizele de rutină sunt rareori recomandate Rgfii craniene: sinuzita, TCC EEG: putine informatii, nu de rutina; când este suspectată o epilepsie CT, IRM La recomandarea medicului neurolog pediatru Când se suspectează o cefalee simptomatică Uneori in cazurile de cefalee primara, pentru stabilirea fermă a diagnosticului (migrena) sau pentru liniştirea familiei PL Consulturi de specialitate: ORL, Oftalmologie, Neurologie pediatrica, altele, in functie de situatie: evaluare psihologica, de exemplu CEFALEEA ACUTĂ = cefalee cu debut recent, fără istoric al unor episoade similare Posibilităţi etiologice: Infecţii sistemice, febra Infecţii ale sistemului nervos central – meningite, encefalite, abces cerebral Traumatism cranian Hemoragii intracraniene: subarahnoidiană, intracerebrală Postpuncţie lombară După o criza epileptică Primul episod de migrenă Dupa efort fizic Localizată: sinuzite, otite, afecţiuni dentare, afecţiuni oculare, afectarea articulaţiei temporo-mandibulare

CEFALEEA ACUTĂ RECURENTĂ = episoade periodice de cefalee separate de intervale fără acuze La copil exemplul clasic de cefalee acută recurentă este reprezentat de migrenă Altele: Cefaleea în ciorchine Hemicraniile cronice paroxistice CEFALEEA ACUTĂ RECURENTĂ = episoade periodice de cefalee separate de intervale fără acuze MIGRENA este o condiţie ereditară caracterizata prin: atacuri paroxistice, periodice, cefalee deseori pulsatilă şi unilaterală asociată cu greaţă, vărsături, foto şi fonofobie, uneori cu semne neurologice reversibile, cu dorinţa de a dormi, atacuri separate de intervale de timp fără acuze cefalalgice. MIGRENA - EPIDEMIOLOGIE migrena afecteaza cca 5-10% din copiii de virsta scolara prevalenta migrenei creste in adolescenta si la adultul tinar cei mai multi migrenosi vor avea primul atac inainte de 20 ani (20% inainte de virsta de 5 ani) migrena debuteaza mai devreme la baieti MIGRENA - FIZIOPATOLOGIE Mai multe teorii Teoria vasculara Teoria neuronala Teoria neurotransmitatorilor – implicarea serotoninei

3

Alte teorii: proces inflamator steril, implicarea oxidului nitric (NO), canalopatie de calciu, disfunctie mitocondriala MIGRENA – CLASIFICARE (simplificată!) Migrena comună (fără aură) – cea mai frecventă Migrena cu aură Variantele de migrenă – caracteristice copilului mic MIGRENA FĂRĂ AURĂ (COMUNĂ) cefalee + semne vegetative afecteaza cca 60 – 85% dintre copiii migrenosi a. CEFALEEA – FACTORI PRECIPITANŢI emotii, stres (sau perioada de relaxare de după stres), foamea, lipsa de somn, expunere prelungita la computer / TV, lumina stralucitoare, efortul fizic, traumatisme minore, mai rar anumite alimente b. CEFALEEA - CARACTERISTICI moderata sau intensa, impiedica activitatea normala , este agravata de efort localizare F, T bilateral , nu are caracter pulsatil (la copilul mic) localizare unilaterală T, caracter pulsatil, mai intensa (la copilul mai mare), lateralizare variabilă intensitatea cefaleei creste progresiv durata atacului - mai mica decit la adult (poate dura doar 1 h), intrucit somnul se instaleaza mai rapid copilul cauta camera intunecata si linistita, iar somnul care urmeaza cupeaza in mod caracteristic atacul uneori poate exista o faza postdromala, in care pacientul este epuizat si letargic atacurile pot aparea de 1-2 ori / luna sau mai des (cu mari variatii individuale) c. SEMNE VEGETATIVE ASOCIATE sunt severe de obicei, şi cu atât mai semnificative cu cât copilul este mai mic copilul arată bolnav, este încercănat, palid şi iritabil pot apărea: greaţă, vărsături şi dureri abdominale intense fotofobie, fonofobie frecvent copilul are istoric de rău de mişcare d. ISTORICUL FAMILIAL foarte important de evidenţiat AHC ( + ) uşurează diagnosticul cel puţin unul dintre părinţi este migrenos sau a avut “sinuzite” în tinereţe trebuie întrebaţi părinţii în mod specific despre episoade recurente de cefalee ce se asociau cu greata sau varsaturi si eventual cu semne neurologice, fenomene ameliorate de somn MIGRENA CU AURĂ (CLASICĂ) cefalee + semne vegetative + disfunctii neurologice (aura) tranzitorii apare mai frecvent spre adolescenta si la adultul tinar mai rara decit migrena comuna – cca 15% din copiii migrenosi cel mai frecvent aura preceda cefaleea MIGRENA CU AURĂ (CLASICĂ) - AURA tulburări vizuale: scintilaţii, vedere înceţoşată, hemianopsie, S. Alice in Tara Minunilor – cel mai des tulburări senzitive şi motorii: disestezii ale membrelor si zonei periorale, deficite motorii tranzitorii, afazie, confuzie, semne de trunchi cerebral instalarea aurei  5 – 20 minute (evolutie lenta), persistă maximum 1 oră, disparitia ei coincide de cele mai multe ori cu aparitia cefaleei

4

daca fenomenele neurologice apartin unui hemicorp cefaleea va aparea in hemicraniul opus MIGRENA CU AURĂ (CLASICĂ) – CEFALEEA, SEMNELE VEGETATIVE ASOCIATE cefaleea urmează aura de obicei au aceleaşi caracteristici ca cele din migrena comună pot avea uneori intensitate mult mai mică decât severitatea fenomenelor neurologice VARIANTELE DE MIGRENĂ asociere de disfuncţii neurologice tranzitorii recurente, fără cefalee, la copii care au istoric familial de migrenă de obicei este vorba despre copii: de vârstă mică care vor avea ulterior migrenă VARIANTELE DE MIGRENĂ Vertijul paroxistic benign Vărsăturile ciclice (s. periodic) Migrena abdominală +/- Torticolisul paroxistic benign al sugarului TRATAMENTUL MIGRENEI Constă în Tratamentul acut al atacului Tratamentul profilactic, pentru reducerea frecventei atacurilor Se folosesc mijloace nefarmacologice şi farmacologice TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS – măsurile generale copilul va fi sfătuit să se întindă într-o cameră întunecoasă şi liniştită se va evita orice tip de stimulare senzorială somnul care urmează reprezintă de fapt cel mai important tratament antimigrenos TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS - medicamente Obiectivele tratamentului: cuparea cefaleii migrenoase cuparea simptomelor asociate, inducerea somnului Tipuri de substanţe: medicamente analgezice, abortive ale atacului migrenos, antiemetice / propulsive eventual sedative, administrarea de fluide iv. TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS - medicamente Sugestii pentru aplicarea acestui tip de tratament: evitarea abuzului - există posibilitatea unor episoade de tip “rebound headache” durerea să fie tratată precoce în cursul unui atac, pentru a preveni creşterea intensităţii ei; prelungirea intervalului de timp până la administrarea de analgezice va duce la un control mai dificil al durerii dozele administrate, în special în cazul analgezicelor nesteroidiene trebuie să fie suficient de mari (dar adecvate greutăţii corporale) pentru o eficienţă a tratamentului acut TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS - analgezice ibuprofen (10 mg/kgc/doza) paracetamol (15 mg/kgc/doza) naproxen (5 mg/kgc/doza)

5

dacă simptomele reapar dozele pot fi repetate într-un interval de 2 ore TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS - antiemetice medicamente propulsive (Metoclopramid 0,1mg/kgc/doza) - atacurile migrenoase se însoţesc uneori de stază gastrică, cu absorbţie încetinită a medicamentelor antimigrenoase medicamentele antiemetice - Metoclopramid, Prometazina (0,5 mg/kgc/doza); TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS – abortivele atacului ERGOTAMINA – agonist alfa adrenergic si serotoninergic, doza de 1-2 mg p.o sau s.l la debutul atacului DIHIDROERGOTAMINA – mecanism similar, la copii > 6 ani, 0,1-0,5 mg iv in timp de 3 minute; SUMATRIPTAN – agonist selectiv al receptorilor serotoninergici 5-HT1, la copii >12 ani, doza de 25-50 mg p.o; TRATAMENTUL PROFILACTIC AL MIGRENEI – măsurile generale respectarea orarului meselor si program ordonat de somn evitarea alimentelor si substantelor care ii pot declansa atacuri migrenoase: tiramina din brinzeturile fermentate, nitritii si nitratii, glutamatul monosodic, aspartamul evitarea expunerii prelungite la TV si computer, evitarea luminii fluorescente, intermitente sau stralucitoare efectuarea de exercitii fizice insa nu excesive evitarea stres-ului scolar excesiv TRATAMENTUL PROFILACTIC AL MIGRENEI – INDICAŢII atacurile migrenoase interferă cu viaţa socială a copilului - frecvenţă > de 2 / săptămână, absenteism şcolar atacuri migrenoase complicate = semne neurologiece severe atacuri migrenoase care nu răspund la tratamentele acute (analgezice, abortive) TRATAMENTUL PROFILACTIC AL MIGRENEI – medicamente Flunarizina Propranolol Amitriptilina Ciproheptadina Valproat de sodiu, topiramat Riboflavina bilanţ al eficacităţii medicamentelor – după câteva săptamâni medicamentul se dovedeste eficace – se continuă tratamentul timp de 4 – 6 luni CEFALEEA CRONICĂ PROGRESIVĂ = cefalee ale cărei caracteristici (severitate şi frecvenţă) cresc o dată cu trecerea timpului (săpt, luni), la care de obicei se asociază şi alte semne gen. şi neurologice cefalee simptomatica de cele mai multe ori, presupunind prezenta unui proces patologic intracranian Posibilitati etiologice: Procese expansive intracraniene – tumori, abcese, parazitoze cerebrale Hidrocefalie Hematom subdural cronic S. de hipertensiune intracraniană idiopatică

CEFALEEA CRONICĂ PROGRESIVĂ - caracteristici se datoreaza: tracţionării vaselor prin cresterea presiunii intracraniene infiltrarii vaselor, durei sau periostului de catre un proces tumoral este de obicei frecventa (mai multe ori / saptamina), mai severa dimineata si poate sa se amelioreze pe parcursul zilei sau dupa varsatura este agravata de stranut, tuse, efort (care cresc presiunea intracraniana) poate trezi copilul din somn

6

CEFALEEA CRONICĂ PROGRESIVĂ – alte simptome şi semne greata, varsaturi  s. de HIC edem papilar letargie, tulburări de comportament semne neurologice focale, tulburari vizuale datorita edemului papilar persistent atitudine particulara cu capul inclinat (tumorile de fosa posterioara) CEFALEEA CRONICĂ NEPROGRESIVĂ = cefalee cu apariţie frecventă dar ale cărei caracteristici nu se modifică o dată cu trecerea timpului, şi care nu se asociază cu semne generale şi neurologice  afecteaza mai frecvent adolescentii (fetele> baietii), mult mai rar copiii < 10 ani CEFALEEA CRONICĂ NEPROGRESIVĂ - caracteristici intensitate moderată, nu afecteaza activitatea (mai ales pe cea extrascolara - de exemplu, nu apare in week-end) are caracter de banda (“ii stringe capul”), FT bilateral zilnică sau aproape zilnică, uneori episodică, cronică în conditii stresante (stres scolar, familie dezorganizata) copilul nu cauta sa doarma si somnul nu amelioreaza semnificativ cefaleea rareori se asociaza cu greata sau varsaturi, oboseala, ameteli, dar nu se asociaza cu semne neurologice CEFALEEA CRONICĂ NEPROGRESIVĂ - tratament Măsuri nefarmacologice psihoterapie consilierea familiei Măsuri farmacologice se vor evita analgezicele, mai ales atunci cind cefaleea este zilnica si persistenta amitriptilina – f. eficace in asociere cu masurile nefarmacologice este necesar un tratament de citeva luni, cu evaluari periodice CEFALEEA MIXTĂ frecvent este vorba despre o cefalee acută recurentă (migrenă) care din diferite motive se transformă în cefalee cronică neprogresivă cauza frecventă  abuzul de analgezice tratamentul  întreruperea analgezicelor, evtl amitriptilină doze mici (10 mg/zi)

7