Caz Pneumonie.docx

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

Culegerea datelor despre pacient: Nume: M. Prenume: A. Vârsta: 37 Stare civilă: căsătorit Sex: masculin Ocupație: profesoar Religie: ortodoxă Statut social: căsătorit, are 1 copil Domiciliu: localitatea Coasta Data internării: 15.02.2014 Obișnuițe de viață : Alcool: Ocazional, Tutun : Da – este fumător, Cafea : Da - mese neregulate, are o greutate de 68 kg și o înălțime de 1,70 kg Nu se stie allergic la nici un medicament Mediul ambiental: Regim de viata disociat,nerespectarea masurilor de protectie a muncii Diagnostic la internare: - ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL - IN OBSERVATIE ULCER GASTRO-DUODENAL PERFORAT

Motivele internării: - pacientul acuza dureri abdominale intense, abdomen “ de lemn “, stare generala alterata. Tegumente si mucoase: palide Antecedente personale fiziologice : boala a aparut in jurul varstei de 29 ani Antecedente patologice: Boala a debutat insidios, evoluind pe o perioada de 3 ani. TA:140/80mmHg, ritm cardiac: 80 bat/min. Temperatura: -36,8°C - 37°C.

Istoricul bolii:

Debut in ziua internarii, cu dureri violente in epigastru, care ulterior au debutat cu greturi si varsaturi plus alterarea starii generale ale boli..

Examen obiectiv: - Starea generala alterata; Facies suferind; Tegumete si mucosae palide; Tesut celular bine reprezentat; Sistem ganglionar superficial nepalpabil; sistem muscular normal reprezentat; sistem osteo-articular integru, mobil; a) APARATUL RESPIRATOR: - freamat pectoral prezent; - sonoritate pulmonara prezenta; - murmur vezicular prezent; b) torace bine reprezentat; c) APARAT CARDIO-VASCULAR: - 80 bat/min; - TA: 130/80 mmHg; - Socul apexian in spatiul V intercostal stanga; - Aria matitati cardiace in limite normale; - Zgomote cardiace ritmice; - Pulsul periferic prezente, bine batut; - Sistem venos normal; d) APARAT DIGESTIV: - Faringe normal; - Abdomenul nu participa la miscarile respiratorii; - Alcool zilnic; - Ficat-splina nepalpabile. e) APARAT URO-GENITAL: - Loje renale libere; - Mictiunii spontane.

PLANUL DE INGRIJIRE NEVOIA

PROBLEME

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

OBIECTIVE -Ca pacientul: - sa expectoreze

1.Arespira si a avea o buna circulatie.

-alterarea vocii dispnee

-voce ragusita,aspra -cianoza buzelor, unghiilor, tegumentelor -modificarea amplitudinii respiratie superficiale sau profunde

secretiile eficace. -sasi elibereze caile respiratori cu minimum de dificultate. - sa respire cu minimum de dificultate si sa aiba un ritm respirator regulat

2.A bea si a manca.

3.A elimina.

-dificultatea de a digera -greturi si varsaturi dificultate sau incapacitate de a se alimenta

efort pentru a voma -

-durere

-letargi -enorezis -transpiratii ambundete -varsaturii -trahicardie -pierderi involuntare de urina si materii fecale.

4.A se misca si a avea o buna postura.

5.A dormi si a se odihni.

hematemeza.

-diminuarea varsaturilor.

Ca pacientul sa: -nu prezinte nici un semn de deshidratare. - sa aiba mucosae si conjunctive umede.

- dificultatea de a ramane in -imobilitate postura neadecvata

-dificultatea de a

pozitie functionala -alinierea Ca pacientul sa: -sa reprezinte puls gresita a membrelor -a sta jos periferic bine batut, timp indelungat -reticenta in extremitati calde. sa-si exprime a efectua miscari diminuarea durerii. sa mearga si sa se ridice usor si singur.

. -anxietate, durere,tuse,lipsa

Ca pacientul: -sa

se odihni -

de cunoastere a mijloacelor

doarma cateva ore in

epuizare si

de destindere -dificultatea de

fiecare noapte -sa

insomnie

a stapanistresul -durere,stare

exprime o stare de

depresiva.

bine -sa-i dispara epuizarea -sa indeplinesca activitati cotidiene.

6.A se imbraca si

. - neindemanar

-dezinteres fata de tinuta -

. Ca pacientul: -sa-si

dezbraca.

ea de a-si allege

port de haine neadecvate -

inschimbe zilnic

haine potrivite.

refuzul de a se imbraca si dezbraca.

hainele -sa se imbrace si dezbrace singur.

7.A mentine

-hipertermie

-diaforeza -cresterea

temperatura

temperaturii pe limitele

corpului in limite

normalului -frisoane, piele

normale

rosie si fierbinte.

8.A fi curat,

-alterarea

ingrijit si a

tegumentelor si

proteja

Ca pacientul: -sa prezinte o temperatura in limite normale

. Ca pacientul: -sa pustule,roseata,usca

aiba cavitatea bucala

mucoaselor -

ciune

igienica

tegumentele si

dezinteres fata

-neglijarea indeplinirii

-sa prezinte o piele

mucoasele.

de masurile de

ingrijirillor de igiena -nu se

intacta, curata -sa-si

igiena -

spala -tinuta

diminueze roseata,

dezinteres fata

neglijenta,neingrijita.

mancarimile -sa-si

de infatisareasa

ingrijeasca unghiile sa se barbiereasca.

9.A evita

. -anxietate -

-anticiparea evenimentelor

pericolele.

durere -frica -

negative,frica,bulimie

exprime diminuarea

probabilitate a

,bulversare, -facies

anxietatii -sa exprime

atingerii

crispat,nervorzitate,

intelegerea fata de

integritatii fizice.

Ca pacientul: -

insomnie -transpiratie

sanatatea sa si sa

ambundenta,vaicareli

accepte tratamentul

,plictiseala, lipsa de interes,

pe o perioada mai

risc de complicatii.

lunga -sa exprime diminuarea durerii sa exprime sentimente pozitive asupra sa.

10.A comunica.

-comunicare ineficienta la nivelul senzomotor singuratatea.

-dificultatea de a se exprima,de a se concentra, de a intelege si de a asocia indeile -lipsa de interes

Ca pacientul: -sa-si exprime calm sentimentele -sa-si exprime capacitatea de a controla agresivitatea -sa comunice eficace cu alte persoane -sa respecte membrii personalului sanitaR

-amaraciune, autoacuzare, -culpabilitate

autopedepsire, mania de a se scuza inutil si perceperea bolica este o pedeapsa.

11.A actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia

12.A fi preocupat in vederea realizarii.

Ca pacientul: -sa indeplinesca actiuni dupa sistemul lui de valori -sa-si exprime diminuarea culpabilitatii.

Capacientul: -sa -dificultatea de asi asuma roluri sociale, dezinteres, neputiinta.

-incapacitatea de a indeplini actiuni insemnate sentimentul de esec si inutilitate -refuzu la ajutorulu necesar.

exprime satisfactie fata de performantele sale sa exprime interes in indeplinirea activitatilor.

-neputinta in a 13.A se recreea.

indeplini activitati

. Ca pacientul sa: -incapacitatea de aindeplini prezinte interes in o activitate recreativa indeplinirea unei

recreative

activitati recreative, sa indeplineasca cel putin o activitate care-i face placere.

14.A invata cum sa-si pastreze sanatatea.

-refuzul de a invata dificultatea de a invata.

; -anxietate -inacesibilitatea Ca pacientul sa: -sa dea explicatii culturale referitoare la referitor la informatia solicitata sanatate,lipsa de interes, de sa-si demonstreze ablilitatea in a a invata. planifica regimurile si a urma tratamentul sa-si exprime interesul pentru a invata la

informatie

si

credinte

Identificarea problemelor sau a diagnosticului de ingrijire

acuza durere in epigastrul de 2 saptamani ambulator insotita de varsaturi . Durere cu iradiere in flacul si fosa iliaca dreapta de 2 saptamani TRATAMENT LA DOMICIULUI: KETONAL si ALGOCALMIN.

Interventiile asistentei -algocalmin fiole la nevoie -masor zilnic temperatura dimineata si seara si notez in F.O.

-administrez tratamentul prescris,stau de vorba cu pacientul ,incerc s ail linistesc

-incerc sa il conving sa aiba rabdare ,ca se va vindeca in urma tratamentului -previn complicatiile ce pot aparea neacordand ingrijirile igienice de baza Schimb lenjeria de corp si de pat,ori de cate ori e nevoie

Tratament .NEXIUM 1flacon i.v GLUCOZA 10%ui+VIT B1+VIT B6 1 fiola i.v CONTROLOC 1 fiola la 2 ore i.v NO-SPA 1 fiola la 24 ore i.v . PELFANGON 1 fiola din 6 in 6 ore i.m ALGOCALMIN 1 fiola din 6 in 6 ore i.m MORFINA 5-3ml i.v-i.m MIALGIN 30ml doar in frison orala SULCEF 2ml -2x 24 h i.v DORMICUM 3mg seara oral

CONCLUZII *in urma interventiei chirurgicale pacientul se recupereaza fara probleme din punct de vedere fizic si psihic; *nu mai acuza durere; *urmeaza un regima limentar corespunzator; *pacientul prezinta o stare de bine si nu a prezentat reactii adverse la medicamente; *la externare pacientul s-a intors acasa cu mai multe informatii despre boala sa