Cbd 1 - Zulfikar Caesar Narendra.docx

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI Jl. Letjend. Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta Pusat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Selasa, 6 November 2018 SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama

: Zulfikar Caesar Narendra

NIM

: 1102014294

Tanda Tangan

............................... Dr. Pembimbing / Penguji

: dr. Lies Luthariana, Sp.PD ................................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. T

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 11 Oktober 1965

Suku Bangsa : Padang

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Supir

Pendidikan : SMP

Alamat : Blok F GG VII No. 11

Tanggal masuk RS: 30 Oktober 2018

A. ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 31 Oktober 2018 Jam : 11.00 WIB

Keluhan utama: Kejang 2 kali SMRS, tidak sadarkan diri, riwayat diabetes mellitus tipe 2 namun sudah 1 minggu tidak minum obat

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD mengeluhkan kejang 2 kali SMRS dan tidak sadarkan diri namun masih mengingat kejadian. Pasien sampai di IGD pukul 18.00 dalam keadaan sudah tidak kejang namun pada pukul 18.15 dan 19.00 pasien kejang lagi. Pada saat kejang pasien sadar akan sekitarnya namun tidak bisa mengendalikan tubuhnya. Pasien memiliki riwayat kejadian seperti ini pada tahun 2017 dan 2012. Saat ini pasien masih mengeluhkan lemas dan pusing namun lebih baik dari kemarin.

Status Ilmu Penyakit Dalam

1

Pada tahun 2012, pasien didiagnosis memiliki penyakit diabetes tipe 2 dan memulai terapinya dengan metformin satu kali sehari. Beberapa bulan kemudian pasien kehabisan obat namun tidak kontrol ke dokter. Seminggu setelah pasien berhenti meminum obat, pasien mengalami kejang dan dirawat di RSUD Koja. Pasien mengatakan bahwa gula darahnya pada saat itu sekitar 600 mg/dL. Pada tahun 2017 pasien mengalami kejadian yang sama. Ketika obatnya habis, pasien tidak sempat kontrol ke dokter hingga 1 minggu. Pasien kejang seperti pada tahun 2012 dan dibawa ke RSUD Koja bangsal 14D. Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal / Saluran kemih

(+) Cacar air

(-) Disentri

(-) Burut (Hernia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit prostate

(-) Batuk rejan

(-) Tifus Abdominalis

(-) Wasir

(+) Campak

(-) Skrofula

(+) Diabetes (2012-)

(-) Influensa

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Korea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Perdarahan otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkolosis

(-) Batu Empedu

Lain Lain:

(-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga Hubungan

Umur

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

( Tahun )

Penyebab Meninggal

Kakek

Tidak tahu

Laki – laki

Meninggal

Tua

Nenek

Tidak tahu

Perempuan

Meninggal

Tua

Ayah

72

Laki – laki

Hipertensi

-

Ibu

70

Perempuan

Sehat

-

48 tahun

Laki – laki

Sehat

-

Saudara

Adakah kerabat yang menderita : Penyakit

Ya

Tidak

Alergi



Asma



Tuberkolosis



Artritis



Rematisme



Hipertensi



Jantung



Status Ilmu Penyakit Dalam

Hubungan

2

Ginjal



Lambung



ANAMNESIS SISTEM Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit (-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis (-) Lain - lain

Kepala (-) Trauma

(-) Sakit kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning / Ikterus

(-) Ketajaman penglihatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

(-) Kehilangan pendengaran

Mata

Telinga

(-) Tinitus Hidung (-) Trauma

(-) Gejala penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis Mulut (-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Gangguan pengecap

(-) Selaput

(-) Stomatisis

Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Leher Dada ( Jantung / Paru – paru) (-) Nyeri dada

(-) Sesak napas

(-) Berdebar

(-) Batuk darah

(-) Ortopnoe

(+) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus)

Status Ilmu Penyakit Dalam

3

(-) Rasa kembung

(-) Wasir

(-) Mual

(-) Mencret

(-) Muntah

(-) Tinja darah

(-) Muntah darah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan

(-) Tinja berwarna ter

(-) Nyeri perut, kolik

(-) Benjolan

(-) Perut membesar Saluran kemih / Alat kelamin (-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Polliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

( -) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari)

(-) Penyakit prostat

Saraf dan Otot (-) Anestesi

(-) Sukar mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (’tick’)

(-) Amnesia

(-) Pusing (Vertigo)

(-) lain – lain

(-) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas (-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg)

: 78 kg

Berat tertinggi kapan (Kg)

: 88 kg (2017)

Berat badan sekarang (Kg)

: 76 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Status Ilmu Penyakit Dalam

Tetap

( )

Turun

(+)

Naik

(

)

4

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat lahir : (-) Di rumah

(+) Puskesmas

(-) R.S. Bersalin

Ditolong oleh : (-) Dokter

(+) Bidan

(-) Dukun

(-) lain - lain

Riwayat Imunisasi (-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak

(-) DPT (-) Polio (-) Tetanus (+) Tidak Tahu

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari

: 3x/hari

Jumlah / Hari

: ½ piring setiap kali makan

Variasi / Hari

: Bervariasi

Nafsu makan

: Cukup baik

Pendidikan (

) SD

( + ) SLTP (

( ) SMA

(

) Universitas ( ) Kursus (

) Sekolah Kejuruan (

)Akademi

) Tidak sekolah

Kesulitan Keuangan

: Tidak ada

Pekerjaan

: Tidak ada

Keluarga

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI Tanggal : 30 November 2018 Pemeriksaan umum Tinggi badan

: 170 cm

Berat badan

: 76 kg

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 152/76 mmHg

Nadi

: 80x/ menit

Suhu

: 36°C

Pernapasan (Frekuensi dan tipe)

: 20x/ menit

Keadaan gizi

: Gizi cukup

Sianosis

: Tidak ada

Udema umum

: Tidak ada

Habitus

: Atletikus

Cara berjalan

: Normal

Mobilisasi (Aktif / Pasif)

: Aktif

Umur menurut perkiraan pemeriksa

: Sesuai dengan perkiraan pemeriksa

Status Ilmu Penyakit Dalam

5

Aspek Kejiwaan Tingkah laku

:

wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif

Alam perasaan

:

biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah

Proses pikir

:

wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi

Kulit Warna

: Sawo Matang

Jaringan parut

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut

: Merata

Suhu raba

: Normal

Keringat

: Umum

Lapisan lemak

: Merata

Effloresensi

: Tidak ada

Pigmentasi

: Tidak ada

Pembuluh darah

: Tidak tampak pelebaran

Lembab/Kering

: Lembab

Turgor

: Baik

Ikterus

: Tidak ada

Edema

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

Kelenjar getah bening Submandibula : Tidak teraba membesar Supraklavikula : Tidak teraba membesar Lipat paha

: Tidak teraba membesar

Leher

: Tidak teraba membesar

Ketiak

: Tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah : Tenang Rambut

Simetri muka

: Simetris

: Merata, hitam Pembuluh darah temporal

: Teraba pulsasi

Mata Exophthalmus

: Tidak ada

Enopthalmus

: Tidak ada

Kelopak

: Oedem (-)

Lensa

: Jernih

Konjungtiva

: Anemis (-)

Visus

: Normal

Sklera

: Ikterik (-)

Gerakan mata

: Aktif

Lapangan penglihatan

: Normal

Tekanan bola mata

: Normal

Deviatio konjugae

: Tidak ada

Nystagmus

: Tidak ada

Tuli

: Tidak ada

Selaput pendengaran

: Utuh, intak (+)

Lubang

: Lapang

Penyumbatan

: Tidak ada

Serumen

: Tidak ada

Perdarahan

: Tidak ada

Cairan

: Tidak ada

Bibir

: Lembab, tidak tampak pucat

Telinga

Mulut

Status Ilmu Penyakit Dalam

Tonsil

: T1-T1 tenang

6

Langit-langit

: Tidak ada kelainan

Bau pernapasan

: Tidak ada

Gigi geligi

: Utuh, caries dentis (-)

Trismus

: Tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis

Selaput lendir

: Normal

Lidah

: Tidak kotor

Leher Tekanan vena Jugularis (JVP)

: Tidak ada peninggian

Kelenjar tiroid

: Tidak teraba membesar

Kelenjar limfe

: Tidak teraba membesar

Dada Bentuk

: Simetris, elips, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit

Pembuluh darah

: Spider nevi (-)

Buah dada

:-

Paru-paru

Inspeksi

Palapasi

Depan

Kiri

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kanan

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kiri

Tidak ada benjolan

Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris

Fremitus taktil simetris

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Tidak ada benjolan

Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris

Fremitus taktil simetris

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kanan

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Suara Vesikuler

Suara Vesikuler

Ronkhi (-) wheezing (-)

Ronkhi (-) wheezing (-)

Suara Vesikuler

Suara Vesikuler

Ronkhi (-) wheezing (-)

Ronkhi (-) wheezing (-)

Kanan

Perkusi

Belakang

Auskultasi Kiri

Kanan

Jantung Inspeksi

: Ictus cordis terlihat pada ICS VI, di garis midklavikula kiri.

Palpasi

: Iktus cordis teraba di ICS VI, digaris midklavikula kiri.

Status Ilmu Penyakit Dalam

7

Perkusi

: Batas kanan

: ICS III linea parasternalis kiri.

Batas kiri

: ICS VI 1 cm medial linea midklavikula kiri.

Batas atas

: ICS IV linea parasternal kanan

Auskultasi : BJ I-II murni reguler. Murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: Teraba pulsasi

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi

Perut Inspeksi

: Datar, dilatasi vena (-)

Palpasi Dinding perut

: Nyeri tekan epigastrium(-), nyeri lepas(-), defans muskular (-), massa (-)

Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Ginjal

: Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)

Lain-lain

: Tidak ada

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+)

Refleks dinding perut

: Baik

Status Ilmu Penyakit Dalam

8

Anggota gerak Lengan

Kanan

Kiri

Otot Tonus

: Normotonus

Normotonus

Massa

: Eutrofi

Eutrofi

Sendi

: Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan

: Aktif

Aktif

Kekuatan

:5

5

Lain-lain

: Oedem (-)

Oedem (-)

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka

: Tidak ada

Tidak ada

Varises

: Tidak ada

Tidak ada

Otot (tonus dan massa) Normotonus

Normotonus

Eutrofi

Eutrofi

Sendi

: Normal

Normal

Gerakan

: Aktif

Aktif

Kekuatan

:5

5

Oedem

: Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

Tidak ada

Reflex Kanan

Kiri

Bisep

Positif

Positif

Trisep

Positif

Positif

Patela

Positif

Positif

Refleks Tendon

Status Ilmu Penyakit Dalam

9

Achiles

Positif

Positif

Kremaster

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks kulit

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Negatif

Negatif

Refleks patologis

Colok dubur (atas indikasi) Pemeriksaan tidak dilakukan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal 30 September 2018 Darah Rutin

Elektrolit

Hb 11,4 g/dL

Natrium 135 mEq/L

Leukosit 13.350/µL

Kalium 4,14 mEq/L

Hematokrit 33%

Klorida 100 mEq/L

Trombosit 270.000 /µL

Fungsi Ginjal

Analisa Gas Darah

Ureum 53 mg/dL

pH 7,261

Kreatinin 2,21 mg/dL

pO2 403,7 mmHg

Diabetes

pCO2 33,1 mmHg

Glukosa Sewaktu 784 mg/dL

HCO3 15 mEq/L

Keton 0 mmol/L

Base Excess -12,2 mmol/L

D. RINGKASAN (RESUME) Seorang pasien pria dengan usia 53 tahun datang ke IGD dengan keluhan kejang dan tidak sadarkan diri 2 kali SMRS. Pasien memiliki riwayat Diabetes Mellitus tipe 2 dan sudah satu minggu tidak minum obat. Pasien mengaku pernah mengalami kejadian yang sama pada tahun 2012 dan 2017. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan TD 152/76 mmHg, Nadi 80x/ menit, suhu 36°C, pernapasan 20x/ menit reguler. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 11,4 g/dL, Leukosit 13.350/µL, Hematokrit 33%, pH 7,261 pO2 403,7 mmHg, pCO2 33,1 mmHg, HCO3 15 mEq/L, Ureum 53 mg/dL, Kreatinin 2,21 mg/dL, Glukosa Sewaktu 784 mg/dL

DAFTAR MASALAH 1. Diabetes Mellitus tipe 2 2. Asidosis metabolik 3. Hipertensi 4. Cedera Ginjal Akut

Status Ilmu Penyakit Dalam

10

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA 1. Diabetes Mellitus tipe 2 Rencana Tatalaksana: Di IGD, untuk menurunkan gula darah digunakan Novorapid dengan dosis bolus 20 unit dan drip 6 unit/jam dimulai pukul 20.00 sambil memantau gula darah tiap jam. Pada pukul 21.00 saat pasien sudah dipidahkan ke bangsal, dosis novorapid diturunkan ke 3 unit per (GD 331 mg/dL). Pukul 22.00 gula darah sudah turun sampai 176 mg/dL sehingga dosis novorapid drip diturunkan menjadi 2 unit per jam. Pada pagi harinya gula darah naik ke 176 dan pemantauan gula darah dilakukan tiap 6 jam. Untuk mengontrol gula darah, digunakan metode Sliding Scale/6 jam. 

Novorapid bolus 20 unit pada saat di IGD



Novorapid drip 5 unit per jam, apabila sudah mencapai kadar 200-300 diturunkan menjadi 2 unit per jam. Ketika sudah mencapai kadar gula darah antara 100-200 dihentikan.



Metformin XR 1 x 500 mg

Rencana Diagnostik: Gula Darah Kurva Harian untuk memastikan gula darah sudah terkontrol dengan pengobatan selama di rawat inap Rencana edukasi: 

Memotivasi pasien untuk rutin meminum obat atau menyuntik insulin secara rutin



Kontrol ke dokter minimal setiap bulan sebelum obat habis



Diet DM 1900 kalori & gizi seimbang

2. Asidosis Rencana tatalaksana: Memberikan infus cairan berupa NaCl 0,9% sambil mengulang pemeriksaan analisis gas darah. Rencana diagnosis: Analisa Gas Darah untuk mengetahui pH darah dan kadar HCO3 terbaru dan menentukan apakah terapi asidosis perlu dilanjutkan atau stop. Rencana pengobata: pantau pH darah apabila turun segera koreksi dengan bicnat tab 3 x 1 3. Hipertensi Rencana tatalaksana: Memberikan terapi berupa Losartan 1 x 50 mg untuk mengendalikan tekanan darah. Pasien memiliki riwayat diabetes dan dari hasil pemeriksaan lab ditemukan peningkatan kadar ureum dan kreatinin dalam darah, maka digunakan losartan yang sifatnya renoprotektor. Rencana diagnosis: Memantau tekanan darah tiap 6 jam untuk mengetahui keberhasilan terapi antihipertensi Rencana edukasi: 

Memotivasi pasien untuk rutin meminum obat secara rutin



Kontrol ke dokter minimal setiap bulan sebelum obat habis

Status Ilmu Penyakit Dalam

11



Memotivasi pasien untuk berolahraga secara rutin dan menghentikan kebiasaan merokok

4. Cedera Ginjal Akut Rencana tatalaksana: Memberikan terapi antihipertensi jenis ARB seperti losartan untuk memulihkan hemodinamik tubuh pasien sambil tetap mengobservasi ureum dan kreatinin. Rencana diagnostic: pantau kadar ureum dan kreatinin dalam darah berfungsi sebagai indikator fungsi ginjal yang mana pada pasien tersebut ditemukan peningkatan. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS A. KESIMPULAN Seorang pria berusia 53 tahun datang ke IGD RSUD Koja dengan kejang, pasien mengaku tak sadarkan diri namun mengingat kejadiannya. Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus tipe 2 terkontrol, namun sudah satu minggu terakhir berhenti meminum OHO. Pasien memiliki riwayat pola kejang yang sama pada tahun 2012 dan 2017. Tujuan tatalaksana adalah untuk mengendalikan gula darah sehingga dapat mencegah terjadinya kejang. B. PROGNOSIS 1. Ad vitam

: Dubia ad bonam

2. Ad functionam : Dubia ad bonam 3. Ad sanationam : Dubia

CATATAN PERKEMBANGAN: Tanggal 31 Oktober 2018 1. Diabetes Mellitus tipe 2 S

: lemas berkurabg

O

: GD 176  179 mg/dL

A

: DMt2

P

: Diet diabetes 1900 kalori, IVFD NaCl 0,9% 12 tpm, GDKH/hari

2. Asidosis S

: lemas berkurang

O

: pH: 7,357 perbaikan

A

: Asidosis metabolik

P

: ulang pemeriksaan analisis gas darah dan elektrolit setelah 3 hari

3. Hipertensi S

: pusing berkurang

O

: Tekanan Darah: 165/79 mmHgGD

A

: Hipertensi

Status Ilmu Penyakit Dalam

12

P

: Losartan 1 x 50 mg

4. Cedera Ginjal Akut S

: pusing berkurang

O

: Ureum: 53, Kreatinin: 2,21

A

: Cedera Ginjal Akut

P

: periksa ulang Ureum & Kreatinin, IVFD NaCl 0,9% 12 tpm

Status Ilmu Penyakit Dalam

13