Caz Insuficienta Cardiaca.docx

1. Culegerea datelor Identificarea persoanei ingrijite -

Nume si prenume

COZMA VASILE

-

Varsta

-

Sex

-

Greutate

84 kg

-

Inaltime

168 cm

-

Data internarii 102008

-

Data externarii 21.02008

-

Stare civila

casatorit

-

Copii

fara

-

Frati

un frate

-

Relatie cu fratii

-

Persoane care pot fi anuntate sotia

65 de ani masculin

Mediul familial

buna

Mediul profesional

Mediul social

-

Pensionat medical de la 50 de ani, gradul II

-

A lucrat ca invatator 24 de ani

-

Limba vorbita

romana

-

Nationalitate

romana

-

Religia

ortodoxa

-

Relatii cu exteriorul

primeste vizita sotiei

Starea de sanatate a) Motivele internarii: -

Dispnee la eforturi mici

-

Dispnee paroxistica nocturna

-

Astenie

-

Tuse nocturna

b) Diagnostic: -

HTA stadiul II

-

Cardiopatie ischemica cronica (CIC)

c) Istoricul bolii: Bolnavul este cunoscut cu HTA de la 48 de ani, cu valori ridicate (cea mai mare valoare a TA a fost 270/100 mmHg). A fost in evidenta Clinicii de Cardiologie Medicala, apoi a unei clinici de radiologie. A urmat tratament cu antidepresive (in perioadele de acutizare a luat Hiposerpil). In timp, dispneea s-a intensificat, aparand la eforturi tot mai mici. Au aparut crize de dispnee paroxistica nocturna. In prezent se interneaza pentru accentuarea dispneei, tuse nocturna, astenie.

d) Alte probleme de sanatate: -

Antecedente heredocolaterale – fara semnificatie

-

Antecedente personale patologice

-

Amigdalectomie – 1980

-

Hernie inghinala dreapta operata – 1988

-

Este alergic la polen

Obisnuinte de viata si munca inaintea spitalizarii -

a fumat 23 de ani 15 de tigari/zi; in prezent nu mai fumeaza

-

a consumat bauturi alcoolice mai multi ani; in prezent nu mai consuma

-

consuma alimentele indicate de medic, uneori nu mentine regimul hiposodat

-

conditii de viata bune

-

gradul de informare al bolnavului: liceul + o specializare

Psihologia in raport cu boala -

Gradul de informare al anturajului – bun

-

Convorbirea cu medicul – utilizeaza termeni medicali

-

Reactia pacientului – suporta cu greu starea sa

-

Reactia anturajului – interes din partea sotiei in legatura cu boala sotului

Iesirea din spital – epicriza si recomandari Bolnavul este internat in clinica medicala pentru dispnee la eforturi mici si dispnee paroxistica nocturna. S-au efectuat doua sangerari a 300 de ml. S-a administrat Digoxin tb I/zi, Nitropector tb III/zi, Miofilin fiole II/zi. Paralel s-a efectuat recuperarea functiei respiratorii prin kinetoterapie. Se externeaza in stare ameliorata. Recomandari: -

Interzis efortul fizic

-

Dieta hiposodata

-

Tratament cu Digoxin tb I la 2 zile, Miofilin 300 mg/zi.

2. Nevoile fundamentale dupa modelul Virginia Henderson NEVOIA

Nr. Crt.

FUNDAMENTALA

1.

2.

MANIFESTARI DE INDEPENDENTA -

torace normal conformat

-

raluri subcrepitante

-

bolnavul se alimenteaza singur

-

regim hiposodat 1000-1500 ml lichide pe zi mictiuni fiziologice

A RESPIRA

A TE ALIMENTA SI HIDRATA

3.

A ELIMINA -

4.

5.

A SE MISCA, A AVEA O BUNA POSTURA

A SE ODIHNI

-

MANIFESTARI DE DEPENDENTA -

dispnee la efort minim

-

accelerarea ritmului respirator 22 resp./min

--

-

tranzit intestinal fiziologic

se deplaseaza singur

-

tuse

-

modificarea functiei cardiace

--

-

dispnee nocturna

-

anxietate

-

modificarea functiei cardiace

-

slabiciune

-

varsta spitalizare

-

dispnee paroxistica

transpiratii nocturne

-

pozitie in pat impusa de boala

-

se deplaseaza cu dificultate

-

--

SURSE DE DIFICULTATE

dificultate in a se odihni

nocturna 6.

7.

A SE IMBRACA, A SE DEZBRACA

-

se imbraca si se dezbraca singur

- intampina

-

anxietate

dificultate

-

dispnee

conform varstei si anotimpului -

cianoza buzelor

-

slabiciune

-

dificultate in a-si acorda ingrijiri de igiena

-

varsta

-

boala

A FI CURAT -

este curat, ingrijit

INGRIJIT 8.

A MENTINE TEMPERATURA

-

temperatura in limite normale –

--

--

CORPULUI IN LIMITE NORMALE

9.

A EVITA PERICOLELE

36,7sC

-

pacientul respecta indicatiile medicale

-

modul de viata

-

respectarea tratamentului

10.

11.

A COMUNICA

A SE REALIZA

comunica cu anturajul

-

ritm lent al vorbirii

-

nu se considera realizat

12.

13.

A SE RECREA

citeste presa asculta muzica la radio

-

plimbari pacientul invata cele necesare legate -de boala sa ortodox -

14. A PRACTICA RELIGIA

-

--

--

-

A INVATA

evitarea eforturilor mari

--

-

merge ocazional la biserica

--

diminuarea capacitatii de a indeplini actiuni insemnate

-

spitalizare

-

limitarea activitatii slabiciune

-

oboseala

-

limitarea activitatii

-dificultate de a practica activitati religioase

-

repaus prelungit la pat

3. PLANUL DE INGRIJIRE DATA/ORA

PROBLEMA

102008

-

dispnee la eforturi mici

OBIECTIVE DE INGRIJIRE diminuarea dispneei

-

tahicardie

-

-

tuse

combaterea tahicardiei ventriculare

-

anxietate

-

combaterea anxietatii

-

palpitatii -

-

vertij

-

tegumente palide

-

-

-

16.02008

masurarea functiilor vitale, ECG

INTERVENTII

EVALUARE

-

repaus fizic si psihic

-

-

instalarea bolnavului in pozitie sezanda in pat

-

aerisirea salonului

dupa sangerare si administrare de Miofilin se amelioreaza dispneea paroxistica nocturna, dar se mentine la eforturi mici

-

FR 20-180 resp/min

-

TA 270/100 mmHg

-

FC 80 batai/min

-

T 36,7 sC

-

imbunatatirea starii respiratorii a bolnavului si cresterea rezistentei treptat la eforturi medii

-

bolnavul se simte mai bine psihic

-

pregatirea bolnavului pentru recoltari administrarea tratamentului

se recolteaza sange pentru Ht, Hb, VSH, GA, uree, glicemie, colesterol, lipide, creatinina, acid uric, TGO, TGP, proteine totale

-

se recolteaza urina pentru sumar de urina

-

s-a efectuat flebotomie cu remisie a cate 300 ml sange

-

se masoara FC, FR, TA, T

-

seadministreaza Miofilin f III/zi asigurarea confortului psihic al bolnavului

asigurarea regimului alimentar

-

dispnee la efort

-

diminuarea dispneei

-

dispnee paroxistica nocturna

-

ameliorarea tusei

-

evitarea starii de neliniste

asigurarea odihnei

-

kinetoterapia respiratorie (posturi reglatoare ale

-

tuse nocturna

-

dificultate in a se odihni

-

administrarea

-

tratamentului

17-19.02008

-

regim alimentar

-

notarea analizelor si a rezultatului ECG in FO

-

palpitatii

-

asigurarea odihnei

-

tranzit intestinal incetinit

-

reluarea tranzitului

-

pregatirea bolnavului pentru explorari radiologice,

-

tegumente palide

-

anxietate

-

respiratiei)

-

TA 200/95 mmHg

reeducarea respiratiei abdominale

-

FC 81 batai/min

-

FR 18 resp./min

-

T 37sC

-

ECG: FA cu fvm 145/min, AQRS + 60s, subdeniv ST oblic descendente, unde T neg DI, DII, DIII, aVF, V3-V6, microvoltaj

-

Hb 14g%, Ht 47%, VSH 4 mm/1 h, GA 6.900/mm3, uree 0,43 g%, glicemie 0,88 g%, colesterol 3,11 g%, lipide 9,16 g%, creatinina 1,17 mg%, TGO 2 u.i., TGP 2 u.i., acid uric 7,4 g%, PT 7,6 g%

-

Sumar de urina: albumina, glucoza absent sediment, rare leucocite si epitelii stare generala ameliorata, isi recapata increderea in sine

-

relaxare

-

seara bolnavul se va culca mai tarziu

-

ultima masa se va servi cu 3 ore inainte de culcare

-

regim hiposodat

-

administrarea tratamentului: Miofilin f II/zi, Digoxin tb i/zi, Nitropector tb III/zi, codeina tb I/zi

-

indepartarea de bolnav a tot ce tulbura echilibrul psihic

-

-

castigarea increderii bolnavului

-

disparitia constipatiei la doua zile

-

explicarea

-

Rx toracica: arie

probe ventilatorii -

-

-

20.02008

oricarui act medical la care este supus

efectuarea ECG, ecocardiografie respectarea regimului alimentar

-

plimbari usoare, neobositoare

-

adminstrare de Ciocolac tb I seara, dupa masa (2 zile)

administrarea tratamentului

-

pozitie in pat impusa de boala

-

asigurarea unei bune posturi in pat

-

inabilitate in a se imbraca si dezbraca

-

ajutarea bolnavului sa se imbrace, dezbrace

-

dificultate in a-si acorda ingrijiri igienice

-

mentinerea igienei corespunzatoare

-

anxietate

-

combaterea anxietatii

-

dispnee nocturna

-

efectuarea tratamentului

-

se efectueaza radiografie toracica, ecocardiografie, ECG, probe ventilatorii

-

adiministrare de Miofilin f II/zi, Nitropector tb III/zi

-

cardiaca cu dimensiuni moderat sporite, VS proeminent, campuri pulmonare incetosate la baze -

ECG: FA cu fvm microvoltaj generalizat

-

Ecocardiografie: fina lama de lichid pericardic. AS 55 mm, VS 45 mm, AD 49 mm, VD 47 mm, PPVS 11 mm, SIV 14 mm, kinetica relativ normala. VAo cu mobilitate normala

-

Probe ventilatorii: CV 33%, VEMS 23%. Valorile arata o disfunctie ventilatorie mixta postura aceasta ii permite sa respire mai usor

ridicarea capatului distal al patului sau sprijinirea bolnavului cu perne (in pozitie sezand)

-

-

bolnavul se simte mai bine (mai ales psihic)

-

montarea unui sprijinitor la picioarele bolnavului

-

dupa sangerare bolnavul se simte mai bine

-

evitare la maxim a efortului fizic al bolnavului

-

schimbarea lenjeriei de corp

-

21.02008

respectarea regimului alimentar

cat mai des -

toaleta zilnica a bolnavului

-

masaje cu alcool

-

schimbarea lenjeriei de pat

-

administrarea de Digoxin tb I/zi, Extraveral tb III/zi, Miofilin f II/zi

-

flebotomie pe 20.02.2007 cu remisia a 300 ml sange Extraveral tb III/zi

-

anxietate

-

efectuarea tratamentului

-

-

tegumente palide

-

respectarea regimului alimentar

-

Digoxin tb I/zi

-

Miofilin f II/zi

-

slabiciune -

combaterea anxietatii

-

intocmirea actelor pentru externare

-

Bolnavul este internat in Clinica Medicala pentru dispnee la eforturi mici si dispnee paroxistica nocturna. S-au efectuat doua sangerari a 300 ml. S-a administrat Digoxin tb I/zi, Nitropector tb III/zi, Miofilin f II/zi. Paralel s-a efectuat recuperarea functiei rspiratorii prin kinetoterapie. Se externeaza in stare ameliorata

-

Interzis efortul fizic

-

Dieta hiposodata

-

Tratament cu:

Digoxin tb I la 2 zile, Miofilin 300 mg/zi