Cbd Dr Kadek.docx

CASE BASED DISCUSSION Gangguan Anxietas

Oleh : 1. Niken Iswara Aji

20184010014

2. M. Diastika Bakhtiar

20184010041

3. Ajeng Dwi Indah Sari

20184010065

Pembimbing : dr. Ni Kadek Duti A.S.P.L, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANG PERIODE 4 Februari 2019 – 22 Februari 2019 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA YOGYAKARTA

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Agama Pendidikan Pernikahan Suku Bangsa Bahasa Tanggal Periksa II.

: Ny. SG : 60 tahun : Wanita : Grabag, Magelang : Islam : SMA : Sudah menikah : Jawa : Indonesia dan Jawa : 14 Februari 2019

ANAMNESIS

1. Keluhan Utama: Pasien datang ke poli dengan keluhan susah tidur. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Autoanamnesis dilakukan di poli psikiatri pada tanggal 14 Februari 2019. Sedangkan pasien menolak untuk dilakukan homevisit tetapi mengijinkan untuk pemeriksa menelfon suaminya. Alloanamnesis dilakukan dengan Bp.U yang merupakan suami pasien. Hubungan dengan pasien akrab. Autoanamnesis Pasien mengeluhkan tidak bisa tidur sejak kelahiran anak pertama pada tahun 1979. Sebelum ke RSJS, pasien memeriksakan diri ke RST selama kurang lebih 4 tahun, namun keluhan dirasa tidak membaik. Lalu pasien mulai berobat ke RSJ sampai sekarang. Pasien mengatakan jika sulit memulai tidur terutama bila sedang kepikiran sesuatu. Bila bangun merasa tidurnya tidak memuaskan. Pasien menyangkal adanya sering terbangun dimalam hari ataupun mimpi buruk. Selain keluhan itu, pasien juga mengatakan jika mengalami nyeri terutama di lutut dan pinggang. Pasien mengatakan keluhan membaik jika minum obat. Halusinasi, ilusi, maupun waham disangkal. Pasien cenderung menyangkal apa yang ditanyakan oleh pemeriksa. Alloanamnesis Bp. U mengatakan jika pasien mengalami sulit tidur sejak menikah. Pasien cenderung mempunyai pikiran berlebih jika menghadapi suatu masalah atau

ketika akan diadakan suatu acara dalam keluarga. Biasanya keluhan ditandai dengan tidak bisa tidur dan sering buang air kecil. Suami pasien mengatakan jika selama ini pasien terlalu memikirkan suatu permasalahan yang sebenarnya tidak terlalu berat dan pasien menghadapi masalah itu dengan berlebihan. Suami menyangkal jika pasien pernah mengalami sedih yang berkepanjangan. Keluarga sudah memberi nasehat kepada pasien jika muncul kecemasan pasien namun pasien tetap seperti itu. Lama-kelamaan keluarga bosan menasehati pasien, suami juga kadang merasa jengkel dengan sikap pasien. 3. Riwayat Penyakit Dahulu •

Riwayat penyakit psikiatri Pasien mengalami susah tidur sudah ±30 tahun.

•

Riwayat medis umum Curiga HNP VL 5 dan OA Genu

•

Penggunaan narkotika : Disangkal.

•

Penggunaan alkohol : Disangkal

•

Riwayat merokok: Disangkal

4. Riwayat Kehidupan Sosial a. Masa prenatal dan perinatal •

Tidak didapatkan informasi yang cukup valid tentang pasien.

b. Masa kanak awal (0-3 tahun) 

Tidak ada data yang valid tentang imunisasi pasien



Psikomotorik Tidak ada data yang valid tentang pasien mulai menunjukkan pertumbuhan dan perkembangan seperti: pertama kali mengangkat kepala, berguling, duduk, merangkak, berdiri, berjalan-berlari, memegang benda–benda di tangannya, meletakkan segala sesuatu di mulutnya dan memegang bendabenda di tangannya.



Psikososial Tidak ada data yang valid mengenai pasien di usia berapa mulai tersenyum saat melihat wajah orang lain, dikejutkan oleh suara, ketika tertawa pertama

pasien atau menggeliat ketika diminta untuk bermain dan bertepuk tangan dengan orang lain. 

Komunikasi Tidak ada data yang valid tentang pasien seperti mulai mengucapkan katakata seperti “ibu” dan “ayah” pada umur satu tahun.



Emosi Tidak ada data yang valid reaksi pasien ketika bermain, takut dengan orang asing, ketika mulai menunjukkan kecemburuan atau daya saing terhadap lainnya dan pelatihan menggunakan toilet.



Kognitif Tidak ada data yang valid usia pasien ketika dapat mengikuti objek, mengakui ibunya, mengenal anggota keluarganya.

c. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) 

Psikomotor Tidak ada data yang valid pada saat pertama kali mengendarai sepeda roda tiga, jika pasien terlibat dalam olahraga.



Psikososial Pasien dapat bergaul dengan baik bersama teman-teman disekolah akan tetapi tidak memiliki teman dekat yang dapat dipercaya



Komunikasi Pasien dapat bergaul dengan teman-teman dan lingkungannya dengan baik.



Emosional Emosi pasien saat usia 3-11 tahun stabil, pasien tidak pernah terlibat dalam kasus perkelahian di sekolah.



Kognitif Pasien merupakan anak yang cerdas dan tidak pernah tingal kelas.

d. Masa kanak akhir (11-18 tahun) 

Psikomotor Pasien dapat melakukan semua aktivitas motorik dengan baik tanpa hambatan.



Psikososial Pasien tidak memiliki teman yang dapat dipercaya



Komunikasi Pasien dapat bergaul dengan teman-teman dan lingkungannya dengan komunikasi verbal maupun non verbal.



Emosional Emosi pasien tergolong stabil karena tidak pernah terlibat kasus di lingkungan sekitar.



Kognitif Pasien merupakan anak yang cukup pintar.

5.

Riwayat Masa Dewasa a.

Riwayat Keagamaan Pasien beragama Islam dan taat beribadah.

b.

Riwayat Pendidikan Pasien mengikuti pendidikan hingga lulus SMA

c.

Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai Ibu rumah tangga.

d.

Riwayat Pernikahan Pasien menikah sejak usia 26 tahun.

e.

Riwayat Psikoseksual Tidak ada penyimpangan seksual.

f.

Riwayat Aktivitas Sosial Pasien cukup aktif ikut dalam kegiatan di rumah, dan lingkungan sekitar rumah.

g.

Riwayat Hukum Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.

h.

Riwayat Militer Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer.

i.

Riwayat Situasi Hidup Sekarang Pasien tinggal bersama suaminya dalam satu rumah

6.

III.

Riwayat Penyakit Keluarga 

Riwayat penyakit psikiatri: disangkal



Riwayat penyakit umum: disangkal

GENOGRAM

Keterangan : Laki-laki = Perempuan = Meninggal = Tinggal Serumah = Pasien = IV.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Vital Sign Tekanan darah

: 125/73 mmHg

Denyut nadi

:94 x/menit

Frekuensi napas

:24 x/menit

Suhu

: 36,7° C

2. Status Internus Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Kepala (mata dan THT)

Kepala

: Normocephali

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Arcus Senilis -/-

Hidung

: Cavum nasi lapang/lapang, sekret -/-, Septum Deviasi -/-

Telinga

: Normotia/normotia, sekret -/-, Serumen +/+

Mulut

: Sianosis (-)

Tenggorokan

: T1/T1 tenang, faring hiperemis (-)

Leher

: KGB & Kelenjar Tiroid tidak membesar, JVP tidaak meningkat

Thorax Paru Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris

Palpasi

: Vokal Fremitus Simetris

Perkusi

: Sonor/ Sonor

Auskultasi

: BND Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Cor Inspeksi

: Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus Cordis teraba di ICS 4 Linea Mid Clavicularis Sinistra

Perkusi

: Batas Jantung Kiri di ICS 4 Linea Aksilaris Anterior Sinistra, Batas Jantung Kanan di ICS Linea Parasternalis Sinistra

Auskultasi

: BJ 1 & 2 Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen Inspeksi

: Perut Tampak Medatar

Auskultasi

: BU (+) 6x/ menit

Palpasi

: Supel, Nyeri Tekan (-)

Perkusi

: Timpani, Nyeri Ketuk Ginjal (-)

Ekstremitas Ekstremitas Atas

: Akral Hangat (+/+), CRT <2 detik, Oedema (-/-)

Ekstremitas Bawah

: Akral Hangat (+/+), CRT <2 detik, Oedema (-/-)

3. Status Neurologis

:

1. GCS

: E4 V5 M6

2. Kaku kuduk

: Tidak ditemukan

3. Saraf kranialis I - XII : Tidak ada penemuan bermakna 4. Refleks fisiologis

: Dalam batas normal

5. Refleks patologis

: Negatif

6. Sensorik

: Dalam batas normal

7. Motorik

: Pasien tidak ada kesulitan menggerakan anggota tubuh.

V. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL 1.

Deskripsi Umum Sikap dan tingkah laku

: Kooperatif, Normoaktif

Tanda jenis kelamin

: Wanita, sesuai umur

Pakaian dan kerapihan

: Rawat diri baik, berpakaian rapi

Perhatian dengan pemeriksa : Mudah ditarik, mudah dicantum Hubungan jiwa

: Mudah

2.

Mood

:eutimik

3.

Afek

: Aproprite

4.

Bentuk pikir

: Realistik

5.

Isi Pikir

: waham (-), khawatir yang berlebihan

6.

Arus Pikir

: Relevan, Koheren

7.

Persepsi Halusinasi

: Disangkal

Ilusi

: Disangkal

8.

Orientasi W/T/O/S

: Baik/Baik/Baik/Baik

9.

Tilikan diri

: Derajat 4

VII.

Kumpulan Gejala/ Sindrom -Sulit tidur - pemikiran berlebih / khawatir berlebih - sering BAK jika cemas - gelisah - Halusinasi (-), waham (-), Ilusi (-) - Sedih berkepanjangan (-)

VIII. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING Diagnosis: F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh

Diagnosis Banding :F40.0 Agorafobia F41.0 l Gangguan Panik F51.0 Insomnia non-organik XI. Diagnosa Multiaksial

X.

• Aksis I

: F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh

• Aksis II

: gangguan kepribadian cemas

• Aksis III

: curiga HNP VL 5 dan OA Genu

• Aksis IV

: masalah dengan “primary support grup”

• Aksis V

: GAF 70-61

Tatalaksana • Farmakologi •

Lorazepam 0,5 mg 1 x 1 (malam)

• Non farmakoterapi •

Terapi relaksasi dengan sugesti untuk menghilangkan pemikiran

berlebihan. • Edukasi •

Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan

dan efek samping pengobatan. •

Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari

secara bertahap. •

Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol

setelah pulang dari perawatan.

XI.

PROGNOSIS Premorbid •

Riwayat gangguan jiwa pada keluarga

: Tidak ada (Baik)

•

Status pernikahan

: Menikah (Baik)

•

Dukungan keluarga

: Tidak Ada (Buruk)

•

Dukungan sosial

: Tidak ada (Buruk)

•

Status ekonomi

: cukup (Baik)

•

Stressor

: Tidak Ada (Buruk)

Morbid •

Jenis penyakit

: Non Psikotik (Baik)

•

Onset

: 30 tahun (Buruk)

•

Perjalanan penyakit

: Kronis (Buruk)

•

Penyakit organik

: Curiga HNP VL 5 (Buruk)

•

Kepatuhan minum obat

: Patuh (Baik)

•

Insight

: Derajat V (Baik)

Ad Vitam

: dubia ad bonam

Ad Fungtionam

: dubia ad bonam

Ad Sanationam

: dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA •

Maslim, Rudi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas Dari PPDGJ-III dan DSM-5. 2013.Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-UNIKA Atmajaya.

•

Kusumawardhani, A, et al. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. 2014. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

•

Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi Ke-3. 2007. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa UNIKA Atmajaya.

•

Kaplan, HI, Sadock, BJ & Grebb, JA, 2010 Gangguan Kecemasan. Dalam : Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Jilid 2. EDS 7. Bina Rupa Aksara, Jakarta